Класифікація пневмонії

У минулому існувало кілька вдалих клінічних класифікацій пневмоній, які передбачали їх розподіл в залежності від етіології, клініко-морфологічного варіанту пневмонії, локалізації і протяжності ураження, тяжкості клінічного перебігу, наявності дихальної недостатності і інших ускладненні.

Тривалий час у вітчизняній медичній практиці переважало розподіл пневмоній переважно за клініко-морфологічним принципом на крупозную (часткову) і осередкову пневмонію (бронхопневмонию), що істотно відрізняються за морфологічними змінами в паренхімі легені, патогенезу, клінічних проявах і прогнозу. Однак в останні роки отримані нові дані, які свідчать, що такий розподіл не відображає всього різноманіття клінічних варіантів пневмоній і, найголовніше, малоинформативно з точки зору вибору оптимальної етіотропної терапії.

Так, були показані значні особливості клінічного перебігу та результатів захворювання, що викликаються внутрішньоклітинними збудниками пневмоній (легіонелли, мікоплазми, хламідіями та ін.), Грамнегативною мікрофлорою, анаеробними бактеріями і т.д. Описано суттєві особливості аспіраційних пневмоній, а також пневмоній, що розвиваються на тлі імунодефіцитних станів та інших супутніх захворювань. Таким чином, було продемонстровано вирішальне значення етіологічного фактора.

За сучасними уявленнями основою для класифікації пневмоній є етіологічний принцип, який передбачає ідентифікацію збудника пневмонії Найбільшою мірою такий принцип був реалізований в Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду, 1992 г. (МКБ-Х).

Однак слід визнати, що в даний час в реальній клінічній практиці не тільки в нашій країні, а й за кордоном етіологічна розшифровка пневмонії при першому контакті з пацієнтом практично неможлива. Мало того, достовірна ідентифікація збудника пневмонії в найближчі 4-7 днів від початку захворювання, навіть в умовах добре оснащеного спеціалізованого стаціонару, не перевищує зазвичай 60-70%, а в амбулаторних умовах - 10%. Тим не менш адекватна і по можливості індивідуально підібрана етіотропна терапія повинна бути призначена хворому негайно, відразу після клінічного або клініко-рентгенологічного підтвердження діагнозу пневмонії.

Тому в останні 10 років загальне визнання отримала класифікація пневмоній, запропонована Європейським товариством пульмонологів і Американським торакальним суспільством і схвалена V-м Національним конгресом але хвороб органів дихання (Москва, 1995 г.). Відповідно до цієї класифікації, виділяють 4 основні форми пневмонії, кожна з яких відрізняється цілком певним спектром найбільш ймовірних збудників пневмонії.

1. Пневмонії (Community acquired pneumonia), що розвиваються поза стаціонаром, в «домашніх» умовах і є найбільш поширеною формою пневмонії.
2. Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальних) пневмонії, що розвиваються не раніше, ніж через 48-72 годин після надходження хворого в стаціонар. Питома вага цих форм пневмоній складає 10-15% від усіх випадків захворювання, проте летальність досягає і деяких випадках 30 50% і більше і зв'язку з особливою вірулентністю і резистентністю до антибактеріальної терапії грамнегативноюмікрофлори, що є основною причиною цієї форми пневмонії.
3. «Атипові» пневмонії - пневмонії, викликані внутрішньоклітинними ( «атиповими») збудниками (легіонелли, мікоплазми, хламідіями та ін.).
4. Пневмонії у хворих з імунодефіцитними станами.

Незважаючи на всю умовність і внутрішню суперечливість даної класифікації, її застосування в клінічній практиці в даний час є цілком виправданим, оскільки розподіл пневмоній на позалікарняних та госпітальні (нозокоміальних) в більшості випадків дає можливість практикуючому лікарю більш обгрунтовано підійти до вибору оптимального антибактеріального лікування, причому відразу ж після збору анамнезу та клінічного обстеження пацієнта.

У той же час багато дослідників не без підстави оскаржують правомірність виділення в окрему групу так званих «атипових» пневмоній, оскільки останні, викликані переважно внутрішньоклітинними збудниками, можуть розвинутися як в «домашніх» (поза лікарнею), так і в госпітальних умовах. Тому в сучасних посібниках Американського і Британського торакальних товариств (2001) рекомендується взагалі уникати вживання терміна «атипові» пневмонії.

З іншого боку, все частіше обговорюється доцільність виділення інших різновидів пневмонії, виникнення яких асоційоване з тієї чи іншої клінічної ситуацією: аспірацією шлункового вмісту, застосуванням ШВЛ, операціями, травмами і т.п.

Крім верифікації етіологічного фактора, велике значення в сучасній клінічній класифікації пневмоній надається діагностиці ступеня тяжкості пневмонії, локалізації і протяжності ураження легень, діагностиці ускладнень пневмоній, що дозволяє більш об'єктивно оточити прогноз захворювання, вибрати раціональну програму комплексного лікування і виділити групу хворих, які потребують інтенсивної терапії . Не викликає сумнівів, що всі ці рубрики, поряд з емпіричними або об'єктивно підтвердженими відомостями про найбільшймовірне збудника захворювання, повинні бути представлені в сучасній класифікації пневмоній.

Найбільш повний діагноз пневмонії повинен включати наступні рубрики:

• форму пневмонії (позалікарняна, внутрілікарняна, пневмонія на фоні імунодефіцитних станів і ін.);
• наявність додаткових клініко-епідеміологічних умов виникнення пневмонії;
• етіологія пневмонії (верифікований або передбачуваний збудник інфекції);
• локалізація і протяжність;
• клініко-морфологічний варіант перебігу пневмонії;
• ступінь тяжкості пневмонії;
• ступінь дихальної недостатності;
• наявність ускладнень.

З точки зору правильної інтерпретації клініко-рентгенологічних ознак важливо звертати також увагу на клініко-морфологічний субстрат захворювання - осередкову або крупозную пневмонію, що відрізняються за своїми клінічними проявами та деяких особливостей етіології і патогенезу. При цьому слід мати на увазі, що терміни «часткова» і «крупозна» пневмонія не є синонімами в строгому сенсі цього слова, оскільки ураження цілої частки легені (плевропневмонія) в ряді випадків може бути результатом формування осередкової зливний бронхопневмонії з ураженням декількох сегментів. З іншого боку, відомі випадки, коли крупозне запалення легенів набуває абортивний перебіг і завершується відповідним ураженням лише декількох сегментів частки легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Робоча класифікація пневмоній

За формою

• Позалікарняна (домашня)
• Внутрішньолікарняна (госпітальна, нозокоміальна)
• Пневмонія у хворих з імунодефіцитний стан

За етіології (верифікований або передбачуваний збудник)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Хламідіофіла (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Золотистий стафілокок
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vufgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Анаеробні бактерії (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Та ін.)
• віруси
• гриби
• інші збудники

За клініко-епідеміологічних умов виникнення

• аспіраційна
• рання ВАП
• пізня ВАП
• післяопераційна
• посттравматическая
• На тлі ХОЗЛ
• На тлі алкоголізму
• На тлі злоякісних новоутворень
• На тлі імунодефіцитних станів
• У осіб молодше 25 років
• У осіб старше 60 років
• Інші варіанти

За клініко-морфологічними ознаками

• Вогнищева (бронхопневмонія)
• зливна вогнищева
• Часткова (крупозна)
• Двостороння (із зазначенням локалізації та протяжності)

За локалізацією і протяжності

• тотальна
• Часткова (із зазначенням частки)
• Сегментарна (із зазначенням номера сегмента)

По тяжкості перебігу

• важкий перебіг
• Перебіг середньої важкості
• легкий перебіг

Ускладнення

• Дихальна недостатність (гостра або хронічна) із зазначенням ступеня
• Плевральний випот
• абсцедування
• Інфекційно-токсичний шок
• Сепсис
• Гострий респіраторний дистрес-синдром
• інші ускладнення

* - Виключені так звані «атипові» пневмонії, правомочність виділення яких в даний час оскаржується

Нижче наведено кілька прикладів формулювання діагнозу пневмонії з урахуванням всіх рубрик, представлених в робочій класифікації.

Приклади діагнозу

• Позалікарняна пневмококової бронхопневмонія з ураженням IX і X сегментів правої легені, середньої важкості перебігу, ускладнена ДН II ступеня.
• Госпітальна (нозокоміальна) вентиляційно-аспіраційна пневмонія (збудник - синьогнійна паличка) з ураженням VIII-X сегментів правої легені, важкого перебігу, ускладнена ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком і ДН III ст.
• Позалікарняна легионеллезная пневмонія з локалізацією в нижній частці правої легені (часткова), важкого перебігу, ускладнена парапневмонічним випітним плевритом, інфекційно-токсичним шоком і ДН III ст.
• Позалікарняна часткова (крупозна) плевропневмонія нез'ясованої етіології, з локалізацією в нижній долі правої легені, середньої важкості перебігу, ускладнена ДН II ст.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],