Лікувальна фізкультура при шийному остеохондрозі

Розробляючи приватну методику лікувальної гімнастики (ЛГ) при різних синдромах шийного остеохондрозу слід виходити з таких міркувань. Лікування шийного остеохондрозу насамперед має бути патогенетичним, тобто спрямованим на усунення основної причини захворювання, а не симптоматичним. Тому незалежно від клінічних проявів захворювання при проведенні ЛГ слід дотримуватися загальні принципи.

1. В умовах нестабільності ПДС хребта доцільно хворим носити протягом всього курсу лікування ватно-марлевий комір типу Шанца. Цим створюється відносний спокій для шийного відділу хребта і запобігає сублкжсація і микротравматизация нервових корінців, знижується патологічна імпульсація з шийного відділу хребта на плечовий пояс.
2. При гіперфлексіі шиї натяг спінальних корінців може посилитися і травматизація нервових утворень особливо проявляється при деформації переднебокових відділів цервікального каналу в зв'язку з наявністю остеофитов і сублюксации. Ішемія в системі передньої спінальної артерії може бути наслідком безпосереднього компремирующего впливу заднього остеофита в момент виконання активних розгинальних рухів. В результаті періодичної або постійної травматизації передньої спінальної артерії виникає рефлекторний спазм мозкових судин, що, в кінцевому рахунку, веде до дефіциту спинального кровообігу функціонально-динамічного характеру. За даними ряду авторів, при мієлографії в ряді випадків часткова або повна затримка контрасту відзначається в положенні гиперєкстензии шиї і зникає при флексії. Все це підтверджує думку про травматизації спинного мозку і його судин задніми остеофітами при активних рухах в шийному відділі і можливості гострого розвитку патології, аж до явищ поперечногоміеліта, особливо при гіперекстензіонних рухах.

Функціональні РЕГ-проби з активними рухами голови (повороти, нахили), виконані у 514 хворих, свідчать про те, що дані руху надають несприятливий вплив на кровотік в хребетних артеріях. Відомо, що при церебральних вегетативно-судинних порушеннях цервікального генезу ураження слуху зустрічається досить часто, переважно на боці головного болю і носить характер ураження звуковоспринимающего апарату. Воно є наслідком порушення гемодинаміки в хребетної артерії, що може привести до ішемії як в області равлики, так і в області ядер VIII нерва в стовбурі мозку. Саме тому при синдромі хребетної артерії активні рухи головою можуть призвести до наростання падіння слуху.

Виходячи з вищевикладеного в початковий і основний періоди курсу лікування повинні бути повністю виключені активні рухи в шийному відділі хребта.

3. Тільки в період відновлення порушених функцій слід вводити вправи, спрямовані на зміцнення м'язів шиї. З цією метою використовуються вправи з дозованим опором. Наприклад, пацієнт намагається нахилити голову вперед або в сторону, а рука лікаря (методиста), надаючи певний опір, перешкоджає цьому рухові (вправа виконується в і.п. - сидячи на стільці або лежачи). При цьому зусилля, які робить лікар, природно, повинні бути дозовані, адекватні стану хворого, тренованості його м'язів.

Заняття доповнюються вправами в статичному утриманні голови і изометрическом напрузі м'язів.

4. Всі фізичні вправи, особливо статичного характеру, повинні чергуватися з дихальними і вправами, спрямованими на розслаблення м'язів. Особливо наполегливо слід домагатися розслаблення трапецієподібної і дельтоподібного м'язів, так як при даному захворюванні вони частіше за інших залучаються до патологічного процесу і знаходяться в стані патологічного гіпертонусу (З.В.Касванде).

Вибір завдань, засобів і методів ЛФК залежить від клінічного перебігу основного захворювання. Необхідно розрізняти такі періоди:

• гострий;
• підгострий;
• відновлення порушених функцій.

[1], [2], [3]

ЛФК в гострий період

Загальні завдання лікувальної гімнастики :

• зниження патологічної пропріоцептивної імпульсації з шийного відділу хребта на плечовий пояс і верхні кінцівки, з останніх на шийний відділ;
• поліпшення умов кровообігу, зниження явищ ирритации в уражених тканинах, розташованих в міжхребцевому отворі;
• підвищення психоемоційного тонусу хворого.

Спеціальні завдання лікувальної гімнастики:

• при плече-лопаткової периартрозе - зниження больового синдрому в плечовому суглобі і верхньої кінцівки, профілактика ригідності суглоба;
• при синдромі хребетної артерії - розслаблення м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок, поліпшення координації рухів і м'язово-суглобного почуття. Лікувальна гімнастика призначається на 1-2-й день надходження хворого в стаціонар або на поліклінічне лікування.

Абсолютні протипоказання до призначення лікувальної гімнастики :

• загальний важкий стан хворого, обумовлене високою температурою (> 37,5 ° С);
• наростання симптоматики (клінічної та функціональної) порушення мозкового кровообігу;
• стійкий больовий синдром;
• компресійний синдром, що вимагає хірургічного втручання.

У заняття включаються дихальні вправи статичного характеру (грудної і діафрагмальний тип дихання) і вправи на розслаблення м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок, виконувані в початковому положенні - лежачи і сидячи. Хворим рекомендується ці вправи проводити в ватно-марлеві комірі типу Шанца, а при синдромі плече-лопаткового периартроза уражену руку слід укласти на широку косинку.

ЛФК в підгострий період

Загальні завдання лікувальної гімнастики:

• поліпшення вісцеральної регуляції;
• адаптація всіх систем організму до зростаючої фізичному навантаженні.

Спеціальні завдання лікувальної гімнастики:

• збільшення амплітуди рухів в суглобах ураженої кінцівки;
• підвищення стійкості вестибулярного апарату до фізичних навантажень.

Для вирішення цих завдань застосовуються найрізноманітніші форми і засоби лікувальної фізкультури, яка при остеохондрозі хребта є патогенетичним фактором терапії.

• Раціоналізація рухового режиму пацієнта протягом доби, яка є необхідним елементом лікування.

В основу рухового режиму покладено дві засади:

1. забезпечення максимальної рухливості для стимуляції загальної рухової активності пацієнта;
2. максимальне використання тих форм рухів, які перешкоджають розвитку патологічних стереотипів.

Система аналітичної гімнастики стосовно пацієнтам із захворюванням хребта. Це суглобова гімнастика, метою якої є розробка рухів (пасивних, активно-пасивних) в окремих сегментах кінцівок і хребта, виховання активного розслаблення і реципрокних скорочень м'язів-антагоністів.

Всі системи аналітичної гімнастики включають чотири основні компоненти:

• прийоми, спрямовані на розслаблення окремих м'язових груп;
• прийоми, що покращують рухливість в суглобах;
• виховання активного напруги певних м'язів;
• формування правильних координаторних взаємин м'язів-антагоністів і цілісних рухових актів.

Фізичні вправи ізотонічного і ізометричного характеру, спрямовані на підвищення загальної активності пацієнта, зміцнення м'язів, відновлення динамічного стереотипу.

У заняттях використовуються вправи на розслаблення м'язів, що виконуються хворим в і.п. Лежачи і сидячи. Для розслаблення м'язів шиї застосовують, зокрема, і.п. Лежачи на спині, на боці, при цьому доцільно підкласти під шию ватно-марлеву прокладку С-подібної форми. Можна запропонувати пацієнтові в і.п. Сидячи на стільці прийняти позу, що забезпечує часткову розвантаження шийного відділу хребта, плечового пояса і верхніх кінцівок, за рахунок опори голови і спини.

Для розслаблення м'язів плечового пояса пропонується ряд методичних прийомів:

• і.п. Лежачи на спині або на боці;
• дихальні вправи за умови зняття ваги рук (їх кладуть на опору);
• легке поштовхи плечового пояса рукою методиста за область верхньої третини плеча пацієнта в і.п. Лежачи на боці, сидячи або стоячи.

Для розслаблення м'язів верхніх кінцівок доцільні легкі потряхивания кисті, передпліччя, махові руху з неповною амплітудою і з легким нахилом тулуба в сторону ураженої кінцівки.

Вправи на розслаблення м'язів повинні чергуватися з дихальними (статичного і динамічного характеру), гімнастичними вправами ізотонічного характеру для дистальних відділів кінцівок.

Зразкові вправи для дистальних відділів кінцівок:

1. Поставити лікті на стіл. Нахиляти кисті рук на всі боки. Повторити 10 разів.
2. Скласти руки долонями разом і витягнути перед собою. Розводити кисті рук в сторони, не розмикаючи зап'ясть. Повторити 10-15 разів.
3. Витягнути руки вперед і сильно стиснути пальці в кулак, потім різко розтиснути, намагаючись відвести пальці якомога далі назад, (Можна стискати маленький гумовий м'ячик або кистьовий еспандер.) Повторити 12-15 разів.
4. Скласти долоні разом. Розвести і звести пальці. Повторити 5-10 разів.
5. Зімкнути чотири пальці. Великим пальцем робити руху до себе і від себе. Повторити 8-10 разів кожною рукою.
6. Зчепити пальці рук. Вирощують великі пальці один навколо іншого. Повторити 15-20 разів.
7. Розсунути пальці в сторони. Сильно стиснувши чотири пальці, натиснути ними на підставу великого пальця, на середину долоні, на підстави пальців. Повторити 5-10 разів.
8. Поворухнути розсунутими пальцями у всіх напрямках. Розім'яти пальцями лівої руки кисть правої руки, і навпаки. Вільно потрясти кистями рук, піднявши руки вгору.

Зразкові вправи для плечового суглоба:

1. І.П. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба долонями вниз. Повернути долоні вгору і знову вниз (обертання рук навколо осі); при кожному повороті то долоню, то тильна сторона кисті стосуються ліжка. Дихання довільне.
2. Відвести руки в сторони, покласти хвору руку на гладку поверхню долонею вниз - вдих; повернутися в і.п. - видих.
3. Підняти праву руку вгору, ліва вздовж тулуба, поміняти положення рук. Дихання довільне.
4. Підняти хвору руку вгору, зігнути в лікті і по можливості завести за голову - вдих, повернутися в і.п. - видих. Можна заводити за голову обидві руки, здорової допомагаючи хворий. І.П. - лежачи на здоровому боці, руки вздовж тулуба.
5. Зігнути в лікті хвору руку, підтримуючи здоровою рукою, відвести плече - вдих, повернутися в і.п. - видих. І.П. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба.
6. Вхопитися руками за спинку ліжка і поступово відводити руки в сторони - вниз, поки кисть хворий руки не торкнеться підлоги. Дихання довільне.

Лікувальна гімнастика при плече-лопаткової периартрозе

У перші дні періоду заняття лікувальною гімнастикою доцільно проводити в і.п. Лежачи (на спині, на боці). Рухи в ураженому суглобі виконуються з укороченим важелем, за допомогою методиста, за допомогою здорової руки.

Типові вправи для плечового суглоба

У міру стихання больових проявів в плечовому суглобі додаються вправи з зовнішньої і трохи пізніше і внутрішньої ротацією плеча. Відновлення функції відведення також починається з обережних махових рухів в горизонтальній площині з зігнутою в ліктьовому суглобі рукою і невеликим нахилом тулуба в сторону ураженої руки (і.п. Сидячи). Після досягнення безболісного згинання плеча на 90-100 ° і відведення його на 30-40 ° вправи слід виконувати в і.п. Стоячи. Додаються вправи:

• «Заклад руки за спину» (тренування внутрішньої ротації плеча). Хворий повинен торкнутися спини якомога вище (розтягнення подостной м'язи);
• «Діставання рота заведеної за голову рукою» (тренування відведення плеча і повороту його назовні). Утримання руки в цьому положенні супроводжується значним скороченням м'язів, що відводять плече, і м'язів, що обертають плече. При ураженні подостной м'язи пальці пацієнта досягають тільки вуха (в нормі кінчики пальців досягають середньої лінії рота);
• «Розтягнення передньої порції дельтоподібного м'язи». І.П. - сидячи, уражена рука випрямлена. Пацієнт відводить цю руку на 90 °, потім ротується її назовні і відводить назад.

У ці терміни рекомендуються і вправи з використанням реципрокних відносин.

Дані вправи виконуються одночасно двома кінцівками. При цьому можливі:

• однакові вправи для обох рук;
• одночасне виконання антагоністичних рухів (наприклад, одна рука виробляє згинання - приведення - зовнішнє обертання, інша - розгинання - відведення - внутрішнє обертання);
• одночасне виконання різноспрямованих рухів (наприклад, одна рука здійснює згинання - приведення - зовнішнє обертання, інша - згинання - відведення - зовнішнє обертання або розгинання - приведення - внутрішнє обертання).

Поступово включаються в заняття вправи з гімнастичними предметами (гімнастичними палицями, легкими гантелями, булавами та м'ячами), у гімнастичної стінки, на спеціальному столі і ін.

Вправи з гімнастичною палицею.

1. І.П. - ноги ширше плечей, руки перед грудьми: 1 - повернутися вліво, вдих; 2 - нахилитися до лівої ноги, торкаючись її серединою палиці, видих; 3-4 - випрямитися, повернутися в і.п., вдих. Те ж, в праву сторону. Повторити 4-5 разів у кожну сторону.
2. І.П. - ноги на ширині плечей, палиця ззаду вертикально уздовж хребта, ліва рука тримає її за верхній кінець, права - за нижній: 1-2 - відвести праву руку в сторону; 3-4 - повернутися в і.п. Темп рухів повільний, дихання довільне. Повторити 4 рази в кожну сторону. Те ж, помінявши руки: ліва - внизу, права - вгорі.
3. І.П. - ноги на ширині плечей, руки опущені вниз і тримають палицю хватом зверху за кінці: 1-2 - палиця вперед - вгору; 3-4 - назад - вниз (до сідниць), як би викручуючи кисті рук, плавно, без ривків; 1-4 - повернутися в і.п. Дихання довільне. Повторити 6 разів.
4. І.П. - ноги ширше плечей, палиця на ліктьових згинах за спиною (на рівні нижнього кута лопаток), голова піднята: 1 - розпрямити плечі, вдих; 2 - повернути тулуб вліво, видих; 3-4 - те ж в іншу сторону. Повторити 6 разів.

У цей період рекомендуються вправи в лікувальному басейні.

Особливості механічних впливів водного середовища пояснюються законами Архімеда і Паскаля. Завдяки зменшенню ваги ураженої кінцівки полегшується виконання рухів. Крім того, температурний фактор (тепло) сприяє меншого прояву рефлекторної збудливості і судом, зменшення болю і напруженості м'язів. При цьому поліпшується кровообіг і лімфообіг, зменшується опірність всього периартикулярного апарату суглобів, що сприяє кращій реалізації рухової функції. Збільшення рухової функції в лікувальному басейні надає на пацієнта стимулюючий вплив, що допомагає йому з більшою енергією включатися в процес подальшого вправи і розвитку рухів.

При цьому слід мати на увазі ту обставину, що динамічні вправи для плечових суглобів, по-перше, сприяють поліпшенню кровопостачання нервових корінців шийного відділу спинного мозку в зв'язку з тим, що в роботі беруть участь великі групи м'язів, що вкрай необхідно всім хворим, незалежно від клінічного синдрому захворювання. По-друге, вони покращують кровопостачання м'язів суглобів, зв'язок, окістя трубчастих кісток верхніх кінцівок, тим самим сприяючи зменшенню клінічних проявів захворювання у хворих з синдромами плечелопаточіого периартроза, епіконділіта і з корінцевим синдромом (М.В.Девятова).

Вправи для плечового пояса і верхніх кінцівок чергуються з вправами для тулуба і нижніх кінцівок. При цьому в руху залучаються послідовно дрібні, середні, а потім вже - і великі суглоби і групи м'язів.      

Лікувальна гімнастика у хворих з синдромом хребетної артерії

Р оль безумовних тонічних рефлексів у формуванні довільних рухів

Вроджені рухові рефлекси забезпечують збереження нормальної пози, рівновагу, узгодять позу з положенням голови по відношенню до тулуба. Відповідно до існуючої класифікації вроджені рухові рефлекси діляться на:

• рефлекси, що зумовлюють стан тіла в спокої (рефлекси положення);
• рефлекси, щоб забезпечити повернення в початкове положення (установчі рефлекси).

Рефлекси положення. Виникають при нахилах або поворотах голови внаслідок подразнення нервових закінчень шийних м'язів (шийно-тонічні рефлекси) і лабіринтів внутрішнього вуха (лабіринтові рефлекси). Піднімання або опускання голови викликає рефлекторне зміна тонусу м'язів тулуба і кінцівок, що забезпечує збереження нормальної пози.

Поворот голови в бік супроводжується роздратуванням пропріоцепторів м'язів і сухожиль шиї і установкою тулуба в симетричне, по відношенню до голови, положення. При цьому посилюється тонус розгиначів кінцівок, в сторону яких він виробляється, і підвищується тонус згиначів протилежного боку.

У зміні положення голови в просторі і в аналізі цих змін важлива роль належить вестибулярному апарату. Порушення рецепторних утворень вестибулярного апарату при поворотах голови призводить до рефлекторному підвищенню тонусу м'язів шиї на стороні повороту. Це сприяє відповідній установці тулуба по відношенню до голови. Такий перерозподіл тонусу необхідно для ефективного виконання багатьох фізичних і побутових вправ і рухів, пов'язаних з обертанням.

Установчі рефлекси. Забезпечують збереження пози при відхиленні її від нормального положення (наприклад, випрямлення тулуба).

Ланцюг випрямних рефлексів починається з піднімання голови і подальшої зміни положення тулуба, що закінчується відновленням нормальної пози. У здійсненні випрямних механізмів (рефлексів) беруть участь вестибулярний і зоровий апарати, пропріоцептори м'язів, шкірні рецептори.

Переміщення тіла в просторі супроводжується стато-кінетичними рефлексами. При обертальних рухах внаслідок переміщення ендолімфи в півколових каналах порушуються вестибулярні рецептори. Доцентрові імпульси, вступаючи в вестибулярні ядра довгастого мозку, викликають рефлекторні зміни положення голови і очей при обертальних рухах.

Рефлекси обертання характеризуються повільним відхиленням голови в бік, протилежний руху, а потім швидким поверненням до нормального по відношенню до тулуба положення (головний ністагм). Очі здійснюють подібні ж руху: швидкий поворот в сторону обертання і повільний - в сторону, протилежну обертанню.

Виконання фізичних вправ пов'язане з постійною корекцією вроджених рухових рефлексів. Центральні регуляторні впливу забезпечують необхідний м'язовий тонус відповідно до характеру довільних рухів.

Перед проведенням занять Л Г з даною групою хворих необхідно визначити характер вестибулярних порушень, почуття рівноваги, а також ступінь їх вираженості.

З цією метою рекомендуються тести.

Різноманіття реакцій, що з'являються при подразненні вестибулярного апарату, обумовлено анатомічної і функціональної зв'язком його з вегетативними ядрами, а через них - з внутрішніми органами.

Так, при подразненні вестибулярного апарату можуть виникати:

• вестибуло-соматичні реакції (зміна тонусу скелетної мускулатури, «захисні» руху і ін.);
• вестибуло-вегетативні реакції (зміна пульсу, артеріального тиску і дихання, нудота і ін.);
• вестибуло-сенсорні реакції (відчуття обертання або противовращения).

Наш досвід свідчить про те, що засоби фізичної реабілітації (і зокрема, фізичні вправи) можуть впливати на вестибулярний аналізатор, здійснюючи «вестибулярную тренування».

Використання спеціальної вестибулярної тренування в комплексному лікуванні хворих на остеохондроз шийного відділу хребта сприяє відновленню стійкості, орієнтування в просторі, зниження вестибуло-вегетативних реакцій, поліпшення загального стану хворих, адаптації до фізичних навантажень і різних змін положення тіла.

Паралельно з розслабленням м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок, а також виконанням вправ, спрямованих на збільшення амплітуди рухів в плечовому суглобі, слід сприяти стимуляції кровообігу нервових корінців для зниження в них явищ ирритации. Вирішенню цього завдання сприяють насамперед вправи на відновлення стато-кінетичної і вестибуло-вегетативної стійкості. Широко використовуються в практиці вправи спеціального характеру можна об'єднати в кілька груп.

1. Спеціальні вправи з переважною дією на півкруглі канали: вправи з кутовими прискореннями та уповільненнями (рухи тулубом, головою в трьох площинах, відповідно напрямку півколових каналів - фронтальній, сагітальній і горизонтальній).

• Стоячи на носках (ноги разом), виконати 5 нахилів тулуба вперед до горизонтального положення (ма-ятнікообразние руху); один нахил в секунду.
• Стопи на одній лінії (права перед лівої), руки на поясі, виконати 6 нахилів тулуба вліво і вправо (ма-ятнікообразние руху); один нахил в секунду.
• Стоячи на носках (ноги разом), максимально нахилити голову назад; утримувати це положення 15 с. Те ж, але з закритими очима; 6 с.
• П'яти і шкарпетки разом, руки на поясі, очі закриті; стояти 20 с.
• Стопи на одній лінії (права перед лівої), руки на поясі; стояти 20 с. Те ж, але з закритими очима; стояти 15 с.
• Ноги разом, руки на поясі, піднятися на носках; стояти 15 с. Те ж, але з закритими очима; стояти 10 с.
• Руки на поясі, ліву ногу зігнути, відірвавши від підлоги, піднятися на носку правої ноги; стояти 15 с. Те ж іншою ногою. Те ж, але з закритими очима; стояти 10 с.
• Стоячи на носках, виконати 6 пружних рухів головою вліво і вправо; один рух в секунду.
• Стоячи на носку правої ноги, руки на поясі, виконати 6 махових рухів лівою ногою вперед - назад (з повною амплітудою рухів). Те ж іншою ногою.
• Стоячи на носках, виконати 10 швидких нахилів головою вперед і назад.
• Піднятися на носку правої ноги, ліву ногу зігнути, відірвавши від підлоги, голову максимально нахилити назад, закрити очі; стояти 7 с. Те ж іншою ногою.

У перші дні вправи з поворотами і нахилами тулуба виконуються в невеликому обсязі, в спокійному темпі, в і. П. Сидячи і стоячи. Пацієнт виробляє вправи для кожного каналу, тобто в зазначених площинах - фронтальній, сагітальній і горизонтальній, обов'язково починаючи з тієї площини, в якій вони відбуваються вільніше, легше.

УВАГА! Нахили і повороти голови протипоказані протягом 1,5-2 тижнів.

Спеціальні вправи для півколових каналів необхідно чергувати з дихальними і загальнозміцнюючі вправами з тим, щоб не викликати явищ перераздражения вестибулярного апарату.

Якщо рухи головою в усіх площинах із зупинкою в положенні «прямо» пацієнт виконує досить вільно, то ці рухи включають в заняття лікувальну гімнастику. Спочатку рухи головою рекомендується виконувати в і.п. Лежачи на спині, животі, на боці.

2. Спеціальні вправи з впливом на отолітовий апарат. Ці вправи включають елементи прямолінійного руху з уповільненнями і прискореннями (ходьба, присідання, біг у різному темпі і ін.).

УВАГА! Слід пам'ятати, що роздратування отолітового апарату підсилюють вегетативні розлади, тому, застосовуючи ці вправи, необхідно ретельно спостерігати за реакціями пацієнта.

3. Для тренування здатності орієнтації в просторі застосовуються вправи на рівновагу, тобто відновлюють одну з основних функцій вестибулярного аналізатора.

У першій половині курсу лікування рекомендуються вправи для верхніх кінцівок і тулуба в положенні стоячи на підлозі, спочатку з широко розставленими ногами (ширше плечей), а потім поступово зближуючи стопи і зменшуючи площу опори (стопи на ширині плечей, стопи разом, одна нога перед іншою , стоячи на носках, на п'ятах, на одній нозі).

У другій половині курсу лікування застосовуються вправи на вузькій площі опори на висоті, на гімнастичній лаві (спочатку на широкій основі, а потім на рейці гімнастичної лавки, тренажерах і ін. Гімнастичних снарядах).

4. Для вдосконалення координації рухів рекомендуються вправи в метанні і ловлі різних предметів (м'ячі, медичні-бола) в поєднанні з рухами рук, ходьбою і ін., Що виконуються в і.п. - сидячи, стоячи і при ходьбі.
5. Орієнтування в просторі здійснюється за участю зору. Тому його ви-ключеніепрі всіх перерахованих вище вправах збільшує вимоги до вестибулярному апарату.
6. За методикою B.Bobath і K.Bobath тренування рівноваги проводиться на основі використання шийного тонічного асиметричного рефлексу.

Шийно-тонічний рефлекс: при рухах голови відбувається у більшості пацієнтів посилення тонусу розгинальній або сгибательной групи м'язів. Цей рефлекс нерідко супроводжується виникненням лабіринтно-тонічного рефлексу (підвищення тонусу м'язів-розгиначів в і.п. Лежачи на животі). Тому не завжди можна розмежувати, за рахунок яких впливів відбувається напруга тієї чи іншої групи м'язів при рухах голови.

Корекція патологічних пізнав рефлексів досягається тим, що при виконанні певних рухів кінцівки надається положення, протилежне тій позі, яка виникає під впливом шийно і лабіринтно-тонічних рефлексів.

Пропоновані типові фізичні вправи спрямовані на гальмування патологічних позно-тонічних рефлексів.

1. Вправа рекомендується для ослаблення спазму м'язів-екстензоров тулуба, що виникає у зв'язку з лабіринтовим рефлексом в і.п. Лежачи на спині.

І.П. - лежачи на спині, руки схрещені на грудях (долоні розташовуються в області плечових суглобах), ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах. За допомогою методиста пацієнт повільно переходить в і.п. Сидячи.

2. Вправа рекомендується для корекції патологічного стану ніг.

І.П. - лежачи на спині, прямі ноги розведені в сторони. Методист утримує ноги пацієнта при виконанні вправи - перехід в і.п. Сидячи. Надалі пацієнт сам намагається утримати їх при виконанні вправи.

3. Вправи, рекомедуемие для корекції рук.

І.П. - лежачи на животі, руки витягнуті уздовж тулуба. Методист допомагає пацієнтові відвести прямі руки назад назовні, потім пацієнт піднімає голову і плечовий пояс.

УВАГА! Даний прийом, спрямований на розгинання м'язів плечового пояса і спини, перешкоджає наростанню тонусу м'язів-згиначів.

Для дозування навантаження на вестибулярний апарат особливого значення набувають:

• вихідне положення, з якого виробляється той чи інший рух;
• обсяг цих рухів в одній або одночасно в декількох площинах;
• вимикання зору.

Методичні вказівки

1. Вихідні положення на початку курсу лікування тільки лежачи і сидячи, так як у пацієнтів в більшості випадків порушені орієнтування в просторі, функція рівноваги.
2. До вихідного положення стоячи і потім до вправ в ходьбі можна переходити при поліпшенні стану пацієнта.
3. Обсяг спеціальних вправ на початку курсу лікування повинен бути обмеженим. Амплітуда руху поступово збільшується в процесі тренування, досягаючи максимального обсягу в 2-й половині курсу лікування.
4. Значне збільшення навантаження в спеціальній тренуванні досягається вправами, виконуваними одночасно в різних площинах з повним їх обсягом, тобто вправи з ротаційними рухами (головою і тулубом).
5. Вправи з вимкненим зором рекомендується застосовувати в 2-й половині курсу лікування, підвищуючи тим самим вимоги до вестибулярному аналізатору на тлі вже отриманих позитивних результатів тренування вестибулярного апарату.
6. На початку курсу лікування вправи на рівновагу не рекомендується виконувати після вправ з ротацією голови або тулуба, так як це може погіршити функцію рівноваги.

У 2-й половині курсу лікування результати тренування можуть бути оцінені по виконанню вправ на рівновагу після обертальних рухів.

1. Перші дні проводять тільки індивідуальні заняття лікувальної гімнастики, так як в ці терміни можливості для виконання вправ невеликі (хворі не впевнені в своїх рухах, часто втрачають рівновагу, вестибулярні порушення супроводжуються неприємними відчуттями).
2. При проведенні вестибулярної тренування необхідна страховка пацієнта, так як застосовуються фізичні вправи змінюють реактивність вестибулярного апарату, в будь-який момент можуть наступити порушення рівноваги з вираженими вестибуло-вегетативними реакціями.

9. Якщо при проведенні занять лікувальної гімнастики у пацієнтів з'являється легке запаморочення, заняття переривати не слід. Йому необхідно надати 2-3-хвилинний відпочинок в і.п. Сидячи або запропонувати виконати дихальну вправу.

ЛФК в період відновлення порушених функцій

Завдання ЛФК:

• поліпшення трофіки тканин області шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок;
• зміцнення м'язів шиї і тулуба, кінцівок;
• відновлення працездатності хворого.

Особливість даного періоду лікування полягає в наступному.

1. На час занять ЛФК ватно-марлевій вий комір типу Шанца знімається.
2. Для зміцнення м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок вводяться вправи статичного характеру. Первісна експозиція 2-3 с. Статичні вправи можна згрупувати наступним чином:
   • ізометричне напруження м'язів шиї при тиску потилицею (і.п. - лежачи на спині), лобової частини голови (і.п. - лежачи на животі) на площину кушетки;
   • статичне утримання голови, голови і плечового пояса в і.п. - лежачи на спині, на животі;
   • ізометричне напруження м'язів шиї і плечового пояса при дозованому опорі рукою лікаря або методиста (і.п. - лежачи і сидячи);
   • статичне утримання верхньої кінцівки (з гімнастичними предметами без них.
3. Ізометричні напруги м'язів поєднуються з вправами, спрямованими на розслаблення м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок, розслаблення м'язів здійснюється за рахунок:
   • спеціальних дихальних вправ, за умови зняття ваги рук (покласти їх на опору);
   • легкого потряхивания рук в легкому нахилі тулуба (і.п. - сидячи і стоячи);
   • вільного падіння відведених рук (і.п. - сидячи і стоячи);
   • вільного падіння піднятого плечового пояса при фіксації рук (покласти їх на опору).
4. Можливість використання вправ для плечових, ліктьових суглобів в повному обсязі дозволяє ускладнити вправи на координацію рухів.

Процедура лікувальної гімнастики доповнюється вправами з амортизаторами.

• І.П. - лежачи на животі, прямі ноги разом, руки вздовж тулуба. Витягнути руки вперед, прогнутися, підняти прямі руки вгору - вдих, повернутися в і.п. - видих.
• Виконувати руками руху, як при плаванні стилем «брас»: руки вперед - вдих; руки в сторони, назад - видих (руки тримати на вазі).
• Перейти в положення стоячи на четвереньках. Дихання довільне. Як можна вище підняти праву руку і одночасно витягнути ліву ногу - вдих; повернутися в положення стоячи на четвереньках - видих. Те ж, іншою рукою і ногою.
• Піднявшись на носки, повільно підняти вгору руки, з'єднані в «замок», потягнутися, прогинаючись назад і намагаючись дивитися на кисті рук, так само повільно повернутися в і.п. Повторити 5-6 разів.
• Зігнувши руки в ліктях, з'єднати долоні перед грудьми так, щоб кінчики пальців були вгорі. З зусиллям притискайте долоні один до одного. Повторити 10 разів. Не розтуляючи долонь, повертайте кисті пальцями спочатку до себе, потім від себе. Повторити 10 разів.
• Ставши на відстані півкроку від стіни, упріться в неї долонями. Розводячи лікті в сторони, повільно зігніть руки, а потім випрямити їх, віджимаючись від стіни. Наближаючись до стіни, повертайте голову то вправо, то вліво. Повторити 8-10 разів.
• Зігнувши руки в ліктях перед грудьми, міцно обхопіть пальцями зап'ястя. Робіть різкі поштовхи руками назустріч один одному, напружуючи м'язи грудей. Повторити 10 разів.
• Присядьте, спираючись долонями на сидіння двох стільців. Потім повільно відіжміться на руках, відриваючи ноги від підлоги. Повторити 10 разів з перервами на відпочинок.
• Покладіть пальці рук на плечі, відведіть лікті через сторони назад, зводячи лопатки. Кругові рухи плечима вперед, а потім назад, намагаючись, щоб коло вийшов більше. Повторити 4-6 разів у кожну сторону.

5. Розширюється можливість застосування вправ, що підвищують стійкість вестибулярного апарату. До раніше запропонованим вправ додаються більш складні повороти і обертання тулуба при ходьбі і сидячи на обертовому стільці, ускладнюються вправи і за рахунок зменшення площі опори, а також використанням гімнастичних снарядів, введенням елементів висоти і, нарешті, включенням зору під час виконання фізичних вправ.

Зразкові вправи на гімнастичному диску:

• І.П. - стоячи на диску обома ногами. Повороти тулуба вправо-вліво за участю рук.
• Те ж, утримуючись руками за поперечину, що дає можливість збільшити амплітуду і швидкість рухів.
• І.П. - стоячи однією ногою на диску, руки на поясі. Повертати ногу навколо вертикальної осі.
• І.П. - стоячи, спертися руками об диск, що стоїть на підлозі. Обертаючи диск руками, максимально повертати тулуб вправо-вліво.
• І.П. - вставши на диск колінами, руки на підлозі. Повороти тулуба вправо-вліво.
• І.П. - сидячи на диску, встановленому на стільці, руки на поясі. Вирощують диск вправо-вліво, повертаючи тулуб і допомагаючи собі ногами (від підлоги ноги не відривати).
• І.П. - сидячи на диску, що стоїть на підлозі, впертися руками в підлогу. Чи не зрушуючи рук, обертати диск вправо-вліво.
• І.П. - стоячи на диску двома ногами, нахилитися вперед і взятися руками за опору. Ногами обертати диск вправо-вліво.
• І.П. - стоячи ногами на двох дисках. Ногами обертати обидва диска одночасно в одну, потім в різні боки.
• І.П. - стоячи на дисках, взятися за руки. Повороти тулуба вправо-вліво.

6. «Проприоцептивного полегшення» (метод Y.Kabat).

[4], [5], [6],

Вправи для верхніх кінцівок

1-я діагональ.

А. Рух від низу до верху.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині, рука витягнута вздовж тулуба, долонею до площини кушетки, пальці кисті розсунуті, голова повернута в сторону руки.

Лікар знаходиться на стороні працює верхньої кінцівки, його рука (ліва - для верхньої лівої кінцівки, права - для правої верхньої кінцівки) охоплює руку пацієнта.

III, IV і V пальці руки пацієнта захоплюються між великим і вказівним пальцями руки лікаря, середній і безіменні пальці лікаря розташовуються між вказівним і великим пальцями пацієнта, в той час як мізинець охоплює I п'ясткової кістки. Інша рука лікаря охоплює плече пацієнта в області верхньої третини плеча.

Рух. Плече пацієнта описує рух по діагоналі, як ніби тобросает через протилежне плече. При цьому плече виводиться вперед, обертається назовні і відводиться: рука в ліктьовому суглобі злегка згинається. Голова пацієнта повертається в протилежну сторону. Під час руху лікар чинить опір всім його складовим частинам, поступово збільшуючи опір.

Б. Рух зверху вниз.

З кінцевої позиції 1-й діагоналі, верхня кінцівка наводиться в початкове положення, виконуючи в зворотному порядку ті ж рухи: обертання досередини, розгинання і відведення плеча, пронація передпліччя, розгинання руки, розгинання і розведення пальців кисті.

Лікар надає дозоване опір на рівні захоплення долоні, а іншою рукою - на задненаружной поверхні плеча пацієнта.

Для м'язів, що оточують ліктьовий суглоб

До завершення руху знизу вгору лікар чинить опір згинанню руки в ліктьовому суглобі. Рух виконується за тією ж схемою таким чином, щоб при завершенні руху рука з зігнутими пальцями перебувала на рівні вуха (протилежна сторона).

При русі знизу вгору опір виявляється розгинанню руки в ліктьовому суглобі.

2-я діагональ.

А. Рух зверху вниз.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині, рука відведена вгору (до 30 °), передпліччя знаходиться в максимально можливої пронации, пальці кисті розігнуті.

Лікар знаходиться на стороні працює верхньої кінцівки. Кисть пацієнта захоплюється аналогічно, як при I діагоналі. Іншою рукою лікар чинить опір на плечі.

Рух. Згинаються пальці, потім кисть, передпліччя наводиться в положення супінації, наводиться верхня кінцівка, повертається всередину і згинається.

УВАГА! Під час руху м'язи, що оточують область ліктьового суглоба, повинні бути розслаблені.

В кінці руху проводиться згинання і зіставлення великого пальця.

Таким чином, діюча рука пацієнта описує рух по великої діагоналі до протилежного стегна, як би захоплюючи будь-якої предмет, що знаходиться над головою, щоб заховати його в «протилежний кишеню брюк».

Б. Рух від низу до верху.

З кінцевого положення рука пацієнта наводиться в початкову позицію, причому проводиться розгинання пальців кисті, пронація передпліччя, відведення, розгинання і поворот плеча назовні.

Для м'язів, що оточують ліктьовий суглоб

На другій половині траєкторії руху знизу вгору, опір виявляється згинання руки в ліктьовому суглобі таким чином, щоб плече було відведено до горизонтального рівня.

З цієї позиції відновлюється рух - розгинання руки в ліктьовому суглобі до початкового положення.

При зворотному русі опір виявляється розгинанню передпліччя.

[7], [8], [9]

Для м'язів розгиначів і згиначів зап'ястя

Рухи проводяться по всьому діапазону схем, а опір виявляється відповідним рухам в рамках цих схем.

УВАГА! Середнє положення 1-й діагоналі - лікоть пацієнта спирається на живіт лікаря, все суглоби кінцівки злегка зігнуті. Однією рукою лікар охоплює передпліччя пацієнта.

[10], [11]

Для пальців

Крім загальних схем, перевиховання рухів пальців здійснюється окремо, змушуючи всі м'язи, особливо зацікавлені, напружуватися згідно їх специфічній дії при максимально можливий опір.

Методичні вказівки

1. Опір, який чиниться руками лікаря (методиста), не завжди і змінюється по всьому об'єму під час руху м'язів, що скорочуються.
2. Завжди дається максимальний опір силовим можливостям м'язів так, щоб, долаючи його, м'язи здійснювали руху в суглобі.
3. При наданні максимально можливого опору необхідно спостерігати за тим, щоб опір не було надмірним, що призведе до припинення рухів в суглобі.
4. Опір не повинно бути і занадто малим, так як це призведе до полегшеної роботі м'язів, що не сприятиме відновленню їх сили.
5. Силові можливості окремих ланок комплексного рухового акту різні (плече-передпліччя-кисть); сила окремих ланок може бути більшою у м'язів-згиначів передпліччя, меншою у м'язів-згиначів плеча і зовсім малою - у м'язів-згиначів кисті. Ця обставина вимагає правильного розподілу опору під час комплексного руху.
6. Надаючи максимально можливий опір лікар (методист) змушує працювати м'язи пацієнта протягом усього руху з однаковою силою, тобто в ізотонічному режимі.
7. При чергуванні м'язової роботи ізометричне напруження м'язи переходить в изотоническое рух. При зміні типу м'язової роботи лікар (методист) може значно знизити опір, щоб полегшити пацієнту швидку зміну характеру зусилля. З початком активного руху (ізотонічний режим) лікар доводить опір до максимального.
8. Чергування типів м'язової роботи проводиться кілька разів протягом всього руху.