Легенева гіпертензія

Легенева гіпертензія (легенева артеріальна гіпертензія) - це підвищення тиску в системі легеневої артерії, що може бути обумовлено підвищенням опору в судинному руслі легень або значним збільшенням обсягу легеневого кровотоку. Дана патологія в більшості випадків є вторинною; коли причина невідома, вона називається первинною. При первинної легеневої гіпертензії легеневі судини звужуються, гіпертрофуються і фіброзірующего.

Легенева гіпертензія призводить до правошлуночкової перевантаження і недостатності. Симптоми легеневої гіпертензії - втома, задишка при навантаженні і, іноді, дискомфорт у грудній клітці і непритомність. Діагноз встановлюється при вимірюванні тиску в легеневій артерії. Лікування легеневої гіпертензії проводиться сосудорасширяющими засобами і, в деяких виражених випадках, трансплантацією легкого. Прогноз в цілому несприятливий, якщо не виявлено виліковна причина.

У нормі тиск в легеневій артерії становить:

• систолічний - 23-26 мм рт.ет.
• діастолічний - 7-9 мм рт.ст.
• середнє -12-15 мм рт.ст.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ верхня межа норми для систолічного тиску в легеневій артерії - 30 мм рт.ст., діастолічного - 15 мм рт.ст.

[1], [2], [3],

Причини легеневої гіпертензії

Легенева гіпертензія має місце, якщо середнє легеневе артеріальний тиск> 25 мм рт. Ст. В спокої або> 35 мм рт. Ст. Під час навантаження. Багато станів і лікарські препарати викликають легеневу гіпертензію. Первинна легенева гіпертензія - легенева гіпертензія за відсутності таких причин. Однак результат може бути подібним. Первинна легенева гіпертензія зустрічається рідко, захворюваність становить 1-2 людини на мільйон.

Первинна легенева гіпертензія вражає жінок в 2 рази частіше, ніж чоловіків. Середній вік постановки діагнозу - 35 років. Захворювання може бути сімейним або спорадичним; спорадичні випадки зустрічаються приблизно в 10 разів частіше. Більшість сімейних випадків має мутації в гені рецептора кісткового морфогенетичного білка типу 2 (BMPR2) з сімейства рецепторів трансформуючого фактора росту (TGF) -бета. Приблизно 20% спорадичних випадків також мають мутації BMPR2. У багатьох людей з первинною легеневою гіпертензією підвищені рівні ангіопротеіна-1; ангіопротеін-1, ймовірно, здійснює знижувальну регуляцію BMPR1A, родинного BMPR2, і може стимулювати виробництво серотоніну і проліферацію гладком'язових клітин ендотелію. Інші можливі супутні фактори включають розлади в транспортуванні серотоніну і інфікування людським вірусом герпесу 8.

Первинна легенева гіпертензія характеризується варіабельною вазоконстрикцией, гладком'язової гіпертрофією і ремоделированием стінки судини. Вазоконстрикция вважається наслідком підвищення активності тромбоксану і ендотеліну 1 (вазоконстріктори), з одного боку, і зниження активності простацикліну і оксиду азоту (вазодилятатори) - з іншого. Збільшене легеневий судинний тиск, який виникає внаслідок судинної обструкції, посилює пошкодження ендотелію. Пошкодження активізує коагуляцію на поверхні інтими, яка може погіршити артеріальну гіпертензію. Цьому також може сприяти тромботическая коагулопатия внаслідок підвищення вмісту інгібітору активатора плазмогена типу 1 і фібрінопептіда А і зниження активності тканинного активатора плазмогена. Осередкову коагуляцію на поверхні ендотелію не слід плутати з хронічною тромбоемболічної легеневою артеріальною гіпертензією, яка викликана організованими легеневими тромбоемболії.

В кінцевому підсумку, у більшості пацієнтів первинна легенева гіпертензія призводить до правошлуночкової гіпертрофії з дилатацією і правошлуночкової недостатності.

Причини легеневої гіпертензії представлені в класифікації.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Етіологічна класифікація легеневої гіпертензії

Лівошлуночкова недостатність

1. Ішемічна хвороба серця.
2. Артеріальна гіпертензія.
3. Пороки аортального клапана, коарктація аорти.
4. Мітральна регургітація.
5. Кардіоміопатії.
6. Міокардити.

Підвищення тиску в лівому передсерді

1. Мітральний стеноз.
2. Пухлина або тромбоз лівого передсердя.
3. Трехпредсердное серце, Надклапанний митри кільце.

Обструкція легеневих вен

1. Медіастинальної фіброз.
2. Легеневий венозний тромбоз.

Паренхіматозні захворювання легенів

1. Хронічні обструктивні захворювання легенів.
2. Інтерстиціальні захворювання легенів (дисеміновані процеси в легенях).
3. Гостре тяжке ушкодження легких:
   • респіраторний дистрес-синдром дорослих;
   • важкий дифузний пневмоніт.

Захворювання системи легеневої артерії

1. Первинна легенева гіпертензія.
2. Повторні або масивні емболії легеневої артерії.
3. Тромбоз «in situ» легеневої артерії.
4. Системні васкуліти.
5. Дистальний стеноз легеневої артерії.
6. Збільшення обсягу легеневого кровотоку:
   • вроджений порок серця зі скиданням крові зліва направо (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки);
   • відкрита артеріальна протока.
7. Легенева гіпертензія, викликана лікарськими засобами і харчовими продуктами.

Легенева гіпертензія у новонароджених

1. Зберігається фетальний кровообіг.
2. Хвороба гіалінових мембран.
3. Діафрагмальнагрижа.
4. Аспірація меконієм.

Гіпоксія і / або гіперкапнія

1. Проживання в високогірних областях.
2. Обструкція верхніх дихальних шляхів:
   • збільшення мигдаликів;
   • синдром сонних обструктивних апное.
3. Синдром гіповентиляції у огрядних (синдром Піквіка).
4. Первинна альвеолярна гіповентиляція.

Багато авторів вважають за доцільне класифікувати легеневу гіпертензію в залежності від термінів її розвитку і виділяти гостру і хронічну форми.

Причини гострої легеневої гіпертензії

1. ТЕЛА або тромбоз «in situ» в системі легеневої артерії.
2. Гостра лівошлуночкова недостатність будь-якого генезу.
3. Астматичний статус.
4. Респіраторний дистрес-синдром.

Причини хронічної легеневої гіпертензії

1. Збільшення легеневого кровотоку.
   1. Дефект міжшлуночкової перегородки.
   2. Дефект міжпередсердної перегородки.
   3. Відкрита артеріальна протока.
2. Збільшення тиску в лівому передсерді.
   1. Пороки мітрального клапана.
   2. Міксома або тромб лівого передсердя.
   3. Хронічна лівошлуночкова недостатність будь-якого генезу.
3. Збільшення опору в системі легеневої артерії.
   1. Гіпоксичного генезу (хронічні обструктивні захворювання легень, висотна гіпоксія, гиповентиляционная синдром).
   2. Обструктивного генезу (рецидивна ТЕЛА, вплив фармакологічних засобів, первинна легенева гіпертензія, дифузні хвороби сполучної тканини, системні васкуліти, веноокклюзіонная хвороба).

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми легеневої гіпертензії

Перші клінічні симптоми легеневої гіпертензії з'являються при підвищенні артеріального тиску в легеневій артерії в 2 рази і більше в порівнянні з нормою.

Основні суб'єктивні прояви легеневої гіпертензії практично однакові при будь-яких етіологічних формах цього синдрому. Хворих турбують:

• задишка (найбільш рання і часта скарга хворих) спочатку при фізичному навантаженні, в подальшому - і в спокої;
• слабкість, підвищена стомлюваність ;
• непритомність (обумовлені гіпоксією мозку, найбільш характерні для первинної легеневої гіпертензії);
• болю в області серця постійного характеру (у 10-50% хворих незалежно від етіології легеневої гіпертензії); обумовлені відносною коронарною недостатністю у зв'язку з вираженою гіпертрофією міокарда правого шлуночка;
• кровохаркання - частий симптом легеневої гіпертензії, особливо при значному підвищенні тиску в легеневій артерії;
• захриплість (відзначається у 6-8% хворих і обумовлена здавленням лівого поворотного нерва значно розширеною легеневою артерією);
• болю в області печінки і набряки в області стоп і гомілок (ці симптоми з'являються при розвитку легенево-серцевої недостатності у хворих легеневою гіпертензією).

Прогресуюча задишка при навантаженні і легка стомлюваність зустрічаються майже у всіх випадках. Задишку можуть супроводжувати атиповий дискомфорт у грудній клітці і запаморочення або переднепритомні стану при навантаженні. Ці симптоми легеневої гіпертензії викликані, перш за все, недостатнім серцевим викидом. Феномен Рейно зустрічається приблизно у 10% пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією, з яких 99% складають жінки. Кровохаркання спостерігається рідко, але може бути фатальним; дисфония через компресії поворотного горлового нерва збільшеною легеневою артерією (синдром Ортнера) також зустрічається рідко.

У запущених випадках симптоми легеневої гіпертензії можуть включати вибухне правого шлуночка, розлитої другий тон (S2) з підкресленим легеневим компонентом S (Р), клацання легеневого вигнання, третій тон правого шлуночка (S3) і набухання яремних вен. На пізніх стадіях часто відзначаються застійні явища в печінці і периферичні набряки.

[16], [17], [18]

Портопульмональная гіпертензія

Портопульмональная гіпертензія - важка легенева артеріальна гіпертензія з портальною гіпертензією у пацієнтів без вторинних причин.

Легенева гіпертензія зустрічається у пацієнтів з різноманітними станами, що призводять до портальної гіпертензії з цирозом або без. Портопульмональная гіпертензія зустрічається рідше, ніж гепатопульмональний синдром, у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки (3,5-12%).

Перші симптоми - задишка і підвищена стомлюваність, також можуть бути болі в грудній клітці і кровохаркання. Пацієнти мають фізикальні прояви і зміни на ЕКГ, характерні для легеневої гіпертензії; можуть розвинутися ознаки легеневого серця (пульсація яремних вен, набряки). Регургітація на трикуспідального клапані є частою. Діагноз підозрюється на підставі даних ехокардіографії і підтверджується катетеризацією правих відділів серця.

Лікування - терапія первинної легеневої гіпертензії, виключаючи гепатотоксичні препарати. У деяких пацієнтів ефективна судинорозширювальну терапія. Результат визначає основна патологія печінки. Портопульмональная гіпертензія є відносним протипоказанням ктрансплантаціі печінки через підвищений ризик ускладнень і летальності. Після трансплантації у деяких пацієнтів з помірною легеневою гіпертензією спостерігається зворотний розвиток патології.

[19], [20], [21], [22],

Діагностика легеневої гіпертензії

При об'єктивному дослідженні виявляються ціаноз, а при тривалому існуванні легеневої гіпертензії дистальні фаланги пальців набувають форму «барабанних паличок», а нігті - вид «годинних стекол».

При аускультації серця виявляються характерні ознаки легеневої гіпертензії - акцент (нерідко і розщеплення) II тону над a.pulmonalis; систолічний шум над областю мечоподібного відростка, що посилюється на вдиху (симптом Ріверо-Корваллом) - ознака відносної недостатності тристулкового клапана, що формується в зв'язку з вираженою гіпертрофією міокарда правого шлуночка; в більш пізніх стадіях легеневої гіпертензії може визначатися діастолічний шум у II міжребер'ї зліва (над a.pulmonalis), обумовлений відносною недостатністю клапана легеневої артерії при значному її розширенні (шум Грехема-Стілла).

При перкусії серця патогномонічних для легеневої гіпертензії симптомів зазвичай не виявляється. Рідко можна виявити розширення кордону судинної тупості в II міжребер'ї зліва (за рахунок розширення легеневої артерії) і зміщення правої межі серця назовні від правої парастернальних лінії за рахунок гіпертрофії міокарда правого шлуночка.

Патогномонічними для легеневої гіпертензії є: гіпертрофія правого шлуночка і правого передсердя, а також ознаки, що вказують на підвищення тиску в легеневій артерії.

Для виявлення цих симптомів застосовуються: рентгенографія органів купою клітини, ЕКГ, ехокардіографія, катетеризація правих відділів серця з вимірюванням тиску в правому передсерді, правому шлуночку, а також в стовбурі легеневої артерії. При проведенні катетеризації правих відділів серця доцільно також визначити легеневе капілярний тиск або тиск заклинювання легеневої артерії, що відображає рівень тиску в лівому передсерді. Тиск заклинювання легеневої артерії підвищується у хворих з пороком серця і лівошлуночковою недостатністю.

Для виявлення причин легеневої гіпертензії нерідко доводиться застосовувати й інші методи дослідження, такі як рентгенівську і комп'ютерну томографію легень, вентиляційно-перфузійні радіонуклідної сцинтиграфію легенів, ангиопульмонографию. Використання цих методів дозволяє визначити патологію паренхіми і судинної системи легенів. У деяких випадках доводиться вдаватися до біопсії легень (для постановки діагнозу дифузних інтерстаціальних захворювань легенів, легеневої Веноокклюзіонная хвороби, легеневого капілярного гранулематоза і ін.).

У клінічній картині легеневого серця можуть спостерігатися гіпертонічні кризи в системі легеневої артерії. Основні клінічні прояви кризу:

• різке задуха (найчастіше з'являється ввечері або вночі);
• сильний кашель, іноді з мокротою з домішкою крові;
• ортопное;
• різко виражений загальний ціаноз;
• можливе порушення;
• пульс частий, слабкий;
• виражена пульсація a.pulmonalis в II міжребер'ї;
• вибухне конуса a.pulmonalis (при перкусії виявляється розширенням судинної тупості в II міжребер'ї зліва);
• пульсація правого шлуночка в епігастрії;
• акцент II тону на a.pulmonalis;
• набухання і пульсація шийних вен;
• поява вегетативних реакцій у вигляді urina spastica (виділення великої кількості світлої сечі з низькою щільністю), мимовільної дефекації після закінчення кризи;
• поява рефлексу Плеша (гепатоюгулярний рефлекс).

Діагноз "первинна легенева гіпертензія" підозрюється у пацієнтів зі значною задишкою при навантаженні при відсутності інших захворювань в анамнезі, здатних викликати легеневу гіпертензію.

Пацієнтам спочатку виконується рентгенографія грудної клітки, спірометрія і ЕКГ, щоб ідентифікувати більш часті причини задишки, потім виконується доплерехокардіографіі для вимірювання тиску в правому шлуночку і легеневих артеріях, а також виявлення можливих анатомічних аномалій, що викликають вторинну легеневу гіпертензію.

Найчастішими рентгенологічними знахідками при первинної легеневої гіпертензії є розширення коренів легень з різко вираженим звуженням до периферії ( «оброблення»). Спірометрія і обсяги легких можуть бути нормальними або показувати помірне обмеження, але дифузійна здатність монооксиду вуглецю (DL) зазвичай зменшується. Загальні зміни ЕКГ включають відхилення електричної осі вправо, R> S в V; SQ Т і пікові зубці Р.

Додаткові дослідження виконуються для діагностики вторинних причин, неочевидних клінічно. Вони включають перфузійному-вентиляційне сканування для виявлення тромбоемболічної хвороби; дослідження функції легенів для ідентифікації обструктивних або рестриктивних захворювань легенів і серологічні тести для підтвердження або виключення ревматичних захворювань. Хронічну тромбоемболічних легеневу артеріальну гіпертензію припускають за результатами КТ або легеневого сканування, і діагностується артеріографію. У відповідних клінічних ситуаціях виконуються інші дослідження, наприклад, аналіз на ВІЛ, функціональні тести печінки і полісомнографія.

Якщо початкове обстеження не виявляє ніяких станів, пов'язаних із вторинною легеневою гіпертензією, необхідно провести катетеризацію легеневої артерії, яка необхідна для вимірювання тиску в правих відділах серця і легеневої артерії, тиску заклинювання в легеневих капілярах і серцевого викиду. Для виключення дефекту межпредсердноі перегородки слід виміряти насичення Про ₂ крові в правих відділах. Первинна легенева гіпертензія визначається як середній тиск в легеневій артерії понад 25 мм рт. Ст. За відсутності можливих причин. Однак у більшості пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією є значно більш високий тиск (наприклад, 60 мм рт. Ст). Протягом процедури часто застосовують вазоділятірующее препарати (наприклад, інгаляційний оксид азоту, внутрішньовенний епопростенол, аденозин); зменшення тиску в правих відділах у відповідь на ці препарати допомагає у виборі препаратів для лікування. Раніше широко застосовували біопсію, але через високу частоти ускладнень і летальності в даний час не рекомендується її проводити.

Якщо пацієнту ставиться діагноз "первинна легенева гіпертензія", досліджується його сімейний анамнез, щоб виявити можливу генетичну передачу, на яку вказують випадки передчасної смерті відносно здорових людей в сім'ї. При сімейної первинної легеневої гіпертензії необхідно генетичне консультування, щоб проінформувати членів сім'ї про ризик захворювання (приблизно 20%) і порекомендувати їм обстежитися (ехокардіографія). В майбутньому може мати значення тест на мутації в гені BMPR2 при сімейної первинної легеневої гіпертензії.

[23], [24], [25]

Лікування легеневої гіпертензії

Лікування вторинної легеневої гіпертензії направлено на лікування основної патології. Пацієнти з тяжкою легеневою артеріальною гіпертензією внаслідок хронічної тромбоемболії повинні піддаватися легеневої тромбоендартеріектоміі. Це більш складна операція, ніж екстрена хірургічна емболектомія. В умовах екстрапульмональной кровообігу організований васкуляризованная тромб січуть вздовж легеневого стовбура. Ця процедура виліковує легеневу артеріальну гіпертензію в істотному відсотку випадків і відновлює екстрапульмональной функцію; в спеціалізованих центрах операційна летальність менше 10%.

Лікування первинної легеневої гіпертензії розвивається швидкими темпами. Його починають з пероральних блокаторів кальцієвих каналів, при їх застосуванні тиск в легеневій артерії або легенева опір судин може бути знижено приблизно у 10-15% пацієнтів. Ніяких відмінностей в ефективності між різними типами блокаторів кальцієвих каналів немає, хоча більшість фахівців уникають верапамілу через його негативних інотропних ефектів. Відповідь на цю терапію є сприятливим прогностичним ознакою, і пацієнти повинні продовжити це лікування. Якщо немає відповіді на лікування, призначаються інші препарати.

Внутрішньовенний епопростенол (аналог простацикліну) покращує функцію і збільшує виживаність навіть у пацієнтів, резистентних до судинорозширювальну засобам під час катетеризації. Недоліки лікування включають потреба в постійному центральному катетері і значні небажані ефекти, в тому числі припливи, пронос і бактериемию через тривале перебування центрального катетера. Альтернативні препарати - інгаляційні (ілопрост), оральні (берапрост) і підшкірні (трепростініл) аналоги простацикліну - знаходяться на стадії вивчення.

Пероральний антагоніст рецепторів ендотеліну бозентан є також ефективним у деяких пацієнтів, як правило, з більш легким захворюванням і не чутливих до судинорозширювальну засобам. Пероральний силденафіл і L-аргінін знаходяться також на стадії дослідження.

Прогноз

Трансплантація легкого  пропонує єдину надію на одужання, але пов'язана з високим ризиком ускладнень через проблеми відторгнення і інфекції. П'ятирічна виживаність становить 60% у зв'язку з облітеруючим бронхіолітом. Трансплантація легкого призначається пацієнтам із серцевою недостатністю ступеня IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (визначається як задишка при мінімальній активності, що призводить до вимушеного перебування в ліжку або кріслі), яким не допомагають аналоги простацікпіна.

Багатьом пацієнтам потрібні додаткові препарати для лікування серцевої недостатності, включаючи сечогінні засоби, також вони повинні отримувати варфарин для профілактики тромбоемболії.

Медіана виживання пацієнтів без лікування становить 2,5 року. Причиною зазвичай є раптова смерть внаслідок правошлуночкової недостатності. П'ятирічна виживаність при лікуванні епопростенол становить 54%, тоді як у меншості пацієнтів, які відповідають на блокатори кальцієвих каналів, перевищує 90%.

Легенева гіпертензія має несприятливий прогноз, якщо присутні такі симптоми, як низький серцевий викид, більш високий тиск в легеневій артерії і правому передсерді, відсутність відповіді на судинорозширювальні засоби, серцева недостатність, гіпоксемія і погіршення загального функціонального статусу.

[26], [27], [28]