Основні симптоми остеоартрозу

У більшості випадків хворий не може точно вказати час і причину, коли з'являються перші симптоми остеоартрозу. Досить тривалий час захворювання навіть при наявності патогістологічних змін і рентгенографічних ознак протікає безсимптомно.

Найбільш частим ранньою ознакою хвороби є дифузна, непостійна біль в суглобі, зазвичай виникає під час або відразу після навантаження на суглоб. Для остеоартрозу також характерна ранкова скутість тривалістю не більше 30 хв. Іноді визначається незначна болючість навколосуглобових тканин (головним чином м'язів). Поступово і, як правило, непомітно зменшується обсяг рухів в суглобі. Наприклад, пацієнт може поскаржитися на те, що останнім часом (рік / кілька років) йому все важче нахилятися, щоб надіти шкарпетки, через відчуття скутості в тазостегновому суглобі.

У рідкісних випадках перші симптоми остеоартрозу розвиваються швидко (протягом декількох днів або тижнів) після травми. Ймовірно, травма в даному випадку грає роль «тригера» для клінічної маніфестації змін в суглобі, які тривалий час протікають безсимптомно.

Основні ознаки та симптоми остеоартрозу (по Dieppe PA, 1995, зі змінами)

Симптоми

• «Механічний» характер болю (виникає / посилюється при навантаженні на суглоб, до вечора; вщухає в спокої, вночі)
• Ранкова скутість (<30 хв)
• Обмеження обсягу рухів
• Зниження функціональної здатності (утруднення при надяганні шкарпеток і ін.)

Ознаки

• Хворобливі точки по краю суглобової щілини (болючість при пальпації навколосуглобових тканин)
• Поява щільних потовщень по краю суглобової щілини
• Грубі крепитации (клацання або заклинювання)
• Помірні ознаки запалення ( «холодний випіт»)
• Обмежені, хворобливі руху
• Відчуття «напруженості» в суглобі
• Нестабільність (ознаки важкої деструкції кістки / суглоба)

Фактори, які можуть впливати на результат остеоартрозу

• Вік на початку захворювання, раса і стать
• Ожиріння та інші фактори, з якими пов'язаний остеоартроз
• Надмірне використання відповідних суглобів
• Ступінь розвиненості навколосуглобових м'язів і іннервація
• стабільність суглоба
• Реакція кісткової і синовіальної тканини
• відкладення кристалів
• Психологічні та соціальні фактори
• Медикаментозна і інша терапія

Остеоартроз - захворювання, яке не має системних проявів, тому ускладнення завжди пов'язані з ураженим суглобом / суглобами. Локальні ускладнення включають розвиток вторинних періартикулярних синдромів (бурсит, тендовагініт та ін.), Тунельних синдромів, обумовлених утворенням великих остеофитов або деформацією суглобів. Важкі деформації уражених суглобів можуть бути причиною вторинних переломів і асептичного некрозу кісток.

[1], [2], [3], [4], [5]

Біль

Найважливіший симптом остеоартрозу, безсумнівно, - біль У порівняльних дослідженнях продемонстровано відміну кількісних і якісних характеристик болю при остеоартрозі та ревматоїдному артриті. Для остеоартрозу характерна «механічна» біль, тобто що виникає / посилюється під час навантаження на суглоб і затихає в спокої. Біль зазвичай виникає через деякий час (хвилини / години) після початку впливу навантаження на суглоб (рідше - відразу після навантаження) і може тривати протягом декількох годин після її припинення. Характер больового синдрому є одним з головних диференційно-діагностичних ознак остеоартрозу: для запальних процесів в суглобах (артрит, в тому числі і ревматоїдний) на відміну від дегенеративних характерний «запальний» характер болю (виникає / наростає в спокої і вночі, вщухає при рухах в суглобі). Рідко хворі на остеоартроз скаржаться на біль в спокої і вночі, проте одночасно їх зазвичай турбує і біль в суглобі при фізичному навантаженні, тобто «Механічна біль».

Біль при маніфестному остеоартрозі не настільки виражена, як при артритах, більш локальна, хоча з прогресуванням хвороби набуває стійкого характеру. Певною мірою за характером болю, її стійкості при остеоартрозі можна визначити ступінь тяжкості захворювання в цілому. Наприклад, спочатку біль в конкретному суглобі пов'язана з рухом і при його припиненні зникає. Пізніше біль в суглобі (суглобах) турбує і в спокої, посилюючись при навантаженні. Нарешті, біль турбує хворого вже і по ночах. І хоча клінічно біль в суглобі сприймається однозначно, але в дійсності механізми болю при остеоартрозі пов'язані не тільки з синовітом, як при артриті. При синовите біль виникає при вставанні з ліжка з відчуттям скутості ( «гелю») в ураженому суглобі, згодом біль посилюється при навантаженні. Біль при певних рухах в суглобі може бути обумовлена залученням періартикулярних тканин, а біль, спричинений відшаруванням периоста через розвиток остеофітів, носить локальний характер, посилюючись при пальпації суглоба. Крім того, при остеоартрозі біль може бути обумовлена м'язової патологією, посилюється з наростанням тривоги і депресії, а також у зв'язку з порушенням рухової активності та ін.

При епідеміологічних і клінічних дослідженнях виявили значні розбіжності інтенсивності болю в різних групах хворих на остеоартроз.

Тяжкість змін, які виявляються на рентгенограмах уражених суглобів, асоціюється з підвищенням ймовірності клінічної маніфестації остеоартрозу. У той же час автори цього дослідження зазначають, що навіть значно виражені зміни на рентгенограмах можуть бути безсимптомними. J. Cashnaghan (1991) вказує на те, що у жінок, хворих на остеоартроз, больовий синдром інтенсивніше, ніж у чоловіків. Результати дослідження MN Summers і співавторів (1988) свідчать про наявність прямої кореляційної зв'язку між болем і занепокоєнням / депресією у пацієнтів з остеоартрозом.

Вивчення особливостей болю у пацієнтів з остеоартрозом було предметом декількох досліджень. FA Hart (1974) описав шість типів больових відчуттів при остеоартрозі. Результати детального дослідження болю у 500 пацієнтів з остеоартрозом периферичних суглобів підтвердили ці дані. Так, найбільш частим варіантом була біль при рухах в суглобі або опорі на кінцівку (userelated pain). Такий біль, за даними авторів, зазвичай виникала протягом декількох секунд / хвилин після початку статичної або динамічної навантаження і могла зберігатися протягом декількох годин після її припинення. Деякі пацієнти скаржилися на непостійну гострий біль, точно збігається з певними рухами в суглобах або носінням тажестей; інші - на постійний характер болю, при цьому вони не змогли точно вказати її локалізацію. У той час як майже всі хворі з маніфестних на остеоартроз скаржилися на біль, пов'язану з рухами в суглобі або опорою на кінцівку, тільки половина з них вказувала на наявність болю в спокої і близько 30% - на біль, що виникає вночі. Лише у незначної кількості обстежених інтенсивність болю в уражених суглобах ускладнювала повсякденну активність або викликала безсоння. Як правило, в цих випадках на рентгенограмах суглобів виявляли значні і Швидкопрогресуючий зміни, часто з залученням субхондральної кістки.

Біль в суглобі при остеоартрозі нерідко супроводжується відчуттям хворобливості при пальпації області суглоба. Пацієнт може вказати на наявність декількох больових точок, розташованих по ходу суглобової щілини і в області прилеглих скелетних м'язів.

Механізм, що лежить в основі больового синдрому при остеоартрозі, до сих пір залишається предметом дискусій. Фактори, що впливають на виникнення болю при остеоартрозі, можна розділити на локальні, системні та фактори з боку ЦНС.

Зміна обрисів суглобових поверхонь, остеофитоз і інші локальні механічні фактори можуть бути причиною виникнення аномальної навантаження на зв'язки, суглобову капсулу і інші іннервіруемие структури. Подібний механізм, можливо, грає важливу роль в появі хворобливості періартикулярних структур і гострого болю, що виникає в суглобі при русі.

Фактори, що впливають на вираженість болю при остеоартрозі, і можливі причини її виникнення (по Dieppe PA, 1995)

Фактори, що впливають на вираженість болю при ОА	Можливі причини виникнення болю при ОА
рентгенологічна стадія Поп (у жінок біль більш виражена, ніж у чоловіків) Вік (біль менш виражена у лиць молодого і старечого віку) Локалізація (біль менш виражена при остеоартрозі суглобів кистей, більш виражена при коксартрозе) Психологічні чинники (занепокоєння, депресія)	Підвищення внутрішньокісткового тиску Сіонів Зміни періартикулярних тканин (розтягнення капсули, зв'язок, сухожиль і ін.) потовщення периоста Зміни навколосуглобових м'язів фіброміалгія Зміни з боку ЦНС

Відомо, що при остеоартрозі підвищується внутрішньокістковий тиск в субхондральної кістки внаслідок утруднення венозного відтоку. Зниження внутрикостного тиску зменшує біль при остеоартрозі. Припускають, що цей механізм відповідальний за виражений больовий синдром - тривалий, виникає в спокої вночі. Можливо, одним з джерел болю при остеоартрозі є периост, який потовщується в результаті появи остеофитов і хондрофітов.

Помірний синовит часто супроводжує остеоартроз, особливо на пізніх стадіях, і може сприяти посиленню болю. На користь цього механізму свідчить зменшення болю при остеоартрозі у відповідь на лікування НПЗП.

Біль, обумовлена запаленням, давно є предметом серйозної уваги, а в даний час механізми болю, асоційованої із запаленням, активно вивчаються. Показано, що будь-яка периферична біль пов'язана з підвищенням чутливості спеціалізованих нейронів - ноцицепторів, що створюють сигнал, який розпізнається як біль. Підвищення чутливості первинного ноцицепторах в ураженій периферичної тканини призводить до підвищення активності нейронів, що посилають сигнал в спинний мозок і ЦНС, проте необхідно підкреслити, що у вогнищі запалення може генеруватися спонтанна електрична активність, яка обумовлює стійкий больовий синдром. Таким потужним індуктором больової чутливості є прозапальні компоненти: брадикініни, гістамін, нейрокінін, комплемент, оксид азоту, які зазвичай виявляються у вогнищі запалення. В останні роки все більшу увагу приділяють простаглан-динам, накопичення яких корелює з інтенсивністю запалення і гипералгезией. Однак простагландини самі по собі не є медіаторами болю, вони лише підвищують чутливість ноцицепторов до різним стимулам. Вони як би «включають» нормальні ( «мовчазні») ноцицептори в такий стан, коли вони легко збуджуються при різному впливі.

Порушення біомеханіки в ураженому суглобі сприяє розвитку вторинних періартикулярних синдромів - бурситів, теносіновіта і ін. При зборі анамнезу і огляді хворого на остеоартроз необхідно визначити, чим обумовлена біль - безпосередньо ушкодженням суглоба або запаленням, що локалізуються в суглобових сумках і синовіальних піхвах.

Хворі на остеоартроз нерідко скаржаться на біль в навколосуглобових м'язах при пальпації. Припускають, що слабкість м'язів, що здійснюють рухи в суглобі, може бути однією з причин болю. На користь цього свідчить зменшення болю у хворих з гонартрозом, що виконують вправи на зміцнення чотириголового м'яза стегна.

JH Kellgren (1939) вказував на «спрямованість» болю і хворобливості при пальпації від уражених суглобів до м'язів, що здійснюють рухи в суглобах. Це явище може пояснити нерідке виникнення болю «поруч» з ураженим суглобом.

Хворі на остеоартроз можуть мати ознаки фибромиалгии. Крім того, MN Summers і співавтори (1988) вказують на важливість центральних нейрогенних механізмів у генезі болю при остеоартрозі.

[6], [7], [8]

Скованность

Відчуття скутості в суглобах - часта скарга хворих. Скутість зазвичай характеризується утрудненням перших рухів, феноменом «замороженого» суглоба після періоду спокою, обмеженням обсягу рухів в ураженому суглобі. Скутість при остеоартрозі, як правило, триває кілька хвилин (рідко до 30 хв) і виникає тільки в ураженому суглобі.

Причина виникнення скутості при остеоартрозі залишається невідомою. Скарги на «замороженість» суглоба після періоду спокою можна пояснити простими механічними причинами (потовщення суглобової капсули та ін.). Тривала (до 30 хв) ранкова скутість, що спостерігається у деяких хворих на остеоартроз, можливо, виникає внаслідок розвитку синовіту (за аналогією з ранкової скутістю при ревматоїдному артриті).

[9], [10], [11]

Обмеження обсягу рухів

Обмеження обсягу рухів - часта скарга хворих на остеоартроз. Воно зазвичай супроводжується скаргами на біль при рухах в суглобі, причому максимальна біль відзначається на висоті обмеженого руху. Хондрофітоз і остеофитоз, ремоделирование суглоба, потовщення суглобової капсули сприяють обмеженню обсягу рухів в суглобі, ураженому остеоартрозом. Останнє може також пояснити утруднення виконання доступного обсягу руху в ураженому суглобі.

[12], [13], [14], [15], [16]

Щільні потовщення суглобових країв

Щільні потовщення суглобових країв часто добре пальпуються і можуть бути болісними. Поряд з грубими крепітація, які відчуваються при рухах в уражених суглобах, щільні утолшенія суглобових країв є важливим диференційно-діагностичною ознакою остеоартрозу. Крепітації виявляють при пальпаторно дослідженні ураженого суглоба, в пізніх стадіях остеоартрозу їх можна почути на відстані. Ймовірною причиною виникнення крепітації при остеоартрозі поряд з утворенням газових бульбашок в синовіальній рідині, які «лопаються» при рухах в суглобі, є шорсткість суглобових поверхонь ураженого суглоба. Необхідно диференціювати крепитации і відчуття грубого хрускоту при рухах в нормальних суглобах. Останній, як правило, завжди чути на відстані і являє собою один або кілька непостійних окремих звукових феноменів під час руху в суглобі. Крепітації відчуваються (рідше їх можна почути) в суглобах завжди і на протязі всього руху в суглобі.

Утворення щільних ( «кісткових») потовщень по краю суглобової щілини в більшій мірі характерно для остеоартрозу кистей: вузлуватість проксимальних міжфалангових суглобів носить назву вузлів Бушара, а дистальних міжфалангових суглобів - вузлів Гебердена. Рідше щільні потовщення виявляють по краю суглобових щілин інших суглобів, зокрема колінних.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Крепітації

Крепітації є одним з основних диференційно-діагностичних ознак остеоартрозу. Крепітації при остеоартрозі необхідно диференціювати з хрускотом в суглобі у здорової людини, причиною якого можуть бути газові бульбашки в синовіальній рідині, які лопаються при рухах.

[23], [24], [25], [26], [27]

Сіонів

Найчастіше синовит при остеоартрозі виникає в колінних суглобах. У хворих з синовітом змінюється характер болю: вона виникає в ряді випадків відразу ж після опори на ногу і при звичайній (не тривалою) ходьбі. Така «стартова» біль не зникає повністю у стані спокою, а у частини хворих набуває невизначений ритм (хворий не може чітко визначити час їх найбільшої інтенсивності). Синовит при гонартрозе може бути субклінічним, слабким, помірним, значним; за поширеністю - обмеженим і дифузним; в залежності від перебігу - первинним, рецидивуючим і часто рецидивуючим. Наявність та інтенсивність синовіту корелює з рентгенологічної стадією гонартрозу.

Рідше синовит виникає в проксимальних і дистальних міжфалангових суглобах кистей з наявністю вузлів Гебердена і / або Бушара (проявляється хворобливістю, припухлістю, гіперемією суглобів), що вимагає диференціальної діагностики з ревматоїдним артритом.

Ознаки деструкції суглобів

На пізніх стадіях остеоартрозу виявляють ознаки деструкції хряща, кістки і навколишніх м'яких тканин: варусна деформація колінних суглобів (у зв'язку з ушкодженням медіальної тібіофеморальной частини суглоба), слабкість зв'язкового апарату, нестабільність суглобів (часто розвивається в дистальних міжфалангових суглобах). Деструкція кісткової тканини при остеоартрозі тазостегнового суглоба може привести до вкорочення кінцівки.

Клінічні прояви синовіту

Симптоми синовіту	Сіонів
	Субклінічна	Слабкий	Помірний	Значну-вальний
Біль: інтенсивність час виникнення	Дуже слабка Тільки при спускання по сходах	Невелика Тільки при тривалій ходьбі, в спокої зникає	Помірна При ходьбі, в спокої не зникає відразу	Сильна При опорі на ногу
Підвищення температури шкіри над суглобом: інтенсивність локалізація	Дуже слабка На обмеженій ділянці внутрішньої поверхні	Слабка По всій внутрішній поверхні	Помітна На внутрішньої і зовнішньої поверхні	Помірна Весь суглоб
Хворобливість: інтенсивність локалізація	-	Слабка По внутрішній Поверхні	Помітна По всій суглобової щілини	Помірна Вся поверхню суглоба
Припухлість: інтенсивність локалізація	-	Слабка В області внутрішньої поверхні суглоба	Помітна На внутрішній поверхні і в препателлярной області	Помірна Всього суглоба
Випіт	-		Підозра на випіт	Невеликий випіт

Перебіг остеоартрозу різних локалізацій відрізняється один від одного. Загалом, захворювання прогресує повільно. У більшості хворих на остеоартроз протікає у вигляді періодів загострення (можуть тривати дні / місяці), коли біль особливо інтенсивна, значно порушена функція уражених суглобів і може з'являтися суглобової випіт, і періодів відносної ремісії, коли біль відсутній або слабо виражена, уражені суглоби функціонують в повному обсязі або їх функція незначно знижена і випіт відсутній. Деякі хворі з діагностованим на остеоартроз протягом місяців і навіть років можуть не пред'являти ніяких скарг.

Найбільш швидке прогресування остеоартрозу спостерігається в суглобах кистей, найбільш повільне - в колінних суглобах, ушкодження тазостегнових суглобів займає проміжне положення. «Швидке» прогресування, який означає зміну клінічних симптомів і рентгенологічних ознак протягом короткого часу, що вимірюється місяцями, зустрічається лише у незначної кількості пацієнтів. Деструкція кісткової тканини частіше зустрічається у жінок похилого віку. Для остеоартрозу суглобів кистей і тазостегнових суглобів описано явище зворотного розвитку не тільки клінічних симптомів, але і рентгенологічних ознак. Рентгенологічні ознаки змін анатомії суглобів не завжди корелюють зі змінами клінічних симптомів остеоартроз і непрацездатністю хворих.

[28], [29], [30], [31]

Особливості остеоартрозу різних локалізацій

Найбільш часто первинним остеоартрозом уражаються суглобові групи, які несуть найбільшу статичну (колінні, тазостегнові суглоби, апофізарной суглоби хребта) і динамічну (проксимальні і дистальні міжфалангові суглоби кистей) навантаження. Симптоми остеоартрозу значно відрізняються в залежності від локалізації ушкодження.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]