Вроджені деформації хребта і біль в спині

Однією з найбільш складних проблем в оцінці вроджених деформацій хребта є прогнозування їх перебігу, а отже - визначення термінів і показань до оперативного втручання. Мабуть, єдине, в чому сьогодні сходяться на думці автори, так це те, що при вроджених деформаціях консервативні методи лікування малоефективні. Разом з тим, ставлення до раннього хірургічного лікування вроджених деформацій хребта ще недавно було діаметрально протилежним: так, HG Gotze (1978) відзначав «безглуздість» тривалого спостереження за прогностично несприятливими вродженими деформаціями, в той час, як А.І.Казьмін (1981) вважав ранні операції при вроджених сколіозах «невиправданим максималізмом». Постійно накопичується досвід і диференційований підхід до оцінки аномалій, дозволили нам в кожному з анатомічних варіантів вад виділити ознаки, з високим ступенем ймовірності свідчать про сприятливий або неблагопрятном перебігу деформації, і, отже, максимально рано ставити питання про оперативне лікування при наявності показань.

[1], [2], [3]

Природжений сколіоз

Вивчаючи природний плин вроджених сколіозів, RB Winter з співавт. (1968) запропонували користуватися наступними критеріями оцінки темпів прогресування вроджених деформацій хребта:

• деформацію, що не змінюється за величиною при динамічному спостереженні або наростаючу менш, ніж на 1 ° в рік, автори розцінювали як стабільну;
• до помірно прогресуючим віднесені сколіози, наростаючі на 1 -2 ° в рік, що призводить до сумарного збільшення деформації протягом 10 років ( «період дитинства») менше, ніж на 20 °, тобто не перевищує меж однієї класифікаційної ступеня;
• при бурхливому прогресуванні деформація збільшується на 2 ° і більше в рік. Це становить більше 20 ° за «період дитинства» і перевищує межі класифікаційної ступеня.

На наш погляд, говорити про прогресуюче характер вродженої сколіотичної деформації слід в двох випадках:

1. Якщо наростання сколіозу доведено спонділометріческімі методами при динамічному спостереженні за хворим і регулярному рентгенологічному контролі. Використання одних і тих же методів оцінки деформації в динаміці є, як уже зазначалося раніше, принциповим. Швидкість прогресування деформації розраховується за формулою

V => (Sc ₂ -Sс ₁ ) / t,

Де V- наростання деформації в градусах в рік, Sc ₂ - величина деформації в кінці періоду спостереження, Sс ₁ - величина деформації при первинному дослідженні, t - тривалість спостереження (в роках).

2. Якщо при клінічному огляді і рентгенологічному обстеженні виявляються ознаки, з високим ступенем достовірності свідчать про несприятливий перебіг деформації.

Протягом багатьох років прогнозування перебігу вроджених сколіозів, викликаних порушенням формування хребців, грунтувалося на визначенні рентгено-анатомічного варіанту напівхребці, точніше - типу його сегментованості. На думку І. А. Мовшович (1964), RB Winter, JH Моє, VE Eilers (1968), кожен повністю сегментований хребець, в т.ч. Аномальний, має дві апофізарной зони росту - краниальную і каудальную. На їхню думку, число апофізарной росткових зон при повністю сегментованому напівхребці на опуклій стороні деформації буде на два більше, ніж на увігнутій, що має вести до асиметрії зростання правої і лівої половин хребта і до збільшення деформації. При полусегментірованном напівхребці число апофізарной зон зростання на опуклій стороні деформації буде таким же, як на увігнутій, а при несегментовані - навіть меншим. Таким чином, повністю сегментовані або «активні» напівхребці повинні бути прогностично несприятливими, вроджені деформації при них прогресуючими. У той же час сколіози при несегментовані напівхребці повинні бути непрогрессірующімі. Прогноз же щодо перебігу сколіозів при полусегментірованних напівхребці, на думку авторів, залишається невизначеним.

Поступове збільшення числа спостережень за хворими з природженими сколиозами змусило нас скептично ставитися до прогностичної достовірності ознаки сегментованості напівхребці. Більш того, застосування МРТ в діагностиці вроджених деформацій поставило під сумнів і саме рентгенологічне поняття сегментованості. В даний час більше прогностичне значення в оцінці динаміки деформацій отримали кількісні показники, що розраховуються за рентгенограммам математичними методами.

Для прогнозування перебігу вроджених сколіозів, викликаних порушеннями формування тіл хребців, користуються індексом активності напівхребці, індексом прогресування вродженої деформації і коефіцієнтом сумарної дисплазії.

Індекс активності напівхребці (IIа) розраховують по відношенню відстаней між країнами дуг контактних з аномалійно хребців, виміряних на опуклої й увігнутої сторони деформації. Наростання показника при дослідженні рентгенограм в динаміці свідчить про наростання клиноподібності напівхребці і, відповідно, про наростання деформації.

Індекс прогресування деформації (Іп) вимірюють по відношенню величини сколіотичної дуги до кута клиноподібності вершинного (напівхребці ( «напів» взятий в дужки, тому що індекс може розраховуватися і по відношенню до клиноподібним хребців). Індекс прогресування відображає не стільки характер аномалії, скільки ступінь компенсації деформації за рахунок відділів, контактних з аномальним хребцем. При компенсованій непрогрессірующім деформації величина індексу повинна бути менше або дорівнює 1,0, при прогресуючій (декомпенсированной) - превишат 1,0. Прогресуюче перебіг вродженого сколіозу, що супроводжується величиною Іп> 1,0, часто спостерігається в тих випадках, коли вроджена деформація протікає по типу ідіопатичного (диспластического) сколіозу.

Коефіцієнт сумарної дисплазії (Кед) враховує не тільки характер вершинної аномалії, але і зміни всіх хребців, що входять в дугу деформації, які також можуть бути диспластичность.

Для оцінки прогресування вроджених сколіозів при порушеннях сегментації хребців, за аналогією з індексом активності напівхребці, був запропонований індекс асиметрії зростання? Наростання якого в динаміці також свідчить про прогресування деформації.

Для виявлення найбільш несприятливих ознак прогресування вроджених сколіозів, нами проведено поліфакторних аналіз, що дозволив виділити кількісні та якісні показники, з високим ступенем ймовірності свідчать про можливе наростання деформації і, отже, рекомендувати в цих випадках більш активну тактику лікування вже при первинному зверненні пацієнта. Так, наявність ознак, наведених у таблиці, свідчить про прогностично вкрай несприятливому перебігу вродженого сколіозу - його бурхливе прогресування при цьому відзначається з ймовірністю, що перевищує 70%.

При порушеннях формування хребців нами була розрахована ймовірність бурхливого прогресування вроджених сколіозів в залежності від вихідної величини сколіотичної деформації і від ступеня вираженості патологічної ротації хребта.

Ознаки високу ймовірність бурхливого прогресування вроджених деформацій хребта

При порушенні формування хребців	Наявність кифотической компонента деформації (ймовірність прогресування близька до 90%). Одностороннє розташування 2 і більше напівхребці на вершині дуги. Вихідна величина деформації більше 30 °. Наявність вираженої патологічної ротації (2 і більше ступеня по pedicle-методу). Наявність різнобічних напівхребці, віддалених один від одного більш, ніж на 3 сегмента. Величина індексу активності напівхребці> 2,3. Величина індексу прогресування деформації> 1,1.
При порушенні сегментації хребців	Будь кіфозогенний варіант пороку. Порушення сегментації за типом «блокування через сегмент». Вихідна величина деформації більше 30 °. Грудопоперекового локалізація пороку. Величина індексу асиметрії> 1,3.
При змішаних пороках	Прогностично несприятливо поєднання будь-яких взаємно обтяжуючих варіантів вад.

Імовірність бурхливого прогресування сколіотичної деформації в залежності від її початкової величини

Вихідна величина сколіозу	Імовірність бурхливого прогресування
Менше 30 °	16%
30-50 °	70%
Більше 50 °	100%

Імовірність бурхливого прогресування деформації в залежності від ступеня патологічної ротації (торсии)

Ступінь торсии по pedicle-method	Імовірність бурхливого прогресування
0-1 ст II-IV ст	15% 80%

[4], [5], [6], [7]