Ускладнення після операції при глаукомі

Статистика показує, що при виконанні операції з приводу глауклми в ранні терміни отримують хороші найближчі і віддалені результати, в більшості випадків відзначається стабілізація зорових функцій. Однак, можливі ускладнення після операції.

[1], [2], [3],

Подрібнення глибини передньої камери

Одне з частих ускладнень після трабекулектомии і може бути пов'язано з: зрачковим блоком, гиперфильтрацией, злоякісної глаукомою. Виражене тривалий подрібнення глибини передньої камери зустрічається нечасто і зазвичай відновлюється самостійно. В інших випадках можуть виникнути більш серйозні ускладнення: формування передніх периферичних синехий, ендотеліальна дистрофія рогівки, катаракта, гіпотонія і пов'язана з нею макулопатія.

[4], [5], [6], [7], [8]

Оцінка

Розрізняють 3 ступеня подрібнення глибини передньої камери.

• Ступінь 1: зміщення райдужки до задньої поверхні рогівки.
• Ступінь 2: контакт між краєм зіниці і рогівкою.
• Ступінь 3: корнеолентікулярний контакт, який може привести до ендотеліальної дистрофії і формування катаракти.

Причини

• Очевидна периферична ірідектомія і конфігурація райдужки, що виключає виникнення зрачкового блоку.
• Контроль за станом фільтраційної подушки.
• Проба Seidel з інстиляцією 2% розчину флуоресцеїну в кон'юнктивальну порожнину або на фільтраційну подушку. При наявності зовнішньої фільтрації в бескрасном світлі щілинної лампи визначають флуоресцеїн, розчинений в рідкої вологи, який має яскравий зелений колір на відміну від 2% розчину флуоресцеїну з менш інтенсивним забарвленням.
• Контроль внутрішньоочного тиску.
• Огляд очного дна для виключення відшарування хоріоідеї.

[9], [10], [11], [12]

Ірідектоміческое отвір

Причина: нефункціонуюча периферична ірідектомія.

Ознаки: високий внутрішньоочний тиск, плоска фільтраційна подушка, негативна проба Seidel, бомбаж райдужки, наявність неперфорірующей ірідектоміі.

Лікування: аргонлазерной висічення пігментного листка в зоні наявного ірідектоміческого отвори при неповній його перфорації або нова лазерна ірідектомія.

Зіничний блок

Причини

• надлишкова фільтрація через зону склеральним клаптя відбувається через його недостатню адаптації. Можна запобігти щільним ушиванием склеральним ложа. У ранньому післяопераційному періоді можливо посилити відтік шляхом розсічення склеральний швів аргоновим лазером або їх ослаблення при ковзних вузлах. Ці дії ефективні до 10 днів після операції;
• надлишкова фільтрація через подушку (зовнішня фільтрація) при наявності отвору в зоні кон'юнктивального шва або при недостатньому ушивання кон'юнктиви і теноновой капсули.

Ознаки

• Гіптонія.
• Фільтраційна подушка виражена через надмірну фільтрації в зоні склеральним клаптя.
• Проба Seidel негативна при гіперфільтрації в зоні склеральним клаптя і позитивна - при зовнішній фільтрації.
• Складкидесцеметовой мембрани при гіпотонії.
• У ряді випадків - відшарування хоріоідеї.

Лікування залежить від причини і ступеня подрібнення передньої камери.

• початкову консервативну терапію проводять при відсутності ірідокорнеального контакту;
  • Інстиляції атропіну 1% для підтримки мідріазу і запобігання зрачкового блоку.
  • Інстиляції бета-блокаторів або прийом ацетазоламіду всередину для зниження продукції водянистої вологи і прискорення загоєння при тимчасовому зменшенні відтоку через фістулу.
  • Точкові зони зовнішньої фільтрації тушируют цианоакрилат або клеєм фібрин, але великі кон'юнктивальні дефекти або диастаз рани усувають хірургічним шляхом.
  • Часто ці заходи призводять до відновлення передньої камери протягом декількох днів.
• подальшу терапію проводять при відсутності ефективності від консервативної. Можлива тампонада кон'юнктиви, щоб прискорити загоєння тиском на зону хірургічного втручання. Застосовують як бандажа м'які контактні лінзи з великим діаметром, колагеновий каркас або спеціальний щит Simmons. Якщо вжиті заходи не призводять до поглиблення передньої камери протягом декількох годин, подальші дії неефективні;
• завершальну терапію проводять при прогресуючому подрібненні передньої камери і ризик виникнення корнеолентікулярного контакту (або вже наявного):
  • Передню камеру очі заповнюють повітрям, натрію гіалуронат або газом (SF ₆ ).
  • Хориоидального відшарування дренируют тільки при дуже високому рівні або небезпеки зіткнення бульбашок ( «цілується» хоріоідея).
  • Склеральний клапоть і кон'юнктиву вшивають повторно, що буває складно виконати через пухкої структури оперованих тканин.

Циліарний блок

Синдром атипового відтоку водянистої вологи є рідкісним, але дуже серйозним ускладненням.

Причини: блокада відтоку водянистої вологи через pars plicata циліарного тіла зі зворотним (ретроградним) її відтоком в склоподібне тіло.

Ознаки: дрібна передня камера в поєднанні з високим внутрішньоочним тиском, відсутністю фільтраційної подушки і негативною пробою Seidel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лікування

Початкова консервативна терапія.

• Інстиляція мідріатіков (атропін 1% і фенілефрин 10%) для максимального досягнення циклоплегії. Це збільшує відстань між ресничними відростками і екватором кришталика, стискаючи зонулярние зону і повертаючи кришталик в нормальне положення.
• При неефективності мідріатіков вводять внутрішньовенно манітол для скорочення обсягу склоподібного тіла і зміщення кришталика назад.
• Зниження продукції водянистої вологи для контролю внутрішньоочного тиску.

Подальша терапія при неефективності медикаментозного лікування.

• Nd: YAG-Aa3epOM через ірідектоміческое отвір виробляють руйнування гиалоидной мембрани і ліквідацію циліарного блоку. При артіфакіі спочатку виконують задню капсулотомія, потім руйнують передню гіалоідной мембрану.
• Вітректомію pars plana виконують при неефективності лазерної терапії. Достатній обсяг вилученого склоподібного тіла дозволяє рідкої вологи вільно переміщатися до передній камері. Якщо вітректомія неможлива через скупчення рідини, слід виробляти аспірацію за допомогою голки, проводячи її на 3,5 мм прямо за зоною лімба в напрямку до центру очного яблука.

"Дисфункція" фільтраційної подушки

[20], [21], [22]

Клінічний перебіг

Задовільна фільтрація: низька внутрішньоочний тиск і виражена фільтраційна подушка типів 1 або 2.

• тип 1 - тонкостінна і поликистозная подушка, часто - з Транскон'юнктивальна фільтрацією;
• тип 2 - невисока, тонкостінна, дифузна зона фільтрації, аваскулярная щодо навколишнього кон'юнктиви. Кон'юнктивальні епітеліальні мікроцисти добре видно при великому збільшенні.

"Дисфункція" фільтраційної подушки: підвищення внутрішньоочного тиску і фільтраційна подушка типів 3 або 4.

• тип 3 - через епісклерального фіброзу склеральний клапоть не пов'язаний з мікрокіст і має характерне розширення поверхневих кровоносних судин;
• тип 4 - інкапсульована фільтраційна подушка (теноновой кіста), що виникає через 2-8 тижнів після операції у вигляді обмеженого, наповненого рідиною утворення, з заглибленнями в гіпертрофованої теноновой капсулі і поверхневими кровоносними судинами.

У поглибленнях затримується водяниста волога і блокує фільтрацію, іноді рівень офтальмотонуса не змінюється через достатнього функціонування сусідніх зон. Фактори ризику: попередні операції з розтином кон'юнктиви, лазерна трабекулопластика, застосування місцевих симпатомиметиков і інкапсульована фільтраційна подушка на парному оці.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Причини невдач

екстраокулярних

• Субкон'юнктивальному і епісклерального фібрози - найчастіша причина невдач, але правильно сформована подушка ніколи не відмежовується. Інтра- або післяопераційні субкон'юнктивальні крововиливи збільшують ризик подальшого фіброзу.
• Інкапсуляція фільтраційної подушки.

склеральний

• Надмірне натяг склеральним клаптя.
• Поступове рубцювання в зоні склеральним ложа, яке призводить до блокади фістули.

інтраокулярні

• Блокада склеростоміческого отвори склоподібним тілом, кров'ю або увеальной тканиною.
• Блокада внутрішнього отвори різними тонкими мембранами з навколишніх тканин (рогівки або склери). Це може бути результатом поганої хірургічної техніки.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тактика при несприятливих результатах

Залежить від етіології і усувається таким.

Компресія очного яблука для посилення відтоку водянистої вологи через створену фістулу.

• палацовий масаж-компресія через нижню повіку з закритими очима при погляді вперед. Тиск надають протягом 5-10 сек, після цього здійснюють контроль зони фільтрації. Якщо фістула закрита повністю, рівень внутрішньоочного тиску і стан фільтраційної подушки не зміниться. При ефективної компресії внутрішньоочний тиск знизиться, і фільтраційний вал збільшиться. Пацієнту потрібно самостійно повторювати масаж кілька разів на день;
• локальна компресія з биомикроскопического контролем під місцевою анестезією із застосуванням аплікації зволоженим ватним тампоном, який поміщають в зоні проекції склеральним клаптя для поліпшення відтоку.

Маніпуляції зі склеральну швами можливі на 7-14 день після операції, якщо є високий внутрішньоочний тиск, плоска подушка і глибока передня камера.

• регульовані шви можна послаблювати або знімати в залежності від техніки їх накладення;
• аргонлазерной сутуролізіс склеральний швів можливий, якщо не використали регульовані шви. Розсічення таких швів проводять через спеціальну гоніолінзу Hoskins або четирехзеркальную гоніолінзу. Тривалість лазерних впливів 0,2 сек, розмір світлової плями 50 мкм і потужність 500-700 мВт.

Нідлінг кистозной подушки виконують під місцевою анестезією і биомикроскопического контролем. Вводять субкон'юнктівально 1 мл збалансованого розчину. Голку використовують також для створення мікророзріз в 2 мм в фіброзної стінці кистозной подушки без порушення цілісності кон'юнктиви.

Підкон'юнктивально ін'єкції 5-фторурацилу через 7-14 днів після операції для придушення епісклерального фіброзу застосовують в дозі 5 мг (0,1 мл на 50 мг / мл), вводячи голку на відстані 10 мм від фільтраційної подушки.

NdrYAG-лазер застосовують в двох випадках:

• внутрішній вплив для відкриття фістули, блокованої будь-якої тканиною, виявленої при гониоскопии, хоча фільтраційна подушка сформована;
• зовнішнє Транскон'юнктивальна вплив при пізньому епісклерального фіброзі фільтраційної подушки.

Ревізія зони хірургічного втручання для контролю існуючої фістули або формування нової з іншою локалізацією. У таких випадках додаткова терапія антиметаболитами може підвищити успіх хірургічного втручання.

Медикаментозну терапію призначають при недостатній ефективності проведеної операції.

Пізня зовнішня фістула фільтраційної подушки

Причина: диастаз кон'юнктиви над зоною склеростоміі після застосування антиметаболітів, особливо мітоміцину С, і некроз поверхневого епітелію кон'юнктиви.

Ускладнення недіагностованих фістул: дистрофія рогівки, утворення передніх периферичних синехий, геморагічна супрахоріоідальное відшарування, хоріоретинальні складки, гіпотонія, макулопатія, внутриглазная інфекція.

Ознаки

• Гіпотонія і аваскулярная кістозна подушка.
• Проба Seidel спочатку негативна, відзначають тільки численні зони розмитих плям (пропотеваніе). Пізніше при формуванні отвори фіксується позитивна проба з вираженою зовнішньої фістули.
• У деяких випадках відзначають дрібну передню камеру і відшарування хоріоідеї.

Лікування утруднене (жоден з представлених далі методів не є універсальним).

• початкові заходи при вираженій гіперфільтрації в ранньому післяопераційному періоді рідко бувають успішними;
• наступні дії залежать від того, чи є фільтрація просто пропотеванием або це відбувається через сформованого отвори.
  • «Потіють» фільтраційні подушки можна блокувати ін'єкцією аутокрови, застосуванням тканинного клею або стягають швів.
  • При наявності повного отвори потрібно ревізія операційної зони з пластикою фільтраційної подушки кон'юнктивальний клаптем, видаленням існуючої подушки і ушиванням склери для обмеження відтоку через склеральну отвір.

Гіпотонія і аваскулярная кістозна подушка

Тонкостінна фільтраційна подушка з позитивною пробою Seidel після застосування антиметаболітів - потенційні вхідні ворота інфекції. Пацієнта потрібно попередити, що йому необхідно звертатися до лікаря при появі почервоніння, виділень або затуманення зору. Слід уникати травмуючих маніпуляцій (наприклад, одягання контактних лінз або гониоскопии).

Інші фактори ризику: повне дренування (наприклад, термосклеростомія по Scheie), низька або атиповий розташування зони фільтрації і тривалі інстиляції антибіотиків після операції.

Блебіти

Склоподібне тіло в процес не залучено.

Виявляються помірним дискомфортом і почервонінням, які зазвичай тривають кілька днів.

Ознаки

• Поблелненіе фільтраційної подушки (так звана «молочна» подушка).
• Ознаки переднього увеїту можуть бути відсутніми (стадія 1) або проявлятися (стадія 2).
• Рефлекс з очного дна не змінений.

Лікування: флуороквінолон або інші препарати, що застосовуються при лікуванні бактеріальних кератитів. Зазвичай цього буває достатньо, але пацієнта необхідно спостерігати деякий час для виключення можливості залучення в запальний процес склоподібного тіла.

[38]

Блебіти, асоційовані з ендофтальміти

Виявляються гостро, різким погіршенням зору, болем і почервонінням.

Ознаки

• Світло-жовта «молочна» фільтраційна подушка.
• Клініка вираженого увеїту з гипопион.
• Бітрейт і поява патологічного рефлексу.

Лікування: біопсія склоподібного тіла і інтравітреальне введення антибіотиків.

У зв'язку з цим для більшого зниження офтальмотонуса виконують трабекулектомии. Непроникающий вид втручання передбачає викроювання двох склеральний клаптів і висічення глибоких шарів склери зі збереженням тонкої мембрани, що складається з трабекул і десцеметовой мембрани, через яку водяниста волога просочується з передньої камери в субкоі'юнктівальное простір.

[39], [40], [41]

Глибока склеректомія

1. Виконують кон'юнктивальний розріз з підставою до склепіння.
2. Тонкий поверхневий склеральний клапоть отсепаровивают до прозорої частини рогівки.
3. З глибоких шарів склери викроюють другий склеральний клапоть шириною 4 мм до зони шлеммова каналу.
4. У склеральну ложе поміщають колагеновий дренаж.
5. Проводять вільну репозицію поверхневого клаптя склери з ушиванням кон'юнктивального розрізу.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Високалостомія

1. Формують кон'юнктивальний клапоть підставою до склепіння.
2. Викроюють поверхневий клапоть склери на 1/3 її товщини.
3. Другий шматок викроюють з глибших шарів так. Щоб він забезпечував доступ до шлеммовим каналу.
4. Спеціальної порожнистої голкою вводять високомолекулярний віскоеластік в просвіт шлеммова каналу.
5. Створюють «вікно» в десцеметовой мембрані шляхом акуратного розсічення склери під глибоким склеральним клаптем в зоні над шлеммовим каналом і потім цю ділянку склери січуть.
6. Поверхневий склеральний клапоть щільно вшивають для мінімізації субкон'юнктивальному відтоку водянистої вологи і формування фільтраційної подушки.
7. Вводять в область склеротомов віскоеластік.
8. Проводять ушивання кон'юнктиви.

Незважаючи на успішне лікування ризик рецидиву інфекції залишається.