Що таке марсупіалізація?

При оперативних втручаннях, у тому числі лапароскопічних, що проводяться з метою лікування кістозних утворень різних органів, застосовують такий оперативний метод, як марсупіалізація (грец. Marsyppion — мішечок).

Показання

Основними показаннями до марсупіалізації є наявність:

• кісти бартолінової залози ;
• великі або запалені кісти Гартнерової протоки, каналу або проходу;
• кісти підшлункової залози , а також псевдокісти на тлі панкреонекрозу;
• проста кістозна маса нирки або печінки.

Метод марсупіалізації також можна використовувати для:

• пілонідальна кіста - куприкова кіста ;
• одонтогенна кіста щелепи ;[1]
• Кісти під’язикової слинної залози (ранули); [2],[3]
• велика інтраназальна кіста при вродженому дакріоцеле, скупчення рідини або муцину в слізному мішку або його запаленні (дакріоцистит);
• Кісти слізних шляхів (слізних шляхів);
• кіста носоглотки Торнвальдта;
• кіста голосової складки.

Підготовка

Як і до будь-якого оперативного втручання, підготовка до цієї операції вимагає ЕКГ і загального аналізу крові, коагулограми, RW; проводиться загальний аналіз сечі. Перед марсупіалізацією кіст бартолінової залози або гартнерових проток проводять аналіз крові на ЗПСШ і досліджують мікрофлору піхви (шляхом взяття мазка).

Також передопераційні дослідження, які проводяться профільними фахівцями, включають: УЗД, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію відповідного органу.

Попередньо вибирається оптимальний метод анестезії: місцева або епідуральна анестезія або загальний наркоз.[4]

Техніка марсупіалізації

У загальному вигляді методика марсупіалізації полягає в розкритті кісти (розріз її стінки) і видаленні її вмісту (зразок якого відправляється в лабораторію для мікробіологічного дослідження). Потім розрізані краї розкритої стінки кісти пришивають до країв операційної рани або прилеглих тканин, утворюючи відкритий штучний «мішок» або «мішок» (оболонка кісти залишається в глибині її відкритої порожнини). Процес загоєння «мішка» протікає шляхом грануляції з утворенням на його місці рубцевої тканини.

Слід мати на увазі, що марсупіалізація сальникової сумки (bursa omentalis) є одним із етапів лапаротомічних операцій - через розріз черевної стінки - при гнійних ускладненнях гострого панкреатиту та інфікованого некротичного панкреатиту, при запаленні несправжніх кіст підшлункової залози (які утворюються при хронічному панкреатиті). Під час порожнинного втручання розкривають сальникову сумку, фіксують її шлунково-обстрочною зв'язкою і дренують, очищаючи парапанкреатичну ділянку.[5]

Крім того, конкретні хірургічні маніпуляції та методики залежать від локалізації кістозного утворення.

Марсупіалізація кісти бартолінової залози (розташована біля основи малих статевих губ - в переддень піхви) проводиться при безуспішних спробах позбутися її іншими способами (наприклад, пункцією) і наявності великого нагноєння - вторинного абсцесу.

Тому одночасно під місцевою анестезією може бути проведена марсупіалізація абсцесу бартолінової залози: хірург широко розкриває стінку порожнини абсцесу (тобто саму залозу) і евакуює її вміст. Потім оболонка абсцесу розсмоктувальними швами прикріплюється латерально до шкіри входу і медіально до слизової оболонки піхви, і в цій ділянці з часом відбувається грануляція і реелітелізація рани.

Як показує клінічна практика, як швидкість загоєння, так і частота рецидивів однакові при марсупіалізації, фістулізації та склеротерапії (з використанням етанолу або нітрату срібла).

Марсупіалізацію кісти гартнерового проходу, рідкісної порожнини в стінці піхви в ділянці ембріологічного залишку мезонефральної протоки, проводять лише за наявності симптомів: болю або тиску в малому тазу, дизурії, диспареунії, випинання клітковини. А якщо кіста досить велика, її видаляють, щоб уникнути акушерських ускладнень.[6]

Марсупіалізація кіст підшлункової залози, нирок, печінки

Марсупіалізацію кіст підшлункової залози найчастіше застосовують, якщо кіста помилкова, утворилася при хронічному панкреатиті, і видалення кісти технічно неможливо. Під час операції розсікають шлунково-акушерську зв'язку і розкривають сальникову сумку для доступу до залози; потім кісту дренують через прокол її капсули, після спорожнення порожнини розкривають частину передньої стінки капсули, краї її підшивають до країв рани.

Ця операція недоцільна, якщо кіста має тонкі стінки або не має сформованих стінок, а також при наявності сполучення між кістозним утворенням і панкреатичними протоками.

Лапароскопічна внутрішньониркова марсупіалізація кісти нирки — разом із трансдермальною пункцією та аспірацією або з подальшим склерозуванням — є альтернативою відкритим хірургічним методам лікування простих кіст, пов’язаних з нирковою недостатністю, болем, гематурією та інфекцією.[7]

Як правило, кіста печінки протікає безсимптомно, а при наявності симптомів найчастіше піддається черезшкірної аспірації вмісту під контролем УЗД. Проте в рідкісних випадках застосовують лапароскопічну або лапаротомну марсупіалізацію кіст печінки, в тому числі гігантських, яка у багатьох пацієнтів ускладнюється розривом і кровотечею.

Протипоказання до проведення

Клінічне застосування марсупіалізації обмежується кістозними утвореннями з рідким вмістом і не може застосовуватися для більшості дермоїдних і тератоїдних кіст. Ця методика неприйнятна у випадках паразитарних кіст, таких як ехінококові кісти.

Крім того, марсупіалізація протипоказана при невдалих спробах консервативного лікування та при необхідності повної резекції.

Також до протипоказань відносяться: важка серцева недостатність, загострення наявних захворювань і гострі інфекційні захворювання, погана згортання крові, кровотечі, онкологічні захворювання.

Наслідки після процедури

Відзначаються такі часті наслідки після процедури марсупіалізації, як біль, кровотеча, набряк тканин, утворення гематоми.

Ускладнення після операції пов'язані з інфікуванням операційної рани (у пацієнтів підвищується температура) і її нагноєнням.

Також можуть виникнути ускладнення після операції з приводу кіст підшлункової залози, нирок і печінки. Наприклад, витік жовчі може статися після марсупіалізації кісти печінки. Під час операції на кісті підшлункової залози селезінкова артерія може бути пошкоджена, і у пацієнтів з панкреатитом може спостерігатися локальне накопичення рідини в лівій параколіковій западині (вимагає хірургічного дренування). Пізніше є ризик виникнення грижі живота та хронічної нориці дванадцятипалої кишки.

Віддаленим ускладненням, яке є наслідком невдалої операції, фахівці також вважають рецидив кісти.

Догляд після процедури

Головний принцип правильного післяопераційного догляду та успішної реабілітації - дотримання правил антисептики та дотримання всіх рекомендацій лікарів. Пацієнтам вимірюють температуру, підвищення якої дозволяє своєчасно виявити запальний процес, для придушення якого після операції обов'язково призначають антибіотики .

Конкретні рекомендації залежать від локалізації оперативного втручання. Наприклад, після марсупіалізації кісти бартолінової залози або кісти гартнерового проходу геніталії необхідно обробляти антисептичними розчинами; тримати їх чистими та сухими; на два тижні відмовтеся від будь-яких фізичних навантажень і купання (тільки душ), а не менше місяця - від статевих контактів.

Крім того, для попередження ускладнень у період одужання необхідно приймати призначені препарати, повноцінно харчуватися (особливо після марсупіалізації кіст підшлункової залози, печінки, нирок), пити достатню кількість води.