Інфекційний ендокардит і ушкодження нирок: лікування

Лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті залежить від особливостей збудника, локалізації та вираженості клапанного ураження, наявності системних проявів хвороби (при розвитку гломерулонефриту - від стану функції нирок). Антибактеріальна терапія - метод етіотропного лікування інфекційного ендокардиту. Основні принципи застосування антибактеріальних препаратів наведені нижче.

• Необхідно застосовувати антибактеріальні препарати бактерицидного дії.
• Для створення високої концентрації антибактеріального препарату в вегетації (яка необхідна для ефективного лікування) показано внутрішньовенне введення ліків в високих дозах протягом тривалого часу (не менше 4-6 тижнів).
• При важкому стані пацієнта і відсутності даних про збудника інфекції слід починати емпіричну терапію до одержання результатів мікробіологічного дослідження крові.
• При підгострому перебігу інфекційного ендокардиту або нехарактерною клінічній картині слід проводити етіотропну антибактеріальну терапію після ідентифікації збудника.
• Після лікування інфекційного ендокардиту для профілактики рецидиву інфекції показано призначення антибактеріальних препаратів в ситуаціях, що викликають транзиторну бактериемию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Емпіричне лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

• Лікарський препарат вибору емпіричної терапії гострого інфекційного ендокардиту служать антибактеріальні препарати, активні у відношенні Staphylococcus aureus, основного збудника цієї форми захворювання: внутрішньовенно оксацилін по 2 г 6 разів на добу або цефазолін по 2 г 3 рази на добу протягом 4-6 тижнів в поєднанні з гентаміцином в дозі 1 мг / кг 3 рази на добу протягом 3-5 діб. При підозрі на гострий інфекційний ендокардит, викликаний резистентними стафілококами або ентерококами, призначають внутрішньовенно ванкоміцин по 1 г 2 рази на добу і гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу. Альтернативою ванкомицину при високому ризику нефротоксичності служить рифампіцин внутрішньовенно по 300-450 мг 2 рази на добу.
• При підгострому інфекційному ендокардиті нативного клапана показані внутрішньовенно протягом 4 тижнів ампіцилін по 2 г 6 разів на добу в поєднанні з гентаміцином по 1 мг / кг 3 рази на добу або бензилпеніцилін по 3-4 млн ОД 6 разів на добу в поєднанні з гентаміцином по 1 мг / кг 3 рази на добу.
• У разі підгострого інфекційного ендокардиту трикуспідального клапана (у наркоманів, які приймають наркотичні речовини внутрішньовенно) препаратом вибору вважають оксацилін по 2 г 6 разів на добу в поєднанні з гентаміцином по 1 мг / кг 3 рази на добу внутрішньовенно протягом 2-4 тижнів. Рекомендовані також альтернативні препарати: цефазолін по 2 г в поєднанні з гентаміцином по 1 мг / кг внутрішньовенно 3 рази на добу протягом 2-4 тижнів або ванкоміцин по 1 г 2 рази на добу в поєднанні з гентаміцином по 1 мг / кг 3 рази на добу внутрішньовенно протягом 4 тижнів.

[8], [9], [10], [11],

Етіотропне лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

• У разі стрептококової етіології захворювання (Streptococcus viridans, Strept. Bovis) показані наступні схеми.
  • При високій чутливості зеленящего стрептокока призначають бензилпеніцилін по 2-3 млн ОД 6 разів на добу внутрішньовенно протягом 4 тижнів або цефтриаксон по 2 г 1 раз на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 4 тижнів.
  • При високій чутливості стрептококів, тривалості захворювання більше 3 місяців або наявності ускладнень пацієнтам без протипоказань до застосування аміноглікозидів показані бензилпенициллин по 2-3 млн ОД 6 разів на добу + гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу внутрішньовенно протягом 2 тижнів, а потім 2 тижні лише бензилпенициллин.
  • При виявленні пеніцілліноустойчівих стрептококів, Enterococcus faecalis, E.faecium і інших ентерококів рекомендовані ампіцилін по 2 г 6 разів на добу + гентаміцин у дозі 1 мг / кг 3 рази на добу або бензилпеніцилін по 4-5 млн ОД 6 разів на добу + гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу або ванкоміцин по 15 мг / кг (або по 1 г 2 рази на добу) + гентаміцин по 1-1,5 мг / кг 3 рази на добу внутрішньовенно протягом 4-6 тижнів.
• При стафілококової етіології захворювання показані такі препарати.
  • Оксаціллінчувствітельний золотистий стафілокок, коагулазонегатівние стафілококи: внутрішньовенно оксацилін по 2 г 6 разів на добу протягом 4 тижнів або оксацилін по 2 г 6 разів на добу + гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу протягом 3-5 діб, потім до 4 -6 тижнів тільки оксацилін або цефазолін по 2 г 3 рази на добу + гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу 3-5 діб, потім до 4-6 тижнів тільки цефазолін.
  • Оксацилінорезистентними золотистий стафілокок: внутрішньовенно ванкоміцин по 15 мг / кг або по 1 г 2 рази на добу протягом 4-6 тижнів.
• При інфекції, викликаної мікроорганізмами групи НАСЕК, внутрішньовенно або внумишечно протягом 4 тижнів цефтриаксон по 2 г на добу або внутрішньовенно протягом 4 тижнів ампіцилін по 3 г 4 рази на добу + гентаміцин по 1 мг / кг 3 рази на добу.
• При інфекції, викликаної синьогнійної паличкою, призначають внутрішньовенно протягом 6 тижнів тобрамицин по 5-8 мг / кг на добу + тикарциллин / клавуланова кислота по 3,2 г 4 рази на добу або цефепім по 2 г 3 рази на добу або цефтазидим по 2 г 3 рази на добу.

Специфічного лікування гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті не проводять. Ефективна антибактеріальна терапія ендокардиту призводить до стійкої ремісії гломерулонефриту у більшості пацієнтів. Лікування антибактеріальними препаратами хворих на гломерулонефрит слід здійснювати під контролем вмісту комплементу в крові. У разі порушення функції нирок у пацієнтів з гломерулонефритом, що зберігається незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію інфекційного ендокардиту, показаний преднізолон в помірних дозах (30-40 мг / добу). При розвитку нефротоксичний ефект антибактеріальних препаратів, який проявляється в порушенні функції нирок, слід замінити антибактеріальний препарат відповідно до спектром чутливості збудника.

[12], [13], [14],

Прогноз ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Прогноз хворих на гломерулонефрит в рамках інфекційного ендокардиту визначають в першу чергу вираженість і тяжкість інфекції і в меншій мірі - характер гломерулонефриту. Несприятливий результат частіше спостерігають у виснажених і літніх пацієнтів, при наявності септицемії з розвитком абсцесів у внутрішніх органах, а також при розвитку васкуліту (шкірна пурпура). Навіть при значному погіршенні функції нирок в дебюті інфекційного ендокардиту прогноз більше залежить від результату основного захворювання, ніж від морфологічного варіанту нефриту. Адекватна антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту у більшості пацієнтів призводить до лікування гломерулонефриту. Однак факторами хронізації гломерулонефриту після лікування інфекційного ендокардиту можуть бути концентрація креатиніну в крові більше 240 мкмоль / л і нефротичного синдрому на початку хвороби, а також наявність півмісяців і інтерстиціальний фіброз в нирковому біоптаті, якщо була проведена нефробіопсія. У таких хворих після лікування інфекційного ендокардиту можливі персистирование сечового синдрому і приєднання ознак ниркової недостатності.