Як лікується гостра ниркова недостатність?

Терапевтичні заходи при олігурії необхідно починати з введення катетера для виявлення обструкції нижніх сечових шляхів, діагностики рефлюксу, збору сечі для аналізів і моніторування сечі. При відсутності внутрипочечной обструкції і вродженої вади серця як причину олігурії необхідно запідозрити преренальную гостру ниркову недостатність і почати введення рідини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Проба з водним навантаженням

При підозрі на преренальную гостру ниркову недостатність у дітей лікування необхідно починати якомога швидше, не чекаючи результатів лабораторних досліджень. Для відновлення ОЦК рекомендують інфузійну навантаження фізіологічним розчином натрію хлориду або 5% розчином глюкози в обсязі 20 мл / кг протягом 2 ч. Рідинна навантаження служить як діагностичної, так і терапевтичної процедурою. Коли гіповолемія - єдина причина спостерігається олигоанурии, діурез нормалізується, як правило, в межах декількох годин. При відсутності діурезу і збереженні гіповолемії [центральний венозний тиск (ЦВД) менше 10-20 см вод.ст., артеріальна гіпотензія, тахікардія] інфузійну терапію необхідно продовжити з використанням СЗП або розчину крохмалю в обсязі 20 мл / кг протягом 2 ч. Збільшення діурезу свідчить про преренальної олигурии. Відсутність діурезу при досягненні нормоволемии (протягом 18-24 год) свідчить про органічну гострої ниркової недостатності. Проведення інфузійної терапії без належного контролю і в неадекватному обсязі на тлі органічної Оострой ниркової недостатності може призвести до перевантаження рідиною організму (набряку легенів, мозку, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності).

Необхідні своєчасна корекція преренальную порушень при гострих станах і адекватна хірургічна тактика при постренальной причини, підтримання нормальних показників гомеостазу для завершення репаративних процесів в нирці.

Пізніше надходження хворого в стаціонар (при збереженні олігурії і азотемії більш 24-48 год) з більшим ступенем імовірності свідчить про перебіг у дитини, особливо старшого віку, ренальної гострої ниркової недостатності.

Замісна ниркова терапія

Основа лікування хворих органічної гострої ниркової недостатності - замісна ниркова терапія, що включає переривчастий гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрації, безперервні низкопоточной екстракорпоральних методики і перитонеальний діаліз. Найбільш важливі фактори, що впливають на вибір виду діалізу, - показання до діалізу і загальний стан хворого.

Абсолютне показання до початку діалізного лікування - органічна (ренальная) ниркова недостатність, клінічною ознакою якої є анурія.

Показання до екстреного діалізу

• Анурія більш 1 добу.
• Олігурія, ускладнена:
  • гіпергідратацією з набряком легенів і / або дихальною недостатністю, неконтрольованою артеріальною гіпертензії;
  • порушеннями з боку ЦНС;
  • серцевою недостатністю;
  • гиперкалиемией більш 7,5 ммоль / л;
  • декомпенсована метаболічним ацидозом (BE <12 ммоль / л);
  • приростом креатиніну більше 120 мкмоль / добу.
• Потреба в забезпеченні адекватного харчування при тривалій олігурії.

Діаліз необхідний, коли консервативне лікування не в змозі забезпечити корекцію зазначених порушень.

Отже, рішення про початок діалізу залежить не стільки від таких критеріїв, як сечовина або креатинін плазми, а в першу чергу спирається на загальний стан хворих з урахуванням клінічного перебігу гострої ниркової недостатності. Ці симптоми не тільки вказують на необхідність в замісної ниркової терапії, але в більшій мірі служать сигналом до припинення інтенсивного інфузійного лікування і стимуляції діурезу, оскільки її продовження може бути небезпечно для життя.

Основні принципи лікування і профілактики гострої ниркової недостатності

• Виявлення дітей з підвищеним ризиком розвитку гострої ниркової недостатності і забезпечення їм адекватного надходження рідини, серцево-судинної і дихальної підтримки, створення оптимального мікроклімату навколо дитини (температурний комфорт і оксигенація).
• Усунення причин зниженою перфузії нирок - нормалізація ОЦК, гемодинаміки, а при застійної серцевої недостатності - проведення ультрафільтрації.
• У разі позитивної проби з рідинної навантаженням (тобто при збільшенні діурезу) продовження заходів по компенсації має дефіциту рідини при зниженні темпів інфузії під контролем ЦВД.
• При лікуванні недоношених новонароджених необхідно враховувати, що у них гемодинамічні «інтереси» нирок і мозку протилежні. Лікувальні заходи, спрямовані на поліпшення ниркової перфузії (введення допаміну, швидке підвищення ОЦК, переливання колоїдних розчинів), можуть призводити до розриву судин в області герменатівного матриксу та крововиливу в порожнині шлуночків мозку.
• Відсутність збільшення діурезу після рідинної навантаження у новонародженого з нормальним серцевим викидом і, отже, нормальної перфузії нирок свідчить про наявність паренхіматозного ураження нирок, отже, необхідний гемодіаліз.
• Підтримка рідинного балансу - основа лікування хворого в додіалізному періоді і при неможливості його проведення. Вага пацієнта повинен знижуватися на 0,5-1% на добу (результат калорических втрат, а не неадекватною інфузійної терапії).
• При оцінці потреб дитини в рідині необхідно враховувати фізіологічні втрати, метаболічні потреби і попередній рідинний баланс. Інфузійну терапію строго контролюють для досягнення нормоволемии, критерії якої - нормалізація ЦВТ, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, усунення сухості шкірного покриву і слизових оболонок, нормалізація тургору тканин і відновлення діурезу. Надалі надходження рідини в сумі має дорівнювати неврахованих плюс виміряним втрат (з сечею, стільцем, по дренажу та ін.). Невраховані втрати в нормі складають 1/3 розрахункової потреби в рідині, їх можна визначити виходячи з енергетичних потреб, наприклад, 30-35 мл на 100 ккал в добу. Однак пацієнти, які отримують зволожене повітря через інтубаційну трубку або парові інгаляції, мають знижену потреба в неврахованих втрати. Якщо у хворого висока температура або він розташований під нагрівачем або в кювезі, невраховані втрати будуть значно більше розрахункових.
• При важкому стані ці фактори у новонароджених швидко змінюються, що вимагає динамічного підходу до інфузійної терапії. Після введення базового об'єму рідини протягом 4-8 ч залежно від характеру патології оцінюють ефективність лікування на підставі показників діурезу, концентрації сечі і біохімічних показників сечі і крові, оцінюють рідинний баланс і реакцію на проведене лікування, далі розраховують рідинну навантаження на наступні 4 8 ч. При правильному призначенні обсягу рідини, що вводиться рівень натрію плазми повинен залишатися стабільним (130-145 ммоль / л). Швидка втрата ваги, підвищення натрію плазми вказують на неадекватну інфузійну терапію. Збільшення ваги в комбінації зі зниженням рівня натрію плазми свідчить про наростання гипергидратации.
• Корекцію дефіциту обсягу при анурії необхідно здійснювати дуже акуратно і тими компонентами, дефіцит яких найбільш виражений (еритроцитарна маса при вираженій анемії - гемоглобін <70 г / л, СЗП при ДВС-синдромі і т.п.).
• У зв'язку з часто спостерігається при гострій нирковій недостатності гиперкалиемией необхідно пам'ятати про те, що рівень калію в плазмі не може виступати в точним критерієм вмісту калію в організмі, інтерпретація цього показника можлива лише з урахуванням КОС хворого. Так, концентрація калію плазми 7,5 ммоль / л менш небезпечна при метаболічному ацидозі (наприклад, при рН 7,15 і рівні бікарбонату 8 ммоль / л), ніж при алкалозі (наприклад, при рН 7,4 і рівні бікарбонату 25 ммоль / л).
• При гострій нирковій недостатності можливий розвиток гіпонатріємії та метаболічного ацидозу. Зниження кількості натрію сироватки нижче 130 ммоль / л зазвичай буває результатом надмірних втрат натрію або наростання гипергидратации, тому введення концентрованих розчинів натрію не показано через можливість збільшення внутрішньосудинного об'єму, розвитку артеріальної гіпертензії та застійної серцевої недостатності. Метаболічний ацидоз - неминучий наслідок порушення функцій нирок через затримку водневих іонів, сульфатів, фосфатів. Зазвичай респіраторні механізми можуть компенсувати легку ступінь ацидозу. Якщо здатність до дихальної компенсації порушена, необхідно спеціальне лікування дихальної недостатності.
• Серцева недостатність при гострій нирковій недостатності розвивається внаслідок перевантаження або токсичного міокардиту і викликає значне зниження серцевого викиду, тому обов'язкова інотропна підтримка під час діалізу та в междіалізний період (допамін, добутамін, адреналіну гідрохлорид). Традиційне призначення діуретиків не може бути використано для лікування серцевої недостатності навіть при гіпергідратації і гиперволемии через анурії. Серцеві глікозиди можуть бути призначені з урахуванням тяжкості порушення ниркової функції, але їх ефективність, як правило, невелика.
• Артеріальна гіпертензія часто виникає при гострій нирковій недостатності, особливо на тлі гострого гломерулонефриту і гемолітико-уремічного синдрому. Основні препарати для лікування артеріальної гіпертензії - інгібітори АПФ і периферичні вазодилататори (гідралазин). При необхідності до них додають блокатори повільних кальцієвих каналів, а при переважному підвищенні діастолічного артеріального тиску (> 100 мм рт.ст.) раціонально додавання бета- або а-адреноблокаторів. Зазвичай поєднанням цих препаратів вдається домогтися зниження артеріального тиску при відсутності набряків. Неможливість досягнення ефекту - показання до проведення ультрафільтрації.

• Розвиток дихальної недостатності у дітей з енцефалопатією змішаного генезу (середньотяжкій і тяжкій форми) з супутніми гидроцефально-гіпертензійним і судорожним синдромами вказує на необхідність ШВЛ.
• Гіпергідратація у дітей з гострою нирковою недостатністю часто призводить до интерстициальному набряку легенів - «ригідного легкого», необхідна ШВЛ.
• У дітей з гемолітико-уремічний синдром мікротромбози дрібних гілок легеневої артерії можуть призводити до дисбалансу вентиляції і перфузії, що вимагає проведення ШВЛ.
• Харчування дітей з гострою нирковою недостатністю - надзвичайно важлива проблема через переважання процесів катаболізму. Необхідно адекватне надходження калорій для посилення енергетичного метаболізму. У той же час обмеження прийому рідини у пацієнтів з важкою олігурією знижує надходження калорій і харчових речовин. Внутрішньовенне введення есенціальних амінокислот (Аміностеріл, Аміновен, нефрамін) і глюкози призводить до позитивного азотистого балансу, поліпшення репарації, підтримки ваги, зниження рівня сечовини і пом'якшення уремічний симптомів у хворих з гострою нирковою недостатністю.
• Фармакокінетика всіх лікарських засобів, елімініруемих з сечею, істотно змінюється в ануріческой стадії гострої ниркової недостатності, що визначає необхідність зміни дози і кратності введення препаратів. При диализном лікуванні також необхідна корекція дози тих ліків, які здатні проникати через мембрану діалізаторів.
• Антибактеріальне лікування при гострій нирковій недостатності застосовують з обережністю, з урахуванням нефротоксичності більшості антибіотиків. У разі розвитку гострої ниркової недостатності на тлі септичних станів або бактеріальної інфекції дозу антибіотиків підбирають з урахуванням кліренсу ендогенного креатиніну в залежності від групової приналежності антибактеріального препарату. Ці рекомендації можуть бути тільки орієнтовними і дози слід підбирати індивідуально, так як елімінація під час гемодіалізу або гемофільтрації недостатньо вивчена для всіх ліків, а в більшості випадків відмінності в діалізної техніці не враховуються. Профілактичне призначення антибіотиків допустимо при початку проведення перитонеального діалізу на тлі перебігу кишкової інфекції.

[7], [8]

Оцінка ефективності лікування гострої ниркової недостатності у дітей

Про ефективне лікування гострої ниркової недостатності свідчать відновлення діурезу, нормалізація рівнів продуктів азотистого обміну, електролітів в крові і КОС, відсутність або усунення ускладнень, поліпшення загального стану хворих.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Найбільш поширені помилки і необгрунтовані призначення

• Призначення фуросеміду на тлі невосполненной ОЦК.
• Вперте збільшення дози фуросеміду при відсутності ефекту.
• Призначення маннитола.
• Інтенсивна і безконтрольна інфузійна терапія на тлі олигоанурии.
• Продовження консервативного лікування при наявності показань до діалізу.
• Застосування гангліоблокаторів (азаметонія бромід (пентамін)) з гіпотензивної метою.

Прогноз при гострій нирковій недостатності у дітей

Результат гострої ниркової недостатності залежить від багатьох факторів. Дуже велике значення має характер основного захворювання. Летальність при гострій нирковій недостатності вище у дітей, які перенесли операції на серці, з сепсисом, поліорганною недостатністю, а також при пізньому початку лікування (досягає 50%).

Висока летальність у новонароджених з вродженою серцевою недостатністю або з аномаліями розвитку сечової системи, низька - у дітей з оборотними станами, такими як гіпоксія або шок. Серед тих, що вижили новонароджених з гострою нирковою недостатністю більше 40% мають знижену СКФ і канальцевий дисфункції. При урологічних аномаліях частота залишкових порушень функцій нирок зростає до 80%.

Роботами морфологів показано, що після гострої ниркової недостатності повного структурного відновлення нирки не відбувається і завжди присутні вогнища склеротичних змін. Прогноз при неолігуріческая гострої ниркової недостатності зазвичай краще, ніж при гострій нирковій недостатності з олігурією: повне відновлення функцій нирок відбувається більш ніж у половини хворих, у решти - розвиток інтерстиціального нефриту. Неолігуріческая гостра ниркова недостатність, мабуть, відображає помірне пошкодження нирок. Своєчасне лікування за допомогою діалізу значно покращує прогноз і знижує смертність.