Відшарування сітківки: діагностика

Виявлення первинного розриву сітківки

Первинні розриви вважають основною причиною відшарування сітківки, хоча можуть бути і вторинні розриви. Виявлення первинних змін вкрай важливо. Вони мають такі характеристики.

Розподіл по квадрантам

• Близько 60% - в верхневісочной квадраті.
• Близько 15% - в верхненосовом квадраті.
• Близько 15% - в ніжнетемпоральном квадраті.
• Близько 10% - в ііжненосовом квадраті.

Таким чином, верхневісочной квадрант є найбільш частою локалізацією ретінальних розривів і в разі невиявлення їх спочатку, його необхідно детально оглядати надалі.

Приблизно в 50% випадків відшарування сітківки можна виявити кілька розривів, які у більшості розташовані в межах 90 °.

[1], [2], [3], [4], [5]

Конфігурація відшарування сітківки

Субретинальної рідинний зазвичай поширюється відповідно напрямку сили тяжіння. Конфігурація відшарування сітківки обмежується анатомічно (ora serrata і диск зорового нерва, а також областю первинного ретинального розриву. Якщо первинний розрив знаходиться зверху, субретинальної рідина спочатку стікає вниз відповідно стороні розриву, а потім піднімається назад. Таким чином, аналізуючи конфігурацію відшарування сітківки, можна визначити ймовірне місце первинного розриву.

Плоске нижнє відшарування сітківки при якій субретинальної рідинний трохи піднімається з скроневої сторони, вказує па первинний розрив в тій же половині.

Первинний розрив, локалізований на 6 годинах, призведе до відшарування сітківки знизу з відповідним рівнем рідини.

При бульозної нижньому відшаруванні сітківки первинний розрив зазвичай локалізується в горизонтальному меридіані.

Якщо первинний розрив розташований в верхненосовом квадраті, субретинальної рідина буде просуватися до диска зорового нерва, потім догори в скроневу сторону до рівня розриву.

Субтотальне відшарування сітківки з вершиною зверху вказує на первинний розрив, локалізований на периферії ближче до верхньої межі відшарування. Якщо субретинальної рідина перетинає вертикальну середню лінію зверху, первинний розрив буде розташований в області 12 годин, нижній край відшарування сітківки відповідає стороні розриву.

При діагностуванні первинного розриву можна уникнути вторинних розривів, слідуючи принципам профілактичного лікування. Підтвердженню первинності розриву сприяє конфігурація відшарування сітківки.

Секторальне поява фотопсий не має діагностичної цінності при визначенні локалізації розриву. Однак той квадрант, в якому вперше відзначають зміни поля зору, заслуговує на особливу увагу, тому що він відповідає області походження відшарування сітківки. Так, якщо дефекти поля зору відзначають в верхненосовом квадраті, первинний розрив може локалізуватися в нижневисочной квадраті.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ультразвукова діагностика

По-скануючий ультразвукове дослідження показано при помутнінні середовищ з підозрою на прихований розрив або відшарування сітківки. Це особливо відноситься до недавніх крововиливів в склоподібне тіло, що перешкоджає огляду очного дна. У таких випадках УЗД допомагає диференціювати задню відшарування скловидного тіла від відшарування сітківки. Воно може також виявляти наявність розривів при плоскій відшарування сітківки. Динамічне УЗД, при якому дослідження структур проводять при рухах очного яблука, є корисним для оцінки рухливості склоподібного тіла і сітківки в очах з вітреорстінопатіей.

Непряма офтальмоскопия

При непрямої офтальмоскопії використовують конденсорні лінзи різної сили. Чим вище сила, тим менше збільшення; чим коротше робоча відстань, тим більше область для огляду. Техніка обстеження зводиться до наступного:

1. Зіниці обох очей повинні бути максимально розширені.
2. Пацієнт повинен бути абсолютно спокійний.
3. Лінзу весь час тримають плоскою частиною в бік пацієнта паралельно його райдужці.
4. Виводять рожевий рефлекс, потім очне дно.
5. При утрудненою візуалізації очного дна необхідно уникати переміщень лінзи щодо очі пацієнта.
6. Пацієнта просять рухати очима і головою для вибору оптимальної позиції для огляду.

Склерокомпрессія

Мета

Склерокомпрессія покращує візуалізацію периферії сітківки наперед від екватора і дає можливість здійснювати динамічне спостереження.

Техніка

1. Для огляду області ora serrata відповідно 12 години пацієнта просять дивитися вниз. Склеральний компресор поміщають на зовнішній поверхні верхньої повіки по краю тарзальной пластинки.
2. Після цього пацієнта просять подивитися вгору; одночасно компресор переміщують в передню частину орбіти паралельно очного яблука.
3. Лікар повинен поєднати погляд з лінзою і компресором, яким він буде виробляти ніжне натискання. Вдавлювання визначається у вигляді валу на очному дні. Компресор повинен бути спрямований по дотичній лінії щодо очного яблука, тому що перпендикулярний вдавлення є незручним.
4. Компресор пересувають для огляду сусідніх ділянок очного дна, при цьому погляд лікаря, лінза і компресор повинні завжди розташовуватися на одній прямій.

Ретинальная карта

Техніка. При непрямої офтальмоскопії зображення перевернуто вертикально і латерально, тому верхня половина карти буде відображати картину нижніх відділів сітківки. В такому випадку перевернута позиція карти щодо очі пацієнта відповідає перевернутого зображенню очного дна. Наприклад, U-подібний розрив на 11 годинах в оці буде відповідати 11 години на карті. Те ж саме відноситься до області «гратчастої» дистрофії між 1 і 2 годинами.

кольорові коди

• Межі відшарування сітківки розділені, починаючи від диска зорового нерва в напрямку до периферії.
• Відшарування сітківку зображують в синьому кольорі, плоску - в червоному.
• Відня сітківки зображують в синьому кольорі, тоді як артерії не зображують зовсім.
• Розриви сітківки зафарбовують червоним з синім контуром; клапан ретинального розриву зафарбовують синім.
• Витончення сітківки відзначають червоною штрихом з синім контуром, «ґратчасту» дегенерацію - синьою штрихуванням з синім контуром, пігмент в сітківці - чорним, ексудат в сітківці - жовтим, помутніння склоподібного тіла (в тому числі кров) - зеленим.

Огляд трехзеркальной лінзою Goldmann

Трехзеркальная лінза Goldmann складається з декількох частин:

1. Центральна частина, що дозволяє бачити задній полюс в межах 30 °.
2. Екваторіальне дзеркало (найбільше, в формі прямокутника), що дозволяє візуалізувати область від 30 до екватора.
3. Периферичний дзеркало (середнє за розмірами, в формі квадрата), що дозволяє візуалізувати область від екватора до оrа serrata.
4. Гоніоскопіческое дзеркало (найменше, в формі купола) може бути використано для візуалізації крайній периферії сітківки і pars plana, тому справедливо вважають, що чим менше дзеркало, тим периферичної виведена їм область сітківки.

Центральна частина дзеркала виводить фактичне вертикальне зображення заднього відрізка. Відносно трьох дзеркал:

• Дзеркало має розташовуватися напроти обследуемой зони сітківки.
• При огляді вертикального меридіана зображення перевернуто зверху вниз.
• При огляді горизонтального меридіана зображення повернуто в латеральному напрямку.

Техніка

1. Контактну лінзу накладають, як пригоніоскопіі.
2. Світловий пучок повинен бути завжди під нахилом, за винятком випадків огляду вертикального меридіана.
3. При огляді секторів периферичної сітківки вісь світлового пучка обертається так, щоб він завжди потрапляв на правий кут кожного дзеркала.
4. Для візуалізації всього очного дна лінзу повертають на 360, спочатку використовують екваторіальна дзеркало, потім - периферичний.
5. Для забезпечення більш периферичної візуалізації заданого сектора лінзу нахиляють в протилежну сторону, а пацієнта просять подивитися в ту ж сторону. Наприклад, для огляду найбільш периферичної зони відповідно меридіану 12 годин (дзеркало, відповідне 6 годинах) лінзу нахиляють вниз, а пацієнта просять подивитися вгору.
6. Порожнина склоподібного тіла оглядають через центральну лінзу з використанням як горизонтального, так і вертикального світлових пучків, потім проводять огляд заднього полюса.

Непряма биомикроскопия зі щілинною лампою

Це метод використання лінз з великою оптичною силою (зазвичай +90 дптр і +78 дптр), що забезпечують значну площу для огляду. Лінзами користуються по аналогії зі звичайною непрямий офтальмоскопією; зображення виходить перевернутим в вертикальному і латеральному напрямках.

Техніка

1. Ширина щілинного променя повинна складати 1/4 частина від його повного діаметра.
2. Кут освітленості налаштовують відповідно осі візуалізуючої системи щілинної лампи.
3. Лінзу негайно поміщають в область щілинного променя безпосередньо перед оком пацієнта.
4. Визначають червоний рефлекс, потім мікроскоп відсувають назад до чіткої візуалізації очного дна.
5. Очне дно оглядають при постійному налаштуванні щілинної лампи в горизонтальному і вертикальному напрямках і нерухомою лінзі.
6. Ширину променя можна збільшити для більш широкого огляду.
7. Збільшення сили лінзи використовують для більш детального огляду.
8. Під час огляду периферії погляд пацієнта повинен бути спрямований відповідно області візуалізації, як при непрямий офтальмоскопії.

Інтерпретація результатів

• Склоподібне тіло в нормі у молодих має однорідну консистенцію і однакову щільність.
• Центральна частина порожнини склоподібного тіла може містити оптично порожні ділянки (лакуни). Ущільнення вмісту порожнини може бути помилково прийнято за задню відшарування гиалоидной мембрани (псевдоотслойка склоподібного тіла).
• В очах з відшаруванням склоподібного тіла визначається відшарування гиалоидная мембрана.
• Кільце Weiss є округлим помутнінням, що представляє собою гліальіую тканину. Відшарування від краю диска зорового нерва. Це патогномонічний ознака відшарування скловидного тіла.
• Пігментні включення (у вигляді «тютюнового пилу») в передній частині склистого тіла у хворого зі скаргами на раптову появу блискучих вогнів і розпливчатість в оці можуть бути причиною розриву сітківки. При цьому необхідний уважний огляд периферії сітківки (особливо верхньої половини). Включення представлені макрофагами, що містять зруйновані клітини ПЕС.
• Множинні дрібні помутніння в передній частині склистого тіла або ретрогіалоідіом просторі є ознакою наявності крові.
• В умовах широкого огляду можливий огляд екваторіальних розривів сітківки.

Диференціальна діагностика відшарування сітківки

Дегенеративный ретиношизис

Симптоми. Фотопсії і плаваючі помутніння не відзначається, так як немає витреоретинальной тракції. Процес найчастіше до заднього полюса не поширюється, тому практично відсутні зміни поля зору, а якщо вони є, то характеризуються абсолютними скотомами.

Ознаки

• Сітківка піднята, опукла, гладка, тонка і нерухома.
• Тонкий внутрішній листок «шізіса» може бути помилково прийнятий за старе атрофічні регматогенного відшарування сітківки. Однак при ретіношізіса демаркаційні лінії і вторинні цисти у внутрішньому листку відсутні.
• В очах з ретикулярним ретіношізіса розриви можуть бути в одному або двох шарах.

Зовнішній вигляд

Симптоми. Фотопсії і плаваючі помутніння не відзначається, так як немає витреоретинальной тракції. Зміни поля зору бувають при великих відшарування хоріоідеї.

Ознаки

• Внутрішньоочний тиск може бути дуже низьким внаслідок супутньої відшарування циліарного тіла.
• Відшарування хоріоідеї виглядає як коричневе, опукле, гладке, буллезное щодо нерухоме піднімається утворення.
• Периферію сітківки і «зубчасту» лінію можна бачити без застосування склерокомірессіі.
• Піднесення не поширюється до заднього полюса, тому що воно обмежене міцними зрощення між супрахоріоідальное мембраною і склерою у місця входу вортікозних вен в склеральний канали.

Синдром увеальной еффузіі

Синдром увеальной еффузіі - рідкісне, ідіопатичне стан, що характеризується відшаруванням хоріоідеї в поєднанні з ексудативним відшаруванням сітківки Після дозволу процесу ПЕС часто спостерігають характерну залишкову крапчатость.

Увеальна Ефузія може бути помилково прийнята або через відшарування сітківки з ускладненою відшаруванням хоріоідеї, або за кольцевидную меланому переднього відділу хоріоідеї.

[13], [14], [15], [16]