Дослідження рухів очей

Дослідження рухів очей включає оцінку контролю рухів очей і оцінку саккад.

1. Бурмило оцінюють у 8 ексцентричних положеннях погляду. Зазвичай пацієнт стежить за об'єктом (ручкою або кишеньковим ліхтариком), який дозволяє оцінити рогівкові рефлекси. Рухи в цих напрямках можуть бути викликані довільно, акустично або за допомогою маневру «голова ляльки».
2. Продукції оцінюють при обмеженні рухливості м'язи на одному або двох очах. Кишеньковий ліхтарик необхідний для точної оцінки рогівкових рефлексів. Парний очей закривають, і пацієнт стежить за джерелом світла в різних положеннях погляду. Проста система оцінки рухливості від 0 (повне рух) і від -1 до -4 вказує на ступінь збільшення порушення функції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Найближча точка конвергенції

Це точка, в якій фіксація підтримується бинокулярно. Її можна оцінювати за допомогою лінійки RAF, яку наголошують в щоки пацієнта. Об'єкт повільно пересувають по напрямку очей, поки один з них не перестає його фіксувати і відхиляється в сторону (об'єктивна найближча точка конвергенції). Суб'єктивна найближча точка конвергенції - точка, при якій пацієнт починає скаржитися на диплопію. У нормі найближча точка конвергенції повинна бути менше 10 см.

Найближча точка акомодації

Це точка, в якій зберігається бінокулярна чіткість зображення. Її також можна оцінювати за допомогою лінійки RAF. Пацієнт фіксує сходинку, яку потім повільно пересувають проксимально, поки вона не стає розфокусувати. Відстань, при якому зображення розпливається, і визначає найближчу точку акомодації. Найближча точка конвергенції з віком видаляється, і значна її видалення супроводжується труднощами при читанні без адекватної оптичної корекції, що свідчить про пресбиопии. У віці 20 років найближча точка конвергенції становить 8 см, а у віці 50 років може бути більше 46 см.

Амплітуда фузії

Є мірою ефективності діс'югатних рухів, її можна досліджувати за допомогою призм або на синоптофоре. Призми наростаючої сили поміщають перед оком, який переходить в стан абдукції або аддукціі (в залежності від підстави призми: досередини або назовні відповідно) для підтримки біфовеальной фіксації. Якщо сила призми перевищує фузійні резерви, виникає диплопія або одне око відхиляється в протилежну сторону. Це є межею здатності до конвергенції.

Фузійні резерви необхідно оцінювати у кожного пацієнта при ризику виникнення диплопії в післяопераційному періоді.

Рефракція і офтальмоскопия

Офтальмоскопія з широким зіницею є обов'язковою при обстеженні хворого з косоокістю для виключення патології очного дна, наприклад рубців макулярної області, гіпоплазії диска зорового нерва або ретинобластоми. Косоокість може бути рефракційного генезу. Можливо поєднання гиперметропии, астигматизму, анизометропии і міопії з косоокістю.

[7], [8], [9], [10], [11]

Циклопексія

Найбільш часто причиною косоокості є гіперметропія. Для точної оцінки ступеня гіперметропії необхідний максимальний парез циліарного м'яза (циклоплегія) для нейтралізації акомодації, що маскує справжню рефракцію ока.

Циклопентолату дозволяє досягти адекватної циклоплегії у більшості дітей. До 6-місячного віку повинен використовуватися циклопентолату 0,5%, пізніше - 1%. Дві краплі, закапані з інтервалом в 5 хв, призводять до максимальної офтальмоплегии через 30 хв з подальшим відновленням акомодації через 24 ч. Адекватність циклоплегії перевіряють скиаскопічні при фіксації пацієнтом далекого і близького об'єктів. При адекватної циклоплегії відмінності будуть мінімальними. Якщо відмінність все ж існує і циклоплегія не досягнула максимуму, то необхідно почекати ще 15 хв або інсталювати краплю циклопентолату додатково.

Місцева анестезія, наприклад проксіметакаіном. Доцільна перед інстиляцією циклопентолату для профілактики роздратування і рефлекторного сльозотечі, що дозволяє довше затримуватися циклопентолату в кон'юнктивальної порожнини і досягати більш ефективної циклоплегії.

Атропін може бути необхідний при лікуванні дітей віком до 4 років з високою гиперметропией або сильно пігментованими райдужки, для яких циклопентолату може бути недостатній. Легше инстиллировать атропін в краплях, ніж закладати мазь. Атропін 0,5% застосовують при лікуванні дітей до 1 року та 1% - старше 1 року. Максимальна циклоплегія виникає через 3 ч, акомодація починає відновлюватися через 3 дня і повністю відновлюється через 10 днів. Батьки інстилюють дитині атропін 3 рази в день за 3 дні до скіаскопіі. Необхідно припинити інсталяції і звернутися за медичною допомогою при перших ознаках системної інтоксикації, припливах кропи, лихоманці або неспокої.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Коли виписувати окуляри?

Будь-яка значуща аномалія рефракції повинна бути скоригована, особливо у пацієнтів з анізогіперметропіей або анізоастігматізмом, що супроводжуються амблиопией.

1. Гиперметропия. Мінімальна гіперметропіческій корекція залежить від віку і стану очей. При відсутності езотропія у дитини у віці до 2 років мінімальна корекція становить +4 дптр, хоча у дітей більш старшого віку має сенс коригувати гіперметропії і +2 дптр. Однак при наявності езотропія коригувати слід гіперметропії в +2 дптр навіть у віці до 2 років.
2. Астигматизм. Слід призначати циліндричні скла силою 1 дптр і більше, особливо при анизометропии.
3. Міопія. Необхідність корекції залежить від віку дитини. До 2 років рекомендують коригувати міопію -5 дптр і більше. Від 2 до 4 років рекомендують коригувати -3 дптр, а дітей більш старшого віку - і нижчу ступінь міопії, щоб забезпечити чітку фіксацію далекого об'єкта.

Зміна рефракції

Оскільки рефракція змінюється з віком, обстеження рекомендують проводити кожні півроку. Більшість дітей народжуються з гиперметропией. Після 2 років ступінь гіперметроііі може збільшуватися, а астигматизм - зменшуватися. Гіперметропія може наростати до 6 років, а потім (між 6 і 8 роками) поступово зменшуватися аж до підліткового віку. Діти до 6 років з гиперметропией менш +2,5 дптр у віці 14 років стають емметропіей. Однак при езотропія у віці до 6 років з рефракцією більше +4,0 літр ймовірність зменшення ступеня гіперметропії настільки невелика, що без окулярів правильне положення очей не досягається.

[19], [20], [21], [22], [23]

Дослідження диплопии

Тест Hess і екран Lees дозволяють зобразити положення очних яблук в залежності від функції екстраокулярних м'язів і дозволяє диференціювати паретичной косоокість нейроофтальмологічної природи і рестриктивної міопатії при ендокринної офтальмопатії або розривних переломах орбіти.

Тест Hess

Екран являє собою тангенціальну сітку, нанесену на темно-сірий фон. Червоний ліхтарик, яким можна висвітлювати кожен об'єкт окремо, дозволяє визначити кожну екстраокулярних м'язів в різних положеннях погляду.

1. Пацієнта саджають перед екраном на відстані 50 см, надягають червоно-зелені окуляри (червоне скло - перед правим оком) і дають зелену «лазерну» указку.
2. Обследующий проектує вертикальну червону щілину від червоної «лазерної» указки на екран, яка служить точкою фіксації. Це видно тільки правим оком, який таким чином стає фіксуючим.
3. Пацієнта просять накласти горизонтальну щілину зеленої лампи на вертикальну червону щілину.
4. При ортофоріі дві щілини приблизно накладаються одна на іншу у всіх положеннях погляду.
5. Потім окуляри перевертають (червоний фільтр перед лівим оком) і процедуру повторюють.
6. Точкиз'єднують прямими лініями.

Екран Lees

Апарат складається з двох екранів матового скла, розташованих під прямим кутом один до одного і розділених навпіл двостороннім плоским дзеркалом, яке розділяє два зорових поля. На задню поверхню кожного екрану нанесена сітка, яка стає видно, тільки якщо екран висвітлюється. Тест проводять при фіксації погляду кожним оком окремо.

1. Пацієнт сидить перед неосвітленим екраном і фіксує точки в дзеркалі.
2. Обследующий вказує точку, яку повинен зазначити пацієнт.
3. Пацієнт відзначає указкою точку на неосвітленій екрані, яку він сприймає поруч з точкою, що показується обстежують.
4. Коли всі крапки нанесені, пацієнта саджають перед іншим екраном, і процедуру повторюють.

Інтерпретація

1. Порівнюють дві схеми.
2. Скорочення схеми вказує на парез м'яза (праве око).
3. Розширення схеми - на гіперфункцію м'язи даного очі (ліве око).
4. Найбільше скорочення схеми вказує на основний напрямок дії паралізованою м'язи (зовнішня м'яз правого ока).
5. Найбільше розширення м'язи - на основний напрямок дії парної м'язи (внутрішня пряма м'яз лівого ока).

Зміни в часі

Зміни в часі служать критерієм прогнозування. Наприклад, при парезі верхньої прямого м'яза правого ока схема але тесту Hess вказує на гіпофункцію ураженої м'язи і гіперфункцію парної м'язи (лівої нижньої косою). У зв'язку з відмінностями схем діагноз не викликає сумнівів. Якщо функція паралізованою м'язи відновлюється, то обидві схеми повертаються до норми. Однак при збереженні парезу форма схем може змінюватися таким чином:

• Вторинна контрактура ипсилатерального антагоніста (нижня пряма м'яз правого ока) виглядає на схемі як гіперфункція, яка призводить до вторинного (гальмуючого) парези антагоніста парної м'язи (лівої верхньої косою), що виглядає на схемі як гіпофункція. Це може призводити до неправильного висновку про те, що ураження верхньої косою м'язи лівого ока первинно.
• З плином часу дві схеми стають все більш схожими до тих пір, поки виявлення первинно паралізованою м'язи стає неможливим.

[24], [25], [26]