Сколіоз 4 ступеня: що робити, лікування, інвалідність

При сколіотичній деформації хребта ступінь викривлення має вирішальне значення для вибору тактики лікування та прогнозування його успішності, а найбільш складним є сколіоз 4 ступеня.

Цей ступінь означає, що бічне відхилення хребта (кут Кобба, виміряний на рентгенівському знімку) становить 50° або більше.[1]

Епідеміологія

Поширеність сколіозу різного ступеня оцінюється в 4-8% населення. А поширеність ідіопатичного сколіозу, за даними закордонних джерел, коливається від 0,5% до 4,5%. При цьому приблизно 30% пацієнтів з ідіопатичним сколіозом мають сімейну історію захворювання.

За даними Американської академії ортопедичних хірургів, ідіопатичний сколіоз в десять разів частіше зустрічається у дівчаток старше 10 років (у яких процес окостеніння відбувається дещо швидше), ніж у хлопчиків.

А фахівці Товариства дослідження сколіозу відзначають, що сколіоз 4 ступеня діагностується в 0,04-0,3% випадків при співвідношенні хворих жінок і чоловіків - 7:1.

80% ідіопатичного сколіозу зустрічається у підлітків (віком від 11 до 18 років), у той час як інфантильний сколіоз (віком до трьох років) становить 1% випадків, а ювенільний сколіоз (у дітей 4-10 років) - 10% випадків. 15% випадків.

Сколіоз, який розвивається у дорослих (за відсутності його підліткового віку), має поширеність понад 8% у осіб старше 25 років, а у людей 60 років і старше підвищується до 68%, але статистика четвертого ступеня цього Тип патології невідомий.

Причини сколіозу 4 ступеня

У більшості пацієнтів - приблизно у 8 з 10 випадків - причини сколіозу виявити не вдається, хоча, як відомо, це захворювання часто присутнє в родині: у першої лінії захворюваність становить 11%, у другої лінії. - 2,4%.

Отже, розглядається версія генетичної схильності у випадках сімейного ідіопатичного сколіозу, але досі точно не виявлені конкретні гени, поліморфізми, дуплікації чи мутації яких викликають аномалії розвитку хребта та процес його деформації. Дослідження зчеплення генів показують, що локуси щонайменше на півдюжині хромосом можуть бути пов’язані з розвитком цієї патології. Наприклад, виявлено участь гена GPR126 у хромосомі 6, який кодує розвиток хряща та пов’язаний із ростом тулуба.[2]

Якщо найчастіше діагностується ідіопатичний сколіоз 4 ступеня (тобто неясної етіології), то можливі причини бічної деформації хребта можуть бути пов’язані з:

• з внутрішньоутробними аномаліями або травмами, отриманими під час пологів. Наприклад, грудопоперековий сколіоз 4 ступеня у дітей може бути наслідком патології філогенезу - дефекту ембріональної нервової трубки, що призводить до неповного закриття дужки хребця, тобто ущелини хребта , або поперечного розгинання хребців (пластиноспондилія), або хребта. аномалія спинного мозку, така як діастематомієлія;
• при деформації фасеткових суглобів хребта при спінальному гліоматозі (сирингомієлія);
• зі спінальною м'язовою атрофією або м'язовою дистрофією (такий сколіоз називається нервово-м'язовим або міопатичним сколіозом);
• при нейрофіброматозі (спадкова хвороба Реклінгхаузена);
• при спинномозковій дизрафії з ураженням опорно-рухового апарату та зв’язкового апарату хребта;
• при пухлинах хребта;
• зі спадковим порушенням обміну метіоніну (гомоцистинурія) і мукополісахаридозом;
• при мезенхімальних порушеннях, таких як синдром Марфана, Елерса-Данло , Кліппеля-Фейля та ін., діагностується мезенхімальний або синдромний сколіоз;
• у літніх пацієнтів із дегенеративним спондильозом (утворення остеофітів внаслідок розростання кісток у суглобах хребта).

Дивись також -

• Деякі захворювання, що супроводжуються деформацією хребта
• Сколіоз у дітей
• Вроджений сколіоз

Сколіоз 4 ступеня у дорослих зі зрілим скелетом відрізняється від сколіозу в дитинстві. Крім того, що у дорослих воно може бути з підліткового віку - після хірургічного лікування або без нього (як запущений випадок), бічне викривлення може розвиватися як нова патологія (scoliosis de novo) - з дегенеративними змінами в поперековому і попереково-крижовому відділах хребта.[3]

Дегенеративний поперековий або поперековий сколіоз 4 ступеня у людей похилого віку (віком від 65 років) може бути результатом нестабільності або зміщення поперекових хребців (спондилолістез), а також наслідком хірургічного втручання (ламінектомії), проведеного при здавлення спинномозкових нервів різної етіології. Однак у більшості таких випадків викривлення хребта не перевищує 2 градусів.

Фактори ризику

Як правило, сколіотична хвороба починається в періоди стрибків росту до або під час статевого дозрівання (з 10 до 16 років), а також посиленого росту грудної клітки (що починається з 11-12 років). Тому, перераховуючи фактори ризику цього виду деформації хребта, вертебрологи в першу чергу називають віковий фактор.

Далі слід жінка (у дівчаток сколіоз розвивається набагато частіше, ніж у хлопчиків) і наявність сколіозу в сімейному анамнезі.

Ризик викривлення хребта підвищується при стійких порушеннях постави в дитячому та підлітковому віці; травми хребців і реберно-хребцевих суглобів; міофасціальний больовий синдром (при компенсаторних патологічних змінах постави); вроджена деформація передньої грудної стінки (pectus excavatum); наявність у дорослих артрозів міжхребцевих суглобів (спондилоартроз) та інших дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта ; при гіперестрогенії у дівчаток-підлітків і гіпоестрогенії у жінок (особливо в постменопаузі); дефіцит в організмі магнію, вітамінів D і K, а також недостатня маса тіла.

Патогенез

Спроби пояснити потенційні механізми розвитку - патогенез сколіозу - привели дослідників до визнання полігенності цього захворювання з певним впливом на структури опорно-рухового апарату генетичних факторів, нейроциркуляторних розладів, гормональних зрушень (зокрема статевих стероїдів і мелатонін-стимулюючої дії). поділ остеобластів) та особливості загального обміну речовин.[4]

Більшість запропонованих версій зводиться до провідної патогенетичної ролі аномалій пластинок росту (епіфізарних пластинок) тіл хребців – вторинних центрів (точок) їх осифікації, а також асиметричного росту хребта. Механізм росту хребців у висоту подібний до такого в довгих кістках: ендохондральне окостеніння (осифікація) у ростових пластинках. А збільшення їх діаметра відбувається шляхом прилягання в місцях окостеніння, прилеглих до міжхребцевих дисків.

Як може розвиватися сколіоз 4 ступеня у дітей? Поздовжній ріст тіла хребця від первинних точок окостеніння відбувається протягом усього дитинства (особливо швидко в перші три роки життя дитини), підліткового та молодого віку. Але в період статевого дозрівання ріст посилюється з появою і активацією п'яти вторинних центрів окостеніння на тілі кожного хребця.[5]

Порушення процесу окостеніння при перевантаженні пластинок росту з увігнутого боку тіл хребців призводить до їх клиноподібної деформації, що спричиняє бічний вигин сегмента хребта у фронтальній площині та осьове скручування хребців – торсію. При цьому хребці повернуті відносно власної осі в поперечній площині: їх тіла повернуті до опуклості сколіотичної дуги, а остисті відростки, що відходять від дуги хребця, повернуті до увігнутої частини дуги.

При м'язовій дистрофії або атрофії м'язів хребта може розвинутися сколіоз або кіфоз, або обидва викривлення одночасно. У міру зростання хребетного стовпа сила, яка підтримує вертикальне положення хребта, слабшає і з часом вигинається вправо або вліво у верхній або середній частині хребта, утворюючи С-подібний сколіоз, який може прогресувати до 4 ступеня (з кут Кобба 80° або більше).[6]

Симптоми сколіозу 4 ступеня

У пацієнтів зі сколіозом 4 ступеня симптоми виникають через те, що хребет не тільки викривлений, але і скручений. В результаті грудна клітка втрачає симетрію і деформується, що призводить до зміщення органів грудної клітки.

Так, грудний сколіоз 4 ступеня або грудний сколіоз, при якому дуга викривлення утворена декількома хребцями грудного відділу - між третім і дев'ятим, проявляється деформацією грудної клітки, перекосом надлопаткової області, випинанням лопатки, утворення ребрового горба (спереду або ззаду), біль у спині та задишка.

Трохи нижче середини грудного відділу хребта може утворюватися друге викривлення в протилежну сторону, і тоді визначається грудопоперековий (грудопоперековий) S-подібний сколіоз 4 ступеня. Внаслідок скручування тіл хребців грудна клітка і таз повертаються в різних площинах, з перекосом тазової області (скошеністю), різною довжиною нижніх кінцівок і накульгуванням при ходьбі.

Поперековий або поперековий сколіоз 4 ступеня в 75% випадків супроводжується болями в хребті, пов’язаними зі зміщенням таза і випинанням верхнього краю клубової кістки, дегенеративними змінами фасеткових суглобів і зміщенням міжхребцевих дисків, а також перевантаженням паравертебральних м'язи, які протистоять прогресуючій деформації.

Сколіоз попереково-крижового відділу хребта 4 ступеня розвивається в рідкісних випадках, тому що всі п'ять хребців крижів поступово зростаються у віці 18-25 років, утворюючи суцільну кістку - криж. Але якщо є бічне викривлення цієї локалізації, то його симптоматика схожа з поперековим сколіозом.

Вагітність і сколіоз 4 ступеня

Сколіоз такого високого ступеня фахівці відносять до факторів, що підвищують ризик розладів під час вагітності - як для жінки, так і для майбутньої дитини.

По-перше, зі збільшенням терміну вагітності збільшується навантаження на хребет, особливо в поперековому відділі (де формується гіперлордоз), і у вагітної з поперековим сколіозом 4 ступеня біль значно посилюється.[7]

По-друге, матка росте зі збільшенням висоти стояння її дна, а при грудному або грудопоперековому сколіозі 4 ступеня це призведе до серйозних проблем, пов'язаних зі зміщенням матки, тому що грудна клітка деформується, внутрішні органи зміщені, а таз асиметричний. Тому виникає і плацентарна недостатність , і порушення механізмів матково-плацентарного кровообігу. Крім того, зменшення обсягу легенів при такому захворюванні хребта загрожує недостатнім постачанням плоду киснем, тобто перинатальної гіпоксією.

Вагітність при сколіозі 3 і 4 ступеня може в будь-який момент перерватися через відшарування плаценти (навіть при її нормальному розташуванні); у деяких жінок з таким діагнозом відзначається прогресування сколіозної деформації хребта як під час виношування дитини, так і після пологів.

Природні пологи при сколіозі 4 ступеня грудного відділу хребта можливі, якщо пацієнтка кілька років тому перенесла оперативне лікування сколіозу. Але навіть у таких випадках, за деякими даними, майже половині жінок роблять кесарів розтин.[8]

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний сколіоз 4 ступеня? При такому ступені деформації хребта відбувається некоригована зміна центру ваги тіла, що, в свою чергу, призводить до дисбалансу навантаження на м’язи, суглоби хребта і зв’язки, що обумовлено обмеженням рухливість і біль різної інтенсивності.

Порушується нормальне анатомічне положення і функції органів, розташованих у грудній клітці. Зокрема, внаслідок зменшення об’єму легень при грудному та грудопоперековому сколіозі розвивається легенева гіпертензія, задишка, хронічний бронхіт. Також підвищується тиск у малому колі кровообігу, що спричиняє збільшення правого відділу серця (так зване легеневе серце).

Зміна розмірів грудної клітки під кутом Кобба 60° призводить до порушення механічної функції ребер і дихальних м'язів (міжреберних і діафрагмальних), зниження загальної ємності легень і клінічно виражених легеневих дисфункцій у вигляді задишки при фізичному навантаженні і зменшення в кількості кисню, що надходить в організм. При куті Кобба 80° спостерігається гіпопное/апное уві сні.

Крім того, до наслідків і ускладнень сколіозу 4 ступеня відносяться: болі в кишечнику; розвиток деформуючого спондилоартрозу ; судоми асиметрично перевантажених м'язів; і нейропатії, що проявляються парестезією кінцівок.

Прогресуючим вважається сколіоз 1-3 ступеня у дітей або підлітків - до повного окостеніння хребців. Хоча кісткове зрощення скелетних структур (синестоз) і окостеніння хребців завершуються приблизно до 25 років, було відмічено прогресування сколіозу 4 ступеня у дорослому віці. Клінічна практика показує, що поперековий сколіоз найменш схильний до прогресування; Грудний сколіоз 4 ступеня найбільш імовірний для прогресування. Дослідження показали середнє збільшення на 2,4° на рік протягом п’яти років, а у підлітків сколіоз прогресує в середньому на 10-12° протягом 20 років.

Діагностика сколіозу 4 ступеня

Детальніше про те, як проводиться діагностика, див. - Діагностика сколіозу

Інструментальна діагностика див. - рентгенографія хребта в трьох проекціях, КТ хребта.[9]

Читайте також:

• Методи дослідження хребта
• Спондилометрія

Лікування сколіозу 4 ступеня

Консервативне лікування цього ступеня сколіозу можна проводити лише у дітей до статевого дозрівання.

Хоча численні клінічні дослідження показали, що лікування сколіозу 4 ступеня без операції - фізіотерапевтичне лікування (бічна електростимуляція м'язів), ЛФК, масаж - малоефективні.

Деякі фахівці стверджують, що вправи при сколіозі 4 ступеня протипоказані через сильну деформацію скелета і серйозні фізичні обмеження. Інші вважають, що при юнацьких викривленнях хребта, тобто у дітей 4-11 років, об'ємні вправи і спеціальні дихальні техніки за методикою Катаріни Шрот можуть мати терапевтичний ефект: зміцнювати і нормалізувати тонус м'язів. тулуба, таза, нижніх кінцівок; поліпшення роботи легенів і серця.[10]

Лікувальний масаж при сколіозі 4 ступеня проводиться курсами - з метою корекції навантаження на паравертебральні м'язи.

При викривленні понад 40-50° зазвичай рекомендують оперативне лікування спондилодезом - зрощенням кількох хребців кістковими трансплантатами і механічною фіксацією спеціально розробленими металоконструкціями; використовуються не статичні конструкції, а методики одномоментної корекції деформації з подальшою динамічною фіксацією спеціальним ендокоректором. Дорослим із дегенеративним сколіозом і стенозом хребта може знадобитися операція з декомпресії зі спондилодезом; клиноподібна остеотомія використовується при поперековому сколіозі.

Детальніше - Сколіоз: хірургія

При ідіопатичному сколіозі 4 ступеня рідко вдається зробити хребет абсолютно плоским, але можна забезпечити суттєву корекцію сколіотичних дуг як грудного, так і поперекового відділів: зменшити основний лобовий вигин приблизно на 50%, торсію хребців на 10%. %, а вертикальне положення хребта в середньому приблизно на 60 %.[11]

У період післяопераційної реабілітації індивідуально підбирається гімнастика при сколіозі 4 ступеня, яка спрямована на зняття м'язових спазмів, відновлення рухливості суглобів і нормального кровообігу.

З іншого боку, не можна виключати ранніх і пізніх ускладнень і наслідків після операції при сколіозі 4 ступеня:

• можлива значна крововтрата, венозна повітряна емболія, респіраторний дистрес-синдром і пошкодження спинного мозку під час операції;
• розвиток вторинної інфекції;
• порушення фіксації хребців з розвитком помилкового суглоба;
• неврологічне ураження з втратою деяких функцій.

Корекція сколіозу з успішним заднім спондилодезом у дітей і підлітків може бути ускладнена продовженням росту передньої частини тіла хребця, що посилює його викривлення і скручування.[12]

Профілактика

Якщо розглядати сколіоз 4 ступеня як запущений випадок сколіотичної хвороби, то відразу стає зрозуміло, в чому полягає його профілактика.

Це профілактичні ортопедичні огляди школярів - для виявлення початкової стадії будь-якого викривлення хребта, роз'яснення (як дітям, так і батькам) принципів правильної постави та наслідків їх порушення, виконання вправ для постави дітей , заняття з плавання.

Виявлену сколіотичну деформацію необхідно своєчасно лікувати!

Прогноз

Сколіоз такого ступеня можна тільки контролювати, оскільки це діагноз на все життя. І часто прогноз не дуже обнадійливий, навіть при всіх спробах зупинити прогресування.

Багатьом хворим важко працювати, тому медико-соціальна експертиза в установленому порядку може дати інвалідність при сколіозі 4 ступеня (з подальшим оформленням відповідних соціальних виплат).