Пошкодження, травми хребта і біль в спині

Навряд чи можна переоцінити місце травми хребта в загальній структурі травматичних ушкоджень, число яких неухильно зростає разом зі зростанням рівня життя, розвитком сучасного транспорту, збільшенням числа військових конфліктів і т.д. І т.п. Наведемо лише деякі статистичні відомості.

За даними В.П. Берснева з співавт. (1998) в Санкт-Петербурзі поєднані травми хребта і спинного мозку щороку отримують 300-330 осіб. У 5-50% хворих з травмою хребта відзначаються множинні пошкодження довгих трубчастих кісток і черепа, у 20% - травма органів черевної порожнини. 80% хворих з травматичними ушкодженнями спинного мозку становлять люди у віці до 40 років. Характерно, що летальність при травмі хребта в 50% випадків пов'язана не з вихідної тяжкістю травми, а з її несвоєчасною діагностикою та неадекватною веденням на догоспітальному та госпітальному етапах. Відзначимо, що наведені відомості не стосуються травм шийного відділу хребта, які супроводжуються найбільш важкими ускладненнями і відомості про яких наведені в останньому розділі цього видання.

Нам не вдалося виявити загальноросійської статистики по вертебральной травмі. Разом з тим, за офіційними джерелами в США ушкодження хребта щорічно відзначаються у 18000-38000 чоловік, з них в середньому 4 як 700 випадків (тобто близько 20%) супроводжуються параплегией.

В основі класифікацій пошкоджень хребта, як правило, лежить та чи інша ознака, що трактувався авторами як провідний у визначенні характеру або тяжкості травми. Так, за тривалістю дії шкідливого чинника виділяють травми гострі, що виникають безпосередньо в момент травми і хронічні, що розвиваються при періодичному дії шкідливого чинника (наприклад, при нестабільних переломах). З урахуванням терміну, що пройшов від моменту травми, виділяють також наслідки травми.

Залежно від залучення сусідніх з хребтом тканин, перш за все - спинного мозку, виділяють неускладнені, ускладнені і поєднані пошкодження. При неускладнених травмах, пошкодження обмежуються тільки кістковими і м'якотканинних структурами, безпосередньо формують хребет. При ускладнених травмах сусідні з хребтом тканини і органи пошкоджуються кістковими фрагментами хребців. Для поєднаних травм характерно одночасне ураження хребта і інших органів безпосередньою дією шкідливого чинника

За механізмом дії, що ушкоджує виділяють згинальні, розгинальні, ротаційні, що розсікають пошкодження і пошкодження, що виникають від аксіального (осьового) тиску (Bohler L., 1956). Е.А. Nicoll (1949) і FW Holdsworth (1970) в основу поділу травм хребта поклали стан фіксуючого зв'язкового апарату і виникає (або не виникає) при його пошкодженні порушення механічної стабільності хребта. Відповідно, автори виділили пошкодження стабільні (прості передні компресійні переломи, вибухові переломи і екстензійного пошкодження) і нестабільні, до яких віднесли дистракційні і ротаційні вивихи, переломовивіхі, а також розсікають переломи хребців. Принцип визначення стабільності пошкодження пізніше був використаний в розробленій AO / ASIF (див. Абревіатури) класифікації травм хребта, досить широко використовується в даний час. Ця класифікація приведена нами нижче.

Всі вище перераховані класифікаційні принципи в тому чи іншому вигляді включені в зведені класифікації травм хребта. Ми наводимо лише три з них, що знайшли в даний час найбільш широке використання в нашій країні і за кордоном. Читачеві надається можливість самостійно вибрати для себе схему, найбільш зручну для практичного використання.

Комбінована класифікація Г.П. Салдуна (1983) включає вісім основних груп і 46 ознак пошкоджень хребетного сегмента, відповідно до яких травми поділяють наступним чином.

За локалізацією ураження:

1. шийний відділ,
2. грудний відділ,
3. нижнегрудной і поперековий відділи,
4. крижово-куприковий відділ.

За характером і ступеня пошкодження спинного мозку і його елементів:

1. Необтяжені переломи.
2. Обтяжені переломи:
   1. розрив спинного мозку (анатомічний перерва),
   2. здавлення спинного мозку,
   3. забій спинного мозку,
   4. здавлення або пошкодження елементів спинного мозку (корінців).

По механізму виникнення ушкодження:

1. Компресійні переломи.
2. Компресійно-згинальні переломи.
3. Згинальні переломи.
4. Компресійно-обертальні переломи.
5. Обертальні (ротаційні) пошкодження.
6. Розгинальні переломи.

За ступенем клиноподібної деформації хребця:

1. Крайові переломи.
2. Деформація до 1/4 нормальної висоти тіла хребця.
3. Деформація до 1/3 висоти.
4. Деформація до 1/2 висоти.
5. Деформація більше 1/2 висоти.

За характером пошкодження хребця:

1. Проникаючі переломи:
   1. з неврологічною симптоматикою,
   2. без неврологічної симптоматики.
2. Вертикальні переломи.
3. горизонтальні переломи
4. Осколкові ( «вибухові») переломи,
5. Множинні переломи хребців:
   1. суміжні,
   2. несуміжні,
   3. поєднані з пошкодженням інших областей опорно-рухової системи;
6. Переломи дужок:
   1. з одного боку (зі зміщенням, без зміщення),
   2. з двох сторін (зі зміщенням, без зміщення).
7. Переломи суглобових відростків:
   1. з одного боку (зі зміщенням, без зміщення),
   2. з двох сторін (зі зміщенням, без зміщення),
   3. суміжних хребців.
8. Повний відрив заднього опорного комплексу
9. Пошкодження (розрив) зв'язкового апарату
10. Переломо-вивихи:
    1. повні,
    2. неповні,
    3. обтяжені,
    4. необтяжені
11. Переломи остистих відростків, переломи поперечних відростків (поодинокі, множинні)

За характером стійкості.

1. Стабільні ушкодження:
   1. Компресійні переломи тіл хребців непроникаючі, без ознак пошкодження заднього опорного комплексу, з величиною клиноподібної деформації до 1/3.
   2. розгинальні переломи
2. Умовно-стабільні пошкодження.
   1. Компресійні необтяжені переломи тіл хребців з клиноподібною деформацією до 1/2 без ознак пошкодження заднього опорного комплексу.
   2. Множинні переломи тіл хребців із сумарною кліновідностио до 1/2 одного з них. Проникаючі переломи зі стійким больовим синдромом.
3. Нестабільні пошкодження.
   1. Переломи хребців з клиноподібною деформацією від 1/2 і більше обтяженого і необтяжені характеру.
   2. Менш виражена клиноподібна деформація, але з ознаками пошкодження заднього опорного комплексу або деформацією хребетного каналу.
   3. Переломо-вивихи, обтяжені і необтяжені.
   4. Множинні переломи хребців з сумарною кліновідностио більш 1/2 одного з них.
   5. Осколкові, вертикальні і горизонтальні переломи.
   6. Ускладнені і неускладнені переломи після ламінектомії.

Переломи хребців у осіб похилого віку.

Поєднані переломи (з пошкодженням внутрішніх органів, головного мозку та ін.).

В основу класифікації F. Denis (1983) травм хребта автор поклав розроблену ним теорію «трьох колон». На відміну від запропонованої F. Holdsworth (1970) теорії двох колон, кордоном між якими була фронтальна площина, що проходить по задньої поздовжньої зв'язці, F. Denis виділив середню колону, безпосередньо прилеглу до хребетного каналу. Передня колона хребта по Denis'y складається з передньої поздовжньої зв'язки, передніх відділів тіл хребців і міжхребцевих дисків; середня - з прилеглих до хребетного каналу задніх половин тіл хребців, міжхребцевих дисків і задньої поздовжньої зв'язки; задню колону утворюють дуги, поперечні, суглобові і остисті відростки, а також задній м'язово-зв'язкового-капсулярної апарат хребта.

Клінічні прояви і тяжкість ушкодження хребта по F.Denis'y визначаються:

• механізмом пошкодження,
• зоною ушкодження (пошкодженої колоною) і
• стабільністю (або нестабільністю) пошкодженого сегмента.

При цьому поняття «нестабільність» має подвійне трактування і включає механічний і неврологічний компоненти.

Механічна нестабільність (автор використовує для її позначення також термін «нестабільність першого ступеня») характеризується патологічною рухливістю хребта (або загрозою її появи), що виникла на рівні пошкодженого сегмента безпосередньо в момент травми, або прогресуванням деформації хребта у віддалені періоди після травми (т.зв . «динамічна» або відстрочена нестабільність).

Неврологічна нестабільність (або нестабільність другого ступеня) - це пошкодження або наявність теоретичної можливості пошкодження спинного мозку і його елементів кістковими фрагментами пошкоджених хребців безпосередньо під час травми або при її неадекватному веденні.

Поєднання механічної і неврологічної нестабільності описується автором як «нестабільність третього ступеня».

Слід зазначити, що для позначення теоретично можливої посттравматичної нестабільності хребта F. Denis використовує термін «потенційна» нестабільність, у вітчизняній літературі цей варіант нестабільності описується як «загрозливий».

Оскільки поняття «нестабільність хребта» трактується різними авторами по-різному, доцільно привести класичну тріаду клінічних ознак хронічної посттравматичної нестабільності хребта, дану I. Posner з співавт. (1981):

1. динамічні (прогресуючі і / або транзиторні) неврологічні порушення;
2. болю;
3. прогресуюча деформація хребта.

Відповідно до класифікації F.Denis, умовно виділяють «малі» переломи хребців, що включають ізольовані пошкодження задньої хребетної колони, і «великі» переломи, що супроводжуються обов'язковим пошкодженням передньої і / або середньої колон хребта.

До "малим" переломів хребців відносять переломи суглобових і поперечних відростків, остистоговідростка, а також перелом межсуставной частини дуги. Ці переломи часто супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату задньої колони хребта. Ізольовані «малі» переломи механічно і неврологически стабільні в переважній більшості випадків, за винятком неврологически нестабільних «втиснули в канал» переломів дуг. У віддаленому періоді ізольовані «малі» пошкодження хребта можуть стати причиною хронічних больових синдромів, які зазвичай пов'язані з відсутністю зрощення кісткових фрагментів, утворенням псевдоартрозів або неповноцінним загоєнням травмованого фіксуючого м'язово-зв'язкового апарату з розвитком сегментарної гипермобильности.

До "великим" пошкоджень хребта відносять ушкодження тіл хребців і міжхребцевих дисків, що становлять передню і середню колони, в тому числі їх будь-які поєднання з пошкодженням елементів задньої колони. За характером кісткових ушкоджень, що оцінюються рентгенологічно, а також за даними КТ та / або MPT, F.Denis виділив чотири варіанти, і всередині кожного з них - кілька типів ушкоджень хребців (літерні позначення типів ушкоджень наведені нами відповідно до авторським описом):

[1], [2]

Компресійні переломи тіл хребців

Механізм пошкодження - переднє і / або бічне згинання.

Зона пошкодження - передня колона хребта. Задня колона і прилегла до хребетного каналу частина середньої колони при даному пошкодженні завжди залишаються інтактними.

Характерні анатомо-променеві і клінічні ознаки травми: цілісність кільця хребетного каналу не порушена, інтерпедікулярное відстань не змінено, можливо незначне розширення межостного проміжку. Пошкодження завжди механічно і неврологически стабільні. При вираженій компресії тіл хребців можлива відстрочена механічна нестабільність, що супроводжується больовим синдромом і наростанням деформації хребта. Виділено наступні типи компресійних переломів хребців:

• А - вертикальний перелом тіла хребця, проходить через верхню і нижню замикальні пластинки;
• У -перелом верхнього (краниального) відділу тіла хребця з пошкодженням верхньої замикаючої пластинки;
• З -перелом нижнього (каудального) відділу тіла хребця з пошкодженням нижньої замикаючої пластинки;
• D - центральний ( «горизонтальний») перелом тіла, типовий для остеопорозних хребців.

Автор зазначає, що компресійні переломи тіл хребців можуть бути асиметричними, тобто супроводжуватися бічній компресією тіла хребця

[3]

Вибухові переломи хребців

Механізм пошкодження - удар, спрямований уздовж вертикальної осі хребта, т. Н. Аксіальна травма.

Зона пошкодження - середня колона хребта, можливо поєднання з пошкодженням передньої колони.

Характерний анатомо-променевої ознака - збільшення інтерпедікулярного відстані і переднезаднего розміру тіла хребця.

Виділено наступні типи вибухових переломів хребців:

• А - перелом, що проходить через обидві замикальні пластинки (характерний для поперекових хребців);
• В - перелом верхньої замикаючої пластинки;
• З - перелом нижньої замикаючої пластинки,
• D - ротаційний перелом (найбільш нестабільний з вибухових переломів) - зазначається ротаційне зміщення травмованих фрагментів при наявності всіх типових рентгенологічних ознак переломо-вивиху, але без пошкодження міжхребцевих суглобів, тобто без справжнього вивиху хребців;
• тип Е - вибуховий перелом з боковим згинанням (супроводжується переломом бічних відділів та зміщенням в хребетний канал бічних фрагментів хребця).

Для діагностики вибухових переломів найбільш інформативні дані КТ, в т.ч. В поєднанні з мієлографія, і поперечні слайси МРТ, на яких часто виявляється не тільки ушкодження середньої колони хребта і зсув в хребетний канал фрагмента тіла хребця, а й типове для даного виду травми розщеплення дуги хребця по її передній поверхні. Травма механічно умовно стабільна, можливий розвиток відстроченої (динамічної) нестабільності, пов'язаної з порушенням опорности хребців. Характерною особливістю вибухових переломів тіл хребців завжди є їх неврологічна нестабільність, що має місце навіть при відсутності ознак травматичної миелопатии. При вибухових переломах грудних хребців клініка компресійної мієлопатії відзначається майже в 70% випадків, при переломах поперекових - трохи більше, ніж в 20%, що пов'язано з анатомічними особливостями спинного мозку.

F. Denis вказує на три можливих причини неврологічних порушень при вибухових переломах:

1. здавлення спинного мозку фрагментом тіла хребця,
2. звуження каналів нервових корінців з механічним здавленням самих корінців і
3. обмеження спинномозкових нервів в розщепленої по передній поверхні дузі хребця.

Останній варіант пошкодження типовий для поперекового відділу хребта, в якому елементи кінського хвоста займають переважно дорсальне положення усередині хребетного каналу. Розуміння різних механізмів неврологічних ускладнень вибухових переломів і їх точна діагностика має особливе значення при виборі тактики хірургічного лікування: якщо при стисненні спинного мозку фрагментом тіла хребця абсолютно показана його передня декомпресія, то утиск нервових корінців в розщепленої дузі диктує необхідність ревізії задніх відділів хребетного каналу.

Seat-belt пошкодження - пошкодження на кшталт «ременів безпеки».

Механізм пошкодження - різке згинання з осьової тягою верхнього і нижнього фрагментів хребта при фіксованому його «центральному» відділі (т.зв. Флексіонние-дистракційний механізм). Подібний механізм характерний для автомобільних аварій: при різкому гальмуванні автомобіля і фіксованому ременями безпеки (що знайшло відображення в назві) центральному відділі тулуба, його верхня і нижня половини по інерції продовжують рухатися вперед.

Зона пошкодження - завжди пошкоджуються елементи задньої і середньої колон хребта, може призвести до пошкодження передньої колони. Передня поздовжня зв'язка і передній відділ фіброзного кільця міжхребцевого диска не ушкоджуються ніколи.

Характерні анатомо-променеві і клінічні ознаки травми. У тих випадках, коли лінія пошкодження проходить через кісткові елементи хребців, рентгенологічно виявляються переломи елементів задньої колони, можливі відриви фрагментів тіл, прилеглих до задніх відділах міжхребцевих дисків. Можливо розширення розмірів межостном проміжків.

Виділено наступні типи seat-belt пошкоджень:

• А - однорівневе межпозвонковое пошкодження, що супроводжується розривом зв'язкового-суглобового апарату і заднього відділу міжхребцевого диска;
• В - однорівневе чрезпозвонковое пошкодження або перелом Chance - горизонтальний перелом задньої, середньої і передньої колони;
• З - дворівневе пошкодження з переломом дуги і пошкодженням фіброзного відділу середньої колони;
• D - дворівневе пошкодження з переломом дуги і пошкодженням кісткового відділу середньої колони.

Seat-belt пошкодження завжди механічно нестабільні, при цьому нестабільність найбільш виражена при травмі фіброзних і м'язових відділів задньої і середньої колони -межостних зв'язок, м'язів, міжхребцевих дисків. Саме тому по відношенню до даного типу травми використовується термін «пошкодження», а не «перелом». При деяких варіантах травми (seat-belt пошкодження типу А) на рентгенограмах можуть повністю відсутні ознаки пошкодження кісткових структур хребта, що призводить до помилкової трактуванні рентгенограм. Недиагностированное мягкотканное пошкодження супроводжується неповноцінним загоєнням фіксуючого апарату хребців, що веде до відстроченої нестабільності і хронічного больового синдрому. У гострому періоді травми діагноз чіткіше може бути встановлений при магнітно-резонансної томографії: в структурах задньої колони хребта на рівні ушкодження завжди виявляється посилення сигналу, пов'язане з локальним крововиливом.

Seat-belt пошкодження не супроводжуються порушенням вертебро-спінальних відносин, і тому неврологически стабільні. Однак цей вид травми може супроводжуватися клінікою «висхідній миелопатии», патогенез якої пов'язаний не з механічним пошкодженням нервових структур, а з тракціонноі міелоішемія: мікроциркуляторні зміни в спинному мозку при цьому розташовуються вище зони пошкодження хребта, що клінічно проявляється невідповідністю рівня кісткових і неврологічних порушень.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Переломовивихи хребців

Механізм пошкодження: комбінована дія сил - компресія, розтягнення, ротація і згинання.

Характерні анатомо-променеві і клінічні ознаки травми. Травмуються все три колони хребта, в т.ч. Може призвести до пошкодження передньої поздовжньої зв'язки. Це найбільш несприятливий варіант пошкоджень хребта, є і механічно, і неврологически нестабільними. F. Denis виділив наступні типи переломо-вивихів хребців:

• А-сгибательно-ротаційний, при якому можливе збереження нормальних взаємин в одному з дугоотростчатих суглобів;
• В - «зрізати» розгинальний переломо-вивих;
• З - сгибательно-дистракційний перелом з двостороннім вивихом.

На основі класифікації F. Denis'a був запропонований алгоритм діагностики і тактики ведення хребетної і хребетно-спинномозкової травми, широке використання якого, на наш погляд, дозволить лікарям, з одного боку, бути більш активними в застосуванні сучасних методів лікування травм хребта, з іншого - більш диференційовано підходити до вибору хірургічного втручання. Відзначимо, що в деяких випадках при вибухових переломах, що не супроводжуються неврологічними ускладненнями (що частіше відзначається в поперековому відділі), можливе проведення консервативного лікування з адекватним реклінуючий ортезуванням.

Класифікація пошкоджень хребта AO / ASIF складена відповідно до КПК - Універсальної Класифікацією Переломів, яка, в свою чергу, заснована на визначенні механічної нестабільності травмованого відділу скелета. Згідно даної

На думку авторів класифікації AO / ASIF, вбиті переломи тіл хребців (тип AI) завжди механічно стабільні і потребують адекватного консервативному лікуванні. Розколюють і вибухові ушкодження тіл хребців, що розрізняються лише числом кісткових фрагментів (типи АII і АІІІ відповідно), умовно стабільні, так як погано зростаються, що призводить до наростання кіфозу ( «динамічна» нестабільність) або пізнім неврологічних ускладнень.

Пошкодження хребта, що протікають з розтягуванням (тип В), в більшості випадків механічно нестабільні, а пошкодження з ротацією (тип С) завжди механічно нестабільні. На сучасному рівні розвитку медичних технологій ці типи пошкоджень в переважній більшості підлягають оперативному лікуванню, в тому числі і у дітей.

Травма хребта у дітей та підлітків має певні особливості. Типовим, але зовсім не єдино можливим для пацієнтів цієї вікової групи є пошкодження тіл хребців за типом компресійного перелому. Вид перелому зазвичай визначаються по мірі зниження висоти тіла хребця, перш за все - висоти його вентрального або центрального відділів. Компресійні переломи у дітей розподіляють по тяжкості ушкодження.

Компресійні переломи хребта у дітей.

Ступінь компресії	Рентгенологічна характеристика (зміна висоти тіла хребця)
I ступінь - незначна компресія	Зниження висоти вентрального відділу на 2 мм Зниження висоти середнього відділу на 1 мм
II ступінь - помірна компресія	Зниження висоти вентрального відділу на 2-5 мм, Зниження висоти середнього відділу на 2 мм
III ступінь - значна компресія	Зниження висоти вентрального відділу на 4-6 мм Зниження висоти середнього відділу на 2-3 мм
IV ступінь - різко виражена компресія	Зниження висоти вентрального відділу більш, ніж на 5 мм Зниження висоти середнього відділу більш, ніж на 3 мм

Жодна із зазначених в таблиці ступенів, за винятком деяких переломів з різко вираженою компресією IV ступеня, не виходить за межі тяжкості ушкоджень, відповідних вбитих переломах групи AI за класифікацією AO / ASIF. Діти з такими переломами ніколи не потребують хірургічного лікування. Переломи IV ступеня з вираженою компресією, що супроводжуються відстроченою механічної нестабільністю, яка веде до утворення кіфозу, можуть піддаватися лікуванню з метою стабілізації хребта і запобігання наростання деформації. Інші варіанти пошкоджень хребців, що супроводжуються травмою середньої і задньої колон, зустрічаються в дитячому віці значно рідше, ніж компресійні переломи. На наш погляд, при таких пошкодженнях у дітей не тільки доцільно використовувати одну з наведених вище класифікацій, але і застосовувати більш активну тактику лікування - раннє хірургічне втручання, спрямоване на усунення механічної і неврологічної нестабільності пошкодження, забезпечить найкращий результат лікування цієї категорії хворих.

Окремо доводиться говорити про вогнепальні поранення хребта, число яких, на жаль, неухильно зростає в останні роки в силу поширення вогнепальної зброї і численних локальних військових конфліктів. Основним класифікаційним ознакою цього виду ушкоджень є ставлення ходу раневого каналу до кісткових структур хребців і хребетного каналу. Н.С. Косинська виділяє наступні види поранень:

1. наскрізне поранення - рановий канал перетинає хребетний канал;
2. сліпе проникаюче поранення - рановий канал закінчується всередині хребетного каналу;
3. дотичне поранення - хід ранового каналу супроводжується крайовим ушкодженням стінок хребетного каналу;
4. сліпе непроникаюче поранення - пошкоджуються тільки кісткові елементи хребців;
5. паравертебральне поранення - рановий канал проходить в м'яких тканинах, не зачіпаючи власне структур хребта.