Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: лікування ліками

Основу сучасного лікування виразкової хвороби становлять медикаментозні засоби. Необхідно відзначити, що не існує відмінностей в медикаментозному лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Перед покупкою (і тим більше перед прийомом) будь-якого препарату слід уважно читати інструкцію із застосування, звертаючи увагу не тільки на показання і дозування, але і на протипоказання і можливі побічні ефекти. Якщо даний препарат вам протипоказаний, купите, порадившись з лікарем, інші ліки. Знання побічних ефектів допоможе вам зрозуміти появу деяких нових відчуттів і правильно до них ставитися.

Виділяють кілька основних груп препаратів, які використовуються для терапії виразкової хвороби:

• антисекреторні препарати,
• препарати, що містять вісмут,
• антибіотики і протипротозойні засоби (від protozoa - найпростіші),
• прокинетики (від kinetikos - приводить в рух),
• антацидні препарати.

Антисекреторні препарати пригнічують шлункову секрецію і зменшують агресію шлункового соку. Група антисекреторних препаратів неоднорідна, вона включає інгібітори протонного насоса, блокатори Н2-гістамінорецепторов, М1 -холінолітікі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Інгібітори протонного насоса

• Омепразол (син .: зероцід, лосек, омез) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.
• Паріет (син .: рабепразол) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.
• Езомепразол (син .: нексиум) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.

Інгібітори протонного насоса в порівнянні з іншими антисекреторними препаратами найбільш сильно зменшують секрецію шлунка і пригнічують утворення соляної кислоти і вироблення пепсину (основного шлункового травного ферменту). Омепразол в дозі 20 мг може знижувати добове утворення соляної кислоти на 80%. Крім того, на тлі дії інгібіторів протонного насоса антибіотики більш ефективно пригнічують життєдіяльність Helicobacter pylori. Інгібітори протонного насоса доцільно приймати за 40-60 хвилин до прийому їжі.

Блокатори Н2-гістамінорецепторов

• Ранітидин (син .: гістак, ЗАНТАК, Зоран, ранігаст, ранисан, Рантак ®) призначають по 150 мг 2 рази на день (після сніданку і на ніч) або 1 раз - 300 мг на ніч.
• Фамотидин (син .: блокацід, гастросідін, квамател, ульфамід, ульцерон, фамоніт, фамосан) призначають по 20 мг 2 рази на день (після сніданку і на ніч) або 1 раз - 40 мг на ніч.

Блокатори Н2-гістамінорецепторов пригнічують вироблення соляної кислоти і пепсину. В даний час для лікування виразкової хвороби з групи блокаторів Н2-гістамінорецепторов призначають переважно ранітидин і фамотидин. Ранітидин в дозі 300 мг може знижувати добове утворення соляної кислоти на 60%. Вважають, що фамотидин діє довший, ніж ранітидин. Цімітідін в даний час практично не використовується через побічні ефекти (при тривалому застосуванні він може викликати у чоловіків зниження статевої потенції). Блокатори Н2-гістамінорецепторов (як і інгібітори протонного насоса) створюють більш сприятливе середовище для дії антибіотиків на Helicobacter pylori; їх приймають незалежно від прийому їжі (до, під час і після їжі), так як час прийому не впливає на їх ефективність.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

M1-холінититиі

Пірензепін (син .: гастроцепин, пірен) призначають зазвичай по 50 мг 2 рази на день перед їжею.

Цей препарат зменшує секрецію соляної кислоти і пепсину, знижує тонус шлункових м'язів. М1-холінолітики платифиллин як самостійний засіб лікування виразкової хвороби в даний час не використовується.

Препарати, що містять вісмут

• Викалин (1-2 таблетки) розчиняють в 1/2 склянки води і приймають після їжі 3 рази в день.
• Вікаїр приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день через 1-1,5 години після їжі.
• Вісмуту нітрат основний приймають по 1 таблетці 2 рази на день після їди.
• Де-нол (син .: вісмуту субцитрат) призначають або 4 рази на день - за 1 годину до сніданку, обіду, вечері і на ніч, або 2 рази на добу - вранці і ввечері.

Висмутсодержащие препарати пригнічують життєдіяльність Helicobacter pylori, утворюють плівку, що захищає виразку від дії шлункового соку, збільшують утворення оберігає виразку шлункової слизу, покращують кровопостачання слизової і підвищують стійкість слизової оболонки шлунка до факторів шлункової агресії. Принципово важливо, що препарати вісмуту, пригнічуючи активність Helicobacter pylori, не змінюють властивості шлункового соку. Висмутсодержащие препарати забарвлюють кал в чорний колір.

Ранітидин вісмут цитрат - комплексне засіб (містить ранітидин і препарат вісмуту), має в'язку і антацидним дією, а також пригнічує життєдіяльність Helicobacter pylori.

Сукральфат (Вентер) призначають як самостійний засіб

Що містить алюміній противиразковий препарат сукральфат (син .: вентер) покриває виразку захисним шаром і перешкоджає руйнівній дії соляної кислоти і пепсину. Крім того, вентер зменшує активність пепсину і діє як слабкий антацид.

Антибіотики і протипротозойні препарати

• Амоксицилін призначають по 1000 мг 2 рази на день (інтервал 12 годин) за півгодини до їди або через 2 години після їжі.
• Кларитроміцин (син .: коаліціада) призначають по 500 мг 2 рази на день (інтервал 12 годин) під час їжі.
• Метронідазол (син .: трихопол) призначають по 250 мг 4 рази на день (або по 500 мг 2 рази на день). Препарат слід приймати через рівні (6 або 12 годин) проміжки часу після їжі.
• Тетрациклін призначають по 500 мг 4 рази на день після їди.
• Тинідазол (син .: фазижин) приймають по 500 мг 2 рази на день (інтервал 12 годин) після їжі.

Антибіотики і протипротозойні препарати призначають для придушення життєдіяльності Helicobacter pylori.

[14], [15], [16], [17]

Прокинетики

• Коордінакс (син .: цизаприд) призначають по 5-10 мг 3-4 рази на день до їди.
• Мотилиум (син .: домперидон) призначають по 10 мг 3-4 рази на день за 15-30 хвилин до їжі і на ніч.
• Церукал (син .: метоклопрамид) призначають по 10 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їди.

Прокинетики, покращуючи рухову функцію шлунка, усувають нудоту і блювоту, показані при ізжогечувстве тяжкості і переповнення в шлунку, ранньому насиченні, усувають дискомфорт. Ці препарати протипоказані при стенозі (звуженні) воротаря - вихідного відділу шлунка. Противиразковим дією прокинетики не володіють і як самостійний засіб для лікування виразкової хвороби не призначаються.

Антацидні препарати

• Алмагель призначають по 1 чайній ложці 4 рази на день.
• Алмагель А призначають по 1-3 дозованої ложки 3-4 рази на день.
• Алмагель призначають по 1 пакетику або по 2 дозовані ложки 4 рази на день через 1 годину після їжі і ввечері перед сном.
• Гастал призначають 4-6 разів на день через 1 годину після їжі.
• Гелюсіл (гелюсіл лак) випускається у вигляді суспензії, таблеток, порошку. Гелюсіл призначають 3-6 разів на добу через 1-2 години після їжі і за 1 годину перед сном. Суспензію не розчиняються, порошок розчиняють в невеликій кількості води, таблетки розсмоктують або розжовують.
• Маалокс призначають по 1-2 пакетика (або по 1-2 таблетки) 4 рази на день через 1-1,5 години після їжі.
• Фосфалюгель призначають по 1-2 пакетика 4 рази на день.

Антациди призначають симптоматично, вони досить швидко ліквідують печію і біль (або зменшують їх інтенсивність) за рахунок нейтралізуючого кислоту дії, а також мають в'язким і адсорбуючим дією. Антациди можуть успішно застосовуватися «на вимогу» як засобу екстреного усунення печії. Більше 2 тижнів поспіль приймати ці препарати не слід через можливість розвитку побічних ефектів. Противиразковим дією антациди не володіють і як самостійний засіб для лікування виразкової хвороби не використовуються.

Крім названих вище основних груп ліків при виразковій хворобі можуть використовуватися деякі знеболюючі препарати (наприклад, баралгін, кеторол), спазмолітики (наприклад, но-шпа, дроверін), а також препарати, що сприяють поліпшенню харчування слизової оболонки шлунка і кишечника (наприклад, такі біогенні препарати, як солкосерил, актовегін, вітаміни групи В). Ці препарати гастроентерологи (або терапевти) призначають за певними схемами. Схеми лікування розробляються і періодично уточнюються провідними фахівцями-гастроентеролога у вигляді стандартів. Лікарі лікувальних установ зобов'язані керуватися цими стандартами в повсякденній практиці.

Медикаментозне лікування виразкової хвороби будується в залежності від того, виявлені в слизовій оболонці шлунка хворого Helicobacter pylori або не виявлені. При їх виявленні говорять про виразкової хвороби, асоційованої (від асоціація - з'єднувати) з Helicobacter pylori, при їх відсутності - про виразкової хвороби, не асоційованої з Helicobacter pylori.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування виразкової хвороби, не асоційованої з helicobacter pylori

До впровадження в практику інгібіторів протонного насоса (омепразол, парієт, езомепразол і ін.) Основними засобами лікування виразкової хвороби служили блокатори Н2-гістамінорецепторов (ранітидин, фамотидин та ін.). Ще раніше (до винаходу блокаторів Н2-гістамінорецепторов) основою лікування виразкової хвороби були препарати вісмуту (вікалін, субнітрат вісмуту).

Базове, основне лікування виразкової хвороби проводиться антисекреторними препаратами, препаратами вісмуту або сукральфат. Тривалість лікування противиразковими антисекреторними препаратами становить не менше 4-6 тижнів при виразці дванадцятипалої кишки і не менше 6-8 тижнів при виразці шлунка. Антацидні препарати і прокинетики слід призначати додатково до базисної терапії як симптоматичні засоби для усунення печії та болю.

Застосування блокаторів Н2-гістамінорецепторов

• Ранітидин приймають по 300 мг на добу одноразово ввечері (в 19-20 годин) або по 150 мг 2 рази на день. Додатково можуть призначатися антацидні препарати (маалокс, фосфалюгель, гастал і ін.) Або прокинетики (мотилиум і ін.) Як симптоматичні засоби.
• Фамотидин приймають по 40 мг на добу одноразово ввечері (в 19-20 годин) або по 20 мг 2 рази на день. Додатково - антацидний препарат (гастал і ін.) Або прокінетік (мотилиум і ін.).

Застосування інгібіторів протонного насоса

• Омепразол (син: омега) по 20 мг на дозу.
• Паріет (син .: рабепразол) по 20 мг на прийом.
• Езомепразол (син .: нексиум) по 20 мг на прийом.

В якості базисного засоби лікування виразкової хвороби також може бути призначений комплексний препарат ранітидин вісмут цитрат. Ліки призначає по 400 мг 2 рази на добу (при виразці дванадцятипалої кишки прийом не менше 4 тижнів, при виразці шлунка - 8 тижнів).

Де-нол, препарат вісмуту, приймають за двома можливими схемами:

• по 240 мг 2 рази на добу за 30 хв до їди або через 2 години після їжі;
• по 120 мг 4 рази на добу - до сніданку, обіду, вечері і перед сном.

Сукральфат (син .: вентер) для лікування виразкової хвороби призначають по 1 г 4 рази на добу - по 1 г за 30 хвилин або за 1 годину до їжі (перед сніданком, обідом, вечерею) і ввечері через 2 години після їжі або перед сном ; курс лікування 4 тижні, і далі при необхідності продовжують прийом препарату по 2 г на добу протягом 8 тижнів.

Добову дозу, тривалість лікування, необхідність включення в схему лікування антацида (алмагель і ін.) Або прокинетика (мотилиум і ін.) Визначає лікар.

Комбіноване застосування базисних противиразкових препаратів і антацидів (Алмагель, маалокс, Рутацід і ін.), Здатних швидко нейтралізувати надлишок соляної кислоти в порожнині шлунка, досить швидко усуває печію і біль. У той же час необхідно знати, що антацидні препарати уповільнюють всмоктування інших препаратів, тому їх слід приймати окремо: інтервал між прийомом антациду і іншого препарату повинен становити не менше 2 годин.

Використовуючи ту чи іншу схему, цілком можливо досягти хороших результатів лікування, однак в тому й полягає мистецтво лікаря, щоб призначати індивідуальну терапію кожного пацієнта для досягнення найкращих результатів з найменшими втратами (домогтися швидкої і стійкої ремісії при мінімумі побічних ефектів і мінімумі фінансових витрат).

Інгібітори протонного насоса (омепразол та ін.) Є сьогодні найбільш потужними засобами придушення факторів шлункової агресії. У той же час встановлено, що не завжди слід максимально знижувати рівень соляної кислоти і пепсину в шлунку. У багатьох випадках досить використовувати ранітидин або фамотидин (вони дешевше омепразолу і париета). При необхідності лікар може на 3-4 дні збільшити дозу ранітидину або фамотидину, що прискорює загоєння виразкового дефекту, але самостійно змінювати схему лікування можна через збільшення ризику виникнення побічних дій. Можливо одночасне застосування омепразолу з ранітидином або фамотидин, однак таку схему може призначити лише досвідчений фахівець.

При призначенні медикаментозної терапії має значення розмір виразкового дефекту: якщо розміри виразки дванадцятипалої кишки перевищують 9 мм, а розміри виразки шлунка перевищують 7 мм, то краще застосовувати більш сильні лікарські засоби (омепразол та ін.).

Хороший ефект може бути отриманий також при використанні препаратів вісмуту або при прийомі сукральфата. Де-нол (колоїдний субцитрат вісмуту) можна призначати за двома схемами: або 2 рази на добу по 240 мг (інтервал 12 годин) за 30 хвилин до сніданку та вечері; або 4 рази на добу по 120 мг - перед сніданком, обідом, вечерею і перед сном.

Сукральфат (Вентер) приймають 4 рази на добу: по 1 г перед сніданком, обідом, вечерею і на ніч. Лікування де-етанолом або Вентером доцільно проводити при невеликих за розмірами, неускладнених виразках, при різко виражених симптомах (перш за все болю і печії). У той же час при більш виражених симптомах - біль, печія - або більш значних розмірах виразкового дефекту де-нол і вентер рекомендується поєднувати з ранітидином (або фамотидин).

При лікуванні літніх пацієнтів враховують вікові порушення циркуляції крові в стінках шлунка. Для поліпшення кровообігу в дрібних кровоносних судинах шлунка з противиразкових препаратів показаний прийом колоїдного субцитрата вісмуту (де-нол). Додатково лицям похилого віку доцільно приймати актовегін, поліпшує обмінні процеси в тканинах організму, і солкосерил, що володіє ранозагоювальну дію.

Лікування виразкової хвороби, асоційованої з helicobacter pylori

При виразці шлунка Helicobacter pylori виявляються в 80-85% випадків, а при виразці дванадцятипалої кишки - в 90-95% випадків. При інфікуванні слизової оболонки шлунка хворого Helicobacter pylori проводиться курс ерадикаційної терапії - так називається лікування за звільнення слизової оболонки від гелікобактерій. Проведення ерадикаційної терапії повинно проводитися незалежно від фази виразкової хвороби - загострення або ремісія, проте на практиці поза загострення виразкової хвороби обстеження слизової оболонки шлунка на наявність Helicobacter pylori найчастіше не проводиться.

Показанням для проведення ерадикаційної терапії (при наявності H. Pylori) виступає виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення або ремісії, включаючи ускладнену виразкову хворобу.

В даний час, відповідно до рішень погоджувальної наради «Маастрихт-3» (2005), в якості терапії першої лінії рекомендована стандартизована комбінація трьох лікарських засобів - найбільш ефективна схема ерадикації.

Інгібітор протонного насоса в подвоєною дозі (рабепразол - 20 мг 2 рази на добу, або омепразол в дозі 20 мг 2 рази на добу, або езомепразол в дозі 40 мг 2 рази на добу, або лансопразол - 30 мг 2 рази на добу, або пантопразол - 40 мг 2 рази на добу).

• Кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день.
• Амоксицилін - 1000 мг 2 рази на день.

Ця схема призначається тільки в тому випадку, якщо показники резистентності штамів Н. Pylori до кларитроміцину в даному регіоні не перевищують 20%. Ефективність 14-денного курсу ерадікан на 9-12% вище, ніж 7-денного.

При неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторних терапію після проведення курсу ерадикації. При загостренні виразкової хвороби шлунка, а також при загостренні протікає на тлі супутніх захворювань або з ускладненнями виразкової хвороби дванадцятипалої кишки рекомендують продовжити антисекреторних терапію з використанням одного з антисекреторних препаратів (більш ефективні інгібітори протонного насоса або блокатори Н2-рецепторів гістаміну) протягом 2-5 тижнів для ефективного загоєння виразки.

Протокол ерадикаційної терапії передбачає обов'язковий контроль її ефективності, який проводять через 4-6 тижнів після закінчення прийому антибактеріальних препаратів та інгібіторів протонного насоса.Оптімальний метод діагностики інфекції H. Pyloriна даному етапі - дихальний тест, однак при його відсутності можна скористатися іншими методами діагностики.

При неефективності терапії першої лінії рекомендується призначення терапії другої лінії (квадротерапии), що включає:

Інгібітор протонного насоса (омепразол, або лансопразол, або рабепразол, або езомепразол, або пантопразол) в стандартній дозі 2 рази на день;

• вісмуту субсалицилат / субцитрат - 120 мг 4 рази на день;
• тетрациклін - 500 мг 4 рази на день;
• метронідазол (500 мг 3 рази на день) або фуразолідон (50-150 мг 4 рази на день) протягом як мінімум 7 днів.

Крім того, в якості резервних схем ерадикації можуть призначатися комбінація амоксициліну (750 мг 4 рази на добу) з блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг / добу) або левофлоксацином (500 мг / добу).

При відсутності Н. Pylori хворим на виразкову хворобу шлунка призначають базисну терапію інгібіторами протонного насоса, які кращі в порівнянні з блокаторами Н ₂ -рецепторів гістаміну. Різні представники групи блокаторів протонного насоса однаково ефективні. Застосовують такі препарати:

• рабепразол в дозі 20 мг / добу;
• омепразол в дозі 20-40 мг / добу;
• езомепразол в дозі 40 мг / добу;
• лансопразол в дозі 30-60 мг / добу;
• пантопразол в дозі 40 мг / сут.

Тривалість курсового лікування становить зазвичай 2-4 тижні, при необхідності - 8 тижнів (аж до зникнення симптоматики і загоєння виразки).

Лансопразол (EPİKUR®)

У світі лансопразол - один з найбільш широко відомих і застосовуваних інгібіторів протонного насоса з потужним Антикислотний дією. Довіра до цього препарату базується на численних і достовірних даних про фармакодинамике і фармакокінетики, про добре вивченому антисекреторні дію. У всіх порівняльних дослідженнях омепразолу, пантопразолу, лансопразолу і рабепразолу (за значенням интрагастрального рН і часу рН> 4) кращі показники виявляються у рабепразолу і лансопразола в порівнянні з пантопразолом і омепразолом. Препарат відрізняє раннє настання антисекреторної ефекту. Доведено антихелікобактерна активність. У зв'язку з хорошою переносимістю і безпекою лансопразол може бути рекомендований для тривалого застосування.

Показання, спосіб застосування і дози: При виразковій хворобі шлунка та ерозивно-виразковий езофагіт - по 30 мг / добу протягом 4-8 тижнів; при необхідності - 60 мг / добу. При рефлюкс-езофагіті - 30 мг / добу протягом 4 тижнів. Невиразкова диспепсія: 15-30 мг / добу протягом 2-4 тижнів. Для ерадикації Нр - відповідно до цих клінічними рекомендаціями.

Протипоказання: стандартні для ІПП.

Упаковка: ЕПІКУР® - капсули по 30 мг №14 містять мікросфери, що має кислотостійке покриття, що перешкоджає руйнуванню в шлунку. ЕПІКУР® відноситься до категорії доступних за ціною лікарських засобів.

Блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну менш ефективні в порівнянні з інгібіторами протонного насоса. Призначають такі препарати:

• ранітидин в дозі 150 мг 2 рази на добу або 300 мг на ніч;
• фамотидин в дозі 20 мг 2 рази на добу або 40 мг на ніч.

Антацидні препарати (алюмінієво-магнієві антациди або алюмінієво-магнієві з додаванням кальцію алгіната через 1,5-2 години після їжі або на вимогу, або алюмінієво-магнієвий антацид з додаванням симетикону і БАВ (порошок коренів солодки голої), що підсилює антацидний ефект і слизеобразование ) застосовують додатково в якості симптоматичних засобів.

Для профілактики загострень (особливо якщо пацієнт має високий ризик рецидиву виразки: наприклад, при необхідності постійного прийому нестероїдних протизапальних засобів) показаний підтримує прийом антисекреторних препаратів у половинних добових дозах протягом тривалого часу (1-2 роки).