Як лікується хронічний гломерулонефрит?

Цілі лікування хронічного гломерулонефриту

Терапевтична тактика при хронічному гломерулонефриті у дітей включає патогенетичне лікування з використанням глюкокортикостероїдів і, за свідченнями, імуносупресантів, а також проведення симптоматичної терапії із застосуванням діуретиків, гіпотензивних засобів, корекцію ускладнень захворювання.

У дітей з вродженим або інфантильним нефротичним синдромом до застосування глюкокортикоїдної і імуносупресивної терапії необхідне проведення нефробіопсія. Раннє виявлення причин розвитку вродженого і інфантильного нефротичного синдрому дозволяє уникнути необгрунтованого призначення імуносупресивної терапії. При підозрі на генетичне захворювання у дитини з вродженим і інфантильним нефротичним синдромом показано проведення молекулярно-генетичного дослідження з метою ідентифікації можливих мутацій в генах, що беруть участь у формуванні органів сечової системи, в тому числі кодують білки щілинний діафрагми.

Показання до госпіталізації

При хронічному гломерулонефриті у дітей госпіталізація доцільна в наступних випадках.

• При ЧРНС або стероїд-залежному нефротичному синдромі для призначення імуносупресивної терапії з метою скасування преднізолону і корекції токсичних ускладнень.
• При СРНС з метою проведення нефробіопсія для встановлення морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту, а також для проведення патогенетичної імуносупресивної терапії з індивідуальним підбором дози препарату.
• При неконтрольованому характер артеріальної гіпертензії, що вимагає проведення добового моніторування артеріального тиску з індивідуальним підбором комбінованої гіпотензивної терапії.
• При зниженні функціонального стану нирок для диференціальної діагностики з різними варіантами хронічного гломерулонефриту, проведення нефропротективное терапії.
• Для моніторування активності хронічного гломерулонефриту і функціонального стану нирок при використанні імуносупресивної терапії з метою оцінки ефективності та безпеки лікування.

Немедикаментозне лікування хронічного гломерулонефриту

При наявності нефритичного або нефротичному синдромі хворі на хронічний гломерулонефрит повинні дотримуватися постільного режиму до нормалізації артеріального тиску, зникнення або значного зменшення набрякла синдрому. При поліпшенні самопочуття, зниження артеріального тиску і зникнення набряків режим поступово розширюють.

На цей же період часу в дієті обмежують рідину і поварену сіль з метою зменшення набрякла синдрому і артеріальної гіпертензії. Рідина призначають по діурезу попереднього дня з урахуванням екстраренальних втрат (приблизно 500 мл для дітей шкільного віку). З нормалізацією артеріального тиску і зникненням набрякла синдрому поступово збільшують споживання солі, починаючи з 1,0 г / сут. У хворих з ознаками ниркової недостатності гострого періоду обмежують також надходження білка тваринного походження на період не більше 2-4 тижнів для зменшення азотемії, протеїнурії і гіперфільтрації.

При малосимптомном перебігу хронічного гломерулонефриту і у дітей з гематурической формою хронічного гломерулонефриту зазвичай немає необхідності в обмеженні режиму і дієти. Використовують печінковий стіл (дієта № 5 за Певзнером).

Аглютеновая дієта з виключенням продуктів, багатих злакових білком глютеном (всі види хліба, макаронні вироби, манна, вівсяна, пшоняна, пшенична крупи, солодощі з пшеничного і житнього борошна) можна застосовувати у хворих з IgA-нефропатія тільки при наявності антитіл до антигенів гліадінсодержащіх ( щільний містять) продуктів. При цьому не доведений виражений позитивний ефект на функціональний стан нирок.

Медикаментозне лікування хронічного гломерулонефриту

Терапія хронічного гломерулонефриту залежить від особливостей клінічного перебігу, чутливості до глюкокортикостероїдам при наявності нефротичного синдрому, морфологічного варіанту патології і ступеня порушення функцій нирок.

У дітей з різними морфологічними варіантами хронічного гломерулонефриту, особливо при СРНС, необхідне проведення посіндромную терапії; це пов'язано з частим розвитком набрякла синдрому і артеріальної гіпертензії. Для корекції набрякла синдрому застосовують фуросемід всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно в дозі 1-2 мг / кг 1-2 рази на добу, при необхідності дозу збільшують до 3-5 мг / кг. При рефрактерних до фуросеміду набряках у дітей з нефротичним синдромом призначають внутрішньовенно крапельно 20% розчин альбуміну з розрахунку 0,5-1 г / кг на введення протягом 30-60 хв. Використовують також спіронолактон (верошпирон) всередину по 1-3 мг / кг (до 10 мг / кг) 2 рази на добу в другу половину дня (з 16 до 18 годин). Діуретичний ефект настає не раніше ніж на 5-7-й день лікування.

Як гіпотензивної терапії у дітей з артеріальною гіпертензією, обумовленою хронічним гломерулонефритом, призначають інгібітори АПФ переважно пролонгованої дії (еналаприл всередину по 5-10 мг на добу в 2 прийоми або ін.). Широко застосовують блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін всередину по 5 мг 3 рази на добу, у підлітків можливе збільшення дози до 20 мг 3 рази на добу; амлодипін всередину до 5 мг 1 раз на добу). Як гіпотензивних засобів у підлітків з хронічним гломерулонефритом можливе використання блокаторів рецепторів до ангіотензину II: козаар (лозартан) - по 25-50 мг 1 раз на добу, діован (валсартан) - по 40-80 мг 1 раз на добу. Значно рідше у дітей з хронічним гломерулонефритом застосовують кардіоселективні бета-адреноблокатори (атенолол всередину до 12,5-50 мг 1 раз на добу).

Призначення антикоагулянтів і антиагрегантів показано для профілактики тромбозів дітям з хронічним гломерулонефритом з вираженим НС при гіпоальбумінемії менш 20-15 г / л, підвищений рівень тромбоцитів (> 400х10 ⁹ / л) і фібриногену (> 6 г / л) в крові. Як антиагрегантов, як правило, використовують дипіридамол всередину в дозі 5-7 мг / кг на добу в 3 прийоми протягом 2-3 міс. Призначають гепарин під шкіру черевної стінки з розрахунку 200-250 ОД / кг на добу, розділені на 4 введення, курс - 4-6 тижні. Використовують також низькомолекулярні гепарини: фраксипарин (підшкірно 1 раз на добу по 171 МО / кг або по 0,1 мл / 10 кг, курс - 3-4 тижні) або фрагмін (підшкірно 1 раз на добу по 150-200 МО / кг, разова доза не повинна перевищувати 18 000 ME, курс - 3-4 тижні).

При маніфестації нефротичного синдрому [виключаючи вроджений (інфантильний нефротичний синдром) і нефротичний синдром, пов'язаний зі спадковою патологією або генетичним синдромом] призначають преднізолон всередину по 2 мг / кг на добу в або по 60 мг / м ² (<80 мг / добу) щодня в 3-4 прийоми (2/3 дози в ранкові години) протягом 8 тижнів; потім переводять на альтернирующий курс прийому глюкокортикостероїдів з розрахунку 1,5 мг / кг через день - 6 тижнів; після - поступове зниження дози до повної відміни протягом 1-2 міс. При зменшенні тривалості лікування глюкокортикостероїдами у більшості дітей з маніфестацією СЧНС виникають рецидиви захворювання в найближчі 6 міс після відміни глюкокортикостероїдів, що вказує на високу ймовірність розвитку ЧРНС в наступні 3 роки.

Лікування рідко рецидивуючого СЧНС полягає в призначенні преднізолону всередину в дозі 2 мг / кг на добу або по 60 мг / м ² (<80 мг / добу), щодня в 3-4 прийоми (2/3 дози в ранкові години) до зникнення протеїнурії в 3 послідовних аналізах сечі, потім переклад на альтернирующий курс прийому преднізолону з розрахунку 1,5 мг / кг через день протягом 4 тижнів з наступним поступовим зниженням дози до повної відміни протягом 2-4 тижнів.

Хворим з ЧРНС і СЗНС, що мають в більшості випадків виражені стероїд-токсичні ускладнення, при досягненні ремісії з використанням глюкокортикостероїдів на тлі альтернирующего курсу преднізолону призначають імуносупресивні препарати, які сприяють подовженню ремісії захворювання. В подальшому дозу преднізолону поступово знижують до повного скасування протягом 2-4 тижнів. Рекомендують строго регламентувати курсову дозу препаратів, яка не повинна перевищувати гранично допустиму (для хлорбутина - 10-11 мг / кг, для циклофосфана - 200 мг / кг). При збільшенні цих доз різко зростає потенційний ризик розвитку віддалених ускладнень, особливо гонадотоксичности.

• Хлорбутин використовують всередину з розрахунку 0,15-0,2 мг / кг на добу протягом 8-10 тижнів під контролем клінічного аналізу крові для виключення цітопеніческім ефекту.
• Циклофосфан призначають всередину в дозі 2,5-3 мг / кг на добу протягом 8-10 тижнів під контролем концентрації еритроцитів крові.
• Циклоспорин А застосовують всередину з розрахунку 5 мг / кг на добу в 2 прийоми під контролем концентрації препарату в крові (цільовий рівень - 80-160 нг / мл) при переході на альтернирующий прийом преднізолону протягом 3 міс. Потім дозу циклоспорину А поступово знижують до 2,5 мг / кг на добу і продовжую терапію до 9 міс (іноді довше). Відміну препарату проводять поступово, знижуючи дозу препарату по 0,1 мг / кг на тиждень.
• Мікофенолату мофетилу використовують всередину з розрахунку 1-2 г на добу в 2 прийоми протягом 6 міс, при ефективності лікування продовжують до 12 міс. У порівнянні з іншими імуносупресорами спектр побічних токсичних ефектів мікофенолату мофетилу найменший.
• Як препарат вибору у дітей з ЧРНС і СЗНС, у яких загострення нефротичного синдрому спровоковані ГРВІ, використовують левамізол в дозі 2,5 мг / кг через день протягом 6-12 міс. Застосування даного препарату дозволяє знизити частоту рецидивів і скасувати глюкокортикостероїдів приблизно у половини хворих. При прийомі левамизола щотижня проводять контрольні аналізи крові. При виявленні лейкопенії (<2500 в мл) дозу препарату зменшують удвічі або препарат тимчасово відміняють до відновлення вмісту лейкоцитів в крові. При рецидивах нефротичного синдрому на тлі прийому левамизола призначають преднізолон по звичайній схемі, левамізол тимчасово відміняють і призначають знову при переході на альтернирующий курс преднізолону.

Вибір імуносупресивної терапії у пацієнтів з СРНС залежить як від функціонального стану нирок, так і від морфологічного варіанту гломерулонефриту, вираженості тубуло-інтерстиціального і фибропластическом компонентів в ниркової тканини. Більшість рандомізованих контрольованих досліджень ефективності різних імуносупресивних препаратів при СРНС у дітей проведені при МІ і ФСГС.

Все імуносупресивні препарати, що використовуються при СРНС, призначають, як правило, на тлі альтернирующего курсу преднізолону всередину в дозі 1 мг / кг через день (<60 мг за 48 год) протягом 6-12 міс з поступовим зниженням дози до повної відміни.

Нижче наведені часто застосовуються режими патогенетичної терапії СРНС.

• Циклофосфан вводять внутрішньовенно крапельно або струменево повільно по 10-12 мг / кг 1 раз на 2 тижні (повторювати двічі), потім по 15 мг / кг 1 раз в 3-4 тижні протягом 6-12 міс (сумарна курсова доза - до 200 мг / кг).
• Циклофосфан застосовують всередину по 2-2,5 мг / кг на добу протягом 12 тижнів.
• Циклоспорин А використовують всередину по 5 мг / кг на добу в 2 прийоми під контролем концентрації препарату в крові (цільовий рівень в точці С ₀ - 80-160 нг / мл) протягом 3 міс на тлі альтернирующего прийому преднізолону, потім по 2,5 мг / кг на добу протягом 9 місяців і більше з поступовим зниженням дози препарату по 0,1 мг / кг в тиждень до повного скасування або тривалий час застосовують дозу 2,5 мг / кг на добу.
• Мікофенолату мофетилу призначають всередину по 1-2 г на добу в 2 прийоми на тлі альтернирующего прийому преднізолону протягом не менше 6 місяців, при ефективності лікування продовжують до 12-18 міс. З метою контролю можливих токсичних проявів стартова доза мікофенолату мофетилу в перші 1-2 тижнів терапії повинна складати 2/3 від повної терапевтичної дози.

Розрахунок стартовою і терапевтичної доз мікофенолату мофетилу для лікування хронічного гломерулонефриту у дітей

Маса тіла пацієнта, кг	Стартова доза, мг		Повна доза, мг		Повна доза,
	Ранок	Вечір	Ранок	Вечір	Мг / кг на добу
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Такролімус (програф) застосовують всередину в дозі 0,1 мг / кг на добу на тлі альтернирующего прийому преднізолону з подальшим можливим збільшенням дози під контролем концентрації препарату в крові (цільова концентрація становить 5-10 нг / мл). При СРНС і ФСГС, згідно з рекомендаціями доказової медицини, оптимально призначення циклоспорину А як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з альтернірующій курсом перорального прийому преднізолону або в поєднанні з пульс-терапією метилпреднізолоном. Метилпреднізолон вводять внутрішньовенно крапельно в 5% розчині глюкози протягом 20-40 хв (максимальна доза на введення не повинна перевищувати 1 г / 1,73м ² ).

Пульс-терапія метилпреднізолоном по схемі Waldo FB (1998)

Тиждень	Метілпре-днізолон, по 30 мг / кг в / в	Преднізолон	Циклоспорин А
1-2	3 рази на тиждень	-	-
3-8	1 раз в кед	2 мг / кг через день	6 мг / кг на добу
9-29	-	1 мг / кг через день	3 мг / кг на добу
30-54	-	0,5 мг / кг через день	3 мг / кг на добу

При СРНС можливо також комбіноване застосування пульс-терапії метилпреднізолоном і перорального прийому преднізолону і циклофосфаміду.

Пульс-терапія метилпреднізолоном по схемі Mendoza SA (1990)

Тиждень	Метілпре-днізолон по 30 мг / кг в / в	Кількість введень	Преднізолон по 2 мг / кг через день	Циклофосфамід по 2-2,5 мг / кг на добу per os
1-2	Через день (3 рази на тиждень)	6	Чи не призначають	-
3-10	1 раз на тиждень	8	+	-
11-18	1 раз в2 тижнів	4	+	+
19-50	1 раевмес	8	Повільне зниження	-
51-82	1 раз в 2 міс	4	Повільне зниження	-

При мембранозной нефропатії з ізольованою протеїнурією (<3 г в добу) без ознак нефротичного синдромами порушення функціонального стану нирок доцільна вичікувальна тактика щодо призначення імуносупресивних препаратів у зв'язку з високою частотою розвитку спонтанної ремісії захворювання. У цей період призначають тільки інгібітори АПФ.

При мембранозной нефропатії з нефротичним синдромом або з ізольованою протеїнурією з порушенням функцій нирок можливо комбіноване застосування пульс-терапії метилпреднізолоном з пероральним прийомом преднізолону і хлорамбуцила за наступною схемою Ponticelli (1992): метилпреднізолон внутрішньовенно 30 мг / кг 1 раз на добу 3 дні, потім преднізолон всередину по 0,4 мг / кг на добу протягом 27 днів, потім хлорамбуцил всередину по 0,2 мг / кг на добу протягом наступного місяця. Курс терапії - 6 місяців з чергуванням: місяць глюкокортикостероїди (метилпреднізолон внутрішньовенно і преднізолон per os) і місяць хлорамбуцил - всього проводять 3 цикли.

При неефективності імуносупресивної терапії у пацієнтів з СРНС з нефропротективное метою тривало призначають інгібітори АПФ у вигляді монотерапії або в комбінації з блокаторами рецепторів ангіотензину II (у дітей старшого віку і підлітків).

• Каптоприл всередину по 0,5-1,0 мг / кг на добу в 2-3 прийоми.
• Еналаприл всередину по 5-10 мг на добу в 1-2 прийоми.
• Валсартан (діован) по 40-80 мг на добу за прийом.
• Лозартан (козаар) всередину по 25-50 мг на добу за прийом.

Ці препарати сприяють зменшенню вираженості артеріальної гіпертензії та протеїнурії навіть у нормотензивних хворих, знижуючи темпи прогресування захворювання.

При швидкопрогресуючому перебігу хронічного гломерулонефриту застосовують плазмаферез і призначають комбіновану пульс-терапію метилпреднізолоном і циклофосфаном на тлі перорального прийому преднізолону всередину в дозі 1 мг / кг на добу протягом 4-6 тижнів, потім по 1 мг / кг через день - 6-12 міс з подальшим поступовим зниженням дози до повної відміни.

У дітей з гематурической формою хронічного гломерулонефриту (як правило, це МзПГН і IgA-нефропатія), що протікає з протеїнурією менше 1 г на добу або з ізольованою гематурією і зберіганню функціями нирок, лікування полягає в тривалому (роками) застосуванні в якості нефропротекторов інгібіторів АПФ.

Хворим з IgA-нефропатія з вираженою протеїнурією більше 3 г на добу або нефротичним синдромом і зберіганню функціями нирок застосовують глюкокортикоїди (преднізолон всередину по 1-2 мг / кг на добу, максимум по 60 мг на добу, протягом 6-8 тижнів, потім по 1,5 мг / кг через день з поступовим зниженням дози, загальний курс - 6 міс) у комбінації з імуносупресорами (циклофосфаном, мікофенолату мофетилом), а також прийом інгібіторів АПФ і / або блокаторів рецепторів ангіотензину II.

При IgA-нефропатії, що протікає з вираженою протеїнурією більше 3 г на добу і зі зниженням ниркових функцій (СКФ <70 мл / хв), проводять рено-протективногороль терапію інгібіторами АПФ і поліненасиченими жирними кислотами - омега-3 всередину по 1 капсулі 2-3 рази на добу; курс - не менше 3 міс. Поліненасичені жирні кислоти можуть сприяти уповільненню зниження СКФ за рахунок зниження синтезу медіаторів гломерулярного пошкодження і агрегації тромбоцитів у хворих з хронічною нирковою недостатністю, не впливаючи на протеинурию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Хірургічне лікування хронічного гломерулонефриту

Проведення тонзилектомії необхідно тільки при чіткого зв'язку загострень хронічного тонзиліту або ангін з активізацією хронічного гломерулонефриту, появою макрогематурии, наростанням титру АСЛО в крові в динаміці захворювання, наявністю патогенної мікрофлори в мазку з зіву.

Тонзилектомія може призводити до зниження частоти епізодів макрогематурії, зменшення вираженості гематурії без значного впливу на функціональний стан нирок.

Показання до консультації інших фахівців

При стійкою артеріальною гіпертензією доцільна консультація офтальмолога для дослідження очного дна з метою виключення ангиопатии судин сітківки. При асоціації вродженого або інфантильного нефротичного синдрому, СРНС з рядом аномалій розвитку інших органів (очей, статевої системи та ін.) Необхідна консультація генетика для виключення спадкової патології або генетичного синдрому. Консультація ЛОР-лікаря необхідна при підозрі на хронічний тонзиліт, аденоїдит для вирішення питання про характер терапії (консервативна, хірургічна). При наявності у дитини каріозних зубів необхідна консультація стоматолога з метою санації ротової порожнини.

Прогноз

У дітей з хронічним гломерулонефритом прогноз залежить від клінічної форми захворювання, морфологічного варіанту патології, функціонального стану нирок та ефективності проведеної патогенетичної терапії. У дітей з хронічним гломерулонефритом, що протікає з ізольованою гематурією у вигляді МзПГН, або з СЧНС без порушення функцій нирок і без артеріальної гіпертензії, прогноз сприятливий. Для хронічного гломерулонефриту з СРНС характерно прогресуюче перебіг захворювання з розвитком хронічної недостатності протягом 5-10 років більш ніж у половини хворих.

Фактори несприятливого прогнозу МзПГН - вираженапротеїнурія, розвиток нефротичного синдрому і артеріальної гіпертензії.

Перебіг МПГН прогресуюче, приблизно у 50% дітей хронічна ниркова недостатність розвивається протягом 10 років, тільки у 20% дітей функції нирок залишаються збереженими протягом 20 років. Рецидиви захворювання спостерігають досить часто в трансплантованою нирці.

Прогноз мембранозного гломерулонефриту відносно сприятливий, можливі спонтанні ремісії (до 30%).

У хворих з ФСГС в середньому період від появи протеїнурії до розвитку хронічної ниркової недостатності становить 6-8 років. Більш ніж у 50% хворих з ФСГС розвивається рецидив захворювання протягом 2 років після трансплантації нирки.

Для IgA-нефропатії характерно повільне прогресування захворювання: через 5 років від початку захворювання хронічна ниркова недостатність розвивається у 5% дітей, через 10 - у 6%, через 15 - у 11%. Факторами, що вказують на несприятливий прогноз захворювання, вважають артеріальну гіпертензію, виражену протеїнурію, сімейний характер захворювання і зниження функцій нирок при перших проявах захворювання. До морфологічними ознаками несприятливого перебігу IgA-нефропатії відносять:

• тубуло-інтерстиціальний фіброз;
• гломерулосклероз;
• гиаліновий артеріолосклероз;
• клітинні півмісяці (> 30%).

Після трансплантації нирки рецидиви IgA-нефропатії відзначають у 30-60% дорослих реципієнтів, при цьому втрата трансплантата відзначається більш ніж у 15% пацієнтів.

Прогноз хворих БПГН визначають за поширеністю ураження і, в першу чергу, за кількістю клубочків з полулуниями. При наявності півмісяця більше ніж в 50% клубочків БПГН рідко схильний ремісії і без спеціальної терапії ниркова виживаність не перевищує 6-12 міс. При ураженні менше 30% клубочків, особливо при нашаруванні полулуний на раніше існуючий гломерулонефрит, наприклад, при IgA-нефропатії, порушені функції нирок здатні відновитися при своєчасній адекватної терапії. При помірному ураженні (30-50% клубочків) втрата ниркової функції відбувається повільніше, але без терапії розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.

[7], [8], [9], [10],