Злоякісний нейролептичний синдром: невідкладна допомога, профілактика

У людей, яким проводиться лікування нейролептическими, протисудомними препаратами або антидепресантами, є високий ступінь ризику розвитку такого небезпечного стану, як нейролептичний синдром. Синдром може виникнути протягом лікувального курсу - наприклад, при підвищенні дозування медикаменту, або при раптовій відміні лікування - через певний проміжок часу.

Поява нейролептического синдрому складно передбачити. Його лікування вимагає термінового лікарського втручання, адже летальний результат при синдромі не є рідкістю.

[1], [2]

Епідеміологія

Перші згадки про нейролептичному синдромі були датовані 60-ми роками минулого століття. Сьогодні лікарі визнали даний синдром одним з найбільш несприятливих ймовірних наслідків прийому нейролептиків. Летальність пацієнтів з синдромом, за різними даними, може становити 3-38%, причому за останні роки цей відсоток вдалося значно знизити.

Частота виникнення нейролептичного синдрому, за інформацією іноземних періодичних медичних видань, складає до 3,23% від усієї кількості пацієнтів, яким проводилася терапія нейролептиками. За останні кілька років частота розвитку синдрому істотно знизилася.

Найчастіше нейролептичний синдром діагностують у пацієнтів середнього віку. Чоловіки мають більше шансів захворіти синдромом, приблизно на 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Причини нейролептического синдрому

Найбільш часто розвиток нейролептичного синдрому відзначається при прийомі завищених доз сильних препаратів нейролептичного дії (наприклад, фторфеназін), і особливо медикаментів з подовженим (пролонгованим) властивістю.

Однак так трапляється не завжди: нейролептичний синдром може розвиватися при використанні будь-якого нейролептичного препарату, правда, не так часто.

Синдром може виявлятися після різкого підвищення дози, при прийомі одночасно двох-трьох нейролептичних засобів, при поєднанні нейролептиків з медикаментами на основі літію.

Спадкових випадків розвитку нейролептичного синдрому зафіксовано не було, тому дана теорія не розглядається.

Синдром частіше виникає у пацієнтів з раніше діагностованими порушеннями психіки: з шизофренією, афектами, неврозами, з розумовою недорозвиненням і ін.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Фактори ризику

Прискорити настання нейролептического синдрому можуть:

• органічне ураження головного мозку;
• дегідратація організму;
• анорексія, сильне виснаження організму;
• тривалий період голодування або недоїдання;
• Малократія;
• період після пологів.

Навіть незначне на перший погляд церебральний пошкодження, отримане кілька років тому, може позначитися на чутливості до нейролептичного лікуванню. З цієї причини в групу ризику можна віднести пацієнтів з перинатальними травмами, черепно-мозковими травмами, інфекційними захворюваннями головного мозку, з дегенеративними ураженнями головного мозку, а також осіб, що зловживають алкоголем.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Патогенез

Патогенетичні особливості нейролептического синдрому до кінця не вивчені. Багато фахівців вважають, що синдром виникає внаслідок блокади допамінергіческімі структур в гіпоталамусі і базальних гангліях, а не в результаті інтоксикації нейролептиками.

Деякі вчені пояснюють, що підвищення температури - основна ознака синдрому - з'являється через що виникає ригідність м'язів і внутрішньом'язового гіперметаболізма, що стає причиною посиленої продукції тепла.

В даний час встановилося єдину думку серед вчених, що в розвитку нейролептичного синдрому важливу роль відіграють розлади імунітету з подальшим аутоімунним збоєм в ЦНС і вісцеральних органах. Гомеостатичні порушення стають основними причинами важких розладів кровообігу і свідомості, що може призвести до загибелі пацієнта.

Крім цього, фахівці виявили, що патогенетичний механізм розвитку синдрому пов'язаний з сімпатоадреналіновой і серотониновой гіперактивністю.

[22], [23], [24]

Симптоми нейролептического синдрому

Для нейролептического синдрому характерні наступні симптоми, які називають «тетрадой» (чотири ознаки):

• підвищення температури (понад 37 ° C);
• загальна м'язова слабкість;
• помутніння свідомості (можливий розвиток коматозного стану);
• порушення в роботі вегетативної нервової системи (рясна пітливість, прискорене серцебиття і аритмія, стрибки кров'яного тиску, блідість шкіри, посилене виділення слини, порушення дихання і сечовиділення).

Більш ніж у чверті хворих виявляється дистоническая скорочення м'язів, а у кожного другого пацієнта - тремтіння в пальцях і / або кінцівках. Додатково можуть спостерігатися такі симптоми, як а чи гіпокінезія, ністагм, порушення мови, німота, тонічний спазм жувальної мускулатури, порушення ковтання, опістотонус.

У меншої кількості хворих спостерігаються міоклонічні судоми, гіперкінези, напади епілепсії.

Перші ознаки іноді можуть проявлятися у вигляді зневоднення - зниження тургору, сухості шкіри, сухості слизової оболонки ротової порожнини.

Клінічна картина наростає, досягаючи своєї межі протягом 1-3 діб, однак у деяких випадках процес відбувається більш інтенсивно - протягом декількох годин.

Через значну слабкість м'язів - в тому числі і дихальних - розвивається задишка. Виражений спазм скелетної мускулатури здатний спровокувати рабдоміоліз, що протікає з підвищенням вмісту креатинфосфокінази в кровотоці. Далі спостерігається міоглобінурія, гостра недостатність ниркової функції, метаболічний ацидоз, недолік кисню в тканинах. Як ускладнень можуть виступати аспирационное запалення легенів, інфаркт, септицемія, тромбоемболія, шоковий стан, набряк легенів, некроз кишечника, параліч.

Стадії

Нейролептичний синдром протікає по стадіях, які у різних пацієнтів можуть бути більш-менш вираженими:

1. Стадія нейролептического паркінсонізму характеризується тремтінням кінцівок, голови. Рухи хворого скуті, м'язовий тонус підвищується: м'язи рівномірно пручаються на всіх етапах пасивного руху.
2. Гостра дистоническая стадія - це одне з екстрапірамідних ускладнень після прийому антипсихотичних засобів. Стадія проявляється мимовільними рухами у вигляді скорочувальних спазмів окремих м'язових груп у всьому тулуб.
3. Стадія акатизии супроводжується тимчасовим або безперервним внутрішнім відчуттям рухового напруги: хворий відчуває необхідність постійно здійснювати будь-які рухи, або змінювати положення свого тіла.
4. Стадія запізнілою дискінезії характеризується гіперкінезом, іноді із залученням до процесу м'язів обличчя. Спостерігається насильницька мимовільна рухова активність (частіше у пацієнтів літнього віку).
5. Стадія безпосередньо нейролептического синдрому.

[25], [26], [27]

Форми

• Злоякісний нейролептичний синдром.

Більшість фахівців дотримуються думки, що злоякісний нейролептичний синдром має в основному центральної етіологією. З цього випливає, що велика частина розладів відбувається в підкірці головного мозку.

Проте, чималу роль в процесі відіграє і вплив антипсихотичних препаратів на кісткову мускулатуру, що може привести до розпаду міоцитів (так званий рабдоміоліз) і блокування периферичних допамін-рецепторів.

Нейролептики потенціюють блокаду центральних допамін-рецепторів, що призводить до значних розладів рухової активності, з таким важливим ознакою, як ригідність м'язів.

Зміна метаболізму допаміну, в свою чергу, є пусковим механізмом у порушенні роботи вегетативної нервової системи і серцевої діяльності.

Одночасно порушуються практично всі обмінні процеси, змінюється проникність гематоенцефалічний мембрани. Запускаються реакції інтоксикації, починається набряк головного мозку. Як результат - поява психічних порушень і збої на свідомому рівні.

• Екстрапірамідний нейролептичний синдром.

Екстрапірамідний нейролептичний синдром являє собою поєднання неврологічних симптомів, які проявляються переважно руховими розладами, внаслідок застосування нейролептичних препаратів. Даний термін має на увазі також розлади, які спровоковані лікуванням іншими препаратами, які втручаються в процеси допамінергіческімі активності: до таких препаратів відносять антидепресанти, протиаритмічні засоби, холиномиметики, медикаменти на основі літію, протисудомні та протипаркінсонічні засоби.

Синдром може супроводжуватися всіма екстрапірамідними порушеннями: паркінсонізмом, тремтіння кінцівок, дистонією, хореей, тиками, миоклоническими судомами тощо. Такі симптоми поєднуються з будь-якими психічними відхиленнями.

• Нейролептичний дефіцітарний синдром.

Даний синдром має і багато інших назв - зокрема, його часто називають нейролептическим дефектом, або нейролептікоіндуцірованним дефіцітарним синдромом. Розвиток синдрому часто приймають за шизофренію, через схожих ознак:

• апатія;
• загальна загальмованість;
• повільне відтворення мови;
• слабкість;
• абулічними синдром;
• відсутність мотиваційних і ініціативних чинників;
• замкнутість, відхід «у себе»;
• неуважність і погіршення пам'яті;
• знижена емоційність;
• байдужість, абсолютне холоднокровність.

Часто такий стан ускладнюється психотическими реакціями у вигляді деперсоналізації і дереалізації. Одночасно присутні екстрапірамідні розлади, депресивний стан (пригніченість, поганий настрій), дратівливість, порушення сну, фобії.

• Гострий нейролептичний синдром.

В основі нейролептического синдрому лежить гострий дофаміновий дефіцит - протягом такого стану завжди наростаюче і стрімке. Клінічна картина наростає, досягаючи своєї межі протягом 1-3 діб, однак у деяких випадках процес відбувається більш інтенсивно - протягом декількох годин.

Саме тому допомога при нейролептичному синдромі повинна бути надана якомога раніше і швидше - адже від цього залежить не тільки здоров'я, а й життя пацієнта.

До так званого хронічного нейролептичного синдрому відносять період пізніх дискінезій, що трапляється приблизно у 20% пацієнтів, які регулярно проходять курс лікування нейролептиками, а також у 5% пацієнтів, які приймають ці препарати протягом року. Іншими словами, до хронічного перебігу синдрому зараховують ті порушення, які не володіють схильністю до регресу протягом півроку після закінчення лікування нейролептиками.

[28], [29]

Ускладнення і наслідки

Пізні ознаки нейролептического синдрому можуть дати про себе знати через тривалий період часу - такі запізнілі прояви зазвичай «закріплюються» за хворим надовго, а іноді і на все життя.

Такі прояви досить типові. Найчастіше це:

• уповільнення рухів, жестів;
• гальмування природних реакцій;
• хода «робота»;
• невпевнені, хитаються руху;
• уповільнення мімічних реакцій;
• уповільнення розумових процесів;
• погіршення пізнавальних процесів.

Ступінь соціалізації людини різко знижується. Найчастіше спостерігаються гіперкінетичні нав'язливі руху, що пояснюється зміною м'язового тонусу.

У найбільш несприятливих випадках нейролептичний синдром ускладнюється:

• набряком мозку;
• набряком легенів;
• недостатньою функцією серцево-судинної системи;
• гострої дисфункцією нирок і печінки.

Перераховані ускладнення можуть спровокувати летальний результат.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Діагностика нейролептического синдрому

Діагностика часто буває запізнілою, так як у багатьох випадках не береться до уваги можливість розвитку нейролептичного синдрому. Правильний діагноз можна поставити вже на підставі клінічних ознак захворювання, а додаткове проведення лабораторних аналізів допоможе встановити тяжкість стану і проконтролювати динаміку патології.

Аналізи крові вказують на підвищений вміст лейкоцитів (10-40 т. / Мкл), в окремих випадках - зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення активності креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази та інших м'язових ензимів. Спостерігаються ознаки підвищеної згортання крові і наявності азоту в крові, рідше - підвищення активності ферментів печінки, підвищений вміст кальцію в крові, симптоми порушень обміну електролітів.

Аналіз спинномозкової рідини неінформативний.

Аналіз сечі вказує на міоглобінурію.

Інструментальна діагностика при нейролептичному синдромі в переважній більшості випадків не проводиться, так як не має клінічно важливого значення. Тільки у вкрай складних ситуаціях, коли постановка діагнозу ускладнюється в силу сторонніх причин, а також при підозрі на пошкодження головного мозку, лікар може вдатися до проведення магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії.

[36], [37], [38], [39], [40],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться:

• з доброякісним невролептіческім екстрапірамідних синдромом (протікає без розлади свідомості, без підвищення температури);
• з фебрильною формою кататонії (розвивається без попереднього лікування нейролептиками);
• з менінгітом, менінгоенцефалітом, крововиливом в субарахноїдальний простір (виявляється зміна в аналізі спинномозкової рідини);
• з тепловим ударом (протікає без посиленого потовиділення і м'язового гіпертонусу);
• із злоякісною гіпертермією (патології передує наркоз газоподібним речовиною або ін'єкція сукцинілхоліну);
• з гарячковим станом при інфекції або інтоксикації;
• з алкогольним делірієм.

Лікування нейролептического синдрому

Нейролептичний синдром вимагає невідкладного лікування з приміщенням хворого в реанімаційне відділення стаціонару. Терапевтичні дії складаються в термінової скасування антипсихотического або іншого провокуючого засобу, в усуненні гіповолемії і зневоднення, в запобіганні розвитку недостатності дихальної функції, в попередженні розвитку гострої ниркової недостатності, а також негайної корекції температури тіла.

Для усунення м'язової слабкості призначають Амантадін, Бромокриптин, медикаменти на основі Леводопа.

Також доречно застосування препаратів бензодіазепінового ряду - зокрема, Реланіум.

Якщо у пацієнта розвивається гостра недостатність функції нирок, то може бути показаний гемодіаліз.

Велике значення для усунення нейролептического синдрому має Електросудомна лікування. Процедури проводять щадним методом, з одночасним застосуванням препаратів миорелаксирующего і седативного дії. Можливе використання нетривалої анестезії.

Після того, як напад синдрому буде куповані повністю, а функції організму відновляться в повному обсязі, при необхідності допускається відновлення лікування нейролептиками - з обов'язковим переглядом дозування.

Невідкладна допомога

При перших ознаках розвитку нейролептичного синдрому показано промивання шлунка в гранично стислі терміни - чим швидше, тим краще. Промивання застосовують навіть у випадках, якщо препарат був використаний кілька годин тому.

При промиванні шлунка в воду додають кухонну сіль або фізіологічний розчин. Пацієнту дають випити сольовий проносний засіб і сорбентних засіб.

В обов'язковому порядку проводять оксигенотерапію.

При розвитку колаптоїдний стан вживають заходів щодо гідратації організму: внутрішньовенно вводять рідини і Норадреналин (такі препарати, як Адреналін або Ефедрин при нейролептичному синдромі протипоказані, через небезпеку розвитку парадоксальної вазодилатації). Для підтримки серцевої діяльності і запобігання аритмії використовують введення Лідокаїну і Дифеніну, а при судомах показаний Діазепам.

На додаток до інтенсивної терапії проводиться форсований діурез без застосування ощелачивания крові.

Ліки, які використовують для купірування нейролептического синдрому

	Спосіб застосування та дози	Побічні симптоми	Особливі вказівки
Миндан (Амантада)	Приймають по 0,1 г перорально тричі на день, або у вигляді внутрішньовенного крапельного введення в кількості 0,2 г до трьох разів на добу.	Можливо рухове збудження, головний біль, зниження кров'яного тиску, аритмія, диспепсія, порушення сечовипускання.	Лікування препаратом не можна припиняти різко. Амантадин несумісний з етиловим спиртом.
Бромокриптин	Приймають по 2,5-10 мг тричі на добу.	Можливі порушення функції печінки, диспепсія, запаморочення, галюцинації, зниження кров'яного тиску, шкірні висипання.	Лікування проводять під регулярним контролем показників кров'яного тиску і загального стану пацієнта.
Наком (Леводопа, Карбидопа)	Приймають по ½-1 таблетці тричі на добу.	Іноді спостерігаються дискінезії, блефароспазм, депресії, болю в грудях, нестабільність кров'яного тиску.	Не рекомендується різко відміняти препарат, так як можливий розвиток стану, близького до ЗНС.
Діазепам	Призначають по 10 мг у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, після чого переходять на пероральний прийом в кількості 5-10 мг тричі на день.	Можливі такі побічні реакції, як сонливість, сухість у роті, нетримання сечі, зниження кров'яного тиску.	Доза препарату знижується поступово. Не можна поєднувати Діазепам з етанолом.

Профілактика

Попередити розвиток нейролептичного синдрому дуже важливо, так як лікування даної патології досить складне. Рекомендується вдаватися до призначення антипсихотичних препаратів лише тоді, коли воно дійсно виправдано. Наприклад, лиця, які страждають афективними розладами або роздвоєнням особистості, повинні приймати нейролептики лише в крайніх випадках і протягом нетривалого часу. Також не слід довго лікуватися подібними препаратами людям з розумовою відсталістю або органічними патологіями, а також лицям похилого віку.

Перед будь-яким випадком прийому нейролептиків пацієнта необхідно ретельно обстежити - як мінімум, один раз на півроку, протягом усього періоду подібної терапії. Якщо терапевтичний курс апріорі повинен бути тривалим (не менше року), то необхідно проводити пробні зниження дозування нейролептиків, або навіть їх поступове скасування.

Якщо у хворого є підозрілі симптоми, які вказують на ймовірне швидке розвиток нейролептичного синдрому, то необхідно поставити його сім'ю до відома про можливі наслідки. Це дозволить прийняти рішення про доцільність подальшого продовження лікування.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Прогноз

Нейролептичний синдром завершується смертю пацієнта приблизно в 15% випадків. До загибелі найчастіше призводить тромбоз легеневої артерії, гостра недостатність серцевої діяльності, недостатня функція нирок, ускладнений аспирационное запалення легенів, дихальний «дистрес» - синдром.

За останні кілька років рівень смертності вдалося зменшити, завдяки ранній діагностиці синдрому і вдосконалення невідкладного та інтенсивного лікування.

У разі, якщо пацієнт з нейролептическим синдромом залишається живий, то протягом 7-14 діб симптоми поступово згасають. Когнітивні розлади, порушення рівноваги і координації рухів, паркінсонізм залишаються ще протягом 1-2-х місяців і більше. Більш важкий реабілітаційний період спостерігається після лікування нейролептическими препаратами, схильними до накопичення, а також у пацієнтів, у яких раніше була діагностована шизофренія.

[47],