Лікування опіків: місцеве, медикаментозне, хірургічне

Лікування опіків в стаціонарі, бажано в опіковому центрі, показано при повному ураженні дерми> 1% площі поверхні тіла, часткових опіках дерми> 5% площі поверхні тіла, будь-яких опіків> 10% і поверхневих і глибоких опіках кистей, лиця, стоп і промежини. Госпіталізації в більшості випадків підлягають постраждалі <2 років і> 60 років, а також в ситуаціях, коли виконання лікарських рекомендацій в амбулаторних умовах ускладнене або неможливе (наприклад, вдома важко забезпечити постійно високе становище для кистей і стоп). Більшість фахівців вважають, що все опіки, за винятком опіків I ступеня площею <1%, повинні лікувати досвідчені лікарі, і всіх пацієнтів з опіками площею> 2% необхідно госпіталізувати хоча б на короткий термін. Підтримка адекватного рівня знеболення та виконання рухових вправ для пацієнтів та їх близьких може бути складним.

Місцеве лікування опіку

Майже 70% госпіталізованих обпалених і переважна більшість хворих, які перебувають на амбулаторному лікуванні, мають поверхневі опіки, тому роль місцевого консервативного лікування опікових ран досить істотна.

Місцеве лікування опіку слід проводити в залежності від глибини ураження, стадії раневого процесу, локалізації опіків і ін.

Місцеве лікування опіку починають з первинного туалету ран. Обробляють шкіру навколо опіку за допомогою тампона, змоченого 3-4% розчином борної кислоти, бензином або теплою мильною водою, потім спиртом. З опікової поверхні видаляють сторонні тіла, обривки епідермісу, великі бульбашки надрізають, випускають їх вміст, а епідерміс укладають на рану. Середні і дрібні бульбашки можна не розкривати. Рану обробляють розчином пероксиду водню 3%, зрошують антисептиками [хлоргексидин, полігексанід (лавасепт), бензил-диметил-мірістоіламіно-пропіламмоній (мірамістин) та ін.] І закривають пов'язкою.

Надалі використовують або відкритий, або закритий методи лікування. Перший застосовують рідко, в основному при опіках таких локалізацій, де накладені пов'язки можуть ускладнити догляд за хворим (лице, промежину, статеві органи). Також відкритий метод використовують при лікуванні множинних дрібних залишкових ран. Основний спосіб лікування опікових ран - закритий: накладена пов'язка не тільки оберігає рани від травмування, інфікування ззовні, забруднення і випаровування з її поверхні води, але і служить провідником різних засобів патогенетичного впливу на рани. Слід мати на увазі, що ці два методи можна застосовувати одночасно. Недоліки закритого методу - трудомісткість і болючість перев'язок, велика витрата перев'язувального матеріалу. Незважаючи на те що відкритий метод позбавлений цих мінусів, він не знайшов широкого застосування в практичній комбустіології.

При лікуванні опіків II ступеня використовують емульсії або мазі [з хлорамфеніколом (синтоміцинова емульсія) 5-10%, нітрофуралом (фураціліновая мазь) 0,2%, гентаміцином (гентаміціновая мазь) 0,1%, хлорамфеніколом / метилурацил (льовомеколь), діоксометілтетрагідропі- рімідіном / сульфодіметоксіном / тримекаином / хлорамфениколом (левосин), бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмоніем (мірамістіновая мазь), сульфадіазин (дермазин), сільвацін и др.]. Нерідко пов'язка, накладена при первинному зверненні пацієнта, виявляється останньою: загоєння опіків II ступеня настає в терміни від 5 до 12 днів. Навіть при нагноєнні подібних опіків повноцінну їх епітелізацію спостерігають після 3-4 перев'язок.

При опіках IIIА ступеня в першій фазі раневого процесу застосовують волого-висихають пов'язки з розчинами антисептиків [розчини нітрофурану (фурациліну) 0,02%, бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмонія (мирамистина) 0,01%, хлоргексидину, полігексанід (лавасепт) і ін. ]. Після відторгнення некротичних тканин переходять на мазеві пов'язки (як при опіках II ступеня). Активізації репаративних процесів сприяють фізіотерапевтичні процедури [ультрафіолетове опромінення (УФО), лазеро-, магнитолазеротерапия и др.]. Опіки IIIА ступеня епітелізіруются терміни від 3 до 6 тижнів, іноді залишаючи після себе рубцеві зміни шкіри. При несприятливому перебігу раневого процесу в рідкісних випадках при наявності у пацієнта важкої супутньої патології (цукровий діабет, атеросклероз судин кінцівок і ін.) Загоєння ран не відбувається. У таких ситуаціях вдаються до оперативного відновлення шкірного покриву.

Місцеве лікування глибоких опіків має на меті якнайшвидшої підготовки їх до кінцевого етапу - вільної пересадки шкіри і залежить від фази ранового процесу. У період запалення і нагноєння слід вживати заходів для переведення вологого некрозу в сухий струп. З метою придушення мікрофлори в рані і відторгнення нежиттєздатних тканин застосовують волого-висихають пов'язки з антисептиками і антибактеріальними препаратами, використовуваними при лікуванні гнійних ран [розчини нитрофурана (фурациліну) 0,02%, бензілдіметіл-мірістоі-Ламін-пропіламмонія (мирамистина) 0,01 %, хлоргексидину, полігексанід (лавасепт), водні препарати йоду]. У цій фазі раневого процесу не слід застосовувати мазі на жировій основі з огляду на їх гідрофобності. Навпаки, широке застосування при лікуванні глибоких опіків в запально-деструктивною фазі знаходять водорозчинні мазі [хлорамфенікол / метилурацил (льовомеколь), метилурацил / сульфодіметоксін / три-мекаін / хлорамфенікол (левосин), стрептолавен].

Перев'язки виконують через день, а при рясному нагноєнні - щодня. Під час перев'язок виконують етапні некректомії - у міру відторгнення січуть нежиттєздатні тканини по краях рани. При частій зміні пов'язок можна домогтися зменшення гнійного процесу і бактеріальної обсіменіння. Це має велике значення для попередження інфекційних ускладнень і підготовки ран до пересадки шкіри: чим активніше місцеве лікування, тим раніше можливо оперативне відновлення втраченого шкірного покриву.

Останнім часом для місцевого лікування глибоких опіків застосовують ряд нових препаратів. Мазь стрептолавен поки не знайшла широкого застосування в практиці, однак перший досвід її використання показав досить високу ефективність. Вона володіє сильним кератолитическим дією за рахунок входить до її складу ферменту рослинного походження ультралізіна і виражену антимікробну ефектом бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмонія. Застосування стрептолавена сприяє ранньому формуванню сухого струпа, зниження мікробного обсіменіння і, як результат, більш швидкої (на 2-3 дні) в порівнянні з традиційними засобами готовності ран до аутодермопластики.

Для боротьби з синьогнійної палички застосовують розчини гідроксіметілхі-ноксіліндіоксіда (диоксидина) 1%, поліміксину М 0,4%, водний розчин Мафенід 5%, розчин борної кислоти 3%. Місцеве застосування антибіотиків не знайшло широкого застосування в зв'язку з швидкою адаптацією до них патогенної мікрофлори і можливої аллергизацией медичного персоналу.

Для стимуляції репаративних процесів в опіковій рані і з метою нормалізації порушеного метаболізму в тканинах застосовують речовини з антиоксидантними властивостями [розчини метилурацил (метилурацилу) 0,8%, димеркаптопропансульфонат натрію (унітіолу) 0,5%]. Їх використання сприяє прискореному очищенню ран від некротичних тканин і швидкому зростанню грануляцій. Для стимуляції відновних процесів паралельно призначають похідні піримідину (пентоксил 0,2-0,3 г всередину 3 рази на день). Вони стимулюють гемопоез, надають анаболічну дію.

Кератолитические (некролитическим) засоби і протеолітичні ферменти мають велике значення в підготовці раневого ложа після глибоких опіків до вільної пересадки шкіри. Під дією кератолитических засобів в ранах посилюється запальний процес, підвищується активність протеолітичних ферментів і прискорюється демаркація струпа, що дозволяє видалити його цілим пластом. Для цих цілей широко використовують саліцилову кислоту 40% (саліцилова мазь) або складні мазі, до складу яких входять саліцилова і молочна кислоти. Мазь наносять на сухий струп тонким шаром (2-3 мм), зверху накладають пов'язку з антисептичним розчином або індиферентної маззю, яку змінюють через день. Відторгнення струпа відбувається через 5-7 днів. Застосування мазі можливе не раніше 6-8 дня після травми за умови формування чіткої демаркації струпа. Не слід накладати мазь на площі більше 7-8% поверхні тіла, оскільки під її дією посилюється запальний процес, а разом з ним і інтоксикація. З цієї ж причини не використовують мазь при загальному важкому стані хворого, сепсисі, вологому струпи. В даний час застосування кератолитических засобів знаходить все менше прихильників серед фахівців. Це зумовлено розширенням показань до ранніх радикальних Некректомія, виконання яких виключає використання кератолитических засобів.

При лікуванні глибоких опіків частіше застосовують ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокіназа і ін.). Їх дія заснована на розщепленні і розкладанні денатурованого білка, расплавлении нежиттєздатних тканин. Ферменти не діють на щільний струп. Показання для їх застосування - наявність залишків нежиттєздатних тканин після некректомія, гнійно-некротичний наліт на грануляції. Протеолітичні ферменти використовують як присипку на попередньо зволожену фізіологічним розчином натрію хлориду рану або у вигляді розчинів 2-5%. В даний час широке застосування знайшли протеолітичні ферменти, іммобілізованих на целюлозної матриці, розчинних плівках і інших матеріалах. Перевага таких засобів - їх пролонговану дію, що виключає необхідність щоденної зміни пов'язок, і безсумнівну зручність застосування.

Після розвитку грануляцій та очищення ран від залишків некротизованих тканин з метою підготовки до аутодермопластики пов'язки чергують з антисептичними розчинами і мазями на водорозчинній основі в залежності від стану раневого ложа. При недостатньому розвитку і поганому стані грануляцій застосовують мазеві пов'язки, при великій кількості гнійних виділень - пов'язки з антисептиками; при надмірному зростанні грануляцій - глюкокортикостероїдні препарати [гідрокортизон / окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (фторокорт)]. Після їх застосування стан грануляційної тканини помітно поліпшується: грануляції стають більш щільними, порівнюються з рівнем навколишньої шкіри, стають яскраво-червоними; зменшується кількість виділень, зникає дрібна зернистість, активізується крайова і островковая епітелізація.

Покладалися 20-25 років тому великі надії на метод відкритого лікування обпалених в умовах регульованої абактериальной середовища через складність і громіздкість устаткування себе не виправдали. Цей метод шляхом суворої ізоляції хворого або ураженої частини тіла в спеціальних камерах для постійного впливу на опікову поверхню підігрітого стерильного і багаторазово сменяющегося повітря сприяв формуванню сухого струпа, зменшення запалення і мікробного обсіменіння, скорочення термінів епітелізації поверхневих опіків і термінів передопераційної підготовки. Разом з цим за рахунок зменшення інтоксикації поліпшувався загальний стан потерпілих.

При наявності недостатньо зрілих грануляцій позитивний вплив на рановий процес надають УФО, використання ультразвуку і лазерного опромінення. Ці методи сприяють пожвавленню грануляционного покриву. Застосування сеансів гіпербаричної оксигенації також може надати сприятливу дію на рановий процес, при цьому зменшуються болі в ранах, спостерігається активне зростання повноцінних грануляцій, крайова епітелізація; кращі результати приживлення вільних шкірних аутотрансплантатов.

В останні 15-20 років в практику лікування тяжелообожжённих міцно увійшли спеціальні флюідізірующіе ліжка - Клінітрон. Вони наповнені микросферами, які під дією потоку підігрітого повітря знаходяться в постійному русі. Поміщений в таке ліжко (закриту фільтрує простирадлом) пацієнт знаходився в «підвішеному стані». Подібні пристрої незамінні при лікуванні хворих з циркулярним опіками тулуба або кінцівок, в них ліквідовано тиск ваги тіла на поверхню рани, що дозволяє уникнути вологих некрозів, а після виконання аутодермопластики сприяє гарному приживлення аутотрансплантатов. Однак у зв'язку з високою вартістю ліжок-Клінітрон і комплектуючих до них (мікросфери, дифузори, фільтруючі простирадла), складністю їх профілактики та ремонту вони доступні лише великим опіковим стаціонарах.

Потреба в рідині і системні ускладнення

Заповнення втрат рідини і лікування системних ускладнень проводять стільки, скільки цього вимагає стан пацієнта. Необхідний об'єм рідини визначають, швидше за грунтуючись на клінічних проявах, ніж за формулами. Основні завдання включають профілактику шоку, забезпечення достатнього діурезу, виняток перевантаження рідиною і серцевої недостатності. Діурез> 30 мл на годину (0,5 мл / кг на годину) у дорослих і 1 мл / кг на годину у дітей вважають достатнім. Якщо, незважаючи на введення великих доз кристаллоидов, діурез пацієнта не адекватний, необхідна консультація фахівців опікового центру. Такі пацієнти можуть відповісти на введення суміші, що включає колоїди. Діурез вимірюють за допомогою катетеризації сечового міхура. Клінічні параметри, включаючи діурез, ознаки шоку і серцевої недостатності, реєструють не рідше 1 разу на годину.

Рабдоміоліз лікують введенням рідини в кількості, достатній для забезпечення діурезу 100 мл / год у дорослих або 1,5 мл / кг на годину у дітей, з манітолом в дозі 0,25 мг / кг внутрішньовенно кожні 4-8 год до зникнення миоглобинурии. При вираженій миоглобинурии (зазвичай тільки при опіках з обугливанием великої площі шкіри або після електричних опіків струмом високої напруги), пошкоджені м'язи обробляють хірургічно. Більшість стійких аритмій зникають разом з причинами, що їх викликали (наприклад, електролітний дисбаланс, шок, гіпоксія). Біль зазвичай купируют внутрішньовенним введенням морфіну. Дефіцит електролітів лікують препаратами кальцію, магнію, калію або фосфату (РІД Нутритивная підтримка потрібна пацієнтам з опіками площею> 20% або лицям зниженого харчування. Харчування через зонд починають, як тільки це стає можливим. Необхідність в парентеральномухарчуванні виникає рідко.

Спектр дії первинної емпіричної антибіотикотерапії при клінічних ознаках інфекції в перші

7 діб повинен покривати стафілококи і стрептококи (наприклад, нафциллин). Інфекцію, що розвинулася після 7 діб, лікують антибіотиками більш широкого спектру дії, що покривають грампозитивні і грамнегативні бактерії.

Надалі антибіотик вибирають за результатами посіву і чутливості виділених мікроорганізмів.

Медикаментозне лікування опіку

Для зниження больових відчуттів при наданні першої та невідкладної допомоги застосовують таблетовані анальгетики [метамізол натрію (анальгін), темпалгин, баралгін та ін.], Можна використовувати препарати опіумної групи (морфін, омнопон) або їх синтетичні аналоги, наприклад тримеперидин (промедол). Показані аплікації на опікову поверхню місцевоанестезуючих засобів [прокаїн (новокаїн), лідокаїн, тетракаїн (дикаин), бумекаін (піромекаін) і ін.], Ефективні при поверхневих опіках (але не при ураженні ІІІБ-IV ступеня).

Інфузійно-трансфузійна терапія має провідне значення в усі періоди опікової хвороби, від грамотного і своєчасного здійснення якої нерідко залежить результат важкої опікової травми. Її призначають всім постраждалим з опіками площею більше 10% поверхні тіла (індекс Франка> 30, «правило сотні»> 25).

Завдання:

• відновлення ОЦК;
• ліквідація гемоконцентрації;
• збільшення серцевого викиду;
• поліпшення мікроциркуляції;
• усунення порушень водно-сольового і кислотно-лужної рівноваги;
• ліквідація кисневої недостатності;
• відновлення функції нирок.

Інфузійні середовища в лікуванні опікового шоку повинні заміщати три компонента - воду, солі і білки, а також утримуватися в судинному руслі для відновлення ОЦК, серцевого викиду, транспортної функції крові та поліпшення обмінних процесів. З цією метою застосовують синтетичні середньо- і низькомолекулярні кровозамінники [розчини крохмалю, декстрану (поліглюкін, реополіглюкін), желатин (желатиноль), гемодез], сольові розчини різного складу, препарати крові (нативна плазма, альбумін, протеїн). Показання для переливання еритромаси в період шоку виникають при супутньої крововтраті, обумовленої механічною травмою або шлунково-кишковою кровотечею.

Необхідна кількість інфузійних середовищ в період опікового шоку обчислюють за спеціальними формулами, серед яких найбільшого поширення набула формула Еванса. Відповідно до цієї формули в першу добу після травми вводять:

• розчини електролітів: 1 мл х% опіку х маса тіла, кг;
• колоїдні розчини: 1 мл х% опіку х маса тіла, кг;
• розчин глюкози 5% 2000 мл.

У другу добу вводять половину обсягу розчинів, перелитих напередодні.

При опіках на площі більше 50% поверхні тіла добова доза інфузійно-трансфузійних середовищ залишається такою ж, як і при опіку 50% поверхні тіла.

Перевязки

Перев'язки зазвичай проводять щодня. Опіки повністю очищають, промиваючи і видаляючи залишки антимікробних мазей. Потім рану при необхідності сануючих і наносять новий шар місцевого антибіотика; пов'язку фіксують, не здавлюючи тканини, щоб уникнути витікання мазі. До зникнення набряку обпаленим кінцівкам, особливо ніг і кистей, надають високе становище, по-можливості, над рівнем серця.

[1], [2], [3], [4],

Хірургічне лікування опіків

Операція показана, якщо загоєння опіків не передбачається протягом 3 тижнів, що буває при більшості глибоких опіків з частковим ураженням дерми і всіх опіків з повною ураженням дерми. Струпи видаляють якомога швидше, оптимально в перші 7 діб, що сприяє попередженню сепсису і забезпечує умови для ранньої шкірної пластики, що скорочує термін госпіталізації і поліпшує результати лікування. При великих, що загрожують життю опіках найбільший струп видаляють першим, щоб швидше закрити максимум ураженої поверхні. Такі опіки слід лікувати тільки в опікових центрах. Порядок видалення струпов залежить від уподобань досвідченого хірурга-комбустіолога.

Після видалення виконують пересадку шкіри, найбільш оптимально розщепленими аутотрансплантатами (шкіра пацієнта), які вважають стійкими. Ауто-трансплантат можна пересадити цілим листом (цілий шматок шкіри) або сітчастим (лист донорської шкіри, з безліччю маленьких розрізів, розташованих в правильному порядку, що дозволяють розтягнути трансплантат на велику поверхню рани). Сітчасті трансплантати використовують в тих ділянках тіла, які не мають косметичного значення при опіках> 20% і дефіцит шкіри для пластики. Після приживлення сітчастого трансплантата шкіра має горбистий нерівний вид, іноді утворюються гіпертрофічні рубці. При опіках> 40% і недостатньому запасі аутокожі використовують штучну регенеруючу дермальную пластину. Можливо, хоча і менш бажано, застосування аллотрансплантатов (життєздатна шкіра, зазвичай взята у донора-трупа); вони відриваються, іноді протягом 10-14 діб, і, в кінцевому рахунку, їх доводиться замінювати аутотрансплантатами.

Хірургічне лікування глибоких опіків

Оперативне втручання - необхідний компонент лікування глибоких опіків. Тільки з його допомогою можна відновити втрачений шкірний покрив і домогтися одужання хворого. Основні застосовувані оперативні посібники - некротомія, некректомія і дерматомная шкірна пластика.

Некротомію (розсічення опікового струпа) використовують в якості екстреного оперативного втручання при глибоких циркулярних опіках кінцівок і грудної клітки. Її проводять в перші години після травми. Показання до виконання некротоміі - наявність щільного сухого струпа, циркулярно охоплює руку або ногу і порушує кровообіг, про що свідчить похолодання і синюшність шкірних покривів дистальнихвідділів обпаленої кінцівки. Щільний струп на грудній клітці різко обмежує дихальну екскурсію і стає причиною дихальних розладів. Техніка виконання некротоміі: після обробки дезінфікуючими та антисептичними розчинами струп розсікають скальпелем. Доцільно провести кілька поздовжніх розрізів, при цьому будь-якого знеболення не потрібно, так як маніпуляцію роблять на некротизованих тканинах, позбавлених чутливості. Некротомію проводять до досягнення візуально життєздатних тканин (до появи хворобливості і крапель крові по ходу розрізів); краю ран після закінчення втручання розходяться на 0,5-1,5 см, поліпшується кровообіг в уражених кінцівках, збільшується екскурсія грудної клітини.

Некректомія - висічення омертвілих тканин, що не зачіпає життєздатні. Може бути механічною, при якій струп видаляють в операційній за допомогою скальпеля, ножиць або дерматома, або хімічної, коли домагаються видалення некрозів із застосуванням різних хімічних речовин (саліцилова кислота, сечовина та ін.).

Нежиттєздатні тканини (опіковий струп) - причина розвитку опікової хвороби та інфекційно-запальних ускладнень. Імовірність розвитку ускладнень тим більше, чим глибше і ширше опік, тому раннє видалення струпа обгрунтовано патогенетично. Здійснення його протягом 5 діб після травми називають ранньої хірургічної некректомія, після - відстроченої. Необхідно пам'ятати про те, що приступати до оперативного видалення некрозів можна тільки після виведення хворого зі стану шоку. Оптимальними строками вважають 2-5 добу після опіку. Струп можна видаляти повністю до життєздатних тканин (радикальна некректомія) або частково пошарово (тангенціальна некректомія). В останньому варіанті дном раневого дефекту можуть служити і нежиттєздатні тканини. Залежно від площі видаляються некрозів некректомії поділяють на обмежені (до 10% поверхні тіла), при яких загальний стан постраждалих в результаті операції не страждає, і великі, коли в силу великої інтраопераційної крововтрати розвиваються суттєві зрушення в показниках гомеостазу.

Основна перешкода для виконання ранніх радикальних некректомія на площах понад 20% поверхні тіла - травматичність і велика крововтрата, що досягає 2-3 л. Такі операції нерідко ускладнюються розвитком анемії і операційного шоку. З цієї причини радикальні некректомія виконують, як правило, на площі не більше 20% поверхні тіла. Для зниження інтраопераційної крововтрати використовують ряд прийомів:

• в передопераційному періоді проводять гемодилюцію, тоді ІНТРАОПЕРАЦІЙНА-но втрачають щодо меншу кількість формених елементів крові;
• при операціях на кінцівках використовують піднесене їх положення, що зменшує крововтрату;
• застосовують інфільтрацію тканин під струпом розчином прокаїну (новокаїну) з додаванням адреналіну (адреналіну).

Гемостаз під час некректомія здійснюють електрокоагуляцией і перев'язкою судин. Можна сікти опіковий струп хірургічним лазером, проте в зв'язку зі значним подовженням часу операції, можливим пошкодженням очей персоналу і шкіри хворого відбитим променем, можливим термокоагуляціонним пошкодженням здорової шкіри хірургічні лазери не знайшли широкого застосування при оперативному лікуванні обпалених. За умови впевненості в радикальності видалення омертвілих тканин, поширеності глибоких опіків в межах 10% поверхні тіла, що утворилися рани доцільно одномоментно закрити аутологічними шкірними клаптями.

При більш великих ураженнях рани після некректомія можна закривати ксеношкірою, мембраною ембріона, синтетичними замінниками. Тим часом найкращим покриттям в даний час вважають алогенну шкіру, яку отримують від трупів не пізніше 6 годин після смерті. Подібна тактика запобігає інфікуванню ран, зменшує втрати з виділенням білка, води і електролітів, а також готує раневое ложе до майбутньої аутодермопластики. Різновид такого лікування - брефопластіка - аллопластика із застосуванням тканин мертвонароджених плодів або загиблих новонароджених. Використовують також і амніотичну оболонку. Синтетичні ранові покриття, на відміну від тканин природного походження, витримують тривале зберігання, зручні у використанні, не потребують частої заміни. Найбільш ефективними серед них вважають «Сіспурдерм», «Омнідерм», «Біобран», «Фолідерм».

При великих опіках після стабілізації стану хворого і корекції показників гомеостазу виконують некректомія на іншій ділянці тіла. При лікуванні великих опіків завжди дотримуються принципу етапності лікування: наступні етапи висічення некрозів можна поєднувати з шкірною пластикою на ділянці, де струп був видалений раніше. При такій тактиці оперативного лікування при сприятливому прогнозі результату захворювання з метою профілактики виникнення рубцевих контрактур в першу чергу оперують функціонально активні ділянки тіла (обличчя, шия, кисті, області великих суглобів). При наявності глибоких опіків на площі понад 40% поверхні тіла повне звільнення від нежиттєздатних тканин нерідко закінчують під кінець 4-5 тижнів.

З великого переліку методів відновлення шкірного покриву у обпалених основним і провідним вважають вільну пересадку розщеплених шкірних аутологічних трансплантатів. Для цього використовують ручні, електричні і пневматичні дерматоми двох основних типів: з зворотно-поступальним й обертальним (роторні) рухом ріжучої частини. Їх призначення - зрізати шкірні клапті заданої товщини. Іноді їх використовують також при некректомії для видалення струпов. Зрізаний клапоть в 3/4 товщини шкіри добре приживається, подальше зморщування його незначно, за зовнішнім виглядом він ближче до нормального, і, крім того, донорський ділянку заживає швидко.

Шкірні аутотрансплантат можуть прижитися на будь-який живий тканини - підшкірно-жирової клітковини, фасції, м'язі, окістя, грануляційної тканини. Оптимальна рана, що утворилася після ранньої радикальної некректомії. Умовами для аутодермопластики в більш пізні терміни вважають відсутність в рані ознак запалення і вираженої ексудації, наявність помітно вираженою облямівки насувається до центру епідермісу. Грануляції повинні бути червоними або рожевими, які не кровоточать, з помірним виділенням і згладженої зернистістю. При тривалому існуванні ран, вкрай тяжкому стані хворих, викликаному опіковим виснаженням або сепсисом, грануляції зазнають ряд змін: вони стають блідими, млявими, скловидними, стоншена або гіпертрофованими. У цій ситуації слід утриматися від операції до поліпшення стану хворого і сприймає ложа. Іноді перед шкірною пластикою доцільно посікти подібні патологічні грануляції, якщо дозволяє стан хворого.

Сучасні дерматоми дозволяють зрізати шкірні клапті практично з будь-якої ділянки тіла, проте при виборі донорських місць слід враховувати безліч обставин. За відсутності дефіциту донорських ресурсів шкірні клапті зазвичай зрізають з тієї ж поверхні тіла, на якій знаходяться гранулюючих рани, що підлягають закриттю. При дефіциті донорських ресурсів цим правилом нехтують і зрізають клапті з будь-якої ділянки тіла. У будь-якому випадку, в післяопераційному періоді слід передбачити такий стан хворого, яке б виключало тиск тіла на пересаджені трансплантати і донорські ділянки. При обмежених опіках краще зрізати клапті з передньої і зовнішньої поверхні стегон. Найбільш часто при оперативному відновленні шкірного покриву використовують шкірні клапті товщиною 0,2-0,4 мм. Донорські рани в цьому випадку епітелізіруются протягом 10-12 діб. При глибоких опіках функціонально-активних областей (кисті, стопи, шия, обличчя, області великих суглобів) доцільно використовувати товсті шкірні клапті (0,6-0,9 мм). Їх зрізають з ділянок тіла, де шкіра має найбільшу товщину (стегна, сідниці, спина). У цих випадках донорські рани заживають за 2,5-3 тижні. Слід пам'ятати про те, що при заборі товстого шматка з ділянки, що має тонку шкіру (внутрішня поверхня стегон, гомілок і плечей, живіт), донорська рана може самостійно не зажити і також потребують пересадки шкіри. Як правило, шкірні клапті не зрізають з лиця, щік, області суглобів через міркувань порушення косметичного виду і можливого розвитку рубцевих контрактур в разі нагноєння ран. У практиці лікування обпалених в якості донорської зони зазвичай використовують сідниці, стегна, гомілки, спину, живіт, плечі, передпліччя, грудну клітку і волосяну частину голови.

При великих глибоких опіках хірурги стикаються з проблемою дефіциту донорських ресурсів. В даний час її вирішують за допомогою використання «сітчастого трансплантата». Його отримують з суцільних шматків, пропускаючи їх через спеціальний пристрій - перфоратор. Нанесені на клапоть насічки різної довжини і на різній відстані один від одного дозволяють збільшувати шляхом розтягування площа клаптя в 2, 4, 6, а іноді і в 9 разів; і чим менше коефіцієнт перфорації, тим швидше епітелізіруются осередки між перемичками шкіри.

Додатковий метод - повторне використання заживших донорських ран. Підготувати її до повторної експлуатації зазвичай вдається через 2,5-3 тижні після першого забору клаптів. Повторювати цю маніпуляцію можна до трьох разів, але якість трансплантатів при цьому знижується: вони стають менш еластичними, погано розтягуються, проте не втрачають здатність до хорошого приживлення.

В даний час в стадії вивчення знаходиться метод відновлення шкірного покриву за допомогою мікроаутодермотрансплантатов. Суть його полягає в тому, що шкірний клапоть подрібнюють на дрібні шматочки розміром 1x1 мм. Розмістивши подібні ділянки на рані на відстані 10 мм один від одного, можна закрити рану, що перевищує площу зрізаного клаптя в 1000 разів. Метод заснований на принципі подовження лінії крайової епітелізації.

Успішно розвиваються і біотехнологічні методи відновлення шкірного покриву - в основному використовують різні варіанти методу Гріна. Цей метод дозволяє у відносно короткі терміни виростити епітеліальні пласти, іноді перевершують за площею в 10 000 разів розміри вихідного шкірного клаптя. Є повідомлення про успішне відновлення шкірного покриву на великих площах за допомогою пересадки пластів кератиноцитів. Досягнуті певні успіхи при пересадці аутологічних кератиноцитів при лікуванні опіків ША ступеня і донорських ран, при цьому автори відзначають значне скорочення термінів епітелізації. Даний ефект пояснюють стимулюючим впливом тимчасово прижилися кератиноцитів на репаративні процеси в опікових ранах.

Застосування алло-і ксеногенних клітин різного типу (кератиноцити, фібробласти) видається більш перспективним. Зазвичай використовують багатошарові пласти алогенних кератиноцитів, фібробластів та дермального еквівалента шкіри. Алогенних клітини мають ряд переваг: отримані від живих донорів (під час пластичних операцій) мають більш виражену стимулюючу і ростових ефектом, їх можна отримувати і заготовлювати в необмеженій кількості. Трансплантація алогенних кератиноцитів показана при великих опіках IIIА ступеня, що чергуються опіків ІІІА і ІІІБ ступеня, при важкому стані хворого з ознаками раневого виснаження, сепсису. Спостережуваний ефект пов'язаний з прискоренням епітелізації ран зі збережених епітеліальних елементів придатків шкіри, тому переважна більшість авторів отримували позитивні результати при лікуванні поверхневих опіків і донорських ран.

Застосування алогенних фібробластів засноване на їх здатності синтезувати численні біологічно активні речовини. Зазвичай культивування та трансплантацію алогенних фібробластів здійснюють на плівці ( «Біокол», «карбоксилу-П», «Фолідерм») або в складі живого еквівалента шкіри (колагеновий гель з живими фібробластами і клітинами епідермісу на поверхні). За даними фахівців, їх використання істотно прискорює епітелізацію опіків ІІІА ступеня і донорських ран.

Останнім часом проводять роботи по штучному створенню композиції, подібної повноцінної структурі шкіри (живий еквівалент шкіри, штучні замінники шкіри). Однак слід враховувати, що біотехнологічні методи в лікуванні тяжелообожжённих поки не знайшли широкого застосування. Крім того, наводяться в літературі позитивні результати використання клітин і клітинних композицій в основному стосуються поверхневих опіків, значно менше публікацій про успішне лікування глибоких опіків.

Лікувальна фізкультура при опіках

Лікування починають при надходженні, воно спрямоване на мінімізацію утворення рубців і контрактур, особливо на ділянках шкіри з високим натягом і частим рухом (наприклад, лице, грудна клітка, кисті, суглоби, стегна). Активна і пасивна розробка рухів спрощується після спадання первинного набряку; розробку проводять 1-2 рази на день до пересадки шкіри. Після операції вправи припиняють на 5 діб, потім відновлюють. Суглоби, уражені опіками II і III ступеня, шініруют у функціональному положенні якомога швидше, і тримають в такому положенні постійно (за винятком рухових вправ) до шкірної пластики і загоєння.

Лікування опіків в амбулаторних умовах

Амбулаторне лікування включає збереження поверхні опіків чистими і в підтримці ураженої частини тіла в піднесеному стані, наскільки це можливо. Застосовують мазеві пов'язки, які змінюють так само часто, як і в стаціонарі. Розклад амбулаторних візитів залежить від тяжкості опіку (наприклад, для дуже маленьких опіків після першого візиту на 1-у добу, далі кожні 5-7 діб). Під час візиту за показаннями виконують обробку, повторну оцінку глибини опіку і необхідності в лікувальній фізкультурі і шкірної пластики. На інфекцію можуть вказувати підвищена температура тіла, гнійні виділення, висхідний лимфангоит, біль, що підсилюється після першої доби, збліднення або хвороблива еритема. Амбулаторне лікування прийнятно при невеликому целюліті у пацієнтів без супутньої патології від 2 до 60 років; при інших інфекціях показана госпіталізація.