Спондилометрія

Спонділометрія - вимір метричних і кутових показників, що характеризують стан хребта. Використання об'єктивних кількісних величин в вертебрології необхідно для прогнозування перебігу деформацій, виявлення локальних патологічних процесів, а також для можливості незалежного відтворення тих же параметрів різними дослідниками і виключення фактора суб'єктивності при обстеженні пацієнта і оцінці результатів лікування.

Абсолютні метричні і кутові параметри, а також деякі відносні показники, що виражаються в десяткових дробах і відсотках, розраховують клінічно, за даними рентгенограм, комп'ютерних та магнітно-резонансних томограм.

Значення кількісних показників не слід абсолютизувати. Відомий факт, коли трьома незалежними рентгенологами аналізувалися одні і ті ж рентгенограми деформованого хребта з метою визначення величини сколіозу. Коливання виміряних кутових величин склали в середньому 3,5 °, а в окремих випадках вони досягали 9 °. Потім одним рентгенологом, які не брали участі в першому дослідженні, з досить великими проміжками часу (кілька місяців) визначалася величина сколіозу на одній і тій же рентгенограмі. Відмінності отриманих результатів виявилася аналогічні першому дослідженню. Це дозволяє розглядати величину, близьку до 4 ° як припустиму похибку вимірювання, пов'язану з суб'єктивними причинами. Однак, якщо при багаторазовому динамічному дослідженні відзначається однонаправлена повторюваність помилки (наприклад, в бік наростання), то ця величина відображає справжню динаміку процесу.

Вважаючи зайвим описувати всі відомі методи кількісної оцінки рентгенограм, ми обмежилися лише тими, які в даний час найбільш широко застосовуються в вертебрології і традиційної ортопедії, і крім того, мають принципове значення для характеристики патології хребта. Спеціальні методики спонділометріі, використовувані в оцінці конкретних нозології - вроджених деформацій, спондилолистеза і т.д. Наведені у відповідних розділах книги.

[1], [2], [3],

Клінічні методики спонділометріі

Рухливість хребта у фронтальній площині вимірюється при нахилах тулуба вправо і вліво. Нормальний об'єм бічної рухливості грудного відділу хребта, підтверджений рентгенологічними даними, становить 20 ° -25 ° (по 10 ° -12 ° у кожну сторону), поперекового - 40 ° -50 ° (по 20 ° -25 °).

Рухливість грудного і поперекового відділів хребта в сагітальній площині вимірюється в положенні стоячи зі зміни відстані між остистими відростками Т1-Т12 і T12-L5позвонков. При нахилі вперед ці відстані у дорослої людини в нормі збільшуються відповідно на 4-6 см (проба Отта) і 6-8 см (проба Шобера). За рентгенологічними даними сагиттальная рухливість грудного відділу хребта становить 20 ° -25 °, поперекового - 40 °.

Торс хребта клінічно оцінюють на вершині деформації в положенні пацієнта стоячи на випрямлених ногах з нахилом тулуба вперед (тест Адамса). На рівні найбільшою асиметрії паравертебральних м'язів або ребер вимірюють відносно горизонтальної лінії висоту симетрично віддалених від остистого відростка ділянок (т.зв. Визначення висоти горба) або кут відхилення дотичній до задніх відділах грудної клітини (метод Шультеса для визначення кута торсии).

Для клінічної якісно-кількісної оцінки хребта використовуються також поняття компенсації і стабільності деформації у фронтальній площині. Деформація вважається компенсованій, якщо у вартого пацієнта лінія схилу, опущена від остистого відростка C7 хребця, проходить по меж'ягодічной складці. Величину декомпенсації (в мм) визначають за величиною відхилення схилу від цього положення вправо або вліво. Клінічно стабільною вважається деформація, при наявності якого телефонна лінія схилу проектується на середині відстані між стопами.

Променеві методики спонділометріі

Стандартне рентгенологічне дослідження хребта має проводитися в двох проекціях в положенні пацієнта лежачи на спині і на боці. Важливо підкреслити, що при вимірюванні величини деформації обов'язкове посилання на метод, за допомогою якого воно проводилось, так як різниця результатів, отриманих при використанні різних способів, може становити 10 ° і більше.

Визначення величини деформації хребта у фронтальній площині. Методи розрахунку величини деформації хребта у фронтальній площині засновані на визначенні якої величини дуги деформації між нейтральними хребцями (методи Кобба і Фергюссона), або суми компонентів деформації - клиноподібності тіл хребців і міжхребцевих дисків (метод Е.А. Абальмасова). Метод Е.А. Абальмасова в силу своєї складності не знайшов широкого практичного застосування і використовується в основному для оцінки функціональної рухливості окремих подзвонив очно-рухових сегментів.

Найбільш широко в ортопедії застосовується метод Кобба, заснований на вимірюванні кута, утвореного або перетином прямих, проведених у ставленні до коріння дуг або уздовж краніальної або каудальної замикальних пластинок верхнього і нижнього нейтральних хребців, або відновлених до них перпендикулярів. Слід зазначити, що термін «метод Кобба» склався історично, завдяки активній практичній діяльності Дж. Кобба (J. Cobb - американський ортопед), популяризувати методику Lippmann (1935) оцінки величини сколіозу.

Метод Фергюссона заснований на вимірюванні кута, утвореного перетином ліній, що з'єднують точки, умовно прийняті за «центри» вершинного, а також верхнього і нижнього нейтральних хребців. Центри хребців визначаються перетином діагоналей, проведених на передньозадній рентгенограмі через тіла хребців.

Для якісно-кількісної характеристики мобільності деформації хребта АІ.Казьміним запропонований індекс стабільності, який визначається за формулою:

Інд _ст = (180-а) / (180-а 1),

Де а - величина сколіотіческоі дуги, виміряна в положенні лежачи, а 1 - величина дуги, виміряна в положенні стоячи. У цій формулі величина кутів а і а1 розраховується за правилами класичної ортопедії, тобто від 180 °, а виміряний кут є суміжним до кута Кобба. При абсолютно ригідних деформаціях величина індексу дорівнює 1,0, при мобільних вона зменшується і прагне до 0.

Визначення величини деформації хребта в сагітальній площині. Для оцінки величини кифотической деформації найбільш часто використовують три показники - кифотической кут Кобба, вентральний і дорсальний кути. Принцип розрахунку кифотической кута Кобба аналогічний визначенню сколиотического кута Кобба. На бічній рентгенограмі лінії, що утворюють кут, проводять у дітей - по дискам, прилеглих до нейтральних хребців, а у дорослих (після закриття апофізарной зон зростання) уздовж замикальних пластинок найближчих до вершини кіфозу нейтральних хребців. Кут Кобба утворюється перетином або цих ліній, або відновлених до них перпендикулярів. Стосовно до кіфоз методику, аналогічну поглинання води протягом, описали Constam і Blesovsky з тією лише різницею, що величина деформації розраховувалася ними немає від 0, а від 180 ° (що відповідає класичним ортопедичним канонам).

Вентральний кут кифоза утворюється перетином ліній, дотичних до передньої поверхні тіл хребців, проведених уздовж краниального і каудального колін кифоза. Перетин дотичних, проведених уздовж вершин остистих відростків верхнього і нижнього колін кифоза, утворює спинний кут.

У практичній роботі визначення вентрального і дорсального кутів кифоза має менше значення, ніж визначення кута Кобба. Це пояснюється наявністю не завжди «рівною» передньої і задньої поверхонь верхнього і нижнього колін деформації, а дотичні до них часто являють собою не стільки прямі, скільки вельми вигадливо вигнуті криві лінії.

Визначення величини хребетного каналу. Форма і розміри хребетного каналу в горизонтальній площині не є постійними протягом хребетного стовпа, істотно розрізняючись в шийному, грудному і поперековому відділах. Вважається, що на рівні С1-С3 сегментів хребетний канал представляє собою звужується донизу воронку, в нижнешейном, грудному і верхнепояснічних відділах має циліндричну форму з рівномірним наростанням сагиттального і фронтального розмірів. На рівні фізіологічних потовщень спинного мозку (C5-T1 і Т10-Т12) хребетний канал розширюється у фронтальній площині на 1-2 мм в порівнянні з сусідніми відділами. У ка-удальних відділах (ніжнепояснічном і крижовому) фронтальний розмір хребетного каналу переважає над сагиттально, при цьому перетин каналу з округлого змінюється на неправильний еліпсоїдний.

Зміна форми і розмірів хребетного каналу або його сегментів найчастіше є ознакою серйозних захворювань хребта і спинного мозку. Сучасні технічні можливості КТ і МРТ апаратів дозволяють безпосередньо зробити точний розрахунок будь-яких параметрів хребетного каналу, в тому числі - його площі або площі його сегментів.

У реальній практиці, однак, лікар частіше має справу зі звичайними оглядовими рентгенограмами і саме по ним проводить орієнтовну оцінку розмірів хребетного каналу. Основними величинами, вимірюваними по оглядовим рентгенограммам, є інтерпедікулярное відстань і саггитальний розміри хребетного каналу.

Інтерпедікулярное відстань відповідає найбільшому фронтальному розміром хребетного каналу і вимірюється на передньозадній рентгенограмі між внутрішніми контурами коренів дуг. Його збільшення характерно для інтраканальних об'ємних процесів, вибухових переломів тіл хребців, дисплазій хребта. Поєднання локального збільшення інтерпедікулярного відстані з увігнутістю внутрішнього контуpa кореня дуги (в нормі останній візуалізується як двоопуклий еліпс) описується як симптом Елсберга-Дайка (див. Терміни). Зменшення інтерпедікулярного відстані (т.зв. Фронтальний стеноз хребетного каналу) характерно для деяких спадкових системних захворювань скелета (наприклад, для ахондроплазії), вроджених вад хребців, наслідків перенесеного в ранньому віці спондилита.

Основні саггитальний розміри хребетного каналу - среднесагіттальной діаметр, розмір кишень (каналів) нервових корінців і корінцевих отворів - можуть бути визначені по бічній рентгенограмі хребта.

Стенози хребетного каналу в сагітальній площині характерні для деяких варіантів вроджених вад хребців, дегенеративних захворювань дисків, неврологически нестабільних травм хребта (вибухових переломів і переломо-вивихів). Локальні саггитальний розширення хребетного каналу типові для інтраканальних об'ємних процесів.

Метод Ешнтейна (Epstein) - визначення найбільшого переднезаднего розміру міжхребцевого отвору - т.зв. Форамінальний розмір.

Метод Ейзенштейна (Eisenstein) - визначення найменшої відстані між серединою задньої поверхні тіла хребця і лінією, проведеної через середини верхнього і нижнього межнозвонкових суглобів - відповідає величині каналів нервових корінців.

Метод Хінк (Hinck) - найменша відстань між задньою поверхнею тіла хребця і внутрішньою поверхнею дуги біля основи остистого відростка - відповідає среднесагіттальной діаметру хребетного каналу.

Слід пам'ятати, що рентгенологічні методи дозволяють оцінити не справжні розміри каналу, а лише відстані між їх кістковими стінками. Гіпертрофовані капсули міжхребцевих суглобів, грижі дисків не візуалізуються рентгенологічними методами, тому рутинна Рентгенометри, що проводиться по оглядовим рентгенограммам, томограмах і КТ хребта без контрастування субарахноїдального простору, має лише орієнтовне значення для діагностики стенозів хребтового каналу. Більш точні дані дає МРТ хребта.

Визначення величини торсии хребців. Найбільш точно величина торсии, а також патологічної ротації хребців, тобто величина деформації в горизонтальній площині може бути визначена за даними комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. У період становлення методів транспедикулярної фіксації важких сколиотических деформацій, які розробляли ці методи хірурги використовували комп'ютерну томографію для визначення точної форми хребців в горизонтальній площині і, відповідно, величини торсии кожного хребця, що підлягає фіксації. Однак, на сучасному етапі вертебрології в практичній роботі визначення абсолютної величини торсии окремо взятого хребця рідко має самостійне значення. Саме тому широке практичне застосування отримали методи орієнтовної оцінки торсии по переднезаднего рентгенограмі хребта. При визначенні величини торсии важливо пам'ятати, що анатомічним центром хребця і, відповідно віссю, навколо якої відбувається його «скручування», умовно вважається задня поздовжня зв'язка.

Pedicle-метод (від pedicle - ніжка, Nash С, Моє JH, 1969) заснований на визначенні проекційного положення кореня дуги хребця щодо бічної поверхні його тіла на опуклій стороні деформації. У нормі, при відсутності торсии, коріння дуг хребця розташовуються симетрично як щодо остистоговідростка (проекційної його тіні), так і щодо бічних сторін тіла хребця. Через середину тіла хребця проводять вертикальну лінію, після чого половину хребця на опуклій стороні дуги умовно ділять на 3 рівні частини. При I ступеня торсии відзначається тільки асиметрія контурів коренів дуг при їх звичайному розташуванні в межах зовнішньої третини. При II і III ступеня торсии корінь дуги проектується відповідно на середню і медіальну третину, а при IV - на контралатеральную половину тіла хребця.

JR Cobb (1948) запропонував для характеристики торсіонних змін оцінювати становище остистоговідростка хребця щодо бічних краеобразующей поверхонь його тіла. Однак візуально оцінюється параметр (вершина остистоговідростка) по-різному «видалений» від анатомічного центру хребця (задньої поздовжньої зв'язки) в різних відділах хребта. При цьому, чим далі остистийвідросток віддалений від центру скручування (наприклад, у поперекових хребців), тим більше буде його проекційне відхилення на переднезаднего рентгенограмі від середньої лінії при одній і тій же кутовий величиною торсии, що і визначає недолік даного методу. Разом з тим, при однаковому проекционном зміщенні остистих відростків хребців в шийному, грудному, поперековому відділах, справжня величина торсии буде різною. Крім того, метод не може застосовуватися при відсутності дуг і остистоговідростка - при вроджених порушеннях формування і злиття дуг, а також при постлямінектоміческіх деформаціях.

Недоліками як методу Кобба, так і pedicle-методу є неможливість визначення дійсної (кутовий) величини торсии без спеціальних таблиць перерахунку Абсолютна величина торсии може бути визначена методом R. Pedriolle (1979), який досить точний, однак вимагає спеціального технічного оснащення, а саме розробленої автором торсіометріческой сітки. Останню накладають на оцінюваний хребець на рентгенограмі таким чином, щоб краеобразующей промені сітки перетинали центри бічних поверхонь хребця. Луч сітки, найбільш центрально перетинає корінь дуги на опуклій стороні деформації, визначає кут торсии.