Прогресуюча шизофренія

Існує багато теорій про цю психічну хворобу, і існує постійна дискусія серед психіатрів різних шкіл та напрямків. Однак прогресування справжньої шизофренії представлені представниками американських та європейських шкіл психіатрії як безперечно. Шизофреніформна симптоматика без прогресивного ослаблення психічної діяльності, на думку більшості психіатрів, ставить під сумнів саму діагностику шизофренії і інтерпретується як розлади шизофренічного спектру. Тому сама назва "Прогредентна шизофренія" нагадує "масло в олії", оскільки посібники з психіатрії в самому визначенні захворювання розглядають його як до просильну ендогенну психіатричну патологію. В останньому виданні посібника DSM-5 для діагностики психічних розладів, і, мабуть, у майбутньому МКБ-11 шизофренія стосується найважчих форм захворювання, а тривалість відповідної симптоматики слід спостерігати у пацієнта щонайменше шість місяців. [1]

Напевно, вже стало зрозуміло, що прогресування - це підвищення симптоматики, прогресування захворювання. Це може бути безперервним (тип I) і збільшуватись від атаки до нападу (тип II) в круговому, тобто періодичному типі перебігу захворювання. Прогресування шизофренії стосується не стільки тяжкості та частоти афективних атак, а скоріше змінюється особистість. Аутизація збільшується - пацієнт стає все більш апатичним, його промова та емоційні реакції стають біднішими, його інтерес до навколишньої реальності втрачається. Хоча своєчасне призначене адекватне лікування може стабілізувати стан пацієнта та відштовхнути останню стадію захворювання досить далеко. Можна досягти ремісії, прирівнюючись до відновлення. Після того, як шизофренія почала лікувати нейролептиками у 50-х роках минулого століття, частка найбільш важких випадків прогресуючої шизофренії зменшилася з 15 до 6%. [2]

Епідеміологія

Статистика щодо поширеності захворювання не є однозначною, різниця в діагностичному підході та записи пацієнтів має вплив. Загалом, близько 1% світових жителів діагностують шизофренію, серед них приблизний гендерний баланс. Найбільша кількість дебютів захворювання відбувається у віці від 20 до 29 років. Що стосується форм, то найпоширенішими є атаку-прогресивні, що вражає 3-4 людини з 1000, а низькопрогресивна-кожен третій із 1000. Найважливіший злоякісний безперервний шизофренія впливає на набагато менше людей-приблизно одну людину у 2000 населення. Пацієнти чоловічої статі більше характеризуються безперервним перебігом захворювання, тоді як пацієнти жінок більше характеризуються ходом, що нагадує припадки. [3], [4], [5]

Причини прогредієнтної шизофренії

Більше ста років вивчення розладу породило багато гіпотез про природу шизофренії та причини, які викликають її. Однак бюлетень ВООЗ заявляє, що дослідження ще не визначили жодного фактора, який надійно провокує розвиток захворювання. Однак фактори ризику для шизофренії досить очевидні, хоча жодна з них не є певною. Перевірте етіологічне значення має спадкову схильність до захворювання, але передача генетичної інформації є складною. Запропоновано взаємодію декількох генів, і його гіпотезований результат може бути букетом невропатологій, які викликають симптоми, які вписуються в клінічну картину шизофренії. Однак поки що обидва гени, виявлені в дослідженнях шизофреніків та структурних порушень мозку, а також розлади нейробіологічних процесів неспецифічні і можуть збільшити ймовірність розвитку, не тільки шизофренію, але й інші психотичні наслідки. Сучасні методи нейровізуалізації не змогли виявити конкретні зміни, притаманні лише мозку шизофреніки. Також генетики ще не визначили єдиного генетично опосередкованого механізму розвитку захворювання. [6], [7]

Вплив на навколишнє середовище, такі як умови життя в ранньому дитинстві, психологічні та соціальні взаємодії, є екологічними стресорами, а в поєднанні з вродженою схильністю збільшують ризик розвитку захворювання до критичного рівня.

В даний час шизофренія вважається поліетиологічним психіатричним розладом, патогенез якого може бути спричинений пренатальними факторами: пренатальні інфекції, вживання токсичних речовин матір'ю під час вагітності, екологічних катастроф.

Психосоціальні фактори ризику розвитку захворювання дуже різноманітні. Люди, які страждають на шизофренію, часто піддавалися в дитинстві психічному та/або фізичному насильству, неадекватному лікуванню, відсутності підтримки коханих. Ризик розвитку захворювання вищий у жителів великих міст, люди з низьким соціальним статусом, що живуть у незручних умовах, некомунікативні. Неодноразова психотрауматична ситуація, подібна до того, що сталося в ранньому дитинстві, може спровокувати розвиток захворювання. І це не обов'язково такий серйозний стрес, як побиття чи зґвалтування, іноді достатньо кроку чи госпіталізації, щоб почати розвивати шизофреніформні симптоми. [8]

Вживання речовин тісно пов'язане з шизофренією, але не завжди можливо простежити первинну причину: хвороба або руйнівна залежність. Алкоголь та наркотики можуть спровокувати прояв або інший напад шизофренії, посилити її курс, сприяти розвитку резистентності до терапії. У той же час, шизофреніки схильні до використання психоделіків, найбільш доступним з яких є алкоголь. Вони швидко стають психологічно залежними (експерти вважають, що це спричинено голодуванням дофаміну), але якщо не відомо, що у людини була шизофренія перед вживанням токсичних речовин, у нього діагностовано психоз алкоголю/наркотиків.

Наявність певних рис особистості також є фактором, який збільшує ймовірність розвитку захворювання. Сюди можна віднести тенденцію перейти до висновків та тривалу тривогу щодо негативних дій чи тверджень про себе, посилення уваги до сприйняті загрози, високу чутливість до стресових подій, зовнішні особисті (інтернації) тощо. Наявність певних ознаки особистості також є фактором, що збільшує ймовірність розвитку захворювання. [9]

Патогенез

Комплекс вищезазначеного викликає запуск патогенезу шизофренії. Сучасні апаратні методи дозволяють простежити функціональні відмінності в природі активації мозкових процесів у мозку шизофреніки, а також визначити певні особливості структурних одиниць мозку. Вони стосуються зменшення його загального обсягу, зокрема, сірої речовини в лобові та часові частки, а також у гіпокампі, потовщення потиличних часток кори головного мозку та збільшення шлуночків. У хворих на шизофренію кровопостачання дофронтальної та лобової частки кори головного мозку зменшується. Структурні зміни присутні на початку захворювання і можуть прогресувати з часом. Антипсихотична терапія, гормональні коливання, вживання алкоголю та наркотиків, збільшення ваги або втрата також сприяють структурним та функціональним змінам, і ще неможливо розділити наслідки будь-якого конкретного фактора. [10]

Першим і найвідомішим є гіпотеза дофаміну походження шизофренії (у кількох варіантах), яка виникла після успішного введення типових нейролептиків у терапевтичну практику. По суті, це були перші ефективні препарати для контролю продуктивної симптоматики психозу, і, імовірно, було спричинено підвищеною активністю дофамінергічної системи. Тим більше, що було виявлено, що багато шизофреніків збільшили нейротрансмісію дофаміну. Зараз ця гіпотеза здається незначною для більшості фахівців; Подальші нейрохімічні теорії (серотонін, кінуренін тощо) також не змогли достатньо пояснити різноманітність клінічних проявів шизофренії. [11]

Симптоми прогредієнтної шизофренії

Найбільш помітне прояв у формі гострого психозу, перш ніж поява якого часто ніхто не помічав ніяких особливих порушень поведінки. Такий гострий прояв захворювання вважається прогнозним сприятливим, оскільки воно сприяє активній діагностиці та швидкому початку лікування. Однак це не завжди так. Хвороба може розвиватися повільно, поступово, без виражених психотичних компонентів.

Дебют багатьох випадків захворювання, особливо у чоловіків, збігається з підлітковим та молодим віком, що ускладнює ранню діагностику. Перші ознаки шизофренії можуть нагадувати поведінку багатьох підлітків, які в період дорослого життя знижуються в навчальній діяльності, зміни кола друзів та інтересів, ознаки неврозу - дратівливості, тривоги, проблем зі сном. Дитина стає більш відкликаною, менш відвертою з батьками, агресивно реагує на поради та відкидає авторитетні думки, може змінити зачіску, вставити сережку у вухо, змінити стиль одягу, ставати менш акуратними. Однак нічого з цього не є прямим свідченням того, що захворювання розвивається. У більшості дітей підліткові ескапади проходять без сліду. Поки не будуть ознаки дезінтеграції мислення, про шизофренію занадто рано.

Порушення єдності мисленого процесу, його відсторонення від реальності, паралогія зазвичай виникає у пацієнта з самого початку. І це вже симптом. Така патологія проявляється у мовленнєвому виробництві шизофреніки. Початкові стадії характеризуються такими явищами, як сперрунг та наставництво, поява так званого символічного мислення, яке проявляється як заміна реальних понять символами, зрозумілими лише пацієнтом, резонерізмом - багатослівною, порожньою, що не призводить до того, що нічого не міркує з втратою первісної теми.

Крім того, саме мислення хворої людини не вистачає ясності, її призначення та мотивація не простежуються. Думки шизофреніка позбавлені суб'єктивізму, вони неконтрольовані, чужорідні, вставлені ззовні, про що скаржаться пацієнти. Вони також впевнені у наявності своїх насильно вставлених думок для інших - їх можна вкрасти, читати, замінити іншими (явище "відкритості думок"). Шизофреніки також характеризуються амбівалентним мисленням - вони здатні одночасно думати про взаємно ексклюзивні речі. Дезорганізоване мислення та поведінка в легкій формі може проявлятися вже в продромальний період.

Прогресивний перебіг шизофренії означає прогрес захворювання. У деяких людей це приходить грубо і швидко (у неповнолітніх злоякісних формах), в інших повільно і не надто помітно. Прогрес проявляється, наприклад, в шизофазі ("відключеному" мисленні) - усно це поява у словесній словесній "Окрошці", безглуздо поєднання абсолютно не пов’язаних асоціацій. Неможливо зловити значення таких тверджень ззовні: твердження пацієнтів повністю втрачають значення, хоча речення часто граматично правильні, а пацієнти знаходяться в чіткій свідомості, повністю зберігаючи всі види орієнтації.

Окрім неорганізованого мислення, великі симптоми шизофренії також включають марення (неправдиві переконання) та галюцинації (помилкові відчуття).

Основна тема оманливого розладу полягає в тому, що на пацієнта впливають зовнішні сили діяти, відчувати та/або думати певним чином робити те, що не є його власними. Пацієнт переконаний, що виконання замовлень контролюється, і він не може їх не дотримуватися. Шизофреніки також характеризуються маренням ставлення, переслідування, можуть бути стійкі марення іншого виду, не прийнятні в цьому суспільстві. Марення зазвичай химерні та нереальні.

Також симптомом шизофренії є наявність патологічних ідей надвірусних ідей, афективно заряджених, поглинаючи всі особисті прояви пацієнта, сприйняті як єдине справжнє. Такі ідеї зрештою стають основою марення.

Шизофренік характеризується брехливим сприйняттям - будь-які сигнали ззовні: зауваження, насмішки, газетні статті, рядки з пісень та інших приймаються за власні кошти та негативно.

Появу делірію можна помітити наступними змінами поведінки пацієнта: він знявся, таємно, почав лікувати родичів та добрі знайомства з незрозумілою ворожістю, підозрою; Періодично дає зрозуміти, що його переслідують, дискримінують, загрожують; Показує необгрунтований страх, виражає занепокоєння, перевіряє їжу, висить зайві замки на дверях та вікнах, отвори вентиляції. Пацієнт може зробити жалюгідні натяки на свою велику місію, про деякі таємні знання, про заслуги перед людством. Його може мучити почуття винайденої провини. Існує багато проявів, більшість з них неправдоподібні та загадкові, але трапляється, що заяви та дії пацієнта є досить реальними - він скаржиться на сусідів, підозрює свого подружжя у обману, службовців - у підкупу.

Ще одним "великим" симптомом шизофренії є галюцинації, частіше слухові галюцинації. Пацієнт чує голоси. Вони коментують його дії, ображають його, дають накази, займаються діалогом. Голоси звучать у голові, іноді їх джерело - це різні частини тіла. Можуть бути інші види стійких галюцинацій - тактильних, нюхових, візуальних.

Ознаки галюцинацій можуть бути діалогами з невидимим співрозмовником, коли пацієнт кидає рядки так, ніби у відповідь на коментарі, сперечається або відповідає на запитання, раптом сміється або засмучується без причини, не має тривожного вигляду, не може зосередитися під час розмови, ніби хтось відволікає його. Зовнішній спостерігач зазвичай складається враження, що людина, про яку йдеться, відчуває щось, що доступне лише йому чи їй.

Прояви шизофренії різноманітні. Можуть впливати на розлади - депресивні або маніакальні епізоди, явища деперсонізації/дееалізації, кататонія, гебефренія. Шизофренія, як правило, характеризується складними комплексами симптомів розладів настрою, включаючи не лише депресивні або аномально підвищені настрої, але й галюцинаційні марення, неорганізоване мислення та поведінку, а також у важких випадках - виражені розлади руху (кататонічні).

Прогресивна шизофренія протікає із зовнішнім виглядом та збільшенням когнітивних порушень та негативної симптоматики - поступова втрата мотивації, вольові прояви та емоційна складова.

Офіційний попередній рівень інтелекту досить тривалий час зберігається в шизофреніках, але нові знання та навички освоюються труднощами.

Підсумовуючи розділ, сучасна концепція шизофренії ставить симптоми цієї хвороби на такі категорії:

• Дезорганізація - розбите мислення та пов'язане з ними химерне мовлення (непослідовне, не вистачає цілеспрямованої мови та активності, непослідовність, ковзання до повної невідповідності) та поведінки (інфантилізму, збудження, химерна/неохайна зовнішність);
• Позитивні (продуктивні), які включають надмірне виробництво природних функцій тіла, їх спотворення (марення та галюцинації);
• Негативна - часткова або повна втрата нормальних психічних функцій та емоційні реакції на події (невимовне обличчя, мізерна мова, відсутність інтересу до будь-якої діяльності та стосунків з людьми, може бути збільшення діяльності, безглуздої, порушеної, непохитної);
• Когнітивна - зменшена сприйнятливість, здатність аналізувати та вирішувати життєві завдання (розсіяна увага, зменшення пам’яті та швидкість обробки інформації).

Зовсім не потрібно, щоб усі категорії симптомів були присутні у одного пацієнта. [12]

Форми

Симптоми хвороби дещо відрізняються між різними типами хвороби. Переважаюча симптоматика в країнах, що використовують МКБ-10, в даний час є основою для класифікації шизофренії.

Крім того, хід захворювання є важливим діагностичним критерієм. Це може бути безперервним, коли болісні прояви постійно спостерігаються приблизно на одному рівні. Їх також називають "мерехтінням" - симптоми можуть незначно збільшуватися і стихнути, але періодів повної відсутності немає.

Шизофренія також може відбуватися круговою, тобто з періодичними нападами афективного психозу. Ця форма перебігу захворювання також називається рецидивуючою шизофренією. На основі лікування афективні фази у більшості пацієнтів досить швидко зменшуються, і настає тривалий період звичного життя. Щоправда, після кожного нападу пацієнти відчувають втрати в емоційно-впровадженому плані. Ось як проявляється прогрес захворювання, що є критерієм диференціації справжньої шизофренії від шизоафективного розладу.

Третій тип ходу захворювання-шизофренія з прогресуванням, що нагадує припадки. Він має особливості як безперервного, так і рецидивуючого курсу, і раніше його називали шизофренією зі змішаним курсом або схожим на Шуб (від німецького слова Schub - Attack, Attack). Шизофренія з нападкоподібним прогресивним (Schub-подібним, змішаним) курсом є найпоширенішим серед всього звітного населення.

Безперервно-прогресивний перебіг шизофренії характерний для типів хвороби, що проявляються в статевому зрілості. Це неповнолітня злоякісна шизофренія, яка дебютує в середньому віці 10-15 років, і млява шизофренія, яка має безперервний курс; Однак прогресування цієї форми захворювання дуже повільне, саме тому його також називають низькопрогресивним. Він може проявлятися в будь-якому віці, і чим пізніше настання захворювання, тим менш руйнівним його наслідками. До 40% випадків раннього початку класифікуються як низькопрогресивна шизофренія (МКБ-10 визначає його як шизотипне розлад).

Прогресивна шизофренія у підлітків, в минулому - ранній деменцію, в свою чергу, підрозділяється на прості, кататонічні та гебефренічні. Це найбільш прогностично несприятливі типи захворювання, які характеризуються розвитком гострого поліморфного психотичного синдрому, швидкого прогресу та посилення негативних симптомів.

До 80% гострого раннього прояви шизофренії починаються, згідно з деякими повідомленнями, саме з поліморфним психозом ("поліморфне покриття"). Початок, як правило, раптово, не існує продромального періоду або ретроспективно згадуваного присутності певного психічного дискомфорту, поганого настрою, дратівливості, сльози, порушень у процесі засинання. Іноді були скарги на головний біль.

Повна картина психозу розгортається протягом двох-трьох днів. Пацієнт неспокійний, неспаний, щось боїться, але не в змозі пояснити причину страху. Тоді неконтрольовані напади страху можуть бути замінені ейфорією та гіперекситетом, або жалюгідними плачами, плачем, депресією, періодично існують епізоди надзвичайного виснаження - пацієнт апатичний, не в змозі говорити чи рухатися.

Зазвичай пацієнт орієнтований на час і простір, знає, де він/вона, правильно відповідає на питання про його вік, поточний місяць та рік, але може бути заплутаний щодо послідовності попередніх подій, не може назвати сусідів у лікарняній кімнаті. Іноді орієнтація є неоднозначною - пацієнт може відповісти на запитання про своє місцезнаходження правильно, але через кілька хвилин - неправильно. Почуття часу пацієнта може бути порушено - останні події здаються віддаленими, тоді як старі події, навпаки, здавалося, відбулися вчора.

Психотичні симптоми різноманітні: різні марення, псевдо- та справжні галюцинації, ілюзії, безперервні голоси, автоматизм, фантазії, що нагадують мрії, які не вписуються в певну схему, один прояв, що чергуються з іншим. Але все-таки найчастішою темою є думка, що пацієнт хоче завдати шкоди людям навколо нього, для яких вони докладають різних зусиль, намагаючись відволіктись і обманювати його. Можуть відбутися марення величі або самообравляння.

Делірій є фрагментарним і часто спровокується ситуацією: погляд на вентиляційну решітку змушує пацієнта думати про підгляд, радіо - впливу радіохвиль, крові, взятої для аналізу - про те, що її все це викачує, і таким чином вбивають.

Підлітки з поліморфним психозом часто мають синдром дереалізації, що виявляється розвитком марення постановки. Він вважає, що п’єса для нього ставиться. Лікарі та медсестри - актори, лікарня - концтабір тощо.

Епізоди деперсоналізації, онейроїдні епізоди, деякі кататонічні та гебефренічні прояви, характерні смішні імпульсивні дії. Імпульсивна агресія для інших і для себе цілком ймовірна; Можливі раптові спроби самогубства, причина, яку пацієнти не можуть пояснити.

Жорсткий стан переплетений з короткими епізодами, коли пацієнт раптово мовчить, стискається в незвичайній поставі і не реагує на подразники.

Види неповнолітніх злоякісних шизофренії - прості, кататонічні та гебефренічні види прояви, що максимально присутні у пацієнта.

У простому вигляді шизофренії захворювання зазвичай розвивається раптово, як правило, у досить керованих, рівномірних та неадиктивних підлітків. Вони різко змінюються: перестаньте вчитися, ставати дратівливими та грубими, холодними та позивними, відмовляйтеся від улюблених заходів, брешуть або сидіти годинами, спати тривалий час або блукати вулицями. Їх не можна перейти на продуктивну діяльність, жорстоке поводження такого роду може спричинити різкий гнів. Пацієнти практично не мають марення та галюцинацій. Іноді є епізоди рудиментарних галюцинаційних проявів або оманливої настороженості. Без лікування досить швидко, це займає від трьох до п’яти років, негативна симптоматика збільшується - емоційне порушення та зниження продуктивної активності, втрати фокусування та ініціативи. Когнітивний дефект, специфічний для шизофреніки, збільшується, і остаточна стадія захворювання настає, як це назвав Е. Блелер - "спокій могили".

Кататонічна шизофренія (рухові розлади переважають) з безперервним ходом характеризується чергуванням ступору та збудження без психічної плутанини.

Гебефренік - характеризується гіпертрофізованою дурістю. З безперервним ходом і без лікування захворювання швидко (до двох років) входить на заключну стадію.

Кататонічна та гебефренічна шизофренія може бути припадковою прогресивною (змішаний курс). У цьому випадку для всієї тяжкості цих форм захворювання клінічна картина в період після атаки дещо м'якіша. Хоча захворювання прогресує, шизофренічний дефект у пацієнтів менш виражений, ніж у безперервній формі курсу.

Рецидивуюча шизофренія відбувається з розвитком маніакальних або депресивних афективних епізодів, в міжкратний період пацієнт повертається до свого нормального життя. Це так звана періодична шизофренія. Він має досить сприятливий прогноз, є випадки, коли пацієнти зазнали лише одного нападу за все життя.

Маніакальні судоми виникають із вираженими симптомами збудження. У пацієнта підвищений настрій, відчуття підйому та енергійності. Може бути приплив ідей, неможливо вести цілісну розмову з пацієнтом. Думки пацієнта сприймають жорстокий характер (чужий, вбудований), рухове хвилювання також збільшується. Досить швидко, марення впливу, переслідування, особливе значення, «відкритість думок» та інші симптоми, характерні для шизофренії. У деяких випадках напад набуває характеру Онеїроїдної кататонії.

Депресивні атаки починаються з зневіри, анедонії, апатії, порушення сну, тривоги, страхів. Пацієнт зайнятий, очікуючи якихось нещастя. Пізніше він розвиває делірій, характерний для шизофренії. Клінічна картина меланхолічної парафренії з самодостоюванням та спробами врегулювати бали з життям, або онейроїди з ілюзорно-фантастичним досвідом "світових катастроф". Пацієнт може впасти в ступор із захопленням, плутаниною.

На тлі лікування такі напади часто проходять досить швидко, по-перше, усі галюцинаційні та оманливі переживання зменшуються, і нарешті депресія зникає.

Пацієнт виходить з афективної фази з певною втратою психічних якостей та збідненням емоційно-речовини. Він стає більш зарезервованим, холодним, менш товариським та ініціативним.

Млячна шизофренія зазвичай має безперервний хід, але це настільки повільно і поступово, що прогрес навряд чи помітний. На початковій стадії він нагадує невроз. Пізніше нав'язливості розвиваються, більш незрозумілі, непереборні, ніж у звичайних невротиках. Швидко з’являються химерні ритуали оборони. Страхи часто занадто смішні - пацієнти бояться предметів певної форми чи кольору, деякі слова, нав'язливості також незрозумілі і не пов'язані з будь-якою подією. З часом такі пацієнти знижують психічну діяльність, іноді вони стають нездатними до роботи, оскільки ефективність ритуальних дій займає цілий день. Вони мають дуже звужне коло інтересів, збільшуючи млявість і втому. При своєчасному лікуванні такі пацієнти можуть досягти досить швидкої та тривалої ремісії.

Параноїчна шизофренія може бути або типом, безперервним, або епізодичним, або це може бути епізодичним прогресивним. Саме останній тип, звичайно, найпоширеніший і найкраще описаний. Прояв параноїдної шизофренії виникає у віці від 20 до 30 років. Розвиток повільний, структура особистості змінюється поступово - пацієнт стає недовірливим, підозрілим, таємним. Спочатку з’являється параноїчна інтерпретаційна марення - пацієнт думає, що всі говорять про нього, його спостерігають, йому завдають шкоди, а певні організації стоять за цим. Потім слухові галюцинації приєднуються - голоси, що дають накази, коментуючи, судити. З'являються інші симптоми, притаманні шизофренії (вторинна кататонія, оманлива деперсоналізація), з’являються психічні автоматики (синдром Кандінського-Клерамбо). Часто саме на цій параноїдальній стадії стає зрозуміло, що це не ексцентриситет, а хвороба. Чим фантастичніше оману, тим важливіший дефект особистості.

Спочатку розвивається напад-прогресивний хід параноїдної шизофренії, як і в безперервному типі. Відбаються зміни особистості, тоді може розгортається картина оманливого розладу з симптомами, притаманною шизофренією, параноїчна делірія з компонентами афективного розладу може розвиватися. Але така атака досить швидко завершена, і настає період тривалої ремісії, коли пацієнт повертається до звичайного ритму життя. Також присутні деякі втрати - коло друзів звужується, стриманість та підвищення секретності.

Період ремісії довгий, в середньому чотири-п’ять років. Потім виникає нова атака захворювання, структурно складнішої, наприклад, напад словесного галюцинозу або психозу з проявами різного роду психічних автоматизму, що супроводжуються симптомами афективного розладу (депресія або манія). Він триває набагато довше, ніж перший - п’ять-сім місяців (це схоже на безперервний курс). Після того, як атака буде вирішена з відновленням майже всіх рис особистості, але на дещо зниженому рівні проходить ще кілька тихих років. Потім атака знову повторюється.

Судоми стають частішими та періодами ремісії коротшими. Емоційні, вольові та інтелектуальні втрати стають більш помітними. Однак дефіцит особистості є менш значним порівняно з безперервним перебігом захворювання. До епохи нейролептиків пацієнти зазвичай переживали чотири судоми, а потім кінцева стадія захворювання. Сьогодні при лікуванні період ремісії може бути продовжений на невизначений термін, і пацієнт може жити нормальним життям у сім'ї, хоча вчасно він стане більш втомленим, робити лише простішу роботу, дещо відсторонений від своїх родичів тощо.

Тип шизофренії не важливий для призначення антипсихотичної терапії, тому деякі країни вже відмовилися від цієї класифікації, враховуючи виявлення типу шизофренії непотрібним. Нове видання класифікації захворювань МКБ-11 також очікується відійти від класифікації шизофренії за типом.

Наприклад, американські психіатри визнають поділ шизофренії на два типи: дефіцит, коли негативні симптоми переважають, і недефіцит, з переважанням галюцинаторних компонентів. Крім того, тривалість клінічних проявів є діагностичним критерієм. Для справжньої шизофренії це більше шести місяців.

Ускладнення і наслідки

Прогресивна шизофренія з часом призводить, принаймні, до втрати гнучкості мислення, навичок спілкування та здатності вирішувати життєві проблеми. Пацієнт перестає розуміти і приймати точку зору інших, навіть найближчий і найбільш однодумний. Хоча формально інтелект зберігається, нові знання та досвід не асимілюються. Вираженість зростаючих когнітивних втрат є головним фактором, який призводить до втрати незалежності, десоціалізації та інвалідності.

Шизофреніки мають високу ймовірність покінчити самогубством як під час гострого психозу, так і під час ремісії, коли він розуміє, що він смертельно хворий.

Небезпека для суспільства вважається сильно перебільшеною, але воно існує. Найчастіше все закінчується загрозами та агресією, але є випадки, коли під впливом безперервного делірію, пацієнти вчиняють злочини проти людини. Це трапляється не часто, але це не змушує жертв почуватися краще.

Дотримання зловживання наркотиками посилює хід захворювання; Половина пацієнтів має цю проблему. Як результат, пацієнти ігнорують рекомендації лікаря та близьких людей, порушують схему терапії, що призводить до швидкого прогресування негативних симптомів і збільшує ймовірність десоціалізації та передчасної смерті.

Діагностика прогредієнтної шизофренії

Шизофренію може діагностувати лише психіатричний фахівець. Немає тестів та апаратних досліджень, які б підтвердили або заперечували наявність захворювання. Діагностика поставляється на основі анамнезу хвороби та симптомів, виявлених під час спостереження в лікарні. Пацієнт проводить інтерв'ю, а також людей, які живуть біля нього чи її, і знають його добре - родичів, друзів, вчителів та колег з роботи.

Два або більше симптомів першого рангу відповідно до К. Шнайдера або одного з більших симптомів: специфічні марення, галюцинації, неорганізована мова. Окрім позитивних симптомів, слід виражати негативні зміни особистості, і також враховується, що в деяких дефіцитних типах шизофренії взагалі немає позитивних симптомів.

Подібні симптоми до шизофренії присутні в інших психічних розладах: брехливі, шизофреніформні, шизоафективні та інші. Психоз також може проявлятися в пухлинах мозку, інтоксикація психоактивними речовинами, травмою голови. З цими станами та диференціальною діагностикою проводиться. Саме для диференціації використовувані лабораторні тести та методи нейровізуалізації, які дозволяють бачити органічні ураження мозку та визначати рівень токсичних речовин в організмі. Шизотипні розлади особистості зазвичай більш м'які, ніж справжня шизофренія (менш виражена і часто не призводять до повномасштабного психозу), а головне, пацієнт виходить з них без конкретного когнітивного дефіциту. [13]

Лікування прогредієнтної шизофренії

Найкращі результати отримують, коли терапія проводиться своєчасно, тобто коли вона розпочалася під час першого епізоду, який відповідає критеріям шизофренії. Основними препаратами є нейролептики, і їх слід приймати протягом тривалого часу, близько року-два, навіть якщо у пацієнта дебютував захворювання. В іншому випадку існує дуже високий ризик рецидиву та протягом першого року. Якщо епізод не перший, то лікування наркотиків слід приймати протягом багатьох років. [14]

Введення нейролептиків необхідно для зменшення ступеня тяжкості психотичних симптомів, запобігання рецидивам та загостренні загального стану пацієнта. Окрім наркотиків, проводяться реабілітаційні заходи - пацієнтів навчають навичкам самоконтролю, груповими та індивідуальними сеансами з психотерапевтом.

Для лікування шизофренії, препарати першого покоління, типові нейролептики, дія яких реалізується за допомогою блокади дофамінових рецепторів, в основному використовується на початку лікування. Згідно з силою своєї дії, вони поділяються на три групи:

• Сильні (галоперидол, маджептин, трифлуоперазин) - мають високу спорідненість до дофамінових рецепторів та низької спорідненості до α-адренергічних та мускарінових рецепторів, мають виражений антипсихотичний ефект, їх головний побічний ефект - мимовічні порушення руху;
• Середній і слабкий (аміназин, Сонапакс, Тізерцин, Терален, Хлорпротіксен) - спорідненість яких до дофамінових рецепторів менш виражена, а до інших типів: α-адренергічні м’язові та гістамінові рецептори вище; Вони мають переважно седативний, а не антипсихотичний ефект і рідше, ніж сильні, викликають екстрапірамідальні порушення.

Вибір препарату залежить від багатьох факторів і визначається активністю проти певних рецепторів нейромедіаторів, несприятливого профілю побічних ефектів, кращого маршруту введення (препарати доступні в різних формах), і попередня чутливість пацієнта враховується. [15]

У період гострого психозу застосовується активна фармакотерапія з високими дозами лікарських засобів після досягнення терапевтичної дії, доза зменшується до дози для підтримки.

Друге покоління або нетипові нейролептики [16], [17], [18] (Leponex, Oanzapine) вважаються більш ефективними препаратами, хоча багато досліджень цього не підтримують. Вони мають і сильний антипсихотичний ефект, і впливають на негативну симптоматику. Їх використання зменшує ймовірність побічних ефектів, таких як екстрапірамідальні розлади, проте ризик ожиріння, гіпертонія, резистентність до інсуліну збільшується.

Деякі препарати обох поколінь (галоперидол, тиорідазин, рисперидон, оланзапін) збільшують ризик порушень серцевого ритму до смертельних аритмій.

У випадках, коли пацієнти відмовляються від лікування та не в змозі приймати добову дозу, для забезпечення відповідності встановленому режимі режиму використовуються добові дози, депо-нейролептики, такі як арипіпразол у внутрішньом’язових ін'єкціях або рисперидол у мікрогранулах, що діють у внутрішньом’язових ін'єкціях або рисперидоні в мікрогранулах.

Лікування шизофренії проводиться поетапно. По-перше, лікуються гострі психотичні симптоми - психомоторне збудження, оманливі та галюцинаційні синдроми, автоматизм тощо. Як правило, пацієнт на цій стадії знаходиться в психіатричній лікарні протягом одного-трьох місяців. Використовуються як типові, так і нетипові антипсихотики (нейролептики). Різні школи психіатрії сприяють різним терапевтичним режимам.

У колишньому Радянському Союзі класичні нейролептики залишаються препаратом вибору, якщо їх використання не протипоказане. Критерієм вибору певного препарату є структура психотичної симптоматики.

Коли психомоторне перемішування, загрозлива поведінка, лють, агресія, що у пацієнта переважають, використовуються препарати з домінуючою седацією: тізерцин від 100 до 600 мг на день; Аміназин - від 150 до 800 мг; Хлорпрокситен - від 60 до 300 мг.

Якщо продуктивні параноїчні симптоми переважають, препарати вибору є сильними нейролептиками першого покоління: галоперидол - 10 - 100 мг на день; Трифлуоперазин - від 15 до 100 мг. Вони забезпечують потужні антидорію та антигалуцинаційні ефекти.

У поліморфному психотичному розладі з гебефренічним та/або кататонічним елементами, мажептіл - 20 - 60 мг або пілортил - 60-120 мг на день, призначаються препарати з широким спектром антипсихотичної дії.

Американські стандартизовані протоколи лікування сприяють антипсихотичним засобом другого покоління. Класичні ліки застосовуються лише тоді, коли виникає потреба у придушенні психомоторної збудження, люті, насильства, і коли є точна інформація про толерантність пацієнта до типових антипсихотичних засобів або коли потрібна ін'єкційна форма ліків.

Англійські психіатри використовують нетипові нейролептики для шизофренії першого епізоду або коли є протипоказання препаратам першого покоління. У всіх інших випадках сильним типовим антипсихотиком є препарат вибору.

При лікуванні не рекомендується одночасно призначити кілька антипсихотичних препаратів. Це можливо лише за дуже короткий проміжок часу при галюцинаційному оманливому розладі на тлі важкої збудження.

Якщо під час лікування типовими антипсихотиками [19] побічні ефекти спостерігаються, призначають використання коректорів-Акінетон, Мідокальм, Циклодол; Відрегулюйте дозування або перейдіть на останнє покоління препаратів.

Нейролептики використовуються в поєднанні з іншими психотропними препаратами. Американський стандартизований протокол лікування рекомендує, щоб у випадках люті та насильства з боку пацієнта слід вводити вальпроат на додаток до потужних нейролептиків; У випадках складності засинання слабкі антипсихотичні засоби повинні поєднуватися з бензодіазепіновими препаратами; У випадках дисфорії та суїцидальних проявів, а також після шизофренічної депресії слід вводити антипсихотичні засоби одночасно з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.

Пацієнтам з негативною симптоматикою рекомендується терапія атиповими нейролептиками.

Якщо є велика ймовірність розвитку побічних ефектів:

• Розлади серцевих ритму - щоденні дози фенотіазин або галоперидолу не повинні перевищувати 20 мг;
• Інші серцево-судинні ефекти - переважний рисперидон;
• Неприродно сильна спрага психогенної природи - рекомендується клозапін.

Слід враховувати, що найвищі ризики ожиріння розвиваються у пацієнтів, які приймають клозапін та оланзапін; найнижчий у трифлуоперазині та галоперидолі. Аміназин, рисперидон та тиорідазин мають помірну здатність сприяти збільшенню ваги тіла.

Пізня дискінезія, ускладнення, яке розвивається у п’ятої частини пацієнтів, які отримували нейролептики першого покоління, виникає найчастіше у пацієнтів, які отримували аміназин та галоперидол. Найменше, ймовірно, трапляється у пацієнтів, які отримували клозапін та оланзапін.

Антихолінергічні побічні ефекти виникають на тлі прийому сильних класичних антипсихотиків, рисперидону, Ziprasidone

Клозапін протипоказаний пацієнтам із змінами кількості крові, аміназин та галоперидол не рекомендуються.

Клозапін, оланзапін, рисперидон, кветиапін та Ziprasidone найчастіше були причетні до розвитку злоякісного нейролептичного синдрому.

У разі значного поліпшення - зникнення позитивних симптомів, відновлення критичного ставлення до його/її стану та нормалізації поведінки, пацієнт переноситься на напівзаплідне або амбулаторне лікування. Фаза стабілізуючої терапії триває приблизно через 6-9 місяців після першого епізоду та щонайменше через два-три роки після другого епізоду. Пацієнт продовжує приймати антипсихотичний засіб, який був ефективним під час гострого епізоду, але при зниженій дозі. Він вибирається таким чином, що седативний ефект поступово зменшується і стимулюючий ефект збільшується. Коли психотичні прояви повертаються, доза піднімається на попередній рівень. На цьому етапі лікування може статися післяпсихотична депресія, небезпечна з точки зору спроб самогубства. При перших проявах депресивного настрою пацієнту призначають антидепресанти з групи SSRIS. Психосоціальна робота з пацієнтом та членами його сім'ї, включаючи процеси освіти, роботи та ресоціалізації пацієнта, на цьому етапі відіграє важливу роль.

Потім ми переходимо до управління негативними симптомами та відновленням найвищого можливого рівня адаптації до суспільства. Заходи щодо реабілітації потребують щонайменше ще шести місяців. На цьому етапі нетипові нейролептики продовжують вводити в низьких дозах. Препарати другого покоління пригнічують розвиток продуктивної симптоматики та впливають на когнітивну функцію та стабілізують емоційно-речовину сферу. Ця стадія терапії особливо актуальна для молодих пацієнтів, яким потрібно продовжувати свої перервані дослідження та успішні пацієнти середнього віку, з хорошою перспективою попередньої хвороби та рівнем освіти. Основні нейролептики часто використовуються на цьому та наступному етапі лікування. Іноді самі пацієнти обирають цей метод лікування, ін’єкції проводяться кожні два (рисперидоні)-п'яти (модицентно) тижні залежно від обраного препарату. Цей метод вдається, коли пацієнт відмовляється від лікування, оскільки вважає себе вже вилікованими. Крім того, у деяких людей виникають труднощі приймати ліки перорально.

Заключна стадія лікування зводиться до профілактики нових нападів захворювання та підтримання досягненого рівня соціалізації, це може тривати тривалий час, іноді - на все життя. Використовується низькодозова нейролептика, ефективна для пацієнта. Відповідно до стандартів американської психіатрії, постійне вживання препарату проводиться протягом року або року та два місяці для першого епізоду та щонайменше п’ять років для неодноразових епізодів. Російські психіатри практикують, крім безперервного, переривчастого методу прийому нейролептиків - пацієнт починає хід при появі перших симптомів загострення або в продромі. Постійне введення краще запобігає загостренню, але загрожує розвитком побічних ефектів препарату. Цей метод рекомендується пацієнтам з безперервним типом ходу захворювання. Переривчастий метод профілактики рекомендується для осіб з чітко вираженим типом шизофренії, що нагадує атаку. Побічні ефекти в цьому випадку розвиваються набагато рідше.

Профілактика

Оскільки причини захворювання невідомі, не можна визначити специфічні профілактичні заходи. Однак загальні рекомендації про те, що необхідно вести здоровий спосіб життя і спробувати мінімізувати шкідливий вплив на організм, залежно від вас, цілком доречні. Людина повинна жити повним життям, знайти час для фізичної підготовки та творчої діяльності, спілкуватися з друзями та однодумцями, як відкритий спосіб життя та позитивний погляд на світ підвищує стійкість до стресу і сприятливо впливає на психічний статус людини.

Конкретні профілактичні заходи можливі лише для хворих на шизофренію, і вони допомагають їм реалізувати свій повний потенціал у суспільстві. Ліки слід розпочати якомога раніше, бажано під час першого епізоду. Необхідно суворо дотримуватися рекомендацій відвідувача лікаря, не перебивати хід лікування самостійно, не нехтуйте психотерапевтичною допомогою. Психотерапія допомагає пацієнтам свідомо жити і боротися з їх хворобою, а не порушувати режим ліків і ефективніше вийти зі стресових ситуацій. [20]

Прогноз

Без лікування прогноз поганий, і часто конкретний когнітивний дефект, що призводить до інвалідності, відбувається досить швидко, протягом трьох-п’яти років. Прогресивна шизофренія, що посилюється залежністю від наркотиків, має набагато гірший прогноз.

Своєчасне лікування захворювання, частіше під час першого епізоду, призводить до тривалої та стабільної ремісії приблизно третини пацієнтів, які деякі фахівці трактують як одужання. Ще одна третина пацієнтів стабілізує свій стан внаслідок терапії, але можливість рецидиву залишається. [21] їм потрібна постійна підтримуюча терапія, деякі недієздатні або виконують менш кваліфіковану роботу, ніж до захворювання. Решта третьої є стійкою до лікування і поступово втрачають здатність до роботи.