Аритмія

Аритмія не є окремим, самостійним захворюванням, це група симптомів, об'єднаних одним поняттям - порушення нормального серцевого ритму. Аритмія, порушення серцевого ритму і провідності міокарда становлять значну небезпеку для життя і здоров'я пацієнта, так як вони можуть призвести до виражених розладів центральної гемодинаміки, розвитку серцевої недостатності і зупинки кровообігу.

[1], [2], [3], [4]

Чим викликається аритмія?

Деякі з зустрічаються серцевих аритмій і порушень провідності мають короткочасний і тимчасовий характер. Так, наприклад, транзиторна доброякісна аритмія, в основному шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли, - поширене явище навіть у здорових людей. Зазвичай така аритмія не потребують лікування. Інші порушення (пароксизмальна шлуночкова тахікардія, повна атріовентрикулярна блокада) різко погіршують гральну гемодинаміку і можуть швидко привести до зупинки кровообігу.

Аритмія, мерехтіння і тріпотіння передсердь часто з'являються при підвищенні тиску в лівому передсерді внаслідок дисфункції лівого шлуночка. Їх вплив на гемодинаміку багато в чому залежить від частоти скорочень шлуночків.

Аритмія серця і порушення провідності можуть виникати в результаті різноманітних патологічних станів (інфаркт міокарда, пороки серця, кардіосклероз, вегето-судинна дистонія та ін.). Вони викликані змінами основних функцій серця (автоматизму, збудливості, провідності і т.п.). Серед чинників, значною мірою обумовлюють розвиток аритмії, найбільше значення мають: некупірований больовий синдром, порушення електролітного балансу, підвищені рівні катехоламінів, ангіотензину, метаболічний ацидоз, артеріальна гіпо- та гіпертензія. Ці фактори не тільки привертають до розвитку аритмії, але і знижують активність антиаритмічних препаратів.

У широкому сенсі цього слова аритмія - будь-який серцевий ритм, який не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти.

Синусовим називається ритм серця, що виходить із синусового вузла (водія ритму першого порядку) з частотою 60-80 імпульсів в хвилину. Ці імпульси поширюються на передсердя і шлуночки, викликаючи їх скорочення (їх поширення реєструється на електрокардіограмі як звичайні зубці Р, QRS і T). Поставити точний діагноз аритмія наявного у пацієнта порушення серцевого ритму або провідності можна тільки на підставі електрокардіографічного дослідження.

Факторами, що провокують аритмію, можуть бути як зовнішні впливи, так і внутрішні захворювання і порушення функціонування органів систем. Серед найбільш типових причин можна назвати наступні: 

• Міокардит - запальне ураження серцевого м'яза, як правило вірусної етіології; 
• Кардіосклероз - розростання сполучної тканини, рубцювання серцевого м'яза; 
• інфаркт; 
• Порушення норм вмісту в крові магнію, калію, кальцію - електролітного балансу; 
• Бактеріальна інфекція; 
• Легеневі патології, недостатнє кисневе харчування крові; 
• Стреси, невротичні стани; 
• Травми, в тому числі голови; 
• Порушення менструального циклу, клімакс; 
• Захворювання надниркових залоз; 
• Захворювання щитовидної залози; 
• Гіпертонія, гіпотонія.

Насправді спровокувати аритмію може що завгодно, якщо стан організму ослаблене і є порушення в роботі серцево-судинної системи.

Як проявляється аритмія?

Аритмія клінічно ділиться на наступні види:

Тахікардія (синусова)

Синусовий вузол є найважливішим елементом міокарда, саме він забезпечує утворення електроімпульсної передачі. Це надмірно активне скорочення м'язи, що перевищує встановлені 90 ударів в хвилину. Суб'єктивно така аритмія відчувається як посилене биття серця. Спровокувати тахікардію може стрес, інтенсивна, незвичне фізичне навантаження. Рідше тахікардію викликають внутрішні захворювання.

Брадикардія (синус)

Частота скорочення серцевого м'яза зменшується, часом знижується до 50 ударів в хвилину. Брадикардія не обов'язково сигналізує про проблеми серцево-судинної системи, часом вона може проявлятися у абсолютно здорових людей під час повного розслаблення або сну. Також брадикардія характерна для гіпотоніків і для тих, хто страждає на гіпотиреоз. Суб'єктивні відчуття можуть проявитися слабкістю, відчуттям тиску в області серця, запамороченням.

[5], [6], [7], [8]

Аритмія синусова

Характерна для маленьких дітей і дітей в пубертатному періоді. Чергування серцевих ударів може бути пов'язано з активним ростом органів і систем, також і з диханням. Цей вид аритмії не вимагає терапевтичного втручання.

Екстрасистолія

Це позапланове порушення ритмічного скорочення м'язи. Ритм немов збивається. Провокує цей вид аритмії нездоровий спосіб життя, куріння, зловживання спиртними напоями. Також часто пов'язана з базовим соматичним захворюванням, якщо причина усувається, або переходить в стадію ремісії або зникає. Суб'єктивно проявляється раптовими серцевими поштовхами або такими ж несподіваними завмираннями серця.

Пароксизмальнатахікардія

Це надмірна активність серця, яке б'ється ритмічно, але занадто швидко. Частота ударів часом перевищує показник 200 ударів в хвилину. Вона нерідко супроводжується вегетативними реакціями, потовиділенням, запамороченням почервоніння шкіри обличчя.

Миготлива аритмія (мерехтіння передсердь)

Цей вид аритмії провокується кардиосклерозом, ревмокардіта, захворюваннями щитовидної залози. Часто причиною миготливої аритмії стає порок серця. Окремі ділянки серцевого м'яза починають безладно скорочуватися на тлі неповного скорочення самого передсердя. Передсердя можуть немов «тремтіти», суб'єктивні відчуття аналогічні - тріпотіння, задишка. Основною клінічною ознакою миготливої аритмії є пульс, який помітно відстає від частоти скорочень серцевого м'яза. За прогностичним значенням це найбільш небезпечна аритмія, яка може закінчитися втратою свідомості, судомами, зупинці серця.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Аритмія блокадная

Блокади серця характерні повною втратою пульсу. Відбувається це тому, що імпульси перестають проводитися по структурам міокарда в потрібному ритмі, часом цей процес настільки сповільнюється, що у хворого майже не прощупується пульс. Це також загрожує для життя аритмія, так як крім судом і непритомності, він може закінчитися серцевою недостатністю аж до летального результату.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Періарестная аритмія

Порушення серцевого ритму і провідності міокарда, що виникають в періарестном періоді (тобто до зупинки кровообігу і після його відновлення), становлять значну небезпеку для життя пацієнта (в англомовній літературі отримали назву periarrest arrhythmias). Ця аритмія здатна різко погіршити центральну гемодинаміку і швидко привести до зупинки кровообігу.

Аритмія серця і порушення провідності можуть виникати в результаті різноманітних патологічних станів, але в основі лежать зміни таких пункцій серця, як автоматизм, збудливість і провідність.

Серед факторів, що обумовлюють розвиток аритмії, більше значення мають больовий синдром, ішемія, порушення електролітного балансу, підвищені рівні катехоламінів, ангіотензину, метаболічний ацидоз, артеріальна гіпо- та гіпертензія. Ці фактори не тільки привертають до розвитку аритмій, а й знижують активність антиаритмічних препаратів.

Біль, ішемія і порушення електролітного балансу - оборотні причини загрожують життю тахиаритмии, вони визначають групу ризику для потенційних аритмических подій.

Всі аритмії, попередні зупинці кровообігу, і аритмія, що виникла після відновлення спонтанного кровообігу, вимагає Неложними інтенсивної терапії з метою попередження зупинки серця я стабілізації гемодинаміки після успішної реанімації.

В основі градації періарестной аритмії лежить наявність або відсутність пацієнта несприятливих ознак і симптомів, пов'язаних з порушенням ритму серцевої діяльності, і які свідчать про нестабільність стану. Основні ознаки перераховані нижче.

1. Клінічна симптоматика зниженого серцевого викиду. Ознаки активації симпатоадреналової системи: блідість шкірних покривів, підвищена пітливість, холодні і вологі кінцівки, наростання ознак порушення свідомості в зв'язку зі зменшенням мозкового кровотоку, синдром Морганьї-Адамі-Стокса, артеріальна гіпотонія (систолічний тиск менше 90 мм Hg).
2. Виражена тахікардія. Надмірно частий серцевий ритм (більше 150 в 1 хвилину) зменшує коронарний кровотік і може викликати ішемію міокарда.
3. Серцева недостатність. На левожелудочковую недостатність вказує набряк легенів, а підвищення тиску в яремних венах (набухання яремних вен) і збільшення печінки говорять про недостатність правого шлуночка.
4. Больовий синдром. Наявність болів у грудях означає, що аритмія, особливо тахіаритмія, обумовлена ішемією міокарда. Хворий може при цьому пред'являти або не пред'являти скарги на почастішання ритму.

Загрозлива аритмія

Загрозлива аритмія - порушення серцевого ритму, що безпосередньо передують і трансформуються в фібриляцію і асистолія шлуночків. Тривале електрокардіографічне моніторування показало, що фібриляції шлуночків найчастіше передують пароксизми шлуночкової тахікардії з поступовим почастішанням ритму, що переходять в тріпотіння шлуночків. Небезпечним різновидом шлуночкової тахікардії є «тахікардія уразливого періоду», характерною особливістю якої є початок з ранньої шлуночкової екстрасистоли.

Найбільш загрозливими вважаються епізоди політопної шлуночкової тахікардії, зокрема, двонаправлений-веретеноподібна «піруетная» шлуночковатахікардія (torsades de pointes - зустрічається досить рідко). Даний вид полиморфной, що залежить від паузи шлуночкової аритмії виникає в умовах подовженого інтервалу QT. Виділяють дві основні форми цієї тахиаритмии: придбана аритмія (провоцируемая медикаментами) і вроджена аритмія. Антиаритмічні препарати при цих формах можуть виступати як причинними, так і сприяють агентами проарітміі. Наприклад, піруетная шлуночковатахікардія може бути спровокована препаратами, що збільшують тривалість мембранного потенціалу дії кардіоміоцитів (антиаритмічні препарати класу IA, III і інші). Тим не менш, саме по собі подовження інтервалу QT не обов'язково викликає аритмію.

Серед факторів, що впливають на розвиток torsades de pointes, виділяють:

• лікування діуретиками;
• підвищену концентрацію у плазмі антиаритмічнихпрепаратів (за винятком хінідину);
• швидке внутрішньовенне введення препарату;
• конверсію передсердної фібриляції в синусний ритм з виникненням паузи або брадикардії;
• подовження інтервалу QT, лабільність зубця Гілі його морфологічні зміни, збільшення дисперсії QT при проведенні терапії;
• вроджений синдром подовженого інтервалу QT.

Внутрішньоклітинна перевантаження кальцієм може істотно підвищувати ризик виникнення torsades de pointes. Генні аномалії в кодуванні трансмембранних іонних каналів збільшують ризик виникнення torsades de pointes за рахунок порушення метаболізму лікарських препаратів.

Використання кордарона, який сприяє подовженню інтервалу QT, не приводить до виникнення torsades de pointes. У пацієнтів з гіпокаліємією. Гіпомагніємією і брадикардією (особливо у осіб жіночої статі) гетерогенність медикаментозного ефекту антиаритмічнихпрепаратів на різних рівнях міокарда підвищується. Є дані, що дана гетерогенність може бути знижена блокадою аритмогенних струмів кордароном.

Види аритмій

Існує ряд класифікацій порушень серцевого ритму і провідності серця. Однією з найбільш зручних нам представляється класифікація В.М. Орлова [2004], яка заснована на електрокардіографічних ознаках.

A. Аритмія, зумовлена порушеннями функції автоматизму синусового вузла (синусова тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, зупинка синусового вузла, асистолія передсердь і синдром слабкості синусового вузла).

Б. Ектопічні ритми.

I. Пасивні комплекси або ритми (передсердні, атріовентрикулярна, шлуночкові і т.п.).

II. Активні:

1. екстрасистолія (передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова);
2. парасистолія;
3. пароксизмальна і непароксізмальная тахікардія (передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова).

B. Мерехтіння, тріпотіння передсердь і шлуночків.

Г. Порушення провідності (синоаурикулярная блокада, внутрішньопередсердну блокада, атріовентрикулярна блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності, блокади ніжок пучка Гіса і гілок лівої ніжки).

Для зручності практичної роботи В.В. Руксін [2004] була розроблена класифікація порушень серцевого ритму і провідності в залежності від необхідної невідкладної допомоги:

1. Аритмія, що вимагає проведення реанімаційних заходів (викликають клінічну смерть або синдром Морганьї-Адамса-Стокса).
2. Аритмія, що вимагає інтенсивної терапії (що викликають шок або набряк легенів).
3. Аритмія, що вимагає невідкладного лікування (що викликають порушення системного або регіонарного кровообігу; загрозливі переходом у фібриляцію шлуночків або асистолія; повторні пароксизми з відомим способом придушення).
4. Аритмія, що вимагає не тільки інтенсивного спостереження, але і планового лікування (вперше виникли аритмії без клінічно значущих розладів системного або регіонарного кровообігу; аритмії, при яких першочерговим є лікування основного захворювання або стану).
5. Аритмія, що вимагає корекції частоти скорочень шлуночків (пароксизми почастішання при постійній формі мерехтіння або тріпотіння передсердь; аритмії, які погано переносяться суб'єктивно).

Найбільшою інтерес в плані надання екстреної допомоги представляють порушення серцевого ритму перших трьох груп. Це фібриляція шлуночків, шлуночкові пароксизмальні тахіаритмії, пароксизми миготливої і надшлуночкової аритмій з вираженими порушеннями центральної гемодинаміки.

Як розпізнається аритмія?

Аритмія діагностується за стандартною схемою: 

• Збір анамнезу; 
• Огляд - зовнішній вигляд, шкірні покриви; 
• Пульсова діагностика; 
• Електрокардіограма, можлива і добова електрокардіограма (моніторинг по Холтеру) 
• Рідше - електрофізіологічне обстеження (електродатчиків вводяться в серце).

Як лікується аритмія?

Лікується аритмія в залежності від виду:

Тахікардія

Як правило, не вимагає серйозних терапевтичних заходів і призначень. Відпочинок, спокій, відмова від згубних звичок, оволодіння прийомами релаксації, дотримання раціонального режиму харчування і здоровий спосіб життя в принципі - ось основні методи лікування тахікардії. Як симптоматичне лікування призначаються заспокійливі фітосбори, настоянка валеріани (або в таблетованій формі), корвалол. У більш серйозних випадках, коли прискорене серцебиття є наслідком патологічних процесів серцево-судинної системи доктор може призначити медикаментозну терапію (верапаміл, пропранолол). Добре також приймати препарати, що містять магній і калій.

[25], [26], [27], [28], [29],

Брадикардія

Якщо брадикардія проявляється рідко і слабо виражена, призначається симптоматичне лікування. У більш серйозних ситуаціях, коли брадикардія провокується недостатньою функцією серцевого м'яза призначають атенолол, еуфілін, атропінового групу препаратів. Якщо брадикардія загрожує життю пацієнта проводиться електрокардіостимуляція, в тому числі імплантування.

Екстрасистолія

Симптоматичне лікування складається з релаксирующих, заспокійливих препаратів. Також показані сеанси психотерапії, аутогенних тренування. Для лікування серйозних патологій використовують бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол і інші). Антиаритмічні медикаменти підбирає доктор, самолікування в разі діагностування цього стану неприпустимо.

[30], [31], [32]

Миготлива аритмія

Призначається комбінаторна терапія з урахуванням анамнезу, результатів діагностичних досліджень. Нерідко застосовують електрокардіоверсію - відновлюють серцевий ритм за допомогою електророзрядів певної частоти зовнішньо, на шкірні покриви в області серця. Кардіоверсія може бути і внутрішньої, коли електроди проводяться безпосередньо до серця через вени.

Аритмія нерідко супроводжує життя багатьох з нас. Головне, знайти її справжню причину, усунути по можливості основне захворювання або перевести його в форму стійкої ремісії. Далі - дотримання профілактичних заходів, курсової прийом призначених препаратів, тоді порушення серцевого ритму практично зникають і можуть виникнути лише на тлі позитивного емоційного стресу, що навряд чи зашкодить здоров'ю.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]