Множинне розлад особистості

Диссоціативна патологія, коли пацієнт відчуває поділ перш цілісного Я, виявляється безліччю клінічних варіантів. Одним з них, її крайнім проявом є множинна особистість, тобто поділ Я на кілька субособистостей (альтер-особистостей, его-станів), кожна з яких по-своєму думає, відчуває і взаємодіє з навколишнім світом. Ці особистості регулярно по черзі контролюють поведінку індивідуума. Найчастіше зустрічається неусвідомлена дисоціація, пацієнти на помічають поділу свого Я і не контролюють активність своїх несвідомих субособистостей, оскільки їх зміна супроводжується повною амнезією. У кожної особистості існує власна пам'ять. Навіть якщо деякі спогади у справжньої особистості і зберігаються, то альтернативне его-стан сприймається як чуже, некероване і має відношення до якогось іншій людині.

Американська психіатрія діагностує даний феномен як множинна особистість. Нині існуюча класифікація МКБ-10 називає аналогічний стан «розладом множинної особистості» і відносить його до інших діссоціатівним (конверсійним) розладів, не виділяючи в окрему нозологію. Діагностичні критерії, в цілому, збігаються. Найбільш повно і чітко вони описані в новій версії Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКБ-11), де дане психічний розлад вже має власний код. 

Проте, існування психічного феномена множинної особистості визнають далеко не всі психіатри. Розлад досить рідкісне, погано вивчене і важко діагностується. Пацієнти зазвичай не помічають факту дисоціації їх особистості, відповідно не звертаються за медичною допомогою. В основному такі випадки виявляються при здійсненні однієї з субособистостей протиправних дій (зазвичай це не справжня особистість). Діагноз ставиться після ретельної судово-психіатричної експертизи, покликаної виявити симуляцію. [1]

Епідеміологія

Статистика диссоциативного розлади ідентичності (найбільш сучасне і правильна назва патології) заснована на невеликій вибірці, оскільки воно раніше зустрічалося дуже рідко (до 1985 року було зареєстровано і описано приблизно 100 випадків). Такі порушення психіки вперше діагностуються, як правило, у віці близько 30 років (середній вік пацієнтів склав 28,5 років). У жінок вони зустрічаються набагато частіше, ніж у чоловіків: на одного представника сильної статі доводиться, за даними різних досліджень, від п'яти до дев'яти пацієнток. Поширеність патології, за даними різних дослідників, оцінюється від повної відсутності таких випадків до 2,3-10% від загального числа жителів країни. [2],  [3]Зустрічальність вище в англомовних країнах, але це може бути пов'язано з тим, що розлад множинної особистості не скрізь визнають.

3% психіатрів вказали, що на момент дослідження вони лікували або обстежили одного або декількох пацієнтів, які відповідали критеріям DSM-III для множинного розлади особистості, і 10% вказали, що вони бачили множинне розлад особистості принаймні один раз за свою професійну кар'єру. Пацієнти не були однаково розподілені серед психіатрів; три колеги повідомили, що вони бачили набагато більше число пацієнтів з множинним розладом особистості. Точкова поширеність множинного розлади особистості серед пацієнтів, які спостерігаються психіатрами становить 0,05-0,1%. [4]

В останні роки в індустріально розвинених країнах стався незрозумілий сплеск «захворюваності», відомо вже приблизно 40 тисяч множинних особистостей. Однак більшість з них викликає сумніви в правильності діагностики. Психіатрів, які серйозно вивчали синдром множинної особистості, в світі не так багато, та й на встановлення діагнозу потрібно, як показує практика, від шести до восьми років.

Причини множинної особистості

На думку американського психіатра Френка В. Патнема і інших його колег, впритул займалися дослідженням феномена множинної особистості, в основі поділу цілісного Я на альтер-особистості лежить пережите в дитячому віці неодноразове насильство, найчастіше сексуальна, винуватцями якої виявляються найближчі люди, покликані оберігати і захищати дитину. Причиною також може бути фізичне насильство з боку батьків або інших членів сім'ї - важкі побої та інші жорстокі знущання по відношенню до дитини. У багатьох випадках ці форми насильства, фізичне та сексуальне, застосовувалися до потерпілого одночасно. [5]

Фактори ризику

Такі фактори ризику як відкидання, тотальне байдужість до дитини з боку батьків або лиць, які їх замінюють, які є значущими, також, згідно з дослідженнями, приводили до розвитку синдрому множинної особистості, причому навіть частіше, ніж чисто жорстоке поводження (без сексуальної складової).

Імовірність розвитку дисоціації особистості вище в тих випадках, коли проживають поруч близькі хоч і не беруть участі в жорстокому поводженні, але і не визнають його, роблячи вигляд, що нічого не відбувається. Це викликає у жертви відчуття безпорадності перед лицем обставини, що склалися.

Також має значення регулярність психотравмирующего, виснажує внутрішні резерви особистості.

Фахівці припускають, що в ролі стресора може виступити війна, руйнівні природні катаклізми, тривала розлука з матір'ю в дворічному віці, смерть батьків і інші критичні ситуації. [6]

Патогенез

Патогенез поділу особистості, яке по суті є видом посттравматичного стресового розладу, запускає регулярна важка психічна травма, яка накладається на особливості характеру потерпілого, його здатність до відокремлення своєї ідентичності від свідомості (до дисоціації), наявність особистісних розладів і більш серйозних психічних патологій в сім'ї, що в загальному-то укладається в схему спадкової схильності. Множинне розлад особистості розглядається як захисна реакція, яка допомагає адаптуватися і навіть просто вижити індивідууму, піддавався жорстокому поводженню в дитячі роки. Дослідження говорять про те, що альтер-особистості і з'являються зазвичай в ранньому дитинстві, оскільки в умовах нестерпного стресу дитяче розвиток не відбувається як повинно, і замість щодо уніфікованої ідентичності з'являється сегрегованого.

Єдиного погляду на патогенез даного розладу поки не вироблено. Навіть не всі психіатричні школи згодні з його існуванням. Існує кілька теорій виникнення множинної особистості. Одна з гіпотез розглядає його як вид психогенної амнезії виключно психологічного походження, за допомогою якої потерпілий може витісняти з пам'яті травмуючі події певного життєвого відрізка, що виходять за рамки нормального людського досвіду.

Ще одна теорія - ятрогенна. Поява в останні роки великої кількості множинних особистостей пов'язують з широким розповсюдженням в цивілізованому світі психотерапевтичної допомоги різного роду, в тому числі гіпнозу, а також - книг і фільмів, герой яких страждає даними психічним розладом. По крайней мере, до ятрогенним відносять більшість випадків, коли пацієнт пам'ятає повністю або частково про події, що сталися з його іншими ідентичностями і звертається по психіатричну допомогу сам. Походження множинної особистості в цьому випадку пов'язують з навіюванням або самонавіюванням, а факторами, що сприяють розвитку такого розладу називають, індивідуальні особливості людини. Це гіпнабельності або схильні до істерії індивідууми, зосереджені на собі і схильні до фантазування.

Симптоми множинної особистості

Запідозрити у самого себе синдром множинної особистості практично неможливо, оскільки в основному дисоціація Я на кілька альтернативних особистостей зазвичай не усвідомлюється. Перемикання особистостей, як правило, супроводжується амнезією, природно і скарг у самого пацієнта не виникає. Перші ознаки, які може відчути пацієнт - це, наприклад, дискретність часу, коли воно як би розривається і деякі тимчасові інтервали «випадають» з пам'яті, а ті, що зберігаються, сприймаються не пов'язаними один з одним. У встановлених і описаних випадках розлади люди помічали у себе пропажу грошових засобів(які витрачали, як пізніше з'ясувалося, їх субличности), рівня бензину в машині (виходило, що на ній хтось їздив, поки хворий, як йому думалося, спав) і т. Д. Амнестіруются великі тимчасові епізоди, які не можна списати на забудькуватість. Навколишні можуть помічати, що у людини різко, просто на діаметрально протилежне, змінюється поведінка і настрій, що він може не з'явитися на заздалегідь домовлену зустріч, щиро дивується і заперечує, що він взагалі про зустріч знав і обіцяв прийти. Але різні невідповідності в поведінці і дивацтва людини зовсім не говорять про те, що у нього поділ особистості. Щоб поставити діагноз, необхідно кілька років спостерігати хворого.

Конкретні прояви диссоциативного розлади дуже різноманітні, альтернативних особистостей може бути багато - в середньому 14-15, бували випадки, що лікар налічував до 50 ідентичностей. Вони мали різний вік, стать, національність, характер, пристрасті, по різному вдягалися і говорили різними голосами, навіть не завжди були людськими істотами.

Якісно їх існування теж дуже відрізняється: у одного хворого можуть бути як стійкі і складно організовані ідентичності, так і фрагментарні, деякі можуть ніколи не «з'являтися», але про їх існування «знають» інші або деякі з субособистостей.

У клінічній картині розлади множинної особистості можуть бути присутніми будь-які прояви більш «дрібних» діссоціатівних розладів як симптоми. Спостерігаються явища діссоціатівних феноменів, які в залежності від ступеня вираженості можуть бути як варіантом норми, так і симптомом патології. Це абсорбція (стан всеосяжної поглощенности чим-небудь), неуважність (мрії наяву, порожній погляд - індивідуум «не з нами»), одержимість, трансові і гіпноідное стану, сомнамбулізм (ходіння уві сні), дисоціація свідомості на Я-психічне і Я- фізичне ( «відділення душі від фізичного тіла») і навколосмертні переживання.

А також безумовно патологічних форм дисоціації: психічна амнезія - стан, коли амнезируется події, що відбувалися в певний період часу, зазвичай, після психотравмуючого події (локальна психічна амнезія). Іноді вибірково амнезируется (витісняються з пам'яті) одні події (травмуючі), що відносяться до якогось періоду, але залишаються в пам'яті інші (нейтральні або приємні). Психічна амнезія усвідомлюється хворим, він знає, що забув якусь важливу інформацію про себе. Спостерігається у 98% хворих з розладом множинної особистості. [7]

Психогенная фуга - коли людина раптово йде з дому, з роботи, при цьому його особистісна ідентифікація повністю або частково змінюється, а вихідна зникає або пацієнт дуже смутно її усвідомлює. Фуга, на відміну від попереднього стану, не є усвідомленою. Епізоди фуги зустрічалися більш, ніж у половини хворих.

У кожного другого хворого спостерігається глибокий синдром деперсоналізації / дереалізації або окремі його прояви. П'ята частина хворих ходять в сні.

У лиць, мають безліч ідентичностей, можуть спостерігатися: виражена лабільність настрою; нестабільна поведінка; розірваність часу (випадання з пам'яті цілих часових проміжків); амнезія всього періоду дитинства або його частини; пропуск призначених зустрічей, в тому числі і з лікарем; суперечлива інформація під час уточнення історії хвороби (в залежності від того, яка ідентичність прийшла на прийом в даний момент).

Комплекс симптомів, відомий як «тріада Диссоціативна» Росса включає наступні прояви:

• безпосередньо дисоціація проявляється відчуттям стороннього контролю почуттів і думок, їх відкритості, наявністю голосів, які коментують дії хворого, що викликано несвідомої дезінтеграцією психічних функцій;
• слуховіпсевдогалюцинації присутні постійно і не призводять до відриву від реальності (на відміну від шизофренії);
• в анамнезі хворого згадується про наміри або спробах вчинити самогубство або нанести собі менш значимий збиток.

Крім того, кожному его-станом можуть бути притаманні власні психічні розлади, що істотно ускладнює діагностику. Найбільш часто (приблизно у 88%) зустрічається депресивний розлад. 3/4 пацієнтів з діссоціатівним розладом ідентичності намагалися звести рахунки з життям, а трохи більше третини визнавалися в нанесенні собі тілесних ушкоджень. Багато хто страждає безсонням, головними болями і регулярно бачать кошмарні сни. Тривожні розлади і фобії часто передували «перемикання» ідентичностей, але могли бути і самостійними розладами. Такі люди схильні до адиктивної поведінки, транссексуалізму і трансвестизм, оскільки ідентичності можуть бути різностатеві. У них часто бувають галюцинації, зустрічаються кататонічні прояви, порушення мислення, пов'язані з кризою в системі ідентичностей, оскільки жодна з них не здатна повністю контролювати поведінку індивідуума, зберігаючи його автентичність. На цьому грунті у одній з ідентичностей, загордився себе домінантною, може розвинутися марення самостійності. [8]

Розлад множинної особистості рідкісне і недостатньо вивчене, яке потребує тривалого часу для того, щоб його діагностувати (приблизно шість-вісім років з моменту потрапляння в поле зору психіатра). Психіатри ж мали можливість спостерігати лиць з розгорнутим розладом. Проте, його приналежність до адаптаційних синдромів не викликає заперечень, а стадії розвитку адаптаційного синдрому відомі.

Перша стадія тривоги, викликаної психотравмирующим подією, коли спочатку потерпілий відчуває шок і у нього порушується рівноважний стан усіх функцій організму. У нашому випадку лиця піддавалися регулярним знущанням в дитячому віці, відчуваючи себе абсолютно беззахисними і не здатними що-небудь змінити, стрес був хронічний і викликав почуття безвиході. Проте, наш організм влаштований так, що він прагне відновити рівновагу, нехай на якомусь іншому рівні, в нових умовах Настає друга стадія - адаптаційна, на якій організм включає захисні механізми, намагається протистояти стрессорам. Знову ж в нашому випадку не вдається призупинити їх дію, організм знесилів в нерівній боротьбі, і настала третя стадія - виснаження, розмежування життєвих функцій, як психічних, так і фізичних, оскільки захисні механізми інтегрованої особистості себе не виправдали. З'являється система его-станів зі своїми функціями. На цій стадії вже самостійно не вибратися, необхідна допомога ззовні.

У новому міжнародному класифікаторі МКБ-11 множинна особистість виділено в окрему нозологічну одиницю серед інших дисоціацій, а не входить в інші уточнені як в МКБ-10. Від назви «розлад множинної особистості» відмовилися, так як визнання факту існування кількох субособистостей ставить під сумнів базову філософську концепцію про єдність особистості і свідомості. Тому поняття «альтернативних особистостей» замінили поняттям «система ідентичностей», яка втілює в собі самостійні сутності, що володіють досить стійкими емоційними і когнітивними параметрами. [9] Справжню (вихідну) особистість, зовні нормальну, називають господарем. Про існування інших своїх его-станів він може не здогадуватися, але відомі випадки, коли все ідентичності знали один одного і становили спаяний колектив. Зміна его-станів проявляється такими симптомами як ністагм, підкочування очей, тремор, судомні явища, абсанси. [10]

Якщо одна якась особистість є домінуючою, тобто контролює поведінку хворого більшу частину часу, а інші его-стану опановують їм періодично, але ненадовго, то про таку патології говорять як про комплексний Диссоціативна розладі вторгнення.

Множинна особистість - одне з найбільш загадкових і неоднозначно трактованих психічних розладів. Це хронічне захворювання, яке може залишатися з пацієнтом довічно, а його конкретні прояви багато в чому визначаються індивідуальними особливостями хворого і тривалістю діссоціатівних переживань. Всі види феноменів дисоціації можуть бути присутніми в якості симптомів множинної особистості, що знаходиться в самій крайній точці даного спектра. [11]

Ускладнення і наслідки

При тому, що множинна особистість визнано як психічна патологія, з ним не все однозначно. Мало того, що далеко не всі психіатри згодні з його існуванням, багато хто вважає його варіантом норми - таким собі екізістенціальним станом. Тому, якщо множинність его-станів не викликає дискомфорту у самого індивідуума і не призводить до вчинення протиправних дій, то і лікувати нема чого.

Разом з тим, більшість відомих множинних особистостей були виявлені і потрапили в поле зору психіатрів в зв'язку з тим, що скоїли тяжкий злочин. Психіатри, які займалися судовою експертизою, наступним вивченням цих феноменів і їх лікуванням, вважають це розлад патологією, причому дуже важкою і погано піддається лікуванню. В кінці-кінців у множинної особистості починаються проблеми з інтеграцією в соціумі, що, як показує практика, може привести до крайніх проявів дезадаптації - самогубства або злочину проти сторонньої особи. [12]

Діагностика множинної особистості

В даний час встановлення діагнозу множинної особистості проводиться за критеріями МКБ-10 і DSM-V, де з незначними відмінностями потрібно, щоб пацієнт регулярно і по черзі відчував себе різними особистостями (ідентичностями), що володіють відмінними один від одного індивідуальними характеристиками, спогадами, системою цінностей. Це встановити не просто, крім того, кожна альтер-ідентичність має свої психічні розлади, і, щоб розібратися в цьому «букеті» патологій потрібно спостерігати за хворим протягом ряду років.

Використовуються різні методи психологічного тестування. Опитування хворого проводять по жорстко структурованої схемою інтерв'ю для діагностики діссоціатівних розладів, запропонованої американської психіатричної асоціацією. Використовують опитувальники: діссоціатівних переживань, перітравматіческой дисоціації. Результати оцінюють за шкалою дисоціації. [13]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з психічними захворюваннями, зокрема, шизофренією. В цьому випадку спираються на специфічну симптоматику, яка не характерна для діссоціатівних розладів. У шизофреніків спостерігається розщеплення психічних функцій, порушується сприйняття, мислення та емоційні реакції, крім того, вони сприймають відбувається дезінтеграцію особистості як результат зовнішнього впливу. При множині розладі особистості формуються самостійні і досить складні ідентичності, кожна з яких, по-різному, але цілісно малює свою картину світу. [14]

Також виключаються органічні патології церебральних структур, зловживання психоактивними речовинами, важкі соматичні захворювання, для чого проводиться обстеження загального стану здоров'я хворого.

Множинне розлад особистості диференціюють від релігійних практик і дитячих фантазій, які не виходять за межі норми.

Лікування множинної особистості

Людей, які страждають даними розладом, лікують за їх бажанням, виняток становлять випадки, коли одна з ідентичностей (зазвичай це не особистість-господар) скоїла злочин. Застосовуються різні методики психотерапевтичного впливу - когнітивно-поведінкову, інсайт-орієнтовану психодинамическую, сімейну терапію. Також можуть бути з крайньою обережністю використані методи клінічного гіпнозу. [15]

Психіатрів з досвідом лікування таких хворих у всьому світі можна перерахувати по пальцях. Багато з них узагальнили свій досвід роботи з такими пацієнтами та поділилися методами лікування в книгах. Наприклад, Річард клафт і Френк В. Патнем описують дуже схожі моделі і техніки роботи з лікування множинної особистості, яка зводиться до об'єднання (інтеграції) всіх его-станів і злиття їх з особистістю-господарем. В основному, правда, вдається домогтися істотного ослаблення впливу альтернативних особистостей. Це дозволяє полегшити стан хворого, забезпечити йому і оточуючим безпечне існування. Згадані психіатри пропонують встановити контакт з усіма особистостями, звертаючись до системи ідентичностей одночасно як до єдиного цілого. Потім за фрагментами, оскільки кожної ідентичності часто належать окремі епізоди спогадів, відновлюється цілісна картина пережитої психотравми, проговорюються події, аналізуються зв'язку з реально що стався особистісним роз'єднанням. Бесіда відбувається з кожної альтер-ідентичністю, з якої (в присутності інших) промовляють їх і її власні переваги і недоліки. Це дозволяє усвідомити, що альті-ідентичності доповнюють один одного, недоліки однієї компенсуються достоїнствами іншого. Подібна техніка дозволяє ефективно поєднувати его-стану в одну особистість. Використовується також робота зі сновидіннями, ведення щоденників.

Деякі ідентичності легше йдуть на контакт з психотерапевтом (Патнем називає їх внутрішніми помічниками). Чим раніше виявляється такий помічник, тим ефективніше йде психотерапія. Інші - навпаки, вороже налаштовані і до особистості-господаря, і до лікування, і до інших его станів (внутрішні переслідувачі). Їх теж бажано виявити швидше і почати з ними працювати.

Лікування тривале, повна інтеграція не гарантується. Після об'єднання проводиться тривала постінтеграціонная терапія. Можливим задовільним ефектом вважається результат, коли психіатр домагається плідної безконфліктного співіснування і співпраці всіх ідентичностей.

Лікарська терапія застосовується виключно симптоматично, (наприклад, антидепресанти при вираженій депресії) для полегшення стану хворого і більш плідної співпраці з ним.

Профілактика

Походження даного розладу не зовсім ясно. Встановлено, що більшість відомих множинних особистостей відрізнялися підвищеною самовнушаемостью. Вони народилися такими, і тут вже нічого не поробиш. Разом з тим більшість людей, що володіють даними якістю, розладом множинної особистості не страждають.

До розвитку самої важкої форми дисоціації приводила отримана в дитинстві хронічна психотравма - в більшості випадків це було сексуальне і / або фізичне насильство з боку одного з батьків (рідше - інших членів сім'ї). Такі «скелети в шафі» зазвичай ретельно приховуються, їх попередити не просто. У всіх офіційно зареєстрованих лиць з даними розладом (їх в даний час близько 350) в анамнезі є тяжкі травмуючі ситуації, пов'язані з насильством.

Психіатри, що визнають множинна особистість, вважають, що теоретично можливо його розвиток при відсутності у пацієнта важкої психотравми в дитячому віці. Про це так само говорить зростання в останні роки звернень за психіатричною допомогою різного роду «множинних особистостей». В даному випадку основну роль грає особистісна преддіспозіція (схильність до театральності, фантазування, самонавіювання, нарцисизм), а провокуючим чинником служить інформація, мусується цю тему - книги і фільми про множинних особистостях. Такий сюжет зазвичай безпрограшний, до нього зверталися багато авторів як класики, так і наші сучасники (Р. Л. Стівенсона, А.Хічкока, К.Муні), твори завжди викликають підвищений інтерес і стають бестселерами. Усунути їх вплив на схильних лиць неможливо.

Випадки скарг, що почастішали останнім часом, викликають сумніви в правомірності поставленого діагнозу у серйозних клініцистів - експертів в області даної патології. Крім того, на Заході існує думка, що множинна особистість не є захворюванням. Це таке екзистенціальне стан, яке не треба ні попереджати, ні лікувати, по крайней мере, поки воно не викликає дискомфорту у особистості-господаря і не небезпечно в соціальному плані.

Виходячи з перерахованого вище, профілактика розвитку розлади множинної особистості являє собою поки не вирішених в жодній країні світу соціально-психологічну проблему викорінення жорстокого поводження з дітьми.

Прогноз

Спочатку діагностування, а потім лікування диссоциативного розлади ідентичності триває роками, часто консультації психотерапевта необхідні пацієнту все життя. Мета психотерапії - реінтеграція різних ідентичностей в єдину нормально функціонуючу особистість досягається не завжди, задовільним результатом вважається відсутність конфлікту між его-станами і співробітництво між ними, тобто - стабільна і нормально функціонуюча множинна особистість, не відчуває психологічного дискомфорту.