Рабдоміоліз

Згадуючи про рабдоміоліз, зазвичай мають на увазі синдром, який виникає в результаті руйнування поперечно-смугастих м'язів. Цей процес, в свою чергу, викликає вивільнення продуктів розкладання м'язових клітин і появу в системі кровообігу вільного кіслородносвязивающего білка - міоглобіну. «Рабдоміоліз» дослівно означає, що в організмі масово руйнуються клітинні структури м'язів. [1]

Міоглобін - це специфічне білкова речовина скелетної та серцевої мускулатури. При нормальному стані тканини м'язів цей білок в крові відсутній. Потрапляючи при патології в кровотік, міоглобін починає надавати токсичну дію, а його великі молекули «забивають» ниркові канальці, чим викликають їх омертвіння. Конкуренція з еритроцитарних гемоглобіном за зв'язок з легеневим киснем і невиконання транспортування кисню до тканин призводять до погіршення процесів тканинного дихання і розвитку гіпоксії. [2]

Епідеміологія

Синдром рабдомиолиза діагностується при виявленні підвищеного рівня креатинкінази в плазмі до показника, який перевищує 10 000 одиниць / літр (норма - 20-200 одиниць / літр). Необхідно враховувати, що інтенсивне фізичне навантаження здатна привести до помірного збільшення рівня до 5 000 одиниць / літр, що пов'язано з м'язовим некрозом внаслідок незвичній перевантаження.

Інтенсивність що ушкоджує процесу посилюється протягом першої доби після тренування або іншого вражаючого фактора. Пік настає приблизно в період від 24 до 72 год, далі настає поступове поліпшення - протягом декількох днів (до одного тижня).

Захворювання вражає лиця будь-якого віку і статі, проте до особливої групи ризику належать нетреновані спортсмени з недостатньою базової фізичною підготовкою.

Причини рабдоміоліз

Хоча рабдоміоліз найчастіше викликається прямий травмою, стан також може бути результатом прийому ліків,  [3] впливу токсинів, інфекцій,  [4] м'язової ішемії,  [5] електролітних і метаболічних порушень, генетичних порушень, фізичного навантаження  [6],  [7] або тривалого постільного режиму і температурних станів, таких як нейролептик-асоційований злоякісний синдром (NMS) і злоякісна гіпертермія (MH). [8]

Не існує якоїсь однієї причини розвитку захворювання: найчастіше їх багато і вони різнопланові. Наприклад, одна з причин - це обмінна міопатія. Йдеться про цілий ряд спадкових патологій, які об'єднані загальною ознакою - міоглобінурією. Серед інших загальних особливостей можна назвати нестачу енергетичного транспорту до мускулатури, що провокується розладом глюкозного обміну, а також жирового, глікогену, нуклеозидного метаболізму. В результаті спостерігається тканинний недолік АТФ і, як наслідок, розкладання м'язових клітинних структур.

Іншою причиною можуть стати надмірні фізичні перевантаження. Рабдоміоліз при тренуваннях здатний розвинутися, якщо перевантаження поєднується з підвищеною температурою і недоліком вологи в організмі.

Інші поширені причини:  [9],  [10], [11]

• важкі м'язові травми, СПС (краш-синдром); 
• емболіческій синдром, тромбоз;
• здавлювання судин;
• шокові стани;
• тривалий напад епілепсії (епілептичний статус);
• стовп;
• ушкодження високовольтним електричним струмом, удар блискавки;
• перегрів на тлі підвищеної температури тіла; [12]
• загальне зараження крові;
• злоякісна нейролепсія;
• злоякісний гипертермический синдром;
• алкогольні та сурогатні інтоксикації, отруєння отрутами рослин, змій, комах.
• інфекції. Бактерії Legionella були пов'язані з бактеріальним рабдомиолизом. [13] Вірусні інфекції також залучені в розвиток рабдоміолізу, найчастіше віруси грипу А і В.  [14],  [15] Були також описані випадки рабдоміолізу через інших вірусів, таких як ВІЛ,  [16] вірусу Коксакі,  [17] вірус Епштейна-Барра,  [18] цитомегаловірусу,  [19] вірусу простого герпесу,  [20] вірусу вітряної віспи,  [21] і вірусу Західного Нілу. [22]

Лікарський рабдоміоліз виникає на тлі прийому амфетамінів, статинів, нейролептиків та деяких інших медикаментів. Особливо поширені міопатія і рабдоміоліз при прийомі статинів. Наприклад, Симвастатин здатний привести до сильних м'язових болів, м'язової слабкості, вираженого збільшення вмісту креатинкінази.

Рабдоміоліз протікає як ізольовано, так і в поєднанні з гострою нирковою недостатністю, але летальний результат спостерігається рідко. Ризик захворювання підвищується на тлі високої активності статинів в сироватці крові. У даній ситуації факторами ризику стають:

• вік старше 65 років;
• приналежність до жіночої статі;
• знижена функція щитовидної залози;
• недостатність ниркової діяльності.

Розвиток рабдомиолиза пов'язано і з дозуванням статинів. Наприклад, при добовому дозуванні менше 40 мг частота виникнення захворювання значно нижче, ніж при прийомі більше 80 мг препаратів. [23]

Фактори ризику

Факторами ризику, які збільшують ймовірність розвитку м'язового рабдоміолізу, є такі:

• дефіцит води в організмі, зневоднення;
• кисневий дефіцит в м'язах;
• тренування в умовах підвищеної температури повітря або високої температури тіла;
• заняття спортом під час ГРВІ, на тлі алкогольної інтоксикації, а також під час лікування деякими лікарськими засобами- наприклад, анальгетиками.

Рабдоміоліз особливо часто фіксується у спортсменів, які практикують циклічні види спорту. Це біг на довгі дистанції, триатлон, марафонські забіги.

Патогенез

Незалежно від першопричини, наступні кроки, що ведуть до рабдоміолізу, включають або пряме пошкодження міоцитів, або порушення подачі енергії в м'язові клітини.

Під час нормальної фізіології м'язів у спокої іонні канали (включаючи Na + / K + насоси і Na + / Ca 2+ -канали), розташовані на плазматичній мембрані (сарколеми), підтримують низькі внутрішньоклітинні концентрації Na + і Ca 2+ і високі концентрації K + в межах м'язового волокна. Деполяризація м'язів призводить до припливу Ca 2+ з резервів, що зберігаються в саркоплазматическом ретикулуме, в цитоплазму (саркоплазму), змушуючи м'язові клітини скорочуватися за рахунок скорочення комплексу актин-міозину. Всі ці процеси залежать від наявності достатньої енергії у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ). Отже, будь-яке пошкодження, яке пошкоджує іонні канали в результаті прямого пошкодження міоцитів або зменшує доступність АТФ для енергії, призведе до порушення належного балансу внутрішньоклітинних концентрацій електроліту.

Коли відбувається пошкодження м'язів або виснаження АТФ, результатом є надмірний внутрішньоклітинний приплив Na + і Ca 2+. Збільшення внутрішньоклітинного Na + втягує воду в клітку і порушує цілісність внутрішньоклітинного простору. Тривале присутність високих рівнів Ca 2+ внутрішньоклітинно призводить до стійкого скорочення міофібрілляціі, яке додатково виснажує АТФ. Крім того, підвищення рівня Ca 2+ активує Ca 2+ -залежні протеази і фосфоліпази, сприяючи лізису клітинної мембрани і подальшого пошкодження іонних каналів. Кінцевим результатом цих змін в середовищі м'язових клітин є запальний, міолітіческій каскад, який викликає некроз м'язових волокон і вивільняє вміст м'язів в позаклітинний простір і кровотік. [24], [25]

Основними моментами механізмів розвитку рабдоміолізу вважаються такі:

• Порушується міоцітарний метаболізм, що стосується структур поперечно-смугастих м'язів. Надмірна перевантаження міоцитів призводить до збільшення припливу до саркоплазме води і натрію, що призводить до набряку і клітинному руйнування. Кальцій потрапляє всередину клітини замість натрію. Високий вміст вільного кальцію провокує клітинне скорочення, як наслідок - дефіцит енергії і руйнування клітини. Одночасно активізується ферментна активність, виробляються активні форми кисню, що ще більше посилює картину ушкодження м'язових структур.
• Наростає реперфузійного ушкодження: всі токсичні речовини масово надходять в кровотік, розвивається важка форма інтоксикації.
• У закритому просторі м'язового ложе сильно збільшується тиск, що посилює пошкодження і призводить до омертвіння волокон м'язів. Необоротно ушкоджуються периферичні нерви, розвивається компартмент-синдром.

Як наслідок перерахованих процесів, відбувається блокування ниркових канальців миоглобином, розвивається гостра недостатність ниркової функції. Омертвіння м'язової тканини і подальша активація запального процесу викликають скупчення рідини в порожнинах структурах. При ненаданні допомоги у пацієнта розвивається гіповолемія, гіпонатріємія. Важка форма гіперкаліємії може привести до летального результату в результаті зупинки серцевої діяльності.

Симптоми рабдоміоліз

Рабдоміоліз варіюється від безсимптомного захворювання з підвищенням рівня креатинкінази до загрозливого життя стану, пов'язаного з екстремальним підвищенням рівня ХК, електролітним дисбалансом, гострою нирковою недостатністю (ОДН) і дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією. [26]

Клінічно рабдоміоліз проявляється тріадою симптомів: біль у м'язах, слабкість і міоглобінурія, які проявляються сечею кольору чаю. Однак це опис симптомів може вводити в оману, оскільки тріада спостерігається тільки у <10% пацієнтів, і> 50% пацієнтів не скаржаться на біль у м'язах або слабкість, при цьому первинним симптомом є обезбарвлений сеча.

Фахівці поділяють симптоматику рабдоміолізу на легку і важку ступінь проявів. Про важкій формі захворювання говорять, якщо м'язова деструкція виникає на тлі недостатності функції нирок. При легкому перебігу гостра ниркова недостатність не розвивається.

Перші ознаки порушення виглядають наступним чином:

• з'являється слабкість в м'язах;
• сечова рідина стає темніше звичайного, що вказує на насувається порушення ниркової функції і вважається одним з основних ознак рабдоміолізу;
• набрякають скелетні м'язи, стають болючими. [27]

На фоні недостатньої функції нирок самопочуття хворого раптово погіршується. Клінічна картина доповнюється такими симптомами:

• кінцівки набрякають;
• різко зменшується кількість виведеної рідини, аж до анурії;
• м'язова тканина набухає, стискаючи поруч розташовані внутрішні органи, що в результаті проявляється задишкою, гіпотензією, розвитком шокового стану;
• частішає серцебиття, при погіршенні стану пульс стає ниткоподібним.

При ненаданні необхідної медичної допомоги порушується водно-електролітної рівноваги, пацієнт впадає в стан коми.

На ранній стадії рабдомиолиза зневоднення здатне викликати гіперальбумінемію, а в подальшому виникає гіпоальбумінемія, що обумовлено запальним процесом, нутритивная дефіцитом, гіперкатаболізмом, посиленням проникності капілярів і рідинної перевантаженням. Це може привести до помилкової інтерпретації плазмового змісту загального кальцію.

Спроби співвіднести підвищення рівня креатинкінази з тяжкістю пошкодження м'язів і / або ниркової недостатності мали неоднозначні результати, хоча при рівнях креатинкінази> 5000 МО / л ймовірно значне пошкодження м'язів. [28]

Ускладнення і наслідки

Важливо розуміти, що медичне втручання на ранніх стадіях розвитку рабдоміолізу може загальмувати патологію і попередити масу можливих несприятливих ускладнень. Тому навіть при найменшій підозрі захворювання слід заздалегідь подбати про проведення діагностики, здати лабораторні аналізи крові і сечової рідини. [29]

При ненаданні допомоги рабдоміоліз може ускладнитися наступними станами:

• ушкодження більшості тканин в організмі, а також життєво-важливих органів, які піддаються надмірному тиску з боку набряку мускулатури;
• розвиток гострої недостатності ниркової функції;
• розвиток синдрому ДВС крові (ДВС), пов'язаного з порушенням згортання;
• при тяжкому перебігу рабдоміолізу - смертельний результат.

Дослідження показали, що відсоток дітей з рабдомиолизом, у яких розвивається гостра ниркова недостатність, може бути навіть вище, до 42% -50%. [30], [31]

Діагностика рабдоміоліз

Всім пацієнтам з підозрою рабдомиолиза проводять всі необхідні загальноклінічні, біохімічні дослідження, електрокардіограму, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Деяким хворим додатково призначають ЕхоКГ, комп'ютерну томографію, допплеровское сканування ниркових судин. Залежно від анамнестичних даних, отриманої клініко-лабораторної інформації, від стану ниркової гемодинаміки масштаб діагностичних призначень може змінюватися і доповнюватися.

Лабораторні аналізи, які проводяться в першу чергу:

• дослідження рівня креатинкінази в плазмі крові;
• дослідження рівня електролітів в плазмі крові;
• аналіз сечі для оцінки функціональної здатності нирок;
• розгорнута версія аналізу крові.

Інструментальна діагностика, крім іншого, може включати в себе біопсію м'язової тканини - це інвазивна дослідницька процедура, що передбачає вилучення невеликої ділянки тканини для подальшого гістологічного вивчення.

Діагноз рабдомиолиза вважається підтвердженим при виявленні таких діагностичних ознак:

• підвищений вміст креатинфосфокінази;
• присутність міоглобіну в кровотоці;
• підвищений вміст калію і фосфору, зменшення присутності кальцій-іонів;
• розвиток недостатності ниркової функції на фоні підвищеного рівня креатиніну і сечовини;
• виявлення міоглобіну в сечовий рідини.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика рабдоміолізу полягає у виключенні будь-яких спадкових типів даного захворювання. Визначення вмісту глікогену дозволяє виключити хвороба Мак-Ардла, а оцінка рівня омоілкарнітіна і пальмітоілкарнітіна допомагає диференціювати рабдоміоліз від недостачі карнітин-пальмитоил-трансферази.

Лікування рабдоміоліз

Лікувальні заходи при рабдоміолізі повинні вживатися в екстреному порядку, як можна швидше - тобто, безпосередньо після постановки відповідного діагнозу. Терапія проводиться в стаціонарних умовах, оскільки тільки так можливо встановити контроль над якістю водно-електролітного рівноваги в організмі хворого. В першу чергу проводяться регідратаціонних процедури: при важкому перебігу рабдомиолиза виконують інфузійне введення ізотонічного розчину натрію хлориду. 

Азотемія запобігає в першу чергу агресивної гидратацией зі швидкістю 1,5 л / год.  [32] Інший варіант - 500 мл / год фізіологічного розчину, чередуемих кожну годину з 500 мл / год 5% розчину глюкози з 50 ммоль бікарбонату натрію на кожні наступні 2-3 л розчину. Повинна бути досягнута продуктивність сечі 200 мл / год, рН сечі> 6,5 і рН плазми <7,5. 2 Примітно, що подщелачивание сечі бікарбонатом натрію або ацетатом натрію не доведене, так само як і використання маніту для стимулювання діурезу. 

Важливою ланкою є підтримка водно-електролітного рівноваги. Щоб скорегувати діурез, терапію доповнюють введенням сечогінних засобів- наприклад, манітол або Фуросеміду. У критичних випадках підключається гемодіаліз. При підвищенні м'язового тиску вище показника 30 мм. Рт. Ст. Виникає необхідність в оперативному втручанні - хірургічному висіченні тканин, або фасціотоміі. Ця операція допомагає швидше зупинити наростаюче здавлювання органів.

Для гальмування вироблення сечової кислоти і для блокування пошкодження клітин вільними радикалами використовують Аллопуринол. Серед інших препаратів на основі пурину при рабдоміолізі активно застосовують Пентоксифілін, здатний підсилювати капілярний кровообіг, знижувати адгезивні властивості нейтрофілів і гальмувати продукцію цитокінів.

Одна з важливих цілей лікування - корекція гіперкаліємії, адже високі показники вмісту калію в крові здатні представляти загрозу для життя пацієнта. До відповідних призначень вдаються вже при досягненні значень більше 6,0 ммоль / літр. Стійка і стрімка гіперкаліємія є прямим показанням до проведення гемодіалізу.

Профілактика

Попередити розвиток рабдоміолізу можна шляхом обов'язкового «прогріву» м'язів перед спортивним заняттям: попередні спеціальні вправи готують м'язові тканини до навантажень, підсилюють їх захист.

В ході тренування слід поповнювати організм рідиною, щоб уникнути дегідратації. Особлива необхідність у вживанні води присутній при інтенсивних силових і аеробних навантаженнях.

Навантажувати організм потрібно поступово. Перші заняття повинні проходити без обважнення ваги, з відпрацюванням правильної техніки вправ. Не слід відразу ж прагнути до силових рекордів, влаштовувати змагання з більш підготовленими суперниками.

Між підходами необхідно брати періоди паузи, щоб частота серцевої діяльності змогла повернутися до більш спокійним показниками. Тренування повинна бути зупинена, якщо починає крутитися голова, або з'являється нудота або інші неприємні симптоми.

Прогноз

Не існує однозначної прогнозу рабдоміолізу: це залежить від тяжкості захворювання, від своєчасності надання медичної допомоги.

Початковий етап патології непогано коригується медикаментозно. Загострення можливі тільки при повторному ушкодженні м'язової тканини.

Важкий перебіг хвороби має менш оптимістичним прогнозом: в подібній ситуації рабдоміоліз може бути вилікуваний за допомогою комплексного підходу, що включає в себе консервативну терапію і оперативне втручання. Приєднання гострої недостатності ниркової функції значно погіршує якість прогнозу: при такому діагнозі вмирають двоє з десяти хворих.