Системна глюкокортикоїдних терапія в лікуванні бронхіальної астми

Для лікування хворих на бронхіальну астму найбільш прийнятні препарати групи преднізолону і тріамцинолону.

При дуже важкому перебігу бронхіальної астми та при відсутності ефекту від інших методів лікування рекомендується застосовувати препарати короткої дії (преднізолон, преднізалон, метилпреднізолон).

Показання

Системна глюкокортикоїдних терапія проводиться тільки за суворими показаннями:

• дуже важкий перебіг бронхіальної астми при відсутності ефекту від всіх інших методів лікування;
• кортікозавісімая бронхіальна астма (тобто коли хворий вже тривалий час лікується глюкокортикоїдами і в даний момент скасувати їх неможливо);
• астматичний статус (глюкокортикоїди застосовуються парентерально);
• кома при бронхіальній астмі (глюкокортикоїди застосовуються парентерально);

[1], [2], [3], [4], [5]

Схема лікування

Системна глюкокортикоїдних терапія має наступні механізмами дії:

• стабілізує огрядні клітини, попереджає іхдегрануляцію і вихід медіаторів алергії та запалення;
• блокують утворення IgE (реагинов);
• пригнічують пізню астматичну реакцію, що обумовлено придушенням клітинної запальної реакції внаслідок перерозподілу лімфоцитів і моноцитів, пригніченням здатності нейтрофіл-лов до міграції з судинного русла, перерозподілом еозинофілів. Пізня астматична рекции починається через 3-4 години після впливу алергену, максимум її спостерігається через 12 год, триває більше 12 год; вона відображає механізми прогресування бронхіальної астми. Гіперреактивність бронхів, що зберігається тривалий час (протягом тижнів і місяців), пов'язана з пізньої астматичної реакцією;
• стабілізують лізосомальні мембрани і зменшують вихід лізосомальних ферментів, які ушкоджують бронхопульмональной систему;
• пригнічують судинорозширювальну дію гістаміну;
• збільшують кількість і чутливість бета-блокатори бронхів до бронхорасширяющим впливів адреноміметаков;
• зменшують набряк слизової оболонки бронхів;
• підвищують активність ендогенних катехоламінів;

Після проникнення в клітину глюкокортикоїди зв'язуються зі специфічними цитоплазматичними рецепторами, утворюючи комплекс гормон-рецептор, який взаємодіє в ядрі клітини з хроматином. В результаті активується синтез білків, які опосередковують ефекти глюкокортикоїдів. Весь процес займає близько 6 годин, тому глюкокортикоїди не знімають напади задухи при загостренні бронхіальної астми, вони діють не раніше 6 год після їх введення.

Використовуються 3 групи глюкокортикоїдів:

• група преднізолону: преднізолон (таблетки по 0.005 г; ампули по 1 мл з вмістом 30 мг препарату); метилпреднизолон (метіпред, урбазон - таблетки по 0.004 г);
• група триамцинолона: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, берлікорт (таблетки по 0.004 г);
• група дексаметазону: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по 0.0005 г; ампули для ін'єкцій по 1 і 2 мл 0.4% -розчину з вмістом препарату 4 і 8 мг відповідно).

Методика лікування по М. Е. Гершвін (1984):

• при загостренні починати з високих доз (наприклад, 40-80 мг преднізолону щодня);
• після зменшення симптомів - повільно знижувати дозу (протягом 5-7 днів) до підтримуючої, наприклад, на 50% кожен день;
• для хронічного (тривалого) лікування застосовувати щоденну дозу преднізолону нижче 10 мг;
• приймати препарат в першій половині дня;
• на початку лікування денну дозу розділити на 2-3 прийоми;
• якщо потрібно прийом більше 7.5 мг преднізолону в день, зробити спробу переривчастої терапії (наприклад, 15 мг преднізолону через день замість щоденного прийому 7,5 мг);
• для зниження добової пероральної дози преднізолону можна замінити частину прийнятого внутрішньо препарату інгаляцією Бекотид, виходячи з того, що 6 мг преднізолону рівні по активності 400 мг Бекотид.

В. І. Трофімов (1996) рекомендує починати терапію таблетованими глюкокортіковдамі з добової дози 20-40 мг преднізолону або 16-32 мг метипреда, триамцинолона 2/3 - 3/4 добової дози хворий повинен приймати вранці після сніданку, іншу частину - після обіду (до 15.00) відповідно до циркадних ритмів продукції глюкокортикоїдів і чутливості до них тканин і клітин організму. Після значного поліпшення стану хворого (відсутність нападів ядухи протягом 7-10 днів) можна знижувати дозу глюкокортикоїдів на 1/2 таблетки в 3 дня, а при досягненні дози 10 мгДуг преднізолону або еквівалентної дози іншого препарату - на 1/4 таблетки за 3 дні до повного скасування або збереження підтримуючої дози (зазвичай 1,1 / 2 таблетки). Якщо хворий отримував глюкокортикоїди тривало (більше 6 місяців), зниження дози потрібно проводити більш повільно: на 1/2 - 1/4 таблетки за 7-14 і більше днів.

Рекомендується поєднувати прийом глюкокортикоїдів всередину з використанням їх інгаляційних форм, що дозволяє значно зменшити лікувальну та підтримуючу дози пероральних препаратів.

При необхідності тривалого застосування глюкокортикоїдів для контролю за астму тяжкого перебігу доцільне використання альтернирующей схеми прийому (подвоєною добової дози через день 1 раз на добу вранці), що дозволяє зменшити ризик пригнічення надниркових залоз і розвитку системних побічних ефектів. Короткий період напіврозпаду пероральних глюкокортикоїдів групи преднізолону і тріамцинолону дозволяє застосовувати альтернуючу схему. Слід підкреслити що альтернирующая схема прийому глюкокортикоїдів зазвичай прийнятна тоді, коли за допомогою щоденного їх прийому вже вдалося домогтися поліпшення перебігу астми і знизити добову дозу преднізолону до 5-7.5 мг / день; проте, якщо настало погіршення стану, необхідно повернутися до щоденного прийому препарату. При дуже тяжкому перебігу астми альтернирующая схема неефективна, доводиться застосовувати глюкокортикоїди щодня і навіть 2 рази на день.

Згідно зі спільним доповіді Національного інституту серця, легенів і крові (США) і ВООЗ "Бронхіальна астма. Глобальна стратегія" - короткий курс лікування пероральними глюкокортикоїдами (5-7 днів) може бути використаний як "максимальна терапія" для досягнення контролю перебігу астми у хворого. Цей курс може застосовуватися або на початку лікування хворого з неконтрольованою астмою або протягом періоду, коли хворий відзначає поступове погіршення свого стану. Побічні ефекти при коротких курсах (менше 10 днів), як правило, не спостерігаються, скасовувати глюкокортикоїди можна відразу після коротких курсів.

При наявності протипоказань до прийому глюкокортикоїдних препаратів всередину (ерозивний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки) можна застосувати кенолог-40 (препарат тріамцинолону продовженого дії) внутрішньом'язово в дозі 1-2 мл (40-80 мг) 1 раз в 4 тижні.

Кількість ін'єкцій на курс лікування і інтервали між ін'єкціями визначаються індивідуально, однак, на жаль, при тривалому лікуванні тривалість ефекту зменшується і виникає необхідність більш частих введень. Деякі хворі, які страждають кортікозавісімим варіантом бронхіальної астми, замість систематичного перорального прийому глюкокортикоїдів застосовують внутрішньом'язове введення кеналога 1 раз в 3-4 тижні.

При виражених загостреннях, важких приступах бронхіальної астми, що загрожують розвитком астматичного стану, нерідко доводиться застосовувати великі дози глюкокортикоїдів внутрішньовенно через короткі інтервали часу. Вважається, що оптимальна концентрація глюкокортикоїдів в плазмі досягається при введенні гідрокортизону гемисукцината в дозі 4-8 мг / кг або преднізолону в дозі 1-2 мг / кг з інтервалами 4-6 ч. Більш ефективно внутрішньовенне крапельне введення глюкокортикоїдів, що може вироблятися 1 4 рази на добу в залежності від стану хворого. Зазвичай курс лікування внутрішньовенними крапельними вливаннями глюкокортикоїдів до досягнення оптимального ефекту становить 3-7 днів, після чого глюкокортикоїди відміняють, поступово знижуючи дозу на 1/4 початкової добової дози, додаючи інгаляційні глюкокортикоїди.

При глюкокортікозавісімой бронхіальній астмі скасувати повністю глюкокортикоїди неможливо, досить активною виявляється добова доза преднізолону 5-10 мг.

Лікування глюкокортикоїдами вагітних жінок, які страждають на бронхіальну астму

Більшість пульмонологів вважає противопоказанной системну пероральну глюкокортакоідную терапію в першому триместрі вагітності через високий ризик розвитку вад у плода. Інгаляційні глюкокортикоїди можуть застосовуватися для лікування бронхіальної астми (у дозі не більше 1000 мкг на добу) протягом всього періоду вагітності, тому що їх системні побічні ефекти незначні, а ризик загибелі плоду внаслідок гіпоксії при нападах астми великий.

Невеликі дози глюкокортикоїдів при необхідності можна призначати всередину в II-III триместрах в комбінації з інгаляційними глюкокортикоїдами. При важкому приступі астми і астматичному статусі показано внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів.

Ускладнення після процедури

Побічні ефекти системного лікування глюкокортикоїдами:

• ожиріння, переважно в області грудей, живота, шийного відділу хребта, поява місяцеподібне гиперемированного лиця;
• психози, емоційна лабільність;
• витончення, сухість шкіри, багряно-фіолетові стрії;
• акне, гірсутизм;
• атрофія м'язів;
• остеопороз, в т.ч. Хребта (можливі переломи хребта);
• гіперсекреція і підвищення кислотності шлункового соку, розвиток виразок шлунка і дванадцятипалої кишки;
• гіперглікемія (стероїдний цукровий діабет);
• артеріальна гіпертензія;
• затримка натрію, набряки;
• задня субкапсулярна катаракта;
• активізація туберкульозного процесу;
• пригнічення функції надниркових залоз.

Раптова відміна глюкокортикоїдів після тривалого їх застосування, особливо у великих дозах, призводить до швидкої появи синдрому відміни, який проявляється:

• погіршенням перебігу бронхіальної астми, відновленням нападів ядухи, можливим розвитком астматичного статусу;
• значним падінням артеріального тиску;
• різкою слабкістю;
• нудотою, блювотою;
• артралгія, малліглія;
• болями в животі;
• головним болем.

Для зменшення побічних явищ глюкокортіковдной терапії і для зменшення кортікозавісімості рекомендується:

• намагатися обходитися меншими дозами препарату;
• поєднувати лікування з інгаляціями интала;
• призначати короткодіючі препарати (преднізолон, урбазон, полькортолон) і не застосовувати довготривалі глюкокортикоїди (кеналог, дексазон і ін.);
• призначати глюкокортикоїд в першій половині дня, найбільшу частину добової дози давати вранці, щоб концентрація препарату в крові збігалася з найбільшим викидом ендогенного кортизолу;
• підтримуючу дозу препарату (1.5-2 таблетки) доцільно давати переривчастим способом (тобто подвоєну підтримуючу дозу приймати одноразово вранці, але через день). При такому прийомі зменшується можливість гноблення надниркових залоз і розвитку побічних явищ;
• для зменшення кортікозавісімості в момент зниження дози преднізолону і переходу на підтримуючі дози приймати етіміол по 0.1 г 3 рази на день (під контролем артеріального тиску), гліціррам по 0.05 г 2-3 рази на день всередину. Ці засоби стимулюють наднирники. Для зменшення кортікозавісімості можна застосовувати також настойку Діоскора кавказької по 30 крапель 3 рази на день;
• застосовувати РДТ з поєднанні з иглорефлексотерапией;
• для попередження або зменшення побічних явищ пероральної глюкокортикоїдної терапії доцільно частину дози замінити інгаляціями глюкокортикоїдів;
• застосовувати плазмаферез, гемосорбцію.

Одним з найбільш важких ускладнень системної глюкокортикоїдної терапії є остеопороз. Для його профілактики та лікування застосовуються препарати, що містять гормон С-клітин щитовидної залози кальцитонін - кальцитрин, міакал'цік. Кальцитрин призначається по 1 ОД підшкірно або внутрішньом'язово щодня протягом місяця з перервами кожен 7-й день (курс 25 ін'єкцій) або по 3 ОД через день (курс 15 ін'єкцій). Міакальцик (кальцитонін лосося) вводиться підшкірно або внутрішньом'язово по 50 ОД (курс 4 тижні). Можна застосовувати також миакальцик у вигляді спрея інтраназально по 50 ОД через день протягом 2 місяців з наступним двомісячним перервою. Лікування препаратами кальцитоніну потрібно проводити в поєднанні з прийомом кальцію глюконату всередину по 3-4 г / сут. Препарати кальцитоніну сприяють надходженню кальцію в кісткову тканину, зменшують явища остеопорозу, мають протизапальну дію, зменшують дегрануляцію тучних клітин і кортікозавісімость.

[6], [7], [8], [9]