Блокада правої ніжки пучка Гіса

Якщо під час проходження електричних імпульсів по провідних м'язових волокнах серця до міокарда правого шлуночка відбувається їх затримка, на електрокардіограмі виявляється такий патологічний стан, як блокада правої ніжки пучка Гісса, що негативно впливає на серце та кровообіг. [ 1 ]

Епідеміологія

Блокада правої ніжки пучка Гіса зустрічається і у здорових людей (до 0,5-0,7% осіб віком до 40 років), але її поширеність – через зміни в провідній системі серця – зростає з віком. За деякими оцінками, у 11,3% населення віком 80 років ЕКГ реєструє цей патологічний стан, а у випадках інфаркту – майже у 6% пацієнтів (незалежно від віку).

Причини блокади правої ніжки пучка Гіса

Серце постійно скорочується, і ці скорочення регулюються провідною системою серця, яка складається з провідних кардіоміоцитів – клітин провідних м’язових волокон серця. Пучок таких волокон, що виходить з передсердно-шлуночкового або передсердно-шлуночкового вузла (nodus atrioventricularis) правого передсердя, називається пучком Гісса (fasciculus atrioventricularis). Цей передсердно-шлуночковий м’язовий пучок має спільний стовбур, розгалужена частина якого поділяється на праву та ліву ніжки.

Права ніжка — це довга, тонка структура, що складається з швидкодіючих волокон Пуркіньє; дистальний відділ йде до міокарда правого шлуночка та забезпечує проведення електричних імпульсів (потенціалів дії), що надходять від синоатріального (синусового) вузла — пейсмейкера (водителя ритму), і автоматично викликають скорочення та розслаблення правого передсердя.

Слід враховувати, що електрокардіограма деяких здорових людей показує цей стан без будь-яких супутніх захворювань серця. А причини блокади правої ніжки пучка Гіса, що відзначаються кардіологами, пов'язані з наявністю у пацієнтів:

• Гіпертрофія або розтягнення правого шлуночка;
• Кардіоміопатія (захворювання, що вражають тканини серцевого м'яза - міокард);
• Ішемічна або коронарна хвороба серця;
• Інфаркт міокарда;
• Постінфарктний гемоперикард серця;
• Гостра правошлуночкова недостатність;
• Вади серця, такі як дефект міжпередсердної перегородки та стеноз мітрального клапана;
• Ревматоїдна хвороба серця, включаючи міокардит;
• Синдром Бругада;
• Синдром Кірнса-Сейра;
• Ідіопатичний фіброз та кальцифікація (стареча дегенерація) провідної системи серця – хвороба Лева або синдром Ленегра-Леве;
• Легеневе серце;
• Хронічне захворювання легень з легеневою гіпертензією;
• Легенева емболія.

Блокада правої ніжки пучка Гіса у дитини може бути наслідком

Аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка у дітей або після операції на серці. Вроджена блокада правої ніжки пучка Гіса спостерігається на ЕКГ при вроджених вадах серця, таких як первинний дефект міжпередсердної перегородки або зміщення тристулкового клапана в бік правого шлуночка (аномалія Ебштейна).

Читайте також - блокада ніжок пучка Гіса: причини, симптоми, діагностика, лікування

Фактори ризику

Літній вік, високий кров'яний тиск (системна гіпертензія) та серцеві захворювання вважаються факторами ризику дисфункції провідної системи серця у вигляді блокади ніжок пучка Гісса (БГПГ).

Часто ризик пов'язаний з тупою травмою грудної клітки або прямим ударом у прекардіальну ділянку, а також тривалим стисканням грудної стінки, що спричиняє здавлення серця між хребтом і грудиною.

Патогенез

Блокади ніжок пучка Гіса відносяться до внутрішньошлуночкових блокад, і експерти пояснюють патогенез БПНПГ, тобто результати, що спостерігаються на електрокардіограмі, зміною нормальної послідовності активації в системі Гіса-Пуркін'є.

Функція клітин пучка Пуркіньє правої ніжки пучка Гісса полягає у швидкому (1-3 м/с) проведенні потенціалів дії, що генеруються синусовим вузлом.

У нормі початкова активація провідних кардіоміоцитів відбувається поблизу верхівки ендокарда правого шлуночка, де права ніжка проходить по правій стороні міжшлуночкової перегородки; потім вона поширюється на перегородку, далі на праву ніжку в середній третині м'язової частини, і далі по її гілках, які йдуть до вільної стінки правого шлуночка. І лише після цього електричні імпульси поширюються на клітини міокарда.

Блокада виникає внаслідок порушень цього шляху проведення імпульсів, при цьому правий шлуночок не активується безпосередньо імпульсами, що проходять через пучок волокон Пуркіньє правої ніжки, що призводить до повільної та некоординованої деполяризації правого шлуночка – через міжклітинну провідність, яка поширюється від міжшлуночкової перегородки та лівого шлуночка.

Симптоми блокади правої ніжки пучка Гіса

Далеко не завжди блокада правої ніжки пучка Гіса викликає симптоми, але через затримку надходження електричних імпульсів у правий шлуночок може змінитися серцевий ритм, що впливає на артеріальний тиск, що призводить до запаморочення, слабкості, передсинкопе та непритомності.

При наявності різних захворювань з цим порушенням серцевої провідності клінічна картина може включати тиск і відчуття важкості в грудях, задишку, біль у серці, аритмію та почастішання серцевих скорочень - тахікардію.

Більше інформації в матеріалі - порушення серцевого ритму та провідності: симптоми та діагностика

Залежно від ступеня порушення провідності розрізняють неповну блокаду правої ніжки пучка Гісса - якщо імпульси проходять з труднощами та повільно (наприклад, як при комбінованій мітральній мальформації) - та повну блокаду правої ніжки пучка Гісса, коли імпульси не проходять.

Тимчасова або перехідна блокада правої ніжки пучка Гіса може виникнути при травмі грудної клітки із забоєм міокарда, після катетеризації правих відділів серця, дилатації легеневої артерії балоном та відновлення дефектів мітрального клапана та міжпередсердної перегородки.

При нормальному серцевому ритмі електричний сигнал водія поширюється вздовж обох ніжок пучка Гіса, а періодична або переривчаста блокада правої ніжки пучка Гіса визначається, коли імпульси не проводяться одночасно до лівої ніжки пучка Гіса, що проявляється нерегулярним серцебиттям.

А блокада правої та лівої ніжок пучка Гісса означає повне блокування проведення електричних сигналів з верхніх камер серця до нижніх, тобто з передсердь до шлуночків.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна блокада правої ніжки пучка Гіса? За відсутності серцевих захворювань та симптомів у пацієнтів така блокада часто клінічно незначна і практично нічим не загрожує.

Однак, якщо присутні етіологічно пов'язані захворювання та патології, а також якщо є виражена симптоматика, наслідки та ускладнення БПНПГ можуть проявлятися:

• Гостра або хронічна серцева недостатність;
• З внутрішньосудинними тромбами;
• Фібриляція шлуночків;
• Прогресування до атріовентрикулярної блокади (АВ-блокади);
• Асистолія із зупинкою серця.

Діагностика блокади правої ніжки пучка Гіса

При дослідженні серця після аускультації використовується інструментальна діагностика: ЕКГ - електрокардіографія, трансторакальна доплерівська ехокардіографія, коронарографія (коронарографія).

Блокада правої ніжки пучка Гіса на ЕКГ показує правостороннє відхилення електричної осі серця, розширення комплексу QRS (тривалість хвилі QRS від 110 до 120 м/с). Комплекс QRS часто демонструє додаткове відхилення, що відображає швидку деполяризацію лівого шлуночка. Блокада впливає на термінальну фазу деполяризації шлуночків, викликаючи широке R (збільшення амплітуди) у правих грудних відведеннях, широке S у лівих грудних відведеннях (форма хвилі 1A-B) та відхилення бляшки T у напрямку, протилежному кінцевому відхиленню комплексу QRS. Всі ці ознаки зумовлені затримкою деполяризації правого шлуночка.

Читати далі: Аналіз та декодування ЕКГ

Щоб виявити причину цього порушення серцевої провідності, проводяться аналізи, включаючи загальний аналіз крові та ліпідемічний індекс, на рівень тропоніну (cTn I та cTn II); ферментів АСТ, АЛТ та амілази; а також на ревматоїдний фактор.

Диференціальна діагностика також спрямована на з'ясування етіології закупорки.

Лікування блокади правої ніжки пучка Гіса

У випадках, коли немає серцевих або легеневих захворювань чи симптомів, БПНПГ не потребує лікування.

Лікування залежатиме від конкретних симптомів та станів і може включати:

• Гіпотензивні препарати - таблетки від високого тиску;
• Антиаритмічні препарати;
• Антитромбоцитарні засоби (аспірин, клопідогрель) та тромболітики (урокіназа, альтеплаза);
• Ліки для профілактики та корекції серцевої недостатності;
• Седативні засоби (таблетки валеріани, валокордин ).

Встановлення кардіостимулятора може бути розглянуто, якщо в анамнезі є блокада ніжок пучка Гісса та непритомність.

Профілактика

Блокаду правої ніжки пучка Гіса, що спостерігається на ЕКГ, неможливо запобігти, але для профілактики серцевих та легеневих захворювань рекомендується дотримуватися здорового способу життя та принципів збалансованого харчування.

Прогноз

Для кожного пацієнта, якщо виявлено блокаду правої ніжки пучка Гіса, прогноз залежить від наявності серцево-судинного захворювання. Якщо його немає, це порушення серцевої провідності не впливає на тривалість життя. Хоча слід враховувати можливість прогресування БПНДГ із залученням інших провідних гілок.

Чи сумісні армія та спорт з блокадою правої ніжки пучка Гіса? При повній блокаді багато видів спорту протипоказані, як і обов'язкова військова служба, але при неповній безсимптомній блокаді таких обмежень немає.