Особливості вегето-судинної дистонії у дітей

Вегетативні порушення у дітей можуть бути генералізованими або системними, різанні - локальними. Оскільки вегетативна дистонія - це синдромальний діагноз, то поряд з ведучим синдромом необхідно вказати (якщо неможливо) нозологическую приналежність (невроз, резідуал'но-органічна енцефалопатія, спадково-конституціональна форма та ін.). При переважанні вегетативної дисфункції в будь-якої вісцеральної системі (серцево-судинної, шлунково-кишкової та ін.) Майже завжди є загальні зрушення, що відображають зниження адаптації дитячого організму. Фактично при досить детальному обстеженні дітей з вегетативною дистонією не вдається знайти систему або орган, так чи інакше втягнуті в загальні патофізіологічні зрушення.

Таким чином, теза про «генерализованности - системності - локальності» змін в дитячому віці має вельми відносне значення і виділення окремих форм вегетативної дистонії по провідному синдрому - вимушений захід, що припускає скоріше вибір лікаря (педіатра, кардіолога, невропатолога), до спеціальності якого «ближче »знаходяться виявлені порушення. Безперечним ж фактом є участь як мінімум двох систем: нервової і однією з сомато-вісцеральних (наприклад, серцево-судинної).

Клінічна вираженість симптомів вегетативної дистонії може бути різною, і нерідко увагу лікаря і хворого привертає переважання одного симптому, але детальний розпитування та огляд дозволяють виявити інші численні вегетативні прояви. До теперішнього часу в діагностиці вегетативної дистонії провідне місце займає клінічний аналіз, незважаючи на важливе значення інструментальних методів. За клінічним перебігом у дітей, як і у дорослих, відзначаються перманентний і пароксизмальної типи вегетативної дистонії.

На відміну від дорослих, панічні розлади у дітей мають свою специфіку, яка залежить від віку дитини. Відзначається переважання в структурі нападу вегетативно-соматичних проявів над власне панічними, емоційними переживаннями у молодших дітей. У старших вікових групах зменшується вагальная спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент в пароксизмах, відображаючи загальну інтенсифікацію гуморального ланки регуляції. Природно, що, як і при будь-якому захворюванні, вегетативна дистонія дитячого віку має фазність перебігу. Це важливо враховувати, так як при пароксизмальном типі перебігу наявність кризів однозначно свідчить про фазі загострення, а при перманентному перебігу лише динамічне спостереження і обстеження дозволяють зробити такий висновок.

Видаються важливими для дитячого віку визначення і відображення в діагнозі загальної характеристики вегетативної нервової системи: по сімпатікотоніческому, ваготоніческому (парасимпатическому) або змішаного типу. Встановлення цих характеристик, що досить нескладно, дозволяє педіатра, невропатолога відразу вибрати генеральну лінію в діагностичному процесі, пов'язати різні клінічні ознаки в загальну патофизиологическую концепцію, зорієнтуватися у виборі терапії. Важливо, крім клінічного огляду, велику увагу приділяти ретельному опитуванням батьків, особливо матері. Це дозволить виявити особистісні особливості дитини і його поведінки, не помітні відразу патохарактеріологіческіе відхилення.

При клінічному огляді дитини перш за все приділяють увагу стану шкірних покривів. Це важлива система організму, свого роду представницький орган вегетативної нервової системи, особливо в молодшому і пубертатному віці, в періодах максимального участі цієї системи в вегетативних реакціях. При цьому можуть бути виражені судинні реакції шкіри і потових залоз, особливо це стосується дистальнихвідділів рук. При ваготонії, загальною схильності до почервоніння шкірних покривів кисті рук ціанотичні (акроціаноз), вологі і холодні на дотик. На тілі відзначається мармуровість шкірних покривів ( «судинне намисто»), пітливість підвищена (загальний гіпергідроз), є схильність до вугрової висипки (в пубертате частіше ackne vulgaris); нерідкі прояви нейродерміту, різні алергічні реакції (типу кропивниці, набряку Квінке та ін.). У цій категорії дітей з вегетативною дистонією відзначаються схильність до затримки рідини, минущі набряки на обличчі (під очима).

При домінуванні симпатичного відділу вегетативної нервової системи шкірні покриви у дітей бліді, сухі, судинний малюнок не виражений. Шкіра на кистях рук суха, холодна, іноді відзначаються екзематозні прояви, свербіж. Велике значення в вегетологіі дитячого віку мають особливості конституції. Для різних варіантів вегетативної дистонії є свої, кращі конституційні типи. Діти з сімпатікотоніей частіше худі, ніж повні, хоча мають підвищений апетит. При наявності ваготонии діти схильні до повноти, полілімфоаденопатії, мають збільшені мигдалини, нерідко аденоїди. Як показують роботи багатьох дослідників, схильність до надлишкової маси тіла - генетично детермінований ознака, який в 90% випадків відзначається у одного з батьків.

[1], [2], [3], [4],

Порушення терморегуляції

Порушення терморегуляції - характерна ознака перманентних і пароксизмальних вегетативних порушень в дитячому віці. Діти добре переносять навіть високу температуру. Лише при дуже високих цифрах (39-40 ° С) відзначаються скарги астенічного характеру. В цілому ж вони зберігають активність, беруть участь в іграх. Температура може триматися на субфебрильних цифрах (37,2-37,5 ° С) дуже довго - місяцями, що нерідко ставлять в причинний зв'язок з яким-небудь хронічним соматичним захворюванням (ревматизм, хронічний холецистит та ін.) Або перенесеної інфекцією, так як «температурні хвости» затягуються на багато тижнів. Кризового підйоми температури (гіпертермічні кризи) виникають на тлі емоційних переживань, при цьому діти відзначають «жар», легкий головний біль. Температура знижується спонтанно і не змінюється при проведенні амідопіринової проби.

До особливостей температурних порушень відноситься те, що вони, як правило, відсутні в період літнього відпочинку дітей і поновлюються з початком навчального року (так звані «хвороби сьомого вересня»). При огляді дітей з підвищенням температури внаслідок вегетативної дисфункції звертає на себе увагу нормальна (холодна) температура шкірних покривів чола, кінцівок. Фактично підвищена температура реєструється лише в аксилярній западині, при цьому можуть бути термоасімметріі. До ознак розладів терморегуляції у дітей з вегетативною дистонією відносять мерзлякуватість (погану переносимість низьких температур, протягів, сирої погоди), тому такі хворі люблять тепло одягатися, у них легко виникає озноб.

Важливо відзначити, що, на відміну від інфекційних лихоманок, будь-які гіпертермічні прояви проходять при засипанні; вночі у цих дітей температура нормальна. Підйом температури дуже сильно лякає в першу чергу батьків, поведінка яких, на перших порах будучи адекватним (запрошення лікаря, консультації, аналізи, проведення лікування), у міру незначності очікуваного лікувального ефекту або його відсутності стає тривожним. Вимірювання температури у дитини виробляється все частіше і набуває нав'язливий, самодостатній характер, що вкрай негативно позначається на дітях. Така поведінка батьків веде до фіксації дитини на своєму «дефекті», формує у нього додатково психогенні реакції фобического, депресивного характеру.

Органи дихання

При обстеженні дітей з вегетативною дистонією в 1/4 - 1/3 випадків відзначаються патологічні прояви, спектр яких досить широкий. Найбільш часті скарги на незадоволеність вдихом, відчуття браку повітря, скутість дихання, задишку. Дихальні порушення у більшості випадків супроводжуються неприємними афективними порушеннями. До характерних рис дихання дітей з вегетативною дистонією відноситься поглиблення вдиху при неповному видиху або рідкісний форсований вдих з довгим гучним видихом. Часто діти на тлі звичайного дихання роблять глибокі галасливі зітхання, що мають в ряді випадків нав'язливий характер. Найбільш численні ці скарги у дітей з парасимпатичної спрямованістю вегетативної дистонії. Разом з тим, раптова задишка під час помірного фізичного навантаження, напади пароксизмальної невротичного кашлю (спазматичний вагусний кашель) при емоційних переживаннях підтверджують психогенне походження даних дихальних порушень.

У дітей з вегетативною дистонією можливі напади задишки ночами - псевдоастма, відчуття браку повітря ( «задуха») при хвилюванні; останній прояв часто буває в структурі вегетативних кризів (при пароксизмальном типі перебігу вегетативної дистонії) і супроводжується переживанням вітального страху. Відчуття нестачі повітря і закладеності в грудях виникає у хворих дітей в певні години (після пробудження, при засипанні, в нічні години), пов'язане з коливаннями настрою, з проходженням атмосферних фронтів. Неможливість зробити повний глибокий вдих, необхідність в якому відчувають час від часу хворі діти, важко переноситься, сприймається як свідчення важкого захворювання легенів; частіше зустрічається при маскованих депресії. Характерною ознакою є пароксизми частого поверхневого дихання грудного типу з швидкою зміною вдиху видихом з неможливістю тривалої затримки дихання (вкорочена в 2-3 рази проти норми 5-60 с).

Напади психогенної задишки нерідко поєднуються з кардиалгиями, відчуттями серцебиття, що супроводжується відчуттям тривоги, занепокоєння. Всі дихальні порушення у дітей виявляються на тлі пригніченого настрою, тривоги, страху смерті від задухи. Напади уявної астми супроводжуються специфічним шумовим оформленням: подих протяжного характеру, зітхання, охання, свистячий вдих і галасливий видих, в той же час в легких будь-яких хрипів не вислуховується. Дихальні руху при псевдоастматіческом нападі частішають до 50-60 в 1 хв, при цьому безпосереднім приводом можуть бути будь-хвилювання, неприємна розмова і т. П. Гіпервентіляціонного порушення поєднуються зі слабкістю і загальним нездужанням. Діти скаржаться на судомні відомості в пальцях рук, литкових м'язах, неприємні відчуття (парестезії) в різних частинах тіла. Після нападу псевдоастми у хворих відзначаються загальна слабкість, сонливість, напади гикавки і позіхання.

При зборі анамнезу у дітей з дихальними порушеннями досить часто з'ясовується факт перенесеного страху смерті від задухи (або вони спостерігали дихальні порушення у родичів і т. П.), Що сприяло невротичної фіксації. Часто у дітей з вегетативною дистонією, особливо з астенічними рисами, відзначається прискорена позіхання, що носить нав'язливий характер, але подолати цю серію позіхальний рухів дитині дуже важко, вони закінчуються спонтанно. У дітей з дихальними порушеннями в структурі синдрому вегетативної дистонії в анамнезі нерідкі астматичний бронхіт, часті респіраторно-вірусні інфекції.

Шлунково-кишкова система

Шлунково-кишкова система є предметом скарг дітей з вегетативною дистонією. Найбільш характерні вони для дітей з ваготоніческой спрямованістю вегетативного тонусу. Найчастіші скарги - на нудоту, біль в животі, блювоту, печію, дискинетические прояви у вигляді запору або незрозумілого проносу. Поширеними скаргами, які турбують батьків, є порушення апетиту.

Звертає на себе увагу підвищене слиновиділення, рідше воно буває зниженим. Нудота і блювання у дітей - часті сомато-вегетативні прояви емоційних переживань. Виникнувши одного разу після гострої психогении (переляку), ці симптоми закріплюються і потім наполегливо повторюються у відповідь на стресові навантаження. У маленьких дітей часті відрижки і блювота можуть бути проявом шлунково-кишкової дискінезії, зокрема пилороспазма, посиленою моторики кишечника, в більш старшому віці - результатом кардіоспазм. Больові відчуття в області живота у дітей з вегетативною дистонією - частий і характерний симптом, який займає друге місце після головного болю.

Тривалі больові відчуття менш характерні для дитячого віку, ніж епізоди короткочасних, часто досить сильних абдомінальних кризів, частіше відзначаються у віці до 10 років. Під час такого нападу дитина блідне, припиняє гру або прокидається з плачем, точно локалізувати больові відчуття, як правило, не може. При поєднанні абдомінальних кризів з підвищенням температури (т. Е. Клініки гострого живота), запальним зсувом у формулі крові - дуже важко не запідозрити хірургічну патологію (апендицит, мезаденіт і т. П.), Разом з тим слід пам'ятати і про можливість «періодичної хвороби »- синдрому Реймана. Напади абдоминалгий мають яскраву вегетативну забарвлення, переважно парасимпатичної спрямованості. Цей тип пароксизмального перебігу вегетативної дистонії переважає у молодших дітей і менш характерний для старших дітей і підлітків.

Слід пам'ятати про «черевної мігрені», що протікає у вигляді нападоподібний болю в животі, характерною рисою яких є поєднання або чергування з сильним головним болем мигренозной природи. Напади починаються раптово, тривають в середньому кілька хвилин і спонтанно закінчуються (часто діареєю). Дітям з рецидивуючими болями в животі в комплекс обстеження необхідно включати ЕЕГ-дослідження.

Із зовнішніх проявів скроневої епілептичного нападу біль в животі - характерна ознака. Абдомінальна аура може входити складовою частиною в парціальний комплексний припадок, що протікає без порушення свідомості.

Серед інших вегетативних ознак слід зазначити відчуття клубка в горлі, больові відчуття за грудиною, пов'язані зі спастичними скороченнями м'язів глотки і стравоходу, що нерідко відзначається у невротичних, егоцентричного складу дітей. З віком можна простежити певну динаміку скарг: в перший рік життя - це найчастіше відрижки, кольки; в 1-3 роки - запор і пронос; в 3-8 років - епізодична блювота; в 6-12 років - біль в животі нападів характеру, дискінезії жовчовивідних шляхів, різні прояви гастродуоденітів.

Серцево-судинна система

Стан серцево-судинної системи у дітей з вегетативною дистонією - найбільш складний і важливий розділ вегетологіі дитячого віку. Серцево-судинні прояви виявляються при різних варіантах вегетативної дистонії. Власне синдром вегетативних дисфункцій найвиразніше представлений саме серцево-судинною дисфункцією. Залежно від провідного симптомокомплексу виділяють дізрегуляціі (переважно) за кардіальним (функціональні кардіопатії - ФКП) або васкулярному типу (артеріальні дистонії за гіпертонічним або гіпотонічним типом). Однак зараз, згідно з рекомендаціями ВООЗ, зміни артеріального тиску прийнято називати відповідно гіпертензією або гіпотензією. На підставі цього правильніше називати: вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією або вегетативна дистонія з артеріальною гіпотензією.

Які переваги надає такий принцип поділу? По-перше, внаслідок широкої поширеності вегетативних порушень в дитячій популяції основний тягар діагностики та лікування лягає на педіатрів, яким простіше характеризувати хворого в терапевтичному ключі, не вдаючись в складності психо-вегето-соматичних співвідношень. По-друге, оскільки психо-вегетативний синдром дитячого віку надзвичайно поліморфний по клініці (велику роль відіграють вік і стать), що використовується розподіл на зазначені типи вегетативної дистонії грає роль опорного ознаки, доповнюючи який відображає стан інших систем, можна отримати чітке уявлення про ступінь і характер вегетативної дисфункції.

Вегетативна дистонія за кардіальним типом (функціональні кардіопатії)

Цей розділ включає велику групу функціональних порушень в діяльності серця внаслідок порушеною вегетативної регуляції. Порушення серцевого ритму і провідності - найбільш складний розділ клінічної педіатрії та вегетологіі. На жаль, до сих пір немає спільного розуміння патогенетичних механізмів, відповідальних за виникнення серцевих аритмій. В даний час всі причини порушень ритму і провідності поділяють на кардіальні, екстракардіальні і поєднані. Будь-яке органічне захворювання серця (міокардит, пороки і ін.) Сприяє виникненню аритмій. Патологічні впливу викликають електричну нестабільність міокарда - стан, при якому стимул, що не перевищує порогову інтенсивність, здатний викликати повторювану електричну активність серця. У розвитку цього стану, крім органічних, велике значення мають вегетативні та гуморальні регуляторні впливу. До екстракардіальних факторів, що сприяють розвитку аритмій, відносяться порушення іннервації серця внаслідок функціональної недостатності надсегментарних і сегментарних відділів нервової системи дитини, що сформувалася під впливом перинатальної травматизації, а також при спадково обумовленої неповноцінності вегетативної регуляції. До екстракардіальних відносять і гуморальні порушення, в тому числі ендокринно-гуморальні перебудови пубертатного періоду.

Так, при багатьох порушеннях ритму серця надається велике значення гіперсимпатикотонії. Блукаючий нерв надає свою дію на електричні показники шлуночків опосередковано, через зниження підвищеної активності адренергічних апаратів. Вважається, що в основі холинергического антагонізму лежить мускаринового стимуляція, яка уповільнює вивільнення норадреналіну з закінчень симпатичних нервів і послаблює дію катехоламінів на рецептори. Надлишкова парасимпатична стимуляція також небезпечна, вона може проявлятися на тлі підвищеної симпатичної активності у вигляді компенсаторною брадикардії, гіпотензії у хворих зі схильністю до артеріальної гіпертензії, пролапсом мітрального клапана та ін.

За характером аритмій в дитячому віці не можна судити про їх екстра-або кардіальним генезі; лише шлуночкова пароксизмальна тахікардія, «загрозливі» шлуночковіекстрасистоли, фібриляція і мерехтіння передсердь і шлуночків, повна атріовентрикулярна блокада більшою мірою властиві органічного ураження серця.

Функціональна природа аритмій у дітей, зв'язок їх з діяльністю вегетативних надсегментарних регуляторних систем підтвердилися при введенні в практику добового моніторування ЕКГ (метод Холтера). Виявилося, що у абсолютно здорових дітей протягом доби можуть з'являтися окремі патологічні ЕКГ-феномени без будь-якого зв'язку з органічної зацікавленістю серця. При холтерівське моніторування, проведеному у 130 здорових дітей, встановлено, що ЧСС протягом доби коливається від 45 до 200 в 1 хв, атріовентрикулярна блокади I ступеня виникають у 8%, II ступеня типу Мобитца - у 10% дітей і частіше в нічний час, поодинокі передсердні та шлуночкові екстрасистоли відзначаються у 39% обстежених.

Для появи зазначених видів функціональної патології серця велике значення мають базові показники вегетативної регуляції, зокрема тонус, реактивність. У групі функціональних кардіопатій виділяють наступні.

Порушення процесів реполяризації (неспецифічні зміни ST-T) пов'язане з абсолютним збільшенням рівня ендогенних катехоламінів або з підвищенням чутливості рецепторів міокарда до катехоламінів. У дітей в спокої і в ортостазе на ЕКГ мають місце згладжені або негативні зубці ST, aVF, V5, 6, можливе зміщення нижче ізолінії сегмента ST на 1-3 мм. Функціональний характер зрушень підтверджує нормалізація ЕКГ при проведенні проб з хлоридом калію (0,05-0,1 г / кг), обзиданом (0,5-1 мг / кг), а також комбінованої калій-обзідановой проби (0,05 г / кг хлориду калію і 0,3 мг / кг обзидана).

Атріовентрикулярна блокада (АВБ) I ступеня найчастіше відзначається у дітей з ваготоніческім вегетативним тонусом. Щоб підтвердити функціональну природу зрушень, проводять:

• ЕКГ-дослідження батьків, при цьому виявлення у них подовження інтервалу PR свідчить про спадкове походження АВБ у дитини;
• записуються ЕКГ в ортостазе - у 1/3 - 1/2 дітей інтервал PR нормалізується в вертикальному положенні;
• при підшкірному або внутрішньовенному введенні атропіну АВБ знімається.

Синдром передчасного збудження шлуночків (синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта) виникає найчастіше у дітей з ваготоніческім вихідним вегетативним тонусом в серцево-судинній системі. Слід сказати, що перераховані синдроми діагностуються при ЕКГ-дослідженні, але їх тісний зв'язок з функціональним станом серцево-судинної системи, важлива роль в генезі ряду клінічно-маніфестних проявів, таких, як напади пароксізмальвой тахікардії, входження в групу факторів ризику по раптової смерті ( номенклатура ВООЗ), роблять необхідним знання цих синдромів.

[5], [6], [7], [8], [9]

Синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта (WPW)

Синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта в 60-70% випадків відзначається у дітей, які не мають органічного ураження серця. Справжня частота синдрому в популяції невідома через його транзиторного характеру. Синдром WPW пов'язують з циркуляцією імпульсу по пучку Кента. Доказом того, що проведення імпульсів по додаткових шляхах має допоміжне, компенсаторне значення, служить знаходження сигма-хвилі на ЕКГ у 60% здорових дітей. У генезі синдрому WPW основне значення (у 85% хворих) має порушена вегетативна регуляція, клінічно що виявляється СВД.

Критерії синдрому WPW на ЕКГ наступні:

• вкорочення (менш 0,10 с) інтервалу PR;
• розширення комплексу QRS більше 0,10-0,12 с;
• наявність 5-хвилі (на висхідній комплексу QRS);
• вторинні ST-T зміни;
• часте поєднання з пароксизмальною тахікардією та екстрасистолією.

60 % дітей, що мають синдром WPW, походять із сімей з психосоматичної отягощенностью спадковості по захворюваннях трофотропного кола (виразкова хвороба, нейродерміт та ін.). Батьки їх в 1/2 випадків мають схожі зміни на ЕКГ. Виникненню вегетативної дисфункції у дітей з синдромом WPW завжди сприяє несприятливий перебіг періоду вагітності та пологів. У більшості випадків клінічна картина вегетативної дисфункції у цих дітей супроводжувалася скаргами на головний біль, пітливість, запаморочення, непритомні епізоди, біль «в області серця», в животі, в I ногах частіше ночами. У статусі відзначаються артеріальна гіпотензія, брадикардія.

Неврологічна симптоматика вичерпується окремими мікро-ознаками, в 2/3 випадків реєструється компенсований синдром внутрішньочерепної гіпертензії. В 1 емоційно-особистісному плані дітей з WPW відрізняють високий рівень нейротизму, вразливість, тривожність, наявність фобічних розладів, нерідко - виражений астенічний симптомокомплекс. Ваготоніческая спрямованість тонусу - характерна ознака. Усунення синдрому WPW за допомогою навантажувальних і лікарських проб дозволяє виключити його органічну природу. При застосуванні атропіновой проби (0,02 мг / кг) синдром WPW зникає у 30-40%, при використанні аймалина (1 мг / кг) - у 75% дітей. Збереження феномена WPW післялікарської проби викликає необхідність обмежень у заняттях великим спортом. Зокрема, діти, у яких аймалин не знімає WPW, мають короткий ефективний рефрактерний період, т. Е. Вони становлять групу ризику по раптової смерті. Напади передсердної пароксизмальної тахікардії, що спостерігаються у 40% дітей з синдромом WPW, є проявами вегетативного пароксизму симпатичної напруженості на ваготоніческом тлі.

В цілому прогноз при синдромі WPW сприятливий. Необхідно лікування основних клінічних проявів вегетотропние і психотропними засобами.

Синдром Клерка - Леві - Кристеско (CLC) - синдром укороченого інтервалу РR - являє собою різновид синдрому передчасного збудження шлуночків в зв'язку з циркуляцією імпульсів по додаткових пучків. Для синдрому CLC характерне поєднання з нападами передсердної пароксизмальної тахікардії, він більш часто відзначається у дівчаток. Цей синдром може виникати у дітей з вихідної ваготонії; в цьому випадку характерні приступи пароксизмальної тахікардії. Лікарські проби (наприклад, з гілурітмалом) усувають цей феномен, але вегетативна дистонія залишається.

Синдром Махейма зустрічається значно різанні. Клінічні і патофізіологічні особливості схожі з такими ж при синдромі WPW. Лікування таке ж, як і при вищевикладених синдромах.

У дітей з вегетативною дистонією можуть зустрічатися серцеві аритмії, що є результатом порушення нейрогуморальної регуляції ритму (при відсутності ознак органічної патології серця): суправентрикулярна і правошлуночкова екстрасистолія спокою, напади пароксизмальної тахікардії, непароксізмальние гетеротропние суправентикулярна тахікардії, хронічні синусові тахи- і брадикардії.

Вегетативні артеріальні дистонії

Для правильної діагностики артеріальної дистонії необхідно пам'ятати рекомендації ВООЗ щодо визначення цифр артеріального тиску, враховуючи складність розмежування норми і патології. Має велике значення вже сам факт правильного виміру тиску дитині. Після вимірювання артеріального тиску середні значення і відрізні точки перцентільного розподілу систолічного артеріального тиску (САТ) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) у школярів визначають за існуючими таблицями артеріального тиску для школярів 7-17 років, які повинні бути на столі у кожного дитячого лікаря. До групи осіб з підвищеним артеріальним тиском входять діти з САТ і ДАТ, що перевищує значення 95% відрізних точок розподілу, в групу зі зниженим АТ - з САД, значення якого знаходяться нижче 5% кривої розподілу. Фактично для зручності за верхні межі норми АТ у дітей можна приймати наступні значення: 7-9 років - 125/75 мм. Рт. Ст., 10-13 років - 130/80 мм. Рт. Ст., 14-17 років - 135/85 мм. Рт. Ст. Часто підвищений артеріальний тиск у дітей реєструється випадково - при диспансерному огляді, в спорт-секції і т. П., Але підтвердження виявлених підвищених значень артеріального тиску у дітей вимагає систематичних (з інтервалом в декілька днів) вимірювань через лабільності показників і великої ролі емоційного фактора .

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією (нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом) відзначається у дітей з цифрами артеріального тиску, що перевищують 95-й перцентиль; для них властиво лабильное підвищення артеріального тиску без ознак стійкого органного залучення. Ця форма вегетативно-судинної дизрегуляции частіше зустрічається у школярів середнього та старшого віку, т. Е. В підлітковому періоді. Широко поширена в дитячій популяції. Підвищені цифри артеріального тиску виявляються у 4,8-14,3% дітей, а в шкільному віці - у 6,5%.

У міських школярів підвищений артеріальний тиск зустрічається в 2 рази частіше, ніж у сільських. З віком юнаки по частоті цієї форми вегетативної дистонії обганяють дівчат (14,3 і 9,55% відповідно), хоча в молодших групах домінують дівчинки. Ця форма вегетативної дистонії може трансформуватися в гіпертонічну хворобу, тому кожен лікар повинен приділяти особливу увагу здійсненню діспансерізаціонних заходів.

У клінічній картині вегетативної дистонії з артеріальною гіпертензією набір скарг, як правило, невеликий. Найчастіше це головний біль, кардіалгії, дратівливість, стомлюваність, скарги на зниження пам'яті, рідше - на запаморочення. Зазвичай немає зв'язку між рівнем артеріального тиску і пред'явленням скарг; тут скоріше позначається загальний емоційний стан дитини, його фіксація на стан власного здоров'я. В умовах стаціонару у таких дітей може реєструватися нормальний артеріальний тиск, хоча функціональні проби підтверджують діагноз.

Залежно від вираженості і стійкості симптомів виділяють три стадії перебігу захворювання: транзиторну артеріальну гіпертензію, лабільну і стабільну. Перші два різновиди охоплюють не менше 90% всіх дітей з коливаннями артеріального тиску. Розподіл на стадії дозволяє диференційовано вирішувати питання терапії, уникнути непотрібного на ранніх етапах призначення блокаторів, інших потужних гіпотензивних засобів.

Спадкова обтяженість дітей цієї групи по гіпертонічної хвороби (наявність цього захворювання у одного або обох батьків) є умовою віднесення їх до групи ризику (з наглядом 1 раз в рік і проведенням профілактичних заходів). З анамнестичних даних слід відзначити несприятливий перинатальний період у цих дітей (швидкі пологи, раннє відходження вод та ін.).

Клінічний огляд виявляє нормальне або прискорене статеве розвиток, прояв вегетативно-судинної дисфункції. Ожиріння є важливим супутнім фактором, що відносяться до предикторам гіпертонічної хвороби у цій категорії дітей. Для визначення надлишкової маси тіла можна користуватися різними методами, наприклад індексом Кетле.

Індекс Кетле = Маса тіла, кг / Зростання 2, м2

Наявності надлишкової маси тіла відповідають наступні значення індексу Кетле: у віці 7-8 років -> 20, в 10-14 років -> 23, 15-17 років -> 25. Рівень фізичної активності дітей цієї групи є недостатнім; показано, що він нижче звичайного для відповідного віку в 5-6 разів. У дівчаток цифри артеріального тиску нерідко підвищуються в певні дні менструального циклу, що треба враховувати при огляді.

Головний біль при вегетативної дистонії з підвищеним артеріальним тиском має особливості, серед яких слід виділити її локалізацію - переважно в потиличній, тім'яно-потиличної області. Біль тупий, що давить, монотонна, з'являється вранці відразу після пробудження або днем, посилюється при фізичному навантаженні. Іноді набуває характеру пульсуючою з акцентом на одній стороні (нагадує мігренозну). Нудота відзначається на висоті болю, але блювота буває нечасто. Настрій і працездатність у дітей в момент головного болю знижені.

Характер об'єктивних переживань у дітей і підлітків з вегето-дистонією і підйомами артеріального тиску пов'язаний з віком і статтю. Найбільше число скарг пред'являють дівчинки пубертатного періоду: сльозливість, стомлюваність, дратівливість, коливання настрою, головний біль; хлопчики частіше відзначають головний біль, зниження пам'яті, стомлюваність.

У ряду хворих вегетативна дистонія може мати кризового перебіг, особливо в пубертатному періоді. Приступ супроводжується вираженими вегетативними симптомами: пітливістю, тахікардією, підвищенням артеріальним тиском, почервонінням шкіри, запамороченням, дзвоном у вухах, болем у животі, поліурією. Для цієї групи дітей характерні підвищена емоційна лабільність, можливість розвитку нападів на тлі хвилювання.

Про певну органічної недостатності мозку дітей цієї групи в порівнянні зі здоровими свідчить наявність 3-4 і більше неврологічних мікрознаков (частіше недостатність конвергенції, асиметрія оскал, ністагм при відсутності вестибулярних розладів і ін.). Ці симптоми частіше виявляються на тлі загальної сухожильной гиперрефлексии, дисоціації вираженості рефлексів по осі тіла, симптомів підвищеної нервово-м'язової збудливості (симптом Хвостека). Гипертензионно-гідроцефальний синдром у дітей з підвищеним артеріальним тиском відзначається в 78% випадків і на відміну від такого при поточних органічних процесах в ЦНС носить негрубий характер. Ехоенцефалоскопія часто виявляє розширення III або бічних шлуночків мозку, посилення амплітуди пульсації сигналу. Типовим офтальмологічним ознакою у дітей цієї групи є звуження артерій сітківки.

Несприятливими ознаками, що погіршують можливість терапії та прогноз, є виражений ваготоніческій вихідний вегетативний тонус, гіперсімпатіко-тонічна вегетативна реактивність. Забезпечення діяльності може бути нормальним, але часто реєструються гіпердіастоліческій і гіперсімпатіко-тонічний варіанти при проведенні ортоклінопроби; при стійкому підвищенні артеріального тиску відзначається асімпатіко-тонічний варіант проби. Цінну інформацію дає проведення велоергометрії за методикою FWCi70, що оцінює вегетативне забезпечення діяльності, що дозволяє виявити судинну гіперреактивність, ступінь підключення симпатоадреналових механізмів на навантаження. Дітям зі схильністю до підвищення артеріального тиску рекомендується зростаюча дозоване фізичне навантаження, починаючи з 0,5-1 Вт / кг. Ризик розвитку гіпертонічної хвороби в майбутньому у дітей зі значним підвищенням артеріального тиску у відповідь на навантаження (понад 180/100 мм рт. Ст. При PWC170) вище, ніж у дітей з нормальними показниками, незалежно від рівня артеріального тиску в спокої.

За даними велоергометрії, діти з гіпертензивною реакцією повинні оцінюватися як загрозливі по артеріальній гіпертензії, особливо при наявності спадкової навантаженість і ожиріння. Тип гемодинаміки відрізняє дітей цієї групи від здорових; так, відзначається зменшення представленості Еукінетіческій варіанти за рахунок переважання гіпер- і гіпокінетичного. Гіперкінетичний варіант частіше зустрічається у хлопчиків і обумовлений за рахунок гемодинамического удару або відносного підвищення загального периферичного судинного опору (ЗПСО). Гіпокінетичній варіант частіше буває у дівчаток.

Найбільш несприятливими за прогнозом і переходу в гіпертонічну хворобу є гіпо- та еукінетіческій варіанти гемодинаміки зі збільшенням ОПСС. У церебральному судинному басейні, особливо на тлі головного болю, тяжкості в потиличній області, за даними РЕГ виявляються лабільність форми кривих, міжпівкульна асиметрія, зменшення або помітна асиметрія кровонаповнення в вертебробазилярном басейні, що погіршуються при пробі з поворотом голови. Утруднення венозного відтоку - часта ознака РЕГ цих дітей. Під час нападу головного болю РЕГ свідчить про підвищення тонусу дрібних артерій, що говорить про необхідність призначення цієї категорії хворих засобів, що впливають на мікроциркуляцію, поліпшують венозний відтік (трентал, троксевазін і ін.).

ЕЕГ, як правило, не виявляє грубих порушень, в основному відзначаються зміни неспецифічного характеру. Найбільш важлива риса біоелектричної активності мозку у дітей зі схильністю до підвищення артеріального тиску - наявність ознак підвищеної активності мезенцефаліческая формації, що виявляється підвищеною частотою «сплощених» ЕЕГ, зниженням альфа-індексу на навантаження. Негрубі дизритмии, білатерально-синхронні спалахи повільних ритмів властиві більше дітям до 11 років; цим вони мало відрізняються від здорових.

У виникненні артеріальної гіпертензії істотне значення мають емоційно-особистісні та поведінкові особливості. В даний час спроби пов'язати виникнення гіпертонічної хвороби з певною структурою особистості не увінчалися успіхом, що говорить про гетерогенності психічних факторів і їх різному внесок в патогенетичні механізми захворювання. Емоційна лабільність, стомлюваність, сензитивність - важливі риси особистості підлітка, схильного до підвищення артеріального тиску.

Психологічна характеристика хлопчиків з цією формою вегетативної дистонії помітно відрізняє їх від дівчаток. Для хлопчиків характерна висока тривожність зі схильністю до неприємних соматовісцеральной відчуттям, що ускладнює їх адаптацію, поглиблює интроверсию, сприяє виникненню внутрішнього напруги. У дівчаток також є схильність до тривожних афектів, негрубі іпохондрична фіксація, але вони більш активні, егоцентричні, в їх поведінці чітко простежуються істеричні прояви. Для цієї категорії підлітків характерна підвищена представленість акцентуйованих особистостей.

Несприятливими рисами є завищена самооцінка, тривала афективна переробка стрессирующих ситуацій - це сприяє підтримці пресорних реакцій в серцево-судинній системі. У формуванні вегетативної дистонії зі схильністю до підвищення артеріального тиску велике значення мають умови виховання дитини, взаємини всередині сім'ї. У таких сім'ях, як правило, відзначається суперечливий (контрастний) стиль виховання, батьки усуваються від проблем виховання, а матері відчувають невпевненість, тривогу. Такі взаємовідносини є стресогенним, сприяють виникненню у дитини незадоволеності ставленням матері, батька з неусвідомленим почуттям протесту, агресії. Це проявляється схильністю до лідерства в групі, конфліктами з однокласниками, товаришами, що відбивається на реакціях серцево-судинної системи.

Психологічна оцінка дозволяє правильніше підійти до лікування, адекватно підібрати дози психотропних засобів, методу психотерапії.

Таким чином, вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією, будучи характерною формою нейрогуморальної дизрегуляции дитячого і підліткового віку, вимагає комплексного підходу до діагностики та лікування, раннього проведення диспансерних заходів.

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпотонією

Первинна артеріальна гіпотензія нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, гіпотонічна хвороба, есенціальна гіпотонія.

В даний час цю форму артеріальної дискінезії прийнято вважати самостійною нозологічною одиницею, що відображено в Міжнародній класифікації хвороб (1981). У дитячому віці вегетативна дистонія з артеріальною гіпотензією - поширене захворювання, яке може протікати більш-менш важко у різних хворих. Виявляється ця форма рано, частіше вона починається у віці 8-9 років. Статистичні дані про поширеність вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією суперечливі - від 4 до 18%.

Гіпотензію у дітей можна діагностувати при артеріальному тиску в межах 5-25-го перцентиля кривої розподілу. Гіпотензія може бути систолічною, систоло-діастолічної, рідше діастолічної. Для неї характерний низький пульсовий тиск, що не перевищує 30-35 мм рт. Ст. При діагностиці цієї форми вегетативної дистонії необхідно пам'ятати, що артеріальна гіпотензія - лише один з компонентів єдиного симптомокомплексу своєрідного психо-вегетативного синдрому дитячого віку.

Для правильної діагностики необхідно знати критерії фізіологічної гіпотензії, під якою розуміють ізольоване зниження артеріального тиску без наявності скарг і зниження працездатності; фізіологічна гіпотензія відзначається в осіб, які прибули з Крайньої Півночі, з високогірній місцевості, у тренованих спортсменів як конституціональна особливість, яка проявилася при адаптації до незвичайних умов. Всі інші види гіпотензії (патологічної) діляться на первинну (про яку і йде мова) і симптоматичну гіпотензію, яка розвивається в структурі соматичного захворювання або внаслідок інфекції, інтоксикації (при міокардитах, гіпотиреозі і т. П.).

Загальноприйнята точка зору на артеріальну гіпотензію як на поліетіологічне захворювання, для виникнення якого необхідно поєднання комплексу екзогенних і ендогенних причин. Серед ендогенних факторів в першу чергу виділяється спадкова схильність до гіпотензії, яка простежується в двох поколіннях поспіль, при цьому трофотропное захворювання складають сімейний фонд переважно по лінії матері. На виникнення цієї форми патології велике значення надає патологія періоду вагітності та пологів. Встановлено, що у матерів, які страждають на артеріальну гіпотензію, цей відповідальний період життя затьмарюється численними ускладненнями, особливо в період пологів (передчасні пологи, пологова слабкість, асфіксія, часта внутрішньоутробна гіпоксія плода, викидні і ін.). Вважається, що це пов'язано з матково-плацентарних і фетоплацентарного порушенням гемодинаміки внаслідок низького артеріального тиску у матері.

Серед найважливіших екзогенних факторів перш за все потрібно відзначити вплив психічних стресів, мають виняткове значення в якості предиспозиційному, а також пускових. Діти з артеріальноюгіпотензією - найменш благополучна група серед інших форм вегетативної дистонії за насиченістю стресогенним обставинами. Високий відсоток неповних сімей, коли вихованням єдину дитину займаються батьки матері. Алкоголізм батьків має неоднозначний вплив на розвиток вегетативної дистонії у дітей. Якщо алкоголізмом страждає мати ще до народження дитини, то йому уготована виражена вегетативна дисфункція частіше з сімпатікотоніей, грубими психопатологічними проявами. Зазвичай дитина стикається з патогенним впливом алкоголізму в преддошкольном, молодшому шкільному віці, т. Е. В період найбільшої вразливості для стресів. Саме серед дітей, пияцтво і алкоголізм батьків яких дебютували в сім'ї в цьому віці дитини, найбільш високий відсоток хворих на артеріальну гіпотензію (35%).

Скарги дітей з артеріальною гіпотензією численні і різноманітні. Як правило, вже у віці 7-8 років діти скаржаться на різні больові відчуття, серед яких на першому місці стоїть головний біль (76%). Головний біль з'являється, як правило, у другій половині дня, на уроках, носить давить, що стискає, ниючий характер, локалізується переважно в лобно-тім'яної та тім'яно-потиличної областях. Рідше головний біль відзначається в скронево-лобної ділянки з пульсуючим відтінком. Час виникнення, інтенсивність і характер головного болю залежать від емоційно стан дитини, навантаження, яку він виконує, часу доби та інших факторів. Нерідко перерву в заняттях, прогулянки на свіжому повітрі, перемикання уваги купируют або зменшують цефалгии.

Поширеними є скарги на запаморочення (32%), що виникає незабаром після сну, часто при різкій зміні положення тіла, вставання, а також при великих перервах між прийомами їжі. Запаморочення більш властиво дітям 10-12-річного віку; у більш старших дітей і підлітків воно зустрічається рейсі. Кардіалгії відзначаються у 37,5% дітей, частіше у дівчаток; їх поява супроводжується підвищенням рівня тривоги.

Найбільш численна група скарг пов'язана з емоційно-особистісними порушеннями; це перш за все - емоційна лабільність зі схильністю до депресивних станів (супроводжується сльозливість, запальністю, коливаннями настрою), яка відзначається у 73% хворих.

Суттєвою ознакою вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією є погана переносимість фізичних навантажень: підвищену стомлюваність відзначають 45% дітей. Характерна риса пацієнтів цієї групи - також скарги на зниження пам'яті, відволікання, неуважність, погіршення працездатності (41%). Скарги гастроентерологічного характеру властиві V3 дітей цієї групи: зазвичай це зниження апетиту, абдоминалгии незалежно від прийому їжі, диспепсичні розлади. Різноманітні кризового стану можна вважати важливою рисою хворих з артеріальною гіпотензією: вегетативні напади протікають у вигляді панічних атак - з вираженим вітальним страхом, тахікардією, ознобоподобное гіперкінезом, підвищенням артеріального тиску, дихальним дискомфортом, поліурією - у 30% дітей, частіше підліткового віку. Синкопальні стани (синкопи) - у 17% дітей. При вираженій артеріальній гіпотензії часті (1-2 рази на місяць) вегетативні напади зазвичай важко переносяться дітьми, особливо якщо є чіткі гіпервентіляціонного порушення в поєднанні з вестибулярним і шлунково-кишковим дискомфортом (запаморочення, нудота, бурчання в животі, болі, пронос і ін. ). Нічний сон цих дітей тривожний, з неприємними сновидіннями, вранці вони відчувають млявість, розбитість.

Артеріальна гіпотензія може протікати більш-менш важко, сильно дезадаптіруя хворого. Для важкої форми характерна стабільна артеріальна гіпотензія з рівнем зниження артеріального тиску нижче 5% кривої розподілу. У віці 8-9 років це АТ нижче 90/50 мм рт. Ст., в 11-12 років - нижче 80/40 (хлопчики) і 90/45 мм рт. Ст. (Дівчата), у віці 14-15 років - 90/40 (хлопчики) і 95/50 мм рт. Ст. (Дівчатка). У цих дітей відзначається тривала, часто повторювана ранковий головний біль, різко знижує працездатність і загальну адаптацію дитини, яка погіршує академічну успішність.

Вегетативні кризи виникають дуже часто - від одного разу на тиждень до 2 разів на місяць нерідко з вегетативно-вестибулярні проявами, предсінкопальнимі відчуттями. Є виражена метеотропность і вестибулопатія, ортостатичні синкопи. Для среднетяжелой форми перебігу артеріальної гіпотензії рівень артеріального тиску знаходиться в межах 5-10% кривої розподілу, вегетативні пароксизми відзначаються значно рідше (1-2 рази на рік); характерними рисами, спільними з першою групою, є погана переносимість духоти і спеки, вестибулопатія, схильність до запаморочення і ортостатическим предсінкопальним станів. Інтенсивність і тривалість головного болю у цієї групи дітей була менше.

При зниженні артеріального тиску в межах 10-25% кривої розподілу, його лабільному характері говорять про легкій формі артеріальної гіпотензії. У клінічній картині переважають астеноневротичні прояви, епізодичні цефалгии. У клінічній картині вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією звертає на себе увагу легка затримка фізичного розвитку цих дітей, відзначена нами у 40%. Маса тіла у половини дітей знижена, рідко буває надмірною. Так, на частку низького фізичного розвитку припадає 15%, нижче середнього - 25%. Встановлена пряма кореляція між ступенем відставання у фізичному розвитку і тяжкістю перебігу артеріальної гіпотензії. Статевий розвиток у 12% дітей також дещо відстає від вікового стандарту. Зазначених відхилень не зустрічається у дітей з фізіологічної артеріальноюгіпотензією.

Як правило, діти з артеріальноюгіпотензією відрізняються блідістю з вираженим судинним малюнком шкіри, визначається червоний розлитої дермографізм. При огляді відзначаються ознаки «вагусного» серця (легке розширення кордону вліво, приглушений I тон і III тон на верхівці) зі схильністю до брадикардії. На ЕКГ - брадиаритмия, можлива неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, синдром ранньої реполяризації, підвищення зубців Т в лівих грудних відведеннях.

Вегетативний гомеостаз у дітей з артеріальною гіпотензією характеризується парасимпатичної спрямованістю вихідного вегетативного тонусу в 70% випадків, в той же час при фізіологічній гіпотензії в 69% випадків відзначається змішаний тонус. У решти хворих з гіпотензією визначається вегетативна лабільність з парасимпатичної спрямованістю. Вегетативна реактивність підвищена, проявляється у вигляді гіперсімпатіко-тонічних реакцій в серцево-судинній системі у 80% дітей. Вегетативне забезпечення діяльності у дітей з первинною артеріальною гіпотензією недостатнє, і при проведенні ортокліностатіческіе проби реєструються найбільш дезадаптивние варіанти - гіпердіастоліческій, тахікардіческій. Проведення ортостатичної проби майже у 10% дітей супроводжується блідістю, неприємними відчуттями, запамороченням, нудотою і падінням артеріального тиску аж до розвитку непритомного стану, що частіше відзначається у дітей з вираженою гіпотензією. У більшості дітей з артеріальною гіпотонією відзначається слабке підвищення САТ і ДАТ на навантаження, а ті діти, у яких це підвищення значне, як правило, мають спадкову обтяженість по гіпертонічної хвороби і потребують диспансерного спостереження.

Для всіх дітей з артеріальною гіпотензією характерна негрубі резидуально-органічна церебральна недостатність. У статусі вона проявляється у вигляді неврологічних мікрознаков, що не досягають ступеня окреслених органічних синдромів, в поєднанні з ознаками негрубую гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. У порівнянні з іншими формами вегетативних дистоній при гіпотензії відзначається найбільша ступінь дефицитарности церебральних структур, придбана, мабуть, на ранніх етапах онтогенезу. Стан неспецифічних, інтеграційних систем головного мозку при вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією характеризується вираженою дисфункцією структур лімбіко-ретикулярного комплексу. На ЕЕГ це відбивається у вигляді ознак функціональної недостатності діенцефальних структур, пов'язаних з генерацією бета-активності. Виразність ЕЕГ-змін, як правило, корелює з тяжкістю перебігу артеріальної гіпотензії.

У психологічному відношенні хворі вегетативною дистонією з артеріальною гіпотензією характеризуються високою тривожністю, емоційною напруженістю, конфліктністю, песимістичною оцінкою власної перспективи. Із застосуванням експериментально-психологічних методик (МИЛ, тест Розенцвейга) виявлено низький рівень активності, астенічний тип реагування, іпохондрична фіксація на власних переживаннях. Порушення вільної самоактуалізації у 2/3 підлітків, що характеризується як невротичний сверхконтроль, сприяло відходу в хворобу, депресивного фону настрою.

В цілому патохарактерологические особливості дітей цієї групи тісно корелювали з тяжкістю гіпотензії, віком (в пубертате зазначалося погіршення), напруженістю в психосоциальном оточенні дитини. Тому при призначенні терапії необхідно враховувати всі перераховані вище особливості клінічної картини; крім психотропних засобів, обов'язково треба включати псіхокорррігірующіе заходи.