Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Що таке блокада лівої ніжки пучка Гиса? Це порушення електричної активності серця, що виявляється на ЕКГ, що вказує на порушення проведення електричних імпульсів по лівих волокнах передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) пучка.[1]

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, блокада лівої передсердно-шлуночкової гілки пучка Гіса виявляється майже у 6% пацієнтів віком 70+ на діагностичній ЕКГ, а у людей похилого віку найчастіше свідчить про ішемічну хворобу серця, що розвивається на тлі атеросклерозу.

У осіб віком до 50 років LVAD виявляється приблизно в 1% випадків, а його етіологічним фактором є хронічне підвищення АТ. У загальній популяції поширеність блокади лівої ніжки пучка Гіса оцінюється в 0,06-0,1%

Також відомо, що майже у 90% людей виявлення такого порушення провідної системи серця стає відправною точкою для діагностики серйозних серцево-судинних захворювань. Причому майже у третини пацієнтів із серцевою недостатністю ЕКГ показує наявність блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Причини блокади лівої ніжки пучка Гіса

Основними причинами блокади лівої ніжки пучка Гіса (в медичній літературі використовується абревіатура БЛНПГ) вважаються:

• серцевий напад та інфаркт міокарда ;
• гостра лівошлуночкова недостатність різної етіології, включаючи системну артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця ;
• стеноз серцевих клапанів;
• Запалення серцевого м'яза - міокардит ;
• Жорсткість міокарда, пов'язана з фіброзом міокарда, що може бути викликано пошкодженням його тканини внаслідок гіпоксії, запалення або надмірних гемодинамічних впливів коронарного кровотоку;
• Дилатаційна кардіоміопатія , при якій серцевий м'яз розтягується і збільшується в розмірах;
• Гіпертрофічна кардіоміопатія ;
• кальциноз провідної системи серця.

Зокрема, блокада лівої ніжки пучка Гіса у спортсменів виникає внаслідок гіпертрофії лівого шлуночка, що виникає в результаті фізичного навантаження і визначається як спортивне серце.

А блокада лівої ніжки пучка Гіса під час вагітності в більшості випадків є наслідком підвищення АТ або гестаційного типу серцевої недостатності - перипартальної кардіоміопатії.

При вроджених вадах серця повідомлялося про вроджену блокаду лівої ніжки пучка Гіса без або з порушенням серцевого ритму . Крім того, експерти кажуть, що ідіопатичні вроджені порушення електропровідності серця пов’язані з групою рідкісних генетичних захворювань, які називаються іонними каналопатіями. Вони є результатом генетичних змін, що впливають на іонні канали в стінках клітин серцевого м’яза, які забезпечують хімічний (іонний) шлях для передачі сигналів між клітинами.[2]

Фактори ризику

Фактори ризику блокади ніжки Гісса включають:

• похилий вік;
• хронічне підвищення АТ і атеросклеротичний кардіосклероз;
• Наявність кардіологічних патологій, включаючи дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, обструкцію коронарних артерій і весь спектр метаболічних змін міокарда запального, ендокринного та аутоімунного походження.

Патогенез

Контролюючи серцебиття провідна система серця включає пучок волокон, які проводять електричні імпульси від AV-вузла (атріовентрикулярного вузла міжпередсердної перегородки) до м'язових клітин нижніх камер серця (шлуночків) - пучок Гісса, а також його ніжки та їх передні та задні гілки.

Пучок Гіса (fasciculus atrioventricularis) — це набір спеціалізованих клітин Пуркіньє, перехідних кардіоміоцитів і спеціалізованих кардіоміоцитів, які називаються пейсмекерними клітинами, які створюють ритмічні імпульси.

Ніжками цього пучка є субендокардіальні м'язові волокна Пуркіньє, що відходять від міжшлуночкової перегородки і проходять уздовж неї в підендотеліальному шарі бічних стінок шлуночків до їх сосочкових м'язів (m. Papillares). Клітини цих волокон більші за звичайні кардіоміоцити та з’єднані десмосомами та коннексонами (щілинними з’єднаннями), а їх функція полягає в рівномірному розподілі електричних імпульсів для координованого скорочення шлуночків. Ліва ніжка (crus sinistrum) відповідає за передачу електричного збудження в лівий шлуночок (ventriculus sinister).

Патогенез повної або часткової блокади проведення електричних імпульсів, що генеруються синоатріальним (синусовим) вузлом лівою ніжкою, фахівці пояснюють порушенням шляху їх проходження, що призводить до десинхронізації скорочення м'язових стінок шлуночків.

Механізм такого порушення може бути зумовлений появою так званої петлі провідності потенціалу дії в мережі волокон Пуркіньє внаслідок висхідного та низхідного поширення імпульсу різними шляхами. Таким чином, відповідь лівого шлуночка затримується (з повільнішою деполяризацією та довшим рефрактерним періодом), а правий шлуночок активується та скорочується раніше лівого шлуночка протягом ізоелектричного інтервалу.

Симптоми блокади лівої ніжки пучка Гіса

Досить часто BLNPH не викликає жодних симптомів, виявляється на ЕКГ досить випадково і не викликає особливих клінічних проблем.

Однак перші ознаки у вигляді задишки і втоми можуть свідчити про зниження функціональної здатності лівого шлуночка (інтенсивності його систолічного скорочення) забезпечувати достатній серцевий викид для підтримки кровотоку в інших органах.

Найчастішими клінічними симптомами блокади лівої ніжки є:

• Передсинкопальні та синкопальні епізоди (непритомність) внаслідок недостатнього притоку крові до мозку;
• серцеві аритмії;
• підвищення артеріального тиску;
• біль у грудях, часто гострий.

За ступенем порушення електропровідності серця, його динамікою та локалізацією розрізняють такі види БЛНП:

• часткова або неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса (її основного стовбура, без гілок);
• повна блокада лівої ніжки пучка Гісса або подвійна блокада пучка Гіса - припинення проведення імпульсу по головній ніжці та її гілках;
• транзиторна або тимчасова блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• інтермітуюча - переміжна блокада лівої ніжки пучка Гіса, при якій імпульси не проводяться одночасно з правою ніжкою пучка Гіса, що проявляється порушенням серцевого ритму. У таких випадках пацієнти можуть відчувати біль у грудній клітці при фізичному навантаженні та в спокої;
• блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса - з передачею імпульсу через її задню гілку і праву ніжку пучка Гіса;
• блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

Якщо провідність блокується через одну з цих гілок, блокада називається фасціальною блокадою.

Блокада правої і лівої ніжок пучка Гісса призводить не до повного «відключення» провідної системи серця, а до зміни послідовності і часу деполяризації шлуночків, яка продовжує контролюватися синусовим вузлом, і електричні імпульси можуть проходити альтернативними шляхами. Така блокада може проявлятися порушеннями серцевого ритму (шлуночкова та надшлуночкова тахікардія), задишкою та зниженням ЧСС (брадикардією).

Читайте також - Порушення серцевого ритму та провідності: симптоми та діагностика

Ускладнення і наслідки

Чи небезпечна блокада лівої ніжки пучка Гиса? Це призводить до порушення серцевого ритму, а якщо у пацієнта серцева недостатність зі значним зниженням фракції викиду лівого шлуночка, ефективність роботи серця значно знижується, що може прискорити прогресування захворювання та посилити його симптоми. Це також підвищує ризик летального серцевого нападу у таких пацієнтів.

Серйозним наслідком БЛНГ є лівошлуночкова недостатність із наднирково-наднирковим викидом адреналіну (і підвищенням ЧСС і АТ), набряком легенів і розвитком легеневої гіпертензії.

Слід мати на увазі, що будь-яке порушення функції пучка Гіса може призвести до блокади серця I ступеня (із затримкою атріовентрикулярної провідності), атріовентрикулярної блокади і блокади серця III ступеня - з повним роз'єднанням електропровідності між передсердями і шлуночками..

Діагностика блокади лівої ніжки пучка Гіса

Блокада лівої ніжки пучка Гіса часто вказує на наявність певної форми основного захворювання серця, тому для її виявлення необхідне дослідження серця .

Сама блокада зазвичай діагностується за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) і двовимірної ехокардіографії - ехокардіографії (яка оцінює роботу лівого шлуночка шляхом визначення його фракції викиду).

Блокада лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ підтверджується відхиленням електричної осі серця (ЕОС) вліво, а її неповна блокада характеризується різким відхиленням ЕОС вліво або вправо. На електрокардіограмі також виявляються більш широкі сегменти QRS (шлуночковий комплекс), що перевищують норму, і їх відхилення вниз у відведенні V, з домінуючими зубцями S; в бічних відведеннях реєструються широкі монофазні зубці R, а зубці Q відсутні. Змінюється нормальний напрям деполяризації шлуночків (викликаючи послідовну деполяризацію замість одночасної деполяризації), що виражається на ЕКГ зворотною спрямованістю (дискордантністю) сегмента ST і бляшки Т.

Читайте також: Аналіз і розшифровка ЕКГ

Хворим проводять аналізи крові: загальноклінічний, електролітів, АСТ, АЛТ, ЛДГ і серцевих тропонінів.

Проводиться інструментальна діагностика, детальніше див. - Інструментальні методи дослідження серця

Диференціальна діагностика

Звичайно, також необхідна диференційна діагностика, включаючи електролітний дисбаланс крові, блокаду правої ніжки пучка Гіса, AV-блокаду, аневризму лівого шлуночка, гіпокінезію лівого шлуночка, синдром слабкості синусового вузла, хворобу Лева-Ленегре, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, Адамса-Стокса -синдром Морганьє та ін.

Лікування блокади лівої ніжки пучка Гіса

BLNPH може бути ознакою основного захворювання серця, яке лікує кардіолог.

Залежно від етіології та наявних симптомів призначають препарати:

• Гіпотензивні - таблетки від високого тиску
• антиаритмічні засоби
• Препарати для профілактики та корекції серцевої недостатності

У разі повної блокади лівої ніжки пучка Гіса з тяжкою серцевою недостатністю можна розглянути ресинхронізувальну терапію серця з операцією кардіостимулятора.

Читайте також - Блокада ніжки Гіса: причини, симптоми, діагностика, лікування

Профілактика

Запобігти появі цього електрокардіографічного ознаки порушення провідної системи серця неможливо, і лікарі рекомендують всі відомі заходи для профілактики серцево-судинних захворювань.

Прогноз

Якщо у людини середнього віку після ретельного кардіологічного обстеження не виявлено ознак серцевої патології, то прогноз цілком сприятливий. У цих випадках блокада лівої ніжки пучка Гиса вважається доброякісною випадковою знахідкою на ЕКГ, і армія, тобто строкова військова служба, не скасовується. Хоча в БЛНФ з передсинкопе в США і Великобританії заборонено працювати пілотами літаків.