Рентгеноанатомія хребта в нормі

Будова хребта характеризується істотними відмінностями в різні вікові періоди. Саме поняття норми не є статичним і має на увазі наявність вікових особливостей будови (структури) і форми окремих хребців і хребта в цілому, співвідношення величин тіл хребців і дисків, визначених значень утворених хребцями кісткових каналів, кордонів функціональної рухливості хребетно-рухових сегментів і т.д.

Форма і структура хребців у віковому аспекті в рентгенологічному зображенні

Вік	Форма	Центральні щілини живлять судин	Силові лінії хребців
0-6 міс.	Двоопуклої	Виражені	Відсутні (або слабо виражені дугоподібні і радіальні лінії).
6 міс.-2 м	Двоопуклої	Виражені	Поодинокі в кінці періоду.
2-4 м	Початок уплощенія	Найчастіше більш виражені в грудному відділі, різноманітні за глибиною проникнення в тіла хребців.	Виражені поздовжні силові лінії, з'являються силові аркади в дугах.
4-6 років	Поступовий перехід до прямокутної форми	Неглибокі, у вигляді ямок, щілини. Можуть бути глибокі, склерозірованние. Збереження виражених щілин вказує на дисплазію	Розвиток вертикальних і горизонтальних ліній. Остаточне побудова силових аркад в дугах.
Старше 6-7 років	Прямокутна форма, поява угнутості центрів епіфізарних пластинок, передніх і задніх відділів. Поява «сходинок», відповідних стану майбутніх апофизов	Теж	Подальше зміцнення силових ліній.

У процесі росту у дітей відзначається рівномірне збільшення величини тіл хребців і дисків в каудальному напрямку, починаючи від Т3. Наростання коливається від 1 до 2 мм, але є строго індивідуальним. Порушення рівномірного наростання величини хребців і дисків зазвичай спостерігається при патологічних станах - дисплазії хребців, травму, пухлинах, запаленні і т.д.

Ще одним показником, що характеризує правильний розвиток хребта, є хребетно-дискові коефіцієнт - відношення висоти тіла хребця до висоти контактного диска. Його величина в нормі коливається між 5: 1 і 4: 1, а зменшення показника спостерігається при системних захворюваннях, що протікають з ураженням хребта - недосконалому остеогенезі, дісгормональноі спондилопатии, лейкозах і т.д.

Поняття вікової норми включає в себе і фізіологічні терміни дозрівання хребців - появи рентгенологічно видимих ядер окостеніння і закриття проміжних зон зростання. Ми не випадково говоримо про терміни рентгенологічного закриття зон росту, тому що аналіз магнітно-резонансних томограм хребта дозволяє стверджувати, що рентгенологічно видиме кісткове зрощення не завжди підтверджується МРТ-даними. Особливо чітко це проявляється при оцінці Корпорейшен-дентального синостоза С2 і крижових і куприкових хребців - навіть у дорослих пацієнтів на МРТ зберігаються зони синхондрозу.

У 8-10% людей не настає злиття дуг L5 і S1. Якщо відсутність злиття дуг не супроводжується їх дисплазією (гіпоплазією, деформацією, різними кутами відходження і т.д.), то це розглядається як варіант норми. При наявності дисплазії дуги слід говорити про Spina bifida dysplastica.

Нормальні розміри хребетного каналу. Відхилення розмірів хребетного каналу від нормальних величин має принципове значення. Поширена звуження розмірів хребетного каналу характерно для деяких системних захворювань скелета (наприклад, для ахондроплазії), локальне - для вроджених і набутих стенозів. Збільшення хребетного каналу відзначається при диспластичних процесах, пороках розвитку хребетного каналу і спинного мозку, довгоіснуючих об'ємних процесах в хребетному каналі (див. Елсберга-Дайка синдром), деяких видах травм хребта.

Функціональна рухливість хребетно-рухових сегментів. Виділення функціональної рухової одиниці хребетного стовпа - хребетно-рухового сегмента (ПД С), дозволяє оцінити обсяг рухів на рівні кожного сегмента. Рухи в ПД З здійснюються за рахунок дугоотростчатих суглобів і міжхребцевих дисків. Очевидно, що руху в ПДС різні протягом хребта не тільки за обсягом, але і відбуваються в різних площинах. Це пояснюється особливостями анатомічної будови і просторової орієнтації міжхребцевих суглобів - т.зв. Тропизмом.

Показники зрілості скелета

Клінічні та рентгенологічні показники, використовувані для оцінки зрілості скелета, відображають також і ступінь завершеності зростання хребта. Найчастіше для безпосередньої оцінки зрілості хребта використовують визначення ступеня осифікації Апофіз тіл хребців. Побічно зрілість скелета (і хребта в тому числі) визначають по апофізарной тесту Risser і тесту статевої зрілості Tanner. Слід відмітати, що останні два тести знайшли найбільше застосування в практичній вертебрології і використовуються для визначення ймовірного прогресування деформацій хребта у підлітків.

Ступінь оссификации апофизов тіл хребців

Ядра окостеніння апофизов тіл хребців в різних відділах хребта з'являються не одночасно. Найбільш рано вони виявляються в хребцях шийного і верхнегрудного відділів і потім «поширюються» в каудальному напрямку. При цьому в різних відділах хребта вікові відмінності в ступені дозрівання хребців можуть досягати 4 років. Для визначення кісткового віку орієнтуються на найбільш пізню стадію оссификации, наявну у даної дитини.

P. Stagnara (1974,1982) виділяє наступні стадії процесу осифікації Апофіз тіл хребців: 0 - відсутність ядер окостеніння кінцевих пластинок тіл хребців, 1 - поява точкових ядер окостеніння апофизов, 2 - чітко видимі трикутні тіні апофизов без зрощення з тілами хребців, 3 - початкові ознаки зрощення апофизов з тілами хребців, 4 - практично повне зрощення апофизов при збереженні їх прослеживаемого контуру, 5 - повне зрощення апофизов.

Детальний опис процесів осифікації Апофіз тіл хребців призводить також В.І. Садофьева (1990):

I стадія - поява одиночних точкових ядер окостеніння, II стадія - множинні острівкові ядра окостеніння, III стадія - ядра окостеніння зливаються у вигляді «смуг», IV стадія - початкові ознаки зрощення апофизов (зазвичай - в центральних відділах), V стадія - повне зрощення, проте проглядаються ділянки просвітління, VI стадія - повне зрощення (завершення дозрівання хребця).

Апофізарной тест Риссера (RisserJ-С, 1958). Показник, який отримав назву «тесту Риссера» і має стандартне буквене позначення R, визначається поширеністю зони оссификации апофиза і його зрощенням з крилом клубової кістки.

Тест використовується як один з основних ознак для визначення потенційної можливості прогресування идиопатических деформацій хребта у дітей та підлітків.

Для визначення ступеня тесту Риссера, гребінь крила клубової кістки умовно ділять на 4 рівні частини. Перші осередки окостеніння гребеня клубової кістки з'являються в його передніх відділах і поширюються від передньо-верхньої до задневерхней ості. Відсутність зон окостеніння апофизов розцінюється як R0 і відповідає високій потенції росту скелета. Показники R1-R4 відповідають різним фазам оссификации Апофіз, a R5 - повного зрощення оссифицированная апофиза з крилом клубової кістки і припинення росту скелета. Ядро окостеніння гребеня клубової кістки на рівні передневерхней ості, відповідне показником R1, з'являється у віці 10-11 років. Повна осифікація апофизов до стадії R4 займає період від 7 міс. До 3,5 років, в середньому складаючи 2 роки. Закриття апофізарной зони росту (показник R5) відзначається в середньому в період від 13,3 до 14,3 років у дівчаток і від 14,3 до 15,4 років у хлопчиків, проте може спостерігатися і в більш пізні терміни, особливо у дітей з затримкою дозрівання скелета (т.зв. Кістковий інфантилізм).

Слід пам'ятати, що локальний кістковий вік клубових кісток не завжди Совпа-юет з кістковим віком хребта. Тому тест Риссера не є абсолютно точним, проте він найбільш простий для визначення і має високий ступінь достовірності при оцінці прогресування сколіозів.

Тест Таннера відображає ступінь статевого дозрівання підлітків включає визначення вираженості вторинних статевих ознак (Т-система) і рола волосся на лобку (Р-система). Виразність проявів ознак Т- і Р-систем має певний паралелізм, проте абсолютного збігу стадій не спостерігається.

Завершення статевого дозрівання, відповідне Т5 і Р5 стадіях, пов'язане із завершенням гормональної перебудови і супроводжується уповільненням, а потім і припиненням зростання скелета. Саме тому тест Таннера використовують для прогнозування можливого прогресування идиопатических (диспластичних) деформацій хребта.

Ще однією ознакою статевого дозрівання у дівчаток-підлітків є час появи перших місячних. В індивідуальній карті розвитку (історії хвороби) пацієнта цей показник фіксують літерним позначенням М (menarche) і цифровим позначенням термінів від менархе (рік + міс.) Встановлено, що більш ніж у 75% дівчаток менархе збігається з показником тесту Риссера, відповідним R1, більш ніж у 10% - з R2. Термін появи перших місячних також використовується для прогнозування перебігу идиопатических деформацій хребта - їх прогресування після появи місячних, як правило, сповільнюється, проте ще може спостерігатися протягом наступних 1,5-2 років.

Різні стадії статевого розвитку підлітків збігаються з періодом другого ростового спурту. У дівчаток початок ростового спурту передує початку статевого дозрівання, пік спурту збігається з ТЗ стадією. Уповільнення ростового спурту збігається з появою менархе. У хлопчиків ростовой спурт починається після появи перших ознак статевого дозрівання, а пік спурту збігається з Т4 стадією.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]