Повна блокада серця

Серед усіх типів дисфункції провідної системи серця, яка забезпечує ритмічність серцебиття та контролює коронарний кровотік, найсерйознішим є повний блок серця - з повним припиненням проходження електричних імпульсів між передсердям та шлуночками. [1]

Епідеміологія

Захворюваність на повний блок серця оцінюється як 0,02-0,04% від загальної сукупності. АВ-блокада третього ступеня спостерігається у 0,6% пацієнтів з гіпертонією, приблизно у 5-10% пацієнтів з інфарктом міокарда нижньої стінки та в одній кількості людей старше 70 років з анамнезом серцевих патологій.

Клінічні дані свідчать про те, що ідіопатичний фіброз та склероз системи провідності є причиною майже половини випадків повної блокади AV.

Вроджене блок серця третього ступеня зустрічається в одній дитині на кожні 15 000 до 20 000 народжених.

Причини повної блокади серця

Повний блок серця-це те, що кардіологи називають передсердям або атріовентрикулярний блок третього ступеня.

Це повний блок AV серця або повний поперечний блок серця, в якому потенціали дії, породжені синуроатріальним (SA) вузлом, не проходять через AV-вузол (атріовентрикулярний або передсердний двигун) внаслідок дефекту системи провідності серця [2]

Основні причини серцевого ритму та порушень провідності, що призводить до повного блоку серця, пов'язані з:

• Гострий Ішемічна хвороба серця;
• Ускладнення Інфаркт міокарда, що впливає на нижню стінку серця, і кардоциклероз післяінфаркту;
• Атеросклероз коронарних судин, які постачають кров до структур провідної системи;
• Кардіоміопатії, включаючи діабетичну гіпертрофічну та ідіопатичну дилатацію;
• Вроджена хвороба серця;
• Ідіопатична дегенерація (фіброз та кальцифікація) системи провідності (найчастіше проксимальна нога пучка Hiss), яку називають старечою дегенерацією провідності або хворобою Леви;
• Тривале вживання антиаритмічних препаратів усіх класів та картутонічних агентів групи серцевих глікозидів (дигоксин, целанід, ланатозит та інші препарати Foxglove);
• Електроліт-дисбаланс - порушення співвідношення калію та магнію в присутності гіпермангеземії або гіперкаліємії.

У дітей високоякісний AV-блок може виникати при повністю структурно нормальному серці або в поєднанні з супутньою вродженою хворобою серця. Вроджений AV-блок (з високою неонатальною смертністю) може бути наслідком аутоімунного процесу, що впливає на розвиваюче серце, особливо від впливу антиядерних анти-Ro/SSA аутоантитіл, які пов'язані з багатьма аутоімунними захворюваннями.

Фактори ризику

Окрім серцевих патологій структурного характеру, коронарного атеросклерозу та інших серцево-судинних захворювань, факторами ризику повного блоку серця є:

• Похилий вік;
• Артеріальна гіпертензія;
• Діабет;
• Підвищений тонус блукаючого нерва;
• Ендокардит, хвороба Лайма та ревматична лихоманка;
• Серцева хірургія та трансдермальні коронарні втручання;
• Системні захворювання, такі як вовчак-еритематос, саркоїдоз, амілоїдоз.

Крім того, фактори ризику можуть бути генетично визначені, як і в синдром Бругада, що виникає внаслідок мутації в гені SCN5A, який кодує альфа-субодиниці білка інтегральної мембрани серця, який утворює потенційні канали натрію (NAV1.5) в серці. Близько чверті людей з цим синдромом є член сім'ї з цією мутацією.

Патогенез

Фахівці пояснюють патогенез повного блоку серця AV шляхом відсутності електричного зв’язку між передсердям та шлуночками через атріовентрикулярний (AV) вузл та їх повну дисоціацію.

Щоб забезпечити завершення циклу скорочення в передсердях перед початком скорочення в шлуночках, імпульс, отриманий від синуроатріального (SA) вузла, повинен затягуватися в AV-вузлі, але в блокаді третього ступеня атріовентрикулярний вузол не може проводити сигналів. І порушення цього шляху призводить до порушення активації передсердя та шлуночків через систему Гіс-Пуркінє, в результаті якої втрачається їх координація (синхронізація).

У цьому випадку - оскільки вузол CA не може контролювати частоту серцевих скорочень без відповідної провідності через AV-вузол - передсердя та шлуночки починають договіруватися незалежно один від одного. Оскільки імпульси не подорожують до шлуночків, їх скорочення відбувається через замінник або так званий ектопічний ритм ковзання, який може бути опосередкований AV-вузлом, одним із пучків GIS (якщо сформована цикл провідності повернення) або самі шлуночками кардіоміоцитів (і такий ритм називається ідіовентулярним).

Як наслідок, швидкість скорочення шлуночків падає до 40-45 ударів в хвилину, що призводить до зниження серцевого викиду та гемодинамічної нестабільності. [3]

Симптоми повної блокади серця

У повній блокаді AV перші ознаки можуть виявлятися почуттям слабкості, загальною втомою, запамороченням.

Крім того, клінічні симптоми повної блокади серцевої провідності можуть включати: задишку, відчуття тиску або болю в грудях (якщо блокада супроводжує гострий інфаркт міокарда), зміни серцебиття (у вигляді пауз і воротаря), до синкопу або раптової втрати свідомості (синкопа).

Хоча в повній дисоціації AV передсердний ритм більший, ніж шлуночковий ритм, і є надвентрикулярна тахікардія, фізичне обстеження зазвичай виявляє брадикардію. І при HR & LT; 40 ударів в хвилину пацієнти можуть виявляти ознаки, характерні для декомпенсованої серцевої недостатності, дихальної недостатності та системної гіпоперфузії: пітливість, зниження температури шкіри, швидке неглибоке дихання, периферичний набряк, психічні зміни (до делірію).

Повний блок серця може відрізнятися за локалізацією, а фахівці розрізняють проксимальні та дистальні типи блоку. У проксимальному типі замінний ковзаючий ритм встановлюється AV-вузлом, а шлуночковий комплекс (QRS) на електрокардіограмі не розширюється, а шлуночки стискаються зі швидкістю близько 50 разів на хвилину.

Дистальний тип блокади визначається, коли джерело позаматкового ковзання ритму стає пучком шипіння (атріовентрикулярний пучок міокардіальних клітин у м’язах інтервентрикулярної перегородки) ніг. У цьому випадку швидкість скорочення шлуночків протягом однієї хвилини падає до 3о, а комплекс QRS на ЕКГ розширюється.

У AV-блоці третього ступеня існує повна блокада гілки правого пакету - блокада гілки правого пакету, і завершена блокада лівої гілки - блокада лівої пачки.

Умови, в яких і права гілка пучка, і лівий передній або лівий задній пучок блокуються, називаються біфаскулярними блокадами. І коли права гілка пучка ГІС, лівий передній пучок і лівий задній пучок заблоковані, блокада називається трифаскулярним (трьома променем). І це повна блокада GIS-пакети або повна трифаскулярна поперечна блокада дистального типу. [4]

Ускладнення і наслідки

Яка небезпека повного блоку серця? Це небезпечно, оскільки це може спричинити раптову повну зупинку серця - асистол. [5]

Також під загрозою є ускладнення повного блоку серця AV, включаючи:

• Погіршення кровопостачання для всіх систем та органів, включаючи церебральну ішемію з синдром Моргагні-Адамса-Стокса;
• Розвиток розширена кардіопатія;
• Фібриляція шлуночків;
• Шлуночкова тахікардія;
• Погіршення серцевої недостатності та загострення стенокардії;
• Серцево-судинний колапс.
• Аритмічний кардіогенний шок.

Діагностика повної блокади серця

Початковий діагноз повного блоку серця часто ставиться лікарем невідкладної допомоги або лікарем швидкої допомоги.

Тільки інструментальна діагностика може підтвердити або спростувати початковий діагноз: ЕКГ (електрокардіографія) у 12 потенційних клієнтах або моніторингу Холтера.

Після стабілізації стану рентген та ультразвукове дослідження грудної клітки, а також аналізи крові (загальний та біохімічний для рівня електролітів, С-реактивний білок та креатинкіназа, міоглобін та тропоніни) дозволяють з’ясувати причину цього стану та визначити пов'язані з цим захворювання.

Детальніше читайте у публікації - дослідження серця

І диференціальна діагностика необхідна для розмежування інших типів серцевих розладів провідності та патологій з подібною симптоматикою.

Лікування повної блокади серця

Пацієнти з блокадою AV третього ступеня потребують термінової госпіталізації. Згідно з протоколом лікування, внутрішньовенний атропін використовується як терапія першої лінії (за наявності вузького комплексу QRS, тобто ритму вузлового ковзання). Також використовуються бета-адреномуметики (адреналін, дофамін, орципреналін сульфат, ізопротеренол, ізопреналін гідрохлорид), які, що має позитивний хронотропний ефект, може збільшити HR.

У надзвичайних ситуаціях-у гострої гемодинамічної нестабільності пацієнтів-тимчасового черезшкірного серцевий темп слід виконувати, і якщо неефективно, може знадобитися трансвівний кардіостимулятор.

Тимчасовий черезшкірний або трансвенозний темп необхідний, якщо уповільнення серцевих скорочень (або асистол), спричинена блокадою AV, вимагає корекції, а постійний темп не негайно вказаний або недоступний.

Постійна електрокардіостимуляція, тобто хірургія кардіостимулятора -це терапія вибору для пацієнтів із симптоматичною повною блокадою AV, що супроводжується Брадикардією.

Профілактика

Можливість запобігання розвитку повного блоку серця може бути реалізована шляхом лікування захворювань, які його викликають.

Прогноз

Кардіологи пов'язують прогноз повного блоку серця до основних захворювань, що спричинили тяжкість ритму та порушення провідності та тяжкість його клінічних проявів у пацієнтів.

Відновлення коронарної перфузії при гострому інфаркті міокарда, повний поперечний блок серця може бути оборотним, але ризик раптової серцевої смерті залишається високим.

Використовувана література

1. "Блок серця: причини, симптоми та лікування" - Чарльз М. Макфадден (2018).
2. "Повний блок серця: звіти про управління та справи" - Ізабелла Ю. Конг, Джейсон П. Девіс (2020).
3. "Серцевий блок: медичний словник, бібліографія та посібник з наукових досліджень до Інтернет-довідок" - Публікації Icon Health (2004).
4. "Повний блок серця та вроджена хвороба серця" - Елі Банг, Кадамбарі Віджай (2019).