Хронічний менінгіт

Хронічний менінгіт - запальне захворювання, яке, на відміну від гострої форми, розвивається поступово протягом декількох тижнів (іноді більше місяця). Симптоматика захворювання схожа з такою при гострому менінгіті: у хворих спостерігається головний біль, висока температура, іноді неврологічні розлади. Спостерігаються також характерні патологічні зміни спинномозкової рідини.

Епідеміологія

Один з найбільш виражених спалахів менінгіту стався в 2009 році в епідемічних районах Західної Африки, в регіоні «поясу менінгіту» на південь від Сахари, між Сенегалом і Ефіопією. Спалах охопив такі країни, як Нігерія, Малі, Нігер: зареєстровано майже 15 тисяч хворих. Такі спалахи в цих регіонах відбуваються регулярно, приблизно кожні 6 років, і збудником хвороби найчастіше є менінгококова інфекція.

Менінгіт, у тому числі хронічний, характеризується досить високим ризиком смерті. Часто розвиваються ускладнення, як найближчі, так і віддалені.

У європейських країнах захворювання реєструється значно рідше - близько 1 випадку на сто тисяч населення. Частіше хворіють діти (близько 85% випадків), хоча хворіти зазвичай люди будь-якого віку. Особливо часто менінгіт зустрічається у немовлят.

Вперше патологія була описана Гіппократом. Перші офіційно зареєстровані спалахи менінгіту відбулися в 19 столітті в Швейцарії, Північній Америці, потім в Африці та Росії. Тоді летальність захворювання становила понад 90%. Ця цифра істотно знизилася лише після винаходу і впровадження в практику конкретної вакцини. Відкриття антибіотиків також сприяло зниженню смертності. До 20 століття епідемічні спалахи реєструвалися все рідше. Але навіть зараз гострий і хронічний менінгіт вважаються смертельними захворюваннями, які вимагають негайної діагностики та лікування.

Причини хронічного менінгіту

Хронічний менінгіт зазвичай провокується інфекційним збудником. Серед безлічі різноманітних мікроорганізмів «винуватцями» розвитку захворювання найчастіше стають:

• мікобактерії туберкульозу;[1]
• збудник хвороби Лайма (Borrelia burgdorferi);
• Грибкова інфекція (включаючи Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Мікобактерії туберкульозу можуть спровокувати швидко прогресуючий хронічний менінгіт. Хвороба розвивається при первинному інфікуванні пацієнта, але у деяких людей збудник залишається в організмі в «сплячому» стані, активізується при сприятливих умовах і викликає розвиток менінгіту. Активація може виникнути на тлі прийому препаратів, що пригнічують імунітет (наприклад, імунодепресори, хіміопрофілактики), або інших різких зниженнях імунного захисту.

Менінгіт, викликаний хворобою Лайма, буває гострим і хронічним. У більшості пацієнтів спостерігається повільне прогресування патології.

Грибкова інфекція провокує розвиток хронічного запалення оболонок головного мозку переважно у осіб з ослабленим імунітетом, які страждають різними імунодефіцитними станами. Іноді грибкова інфекція протікає хвилеподібно: симптоми повільно наростають, потім зникають, а потім знову з’являються.

Менш поширеними збудниками хронічного менінгіту є:

• трепонема;[2]
• найпростіші (наприклад, Toxoplasma gondii);
• віруси (особливо ентеровіруси).

Хронічний менінгіт часто діагностується у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, особливо на тлі бактеріальної та грибкової інфекції. [3]Крім того, захворювання може мати неінфекційну етіологію. Так, хронічний менінгіт іноді виявляють у хворих на саркоїдоз, [4]системний червоний вовчак, [5]ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хворобу Бехчета, лімфому, лейкоз.[6]

Грибковий хронічний менінгіт може розвинутися після введення кортикостероїдних препаратів в епідуральний простір з порушенням правил асептики: такі ін’єкції практикуються для купірування больового синдрому у хворих на радикуліт. У цьому випадку ознаки захворювання виникають протягом декількох місяців після ін'єкції.[7], [8]

Церебральний аспергільоз зустрічається приблизно у 10-20% пацієнтів з інвазивним захворюванням і є результатом гематогенного поширення організму або прямого поширення риносинуситу.[9]

У деяких випадках у людей діагностують хронічний менінгіт, але під час аналізів інфекції не виявляється. У такій ситуації говорять про ідіопатичний хронічний менінгіт. Примітно, що цей вид захворювання погано піддається лікуванню, але часто проходить самостійно – відбувається самовилікування.

Фактори ризику

Провокуючими факторами розвитку хронічного менінгіту може стати практично будь-яка інфекційна патологія, що викликає запалення. Слабкість імунної системи ще більше підвищує ризик.

Людина може заразитися інфекційним захворюванням від хворої людини або бактеріоносія (вірусоносія) – зовні здорової людини, заразної для оточуючих. Інфекція може передаватися повітряно-крапельним або контактно-побутовим шляхом у звичайних повсякденних умовах – наприклад, при користуванні спільними столовими приборами, поцілунках, спільному проживанні (табір, казарма, гуртожиток тощо).

Ризик хронічного менінгіту значно підвищується у дітей з несформованим імунним захистом (дитинство), у осіб, які виїжджають в епідемічно небезпечні регіони, у хворих з імунодефіцитом. Також негативно позначається куріння і зловживання алкоголем.

Патогенез

У патогенетичному механізмі хронічного менінгіту провідну роль у розвитку хронічного менінгіту відіграють інфекційно-токсичні процеси. Вони викликані великою бактеріємією з вираженим розпадом бактерій і виділенням токсичних продуктів у кров. Ендотоксинова дія зумовлена ​​вивільненням токсинів із стінок клітин збудника, що тягне за собою порушення гемодинаміки, мікроциркуляції, призводить до інтенсивних метаболічних розладів: поступово наростає киснева недостатність і ацидоз, посилюється гіпокаліємія. Страждає згортальна і протизгортальна системи крові. На першій стадії патологічного процесу спостерігається гіперкоагуляція з підвищенням рівня фібриногену та інших факторів згортання, а на другій стадії в дрібні судини випадає фібрин, утворюються тромби. При подальшому зниженні рівня фібриногену в крові підвищується ймовірність крововиливів, кровотеч в різних органах і тканинах організму.

Проникнення збудника в оболонки головного мозку стає початком розвитку симптомів і патоморфологічної картини хронічного менінгіту. Спочатку запальний процес зачіпає м'яку і павутинну оболонки, потім може перейти на речовину головного мозку. Тип запалення переважно серозний, а при відсутності лікування переходить у гнійну форму. Характерною ознакою хронічного менінгіту є поступово наростаюче ураження спинномозкових корінців і черепних нервів.

Симптоми хронічного менінгіту

Основними симптомами хронічного менінгіту є постійний головний біль (можливо, поєднується з напругою потиличних м’язів і гідроцефалією), радикулопатія з невропатією черепних нервів, розлади особистості, порушення пам’яті та розумової діяльності та інші когнітивні порушення. Ці прояви можуть виникати одночасно або окремо один від одного.

Внаслідок збудження нервових закінчень оболонок головного мозку виражений біль у голові доповнюється болями в шиї та спині. Може розвинутися гідроцефалія і підвищення внутрішньочерепного тиску, що в свою чергу викликає посилення головного болю, блювоту, апатію, сонливість, дратівливість. Спостерігається набряк зорових нервів, погіршення зорових функцій, парез погляду вгору. Можливі явища ураження лицевого нерва.

При приєднанні судинних розладів з'являються когнітивні проблеми, розлади поведінки, судоми. Можливий розвиток гострого порушення мозкового кровообігу, мієлопатій.

При розвитку базального менінгіту на фоні погіршення зору виявляються слабкість мімічної мускулатури, погіршення слуху і нюху, сенсорні розлади, слабкість жувальних м'язів.

При загостренні запального процесу можливий розвиток ускладнень у вигляді набряку і набухання головного мозку, інфекційно-токсичного шоку з розвитком ДВЗ-синдрому.

Перші ознаки

Оскільки хронічний менінгіт прогресує повільно, перші ознаки патології дають про себе знати не відразу. Інфекційний процес проявляється поступовим підвищенням температури, головним болем, загальною слабкістю, погіршенням апетиту, а також симптомами запальної реакції поза ЦНС. У людей з імунодефіцитом показники температури тіла можуть бути в межах норми.

Слід спочатку виключити хронічний менінгіт, якщо у пацієнта постійний постійний головний біль, гідроцефалія, прогресуюче когнітивне порушення, корінцевий синдром або невропатія черепних нервів. Якщо ці ознаки присутні, слід зробити пункцію спинного мозку або принаймні зробити МРТ або КТ.

Найімовірніші початкові симптоми хронічного менінгіту:

• Підвищення температури (стабільні значення в межах 38-39°C);
• біль в голові;
• психомоторні розлади;
• погіршення ходи;
• двоїння в очах;
• спастичні м'язові посмикування;
• проблеми із зором, слухом, нюхом;
• менінгеальні ознаки різної інтенсивності;
• порушення мімічної мускулатури, сухожильних і періостальних рефлексів, поява спастичних парапарезів і парапарезів, рідко - паралічів з гіпер- або гіпостезією, порушення координації;
• коркові розлади у вигляді психічних розладів, часткової або повної амнезії, слухових або зорових галюцинацій, ейфоричних або депресивних станів.

Симптоматика при хронічному менінгіті може тривати місяцями і навіть роками. У деяких випадках пацієнти можуть відчувати видиме поліпшення, а потім рецидив.

Ускладнення і наслідки

Наслідки хронічного менінгіту передбачити практично неможливо. У більшості випадків вони розвиваються у віддаленому періоді і можуть виражатися в таких порушеннях:

• неврологічні ускладнення: епілепсія, деменція, вогнищеві неврологічні дефекти;
• системні ускладнення: ендокардит, тромбоз і тромбоемболія, артрит;
• невралгії, паралічі черепних нервів, контралатеральний геміпарез, порушення зору;
• втрата слуху, мігрені.

У багатьох випадках ймовірність розвитку ускладнень залежить від першопричини хронічного менінгіту та стану імунітету людини. Менінгіт, спровокований паразитарним або грибковим ураженням, важче виліковується і має тенденцію до рецидивів (особливо у ВІЛ-інфікованих). Особливо поганий прогноз має хронічний менінгіт, який розвинувся на тлі лейкемії, лімфоми або ракових новоутворень.

Діагностика хронічного менінгіту

При підозрі на хронічний менінгіт необхідно здати загальний аналіз крові та спинномозкову пункцію для дослідження ліквору (якщо немає протипоказань). Після спинномозкової пункції досліджують кров для визначення рівня глюкози.

Додаткові тести:

• біохімія крові;
• визначення кількості лейкоцитів;
• посів крові з ПЛР.

При відсутності протипоказань спинномозкова пункція проводиться якомога швидше. Зразок спинномозкової рідини відправляється в лабораторію: ця процедура є основною для діагностики хронічного менінгіту. Стандартні визначення:

• кількість клітин, білок, глюкоза;
• Фарбування за Грамом, посів, ПЛР.

Про наявність менінгіту можуть свідчити такі ознаки:

• підвищений артеріальний тиск;
• помутніння лікеру;
• Підвищення кількості лейкоцитів (переважно поліморфноядерних нейтрофілів);
• підвищений рівень білка;
• низьке значення співвідношення показників глюкози в лікворі та крові.

Інші біологічні матеріали, такі як зразки сечі або мокротиння, можуть бути зібрані для бактеріального посіву на мікрофлору.

Інструментальна діагностика може включати магнітно-резонансну томографію, комп’ютерну томографію, біопсію зміненої шкіри (на криптококоз, системний червоний вовчак, хворобу Лайма, трипаносомоз) або збільшених лімфовузлів (на лімфому, туберкульоз, саркоїдоз, вторинний сифіліс або ВІЛ-інфекцію).

Проводиться ретельний огляд офтальмолога. Можуть виявлятися увеїт, сухий кератокон'юнктивіт, іридоцикліт, погіршення зорової функції внаслідок гідроцефалії.

Загальний огляд виявляє афтозний стоматит, гіпопіон або виразкові ураження, особливо характерні для хвороби Бехчета.

Збільшення печінки і селезінки може свідчити про наявність лімфоми, саркоїдозу, туберкульозу, бруцельозу. Крім того, хронічний менінгіт можна запідозрити при наявності додаткових джерел інфекції у вигляді гнійного середнього отиту, синуситу, хронічних легеневих патологій або провокуючих факторів у вигляді внутрішньолегеневого шунтування крові.

Дуже важливо грамотно та всебічно збирати епідеміологічну інформацію. Найбільш важливими анамнестичними даними є:

• Хворий на туберкульоз або контакт з хворим на туберкульоз;
• поїздки в епідеміологічно несприятливі регіони;
• Наявність імунодефіцитних станів або різке ослаблення імунної системи.[10]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з різними видами менінгіту (вірусним, туберкульозним, бореліозним, грибковим, спровокованим найпростішими), а також:

• при асептичному менінгіті, пов’язаному з системними патологіями, пухлинними процесами, хіміотерапією;
• при вірусному енцефаліті;
• при абсцесі мозку, субарахноїдальному крововиливі;
• з необластозом центральної нервової системи.

Діагноз хронічного менінгіту ґрунтується на результатах дослідження спинномозкової рідини, а також даних, отриманих при етіологічній діагностиці (посів, полімеразно-ланцюгова реакція).[11]

Лікування хронічного менінгіту

Залежно від походження хронічного менінгіту лікар призначає відповідне лікування:

• При виявленні туберкульозу, сифілісу, хвороби Лайма або іншого бактеріального процесу - призначити антибіотикотерапію відповідно до чутливості конкретних мікроорганізмів;
• при наявності грибкової інфекції – призначають протигрибкові засоби, переважно Амфотерицин В, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (перорально або ін’єкційно);
• Якщо діагностовано неінфекційну природу хронічного менінгіту – зокрема, саркоїдоз, синдром Бехчета – призначають кортикостероїди або імунодепресанти на тривалий час;
• при виявленні метастазів раку в оболонки головного мозку – комбінують променеву терапію області голови, хіміотерапію.

При хронічному менінгіті, спровокованому криптококозом, Амфотерицин В призначають разом з Флуцитозином або Флуконазолом.

Крім того, застосовують симптоматичне лікування: за показаннями анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, діуретики та дезінтоксикаційні засоби.[12]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку хронічного менінгіту включають такі рекомендації:

• особиста гігієна;
• уникати тісного контакту з хворими;
• включення в раціон їжі, багатої вітамінами і мікроелементами;
• У періоди сезонних спалахів захворювань уникати перебування в людних місцях (особливо в закритих приміщеннях);
• Вживання тільки кип'яченої або бутильованої води;
• Вживання термічно оброблених м'ясних, молочних і рибних продуктів;
• Уникати купання в стоячих водоймах;
• проводити вологе прибирання житлових приміщень не рідше 2-3 разів на тиждень;
• загальне загартовування організму;
• уникати стресів, переохолоджень;
• ведення активного способу життя, підтримка рухової активності;
• своєчасне лікування різних захворювань, особливо інфекційного походження;
• відмова від куріння, алкоголю та наркотичних засобів;
• ніякого самолікування.

У багатьох випадках хронічний менінгіт можна запобігти шляхом своєчасної діагностики та лікування системних захворювань.