Блокада правої ніжки пучка Гіса

Якщо при проходженні електричних імпульсів по провідних м'язових волокнах серця до міокарда правого шлуночка відбувається їх затримка, на електрокардіограмі виявляється такий патологічний стан, як блокада правої ніжки пучка Гіса, що негативно позначається на роботі серця і кровообігу.[1]

Епідеміологія

Блокада правої ніжки пучка Гіса зустрічається у здорових людей (до 0,5-0,7% людей до 40 років), але її поширеність - через зміни в провідній системі серця - зростає з віком. За деякими оцінками, у 11,3% населення віком 80 років ЕКГ реєструє цей патологічний стан, а при інфаркті - майже у 6% хворих (незалежно від віку).

Причини блокади правої ніжки пучка Гіса

Серце постійно скорочується, і ці скорочення регулюються провідною системою серця , яка складається з провідних кардіоміоцитів, клітин провідних м’язових волокон серця. Пучок таких волокон, що виходить з атріовентрикулярного або передсердно-шлуночкового вузла (nodus atrioventricularis) правого передсердя, називається пучком Гісса (fasciculus atrioventricularis). Цей передсердно-шлуночковий м'язовий пучок має загальний стовбур, розгалужена частина якого поділяється на праву і ліву ніжки.

Права ніжка — це довга тонка структура, що складається з швидкодіючих волокон Пуркіньє; дистальний відділ прямує до міокарда правого шлуночка і забезпечує проведення електричних імпульсів (потенціалів дії), які надходять від синоатріального (синусового) вузла, водія ритму (пейсеттера), і автоматично викликають скорочення і розслаблення правого передсердя.

Слід мати на увазі, що електрокардіограма деяких здорових людей показує цей стан без будь-яких серцевих захворювань. А причини блокади правої ніжки пучка Гіса, які відзначають кардіологи, пов’язані з наявністю у пацієнтів:

• гіпертрофія або розтягнення правого шлуночка;
• кардіоміопатія (захворювання, що вражають тканини серцевого м’яза – міокард);
• коронарна або ішемічна хвороба серця ;
• інфаркт міокарда ;
• постінфарктний гемоперикард серця ;
• гостра правошлуночкова недостатність ;
• вади серця, такі як дефект міжпередсердної перегородки та стеноз мітрального клапана;
• Ревматоїдна хвороба серця , в тому числі міокардит;
• Синдром Бругада
• синдром Кернса-Сейра;
• ідіопатичний фіброз і кальцифікація (стареча дегенерація) провідної системи серця - хвороба Лева або синдром Ленегре-Леве;
• легеневе серце ;
• хронічне захворювання легень з легеневою гіпертензією ;
• Легенева емболія .

Блокада правої ніжки пучка Гіса у дитини може бути наслідком

аритмогенна правошлуночкова кардіоміопатія у дітей або операції на серці. Вроджена блокада правої ніжки пучка Гіса спостерігається на ЕКГ при таких вроджених вадах серця, як первинний дефект міжпередсердної перегородки або зміщення трикуспідального клапана в бік правого шлуночка (аномалія Ебштейна).

Читайте також - Блокада ніжки Гіса: причини, симптоми, діагностика, лікування

Фактори ризику

Літній вік, високий артеріальний тиск (системна гіпертензія) і захворювання серця вважаються факторами ризику порушення функції провідної системи серця у вигляді блокади пучка Гіса (БГГГ).

Часто ризик зумовлений тупою травмою грудної клітки або прямим ударом прекардіальної області, а також тривалим здавленням грудної стінки, що викликає стиснення серця між хребтом і грудиною.

Патогенез

Блокади гілок пучка Гіса відносяться до внутрішньошлуночкових блокад, і експерти пояснюють патогенез БПНПГ, тобто результати на електрокардіограмі, зміною нормальної послідовності активації в системі Гіса-Пуркін’є.

Функція клітин пучка Пуркіньє правої ніжки пучка Гісса полягає у швидкому (1-3 м/с) проведенні потенціалів дії, що генеруються синусовим вузлом.

У нормі початкова активація провідних кардіоміоцитів відбувається біля верхівки ендокарда правого шлуночка, де права ніжка спускається з правого боку міжшлуночкової перегородки; далі вона поширюється на перегородку, потім на праву ніжку в середній третині м’язової частини і далі на її гілки, що йдуть до вільної стінки правого шлуночка. І тільки після цього електричні імпульси поширюються на клітини міокарда.

Блокада виникає внаслідок аномалій у цьому шляху проведення імпульсів, коли правий шлуночок не активується безпосередньо імпульсами, що проходять через пучок волокон Пуркіньє правої ніжки, що призводить до повільної та некоординованої деполяризації правого шлуночка через міжклітинну провідність, яка відходить від міжшлуночкової перегородки і лівого шлуночка.

Симптоми блокади правої ніжки пучка Гіса

Далеко не завжди блокада правої ніжки пучка Гіса викликає симптоми, але через затримку надходження електричного імпульсу в правий шлуночок серцевий ритм може змінюватися, впливаючи на артеріальний тиск, що призводить до запаморочення, слабкості, передсинкопе і непритомності.

При наявності різних захворювань з даним порушенням провідності серця клінічна картина може включати тиск і відчуття тяжкості в грудній клітці, задишку, болі в серці, аритмію і почастішання пульсу - тахікардію .

Детальніше в матеріалі - Порушення серцевого ритму і провідності: симптоми і діагностика

Залежно від ступеня порушення провідності розрізняють неповну блокаду правої ніжки пучка Гиса - якщо імпульси проходять утруднено і повільно (наприклад, як при комбінованому мітральному пороці) - і повну блокаду правої ніжки пучка Гіса. Шипіння, коли імпульси не проходять.

Транзиторна або транзиторна блокада правої ніжки пучка Гіса може виникнути при травмі грудної клітки з забоєм міокарда, після катетеризації правого серця, легеневої балонної дилатації та відновлення дефектів мітрального клапана та міжпередсердної перегородки.

У нормальному стані водія серцевого ритму електричний сигнал проходить по обох ніжках пучка Гіса, і переривчаста або періодична блокада правої ніжки пучка Гіса визначається, коли імпульси не проводяться одночасно до лівої ніжки пучка Гіса, що проявляється нерегулярним серцевим ритмом.

А блокада правої і лівої ніжок пучка Гісса означає повне блокування проведення електричних сигналів від верхніх камер серця до нижніх, тобто від передсердь до шлуночків.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна блокада правої ніжки пучка Гіса? При відсутності серцевих захворювань і симптомів у пацієнтів така блокада часто клінічно незначна і практично нічим не загрожує.

Але при наявності етіологічно пов’язаних захворювань і патологій і наявності вираженої симптоматики наслідки та ускладнення БПНГ можуть проявлятися:

• гостра або хронічна серцева недостатність ;
• при внутрішньосудинних тромбах;
• фібриляція шлуночків ;
• прогресування атріовентрикулярної блокади (AV-блокада);
• асистолія із зупинкою серця.

Діагностика блокади правої ніжки пучка Гіса

При дослідженні серця після аускультації використовується інструментальна діагностика: ЕКГ - електрокардіографія , трансторакальна доплер-ехокардіографія, коронарографія (коронарографія).

На ЕКГ при блокаді правої ніжки пучка Гіса правобічне відхилення електричної осі серця, розширення комплексу QRS (тривалість хвилі QRS від 110 до 120 м/с). Комплекс QRS часто демонструє додаткове відхилення, що відображає швидку деполяризацію лівого шлуночка. Блокада впливає на термінальну фазу шлуночкової деполяризації, викликаючи широке R (збільшення амплітуди) у правих грудних відведеннях, широке S у лівих грудних відведеннях (хвиля 1A-B) та відхилення бляшки Т у напрямку, протилежному до кінцевого відхилення комплексу QRS. Всі ці ознаки зумовлені затримкою деполяризації правого шлуночка.

Детальніше: Аналіз і розшифровка ЕКГ

Для виявлення причини даного порушення серцевої провідності проводять аналізи, в тому числі загальний аналіз крові та ліпідемічний індекс, на рівень тропоніну (cTn I та cTn II); ферменти АСТ, АЛТ і амілаза; і для ревматоїдного фактора.

Диференційна діагностика також спрямована на з'ясування етіології закупорки.

Лікування блокади правої ніжки пучка Гіса

У випадках, коли немає серцевих або легеневих захворювань або симптомів, BPNPH не потрібно лікувати.

Лікування залежатиме від конкретних симптомів і умов і може включати:

• Гіпотензивні препарати - таблетки від високого тиску ;
• антиаритмічні засоби ;
• антиагреганти (Аспірин, Клопідогрель) і тромболітики (Урокіназа, Альтеплаза);
• препарати для профілактики та корекції серцевої недостатності ;
• седативні засоби (таблетки валеріани, валокордин ).

Розміщення кардіостимулятора може розглядатися, якщо в анамнезі є блокада ніжки пучка Гіса та синкопе.

Профілактика

Блокаду правої ніжки пучка Гіса, що спостерігається на ЕКГ, неможливо запобігти, але для профілактики захворювань серця і легенів рекомендується дотримуватися здорового способу життя і принципів збалансованого харчування.

Прогноз

У кожного пацієнта при виявленні блокади правої ніжки пучка Гіса прогноз залежить від наявності серцево-судинного захворювання. Якщо його немає, це порушення серцевої провідності не впливає на тривалість життя. Проте слід враховувати можливість прогресування БПНДГ із залученням інших гілок провідності.

Чи сумісні армія і спорт з блокадою правої ніжки пучка Гіса? При повній блокаді протипоказані багато видів спорту, а також обов'язкова військова служба, а ось при неповній безсимптомній блокаді таких обмежень немає.