Аускультація серця

Аускультація відноситься до числа найбільш важливих методів дослідження серця. Найкраще користуватися стетоскопом, який повинен мати мембрану для найкращого сприйняття звуків високої частоти (фонендоскоп). При цьому мембрана прикладається до грудній клітці досить щільно. Інформативність аускультації найбільш висока при виявленні вад серця. При цьому остаточний діагноз нерідко ставлять на підставі вислуховування серця. Для оволодіння цим методом потрібно повсякденна практика, в процесі якої необхідно спочатку навчитися правильно сприймати нормальну аускультативна картину серця.

Раструб фонендоскопа досить щільно прикладають до поверхні грудної клітки в зоні проекції серця. У деяких хворих вислуховування заважає надмірне зростання волосся, які іноді в зв'язку з цим доводиться голити або змочувати мильним розчином. Аускультацію слід проводити насамперед в положенні хворого лежачи на спині, в деяких випадках (див. Далі) доповнюючи вислухуванням в положенні на лівому боці, на животі, стоячи або сидячи, при затримці дихання на вдиху або видиху, після фізичного навантаження.

Всі ці прийоми дозволяють виявити ряд симптомів, які мають важливе діагностичне значення і нерідко визначають тактику ведення хворого.

Тони серця

У здорових людей над всією областю серця вислуховуються два тони:

1. I тон, який виникає на початку систоли шлуночків і іменується систолічним, і
2. II тон, що виникає на початку діастоли і іменований диастолическим.

Походження тонів серця пов'язують насамперед з коливаннями, що виникають в його клапанах в процесі скорочень міокарда.

I тон виникає на початку систоли шлуночків вже в той час, коли стулки атріовентрикулярного лівого (мітрального) і правого (тристулкового) клапанів зачинилися, т. Е. В період ізометричного скорочення шлуночків. Найбільше значення в його виникненні надають напрузі лівого і правого атріовентрикулярних клапанів, що складаються з еластичної тканини. Крім цього, в утворенні I тону грають роль коливальні рухи самого міокарда обох шлуночків в процесі їх систолічного напруги. Інші компоненти I тону мають менше значення: судинний пов'язаний з коливаннями початкових відрізків аорти і легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю, передсердний пов'язаний з їх скороченням.

II тон виникає на початку діастоли в результаті закривання стулок клапанів аорти і легеневої артерії.

У звичайних умовах порівняно легко відрізнити I тон від II тону, так як між ними визначається порівняно коротка систолическая пауза. Між I і II тоном в період діастоли пауза буде значно більше. При учащении ритму можуть бути труднощі в ідентифікації тонів. При цьому слід мати на увазі, що I тон відповідає поштовху серця або легко визначається пульсації сонної артерії.

Точки аускультації серця

Виникнення тонів, а також інших звуків в серце, як уже згадувалося, пов'язано перш за все з коливаннями клапанів серця, які розташовані між передсердями і шлуночками і між шлуночками і великими судинами. Кожному клапанного отвору відповідає певна точка для вислуховування. Ці точки не зовсім збігаються з місцями проекції клапанів на передню грудну стінку. Звуки, що виникають в клапанних отворах, проводяться по току крові.

Встановлено такі точки найкращого вислуховування клапанів серця:

1. мітральний клапан - верхівка серця;
2. тристулковий клапан - нижня частина тіла грудини;
3. клапан аорти - другому міжребер'ї справа біля краю грудини;
4. клапан легеневої артерії - другому міжребер'ї зліва на краю грудини;
5. так звана V точка - третя міжребер'ї зліва у грудини; аускультація цій галузі дозволяє більш чітко вислухати діастолічний шум, що виникає при недостатності клапана аорти.

II тон і його компоненти, пов'язані з зачиненням напівмісячних заслінок клапанів аорти і легеневої артерії, завжди краще чути і оцінюються по аускультативной картині в другому міжребер'ї зліва чи справа у краю грудини. I тон, пов'язаний насамперед з напругою стулок мітрального клапана, оцінюється при аускультації на верхівці серця, а також у нижнього краю грудини. Таким чином, про посилення або ослаблення II тону ми говоримо при вислуховуванні на підставі серця (друге межреберье), а про посилення або ослаблення I тону - при вислуховуванні на верхівці. Якщо II тон складається з двох компонентів при вислуховуванні на підставі серця, можна говорити про його роздвоєнні. Якщо ж ми вислуховуємо додатковий компонент слідом за II тоном на верхівці, ми повинні говорити не про розщеплення або роздвоєння II тону, а про появу додаткового тону, наступного слідом за II тоном і пов'язаного, очевидно, з коливаннями клапана.

Гучність тонів серця може змінюватися перш за все під впливом внесердечних факторів. Вони можуть гірше вислуховувати при збільшенні товщини грудної клітини, зокрема за рахунок більшої м'язової маси, при скупченні рідини в порожнині перикарда. Навпаки, при більш тонкої грудній клітці у худорлявих осіб і особливо при більш частому ритмі (більш швидкий рух клапанів) тони серця можуть бути більш гучними.

У дітей і астеников іноді вдається вислухати III і IV тони.

III тон вислуховується незабаром (через 0,15 с) після II тону. Він обумовлений коливаннями м'язи шлуночків при швидкому пасивному їх наповненні кров'ю (з передсердь) на початку діастоли.

IV тон виникає перед I тоном в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням за рахунок скорочень передсердь.

Патологічні зміни тонів серця

Ослаблення обох тонів може спостерігатися при вираженому дифузному ураженні міокарда шлуночків і зниження їх скорочувальної здатності.

Ослаблення I тону у верхівки серця спостерігається також при ураженні клапанів серця перш за все мітрального, а також тристулкового, що призводить до відсутності так званого періоду замкнутих клапанів і зменшення клапанного компоненту I тону. I тон слабшає також при вираженій серцевій недостатності за рахунок зниження свого м'язового компонента.

Посилення I тону може спостерігатися при зменшенні наповнення шлуночків до початку систоли за рахунок його м'язового компонента, при якому I тон часто визначають як «грюкання».

Значні коливання інтенсивності I тону спостерігаються при миготливої аритмії в зв'язку з відмінностями в диастолических паузах, отже, в наповненні лівого шлуночка.

Ослаблення II тону виникає при низькому тиску у великих судинах, зменшенні їх кровонаповнення. Ослаблення II тону може виникнути при ураженні клапанів аорти і легеневої артерії, що призводить до порушення їх закривання.

II тон посилюється при підвищенні тиску у великих судинах - аорті або легеневої артерії; при цьому говорять про акцент II тону відповідно на тому чи іншому посудині. В цьому випадку II тон, наприклад, праворуч від грудини вислуховується як істотно більш інтенсивний, ніж зліва, і навпаки. Акцент II тону пояснюється більш швидким зачиненням відповідних клапанів і більш гучним звуком, який сприймається при аускультації. Акцент II тону на аорті визначається при артеріальній гіпертензії, а також при виражених склеротичних змінах аорти зі зниженням еластичності її стінок. Акцент II тону на легеневої артерії визначається при підвищенні тиску в ній у хворих з мітральним пороками і легеневим серцем.

Про роздвоєння тонів йдеться в тому випадку, коли їх основні компоненти уловлюються окремо. Зазвичай констатують роздвоєння II тону. Воно може бути пов'язано з неодночасним зачиненням клапанів аорти і легеневої артерії, що пов'язано з різною тривалістю скорочення лівого і правого шлуночків у зв'язку зі змінами відповідно у великому і малому колі кровообігу. При підвищенні тиску, наприклад в легеневій артерії, другий компонент II тону пов'язаний з більш пізнім зачиненням клапана легеневої артерії. Крім того, роздвоєння другого тону пов'язано з підвищенням кровонаповнення в малому або великому колі кровообігу.

Невелике роздвоєння II тону, як завжди, вислуховувати на підставі серця, т. Е. У другому межреберье, може виникати і в фізіологічних умовах. При глибокому вдиху в зв'язку зі збільшенням притоку крові до правого серця тривалість систоли правого шлуночка може бути трохи більше, ніж лівого, в зв'язку з чим на легеневої артерії вислуховується розщеплення II тону, причому другий компонент його пов'язаний з зачиненням клапана легеневої артерії. Це фізіологічне розщеплення II тону краще чути у молодих осіб.

Пізніше закриттю клапана легеневої артерії в порівнянні з аортальним клапаном виявляють при розширенні правого шлуночка, наприклад при стенозі отвору легеневої артерії або при порушенні проведення збудження по правій ніжці передсердно-шлуночкового пучка (пучок Гіса), що також веде до пізнього закриттю стулок цього клапана.

При дефекті передсердної перегородки підвищення об'єму крові в правому передсерді, а потім і в правому шлуночку призводить до широкого розщепленню II тону, але оскільки праве і ліве передсердя при такому дефекті знаходяться в постійному повідомленні, обсяг крові лівого і правого шлуночка коливається в зв'язку з цим в одному напрямку і збігається з дихальним циклом. Це призводить до фіксованого розщеплення II тону на легеневої артерії, що патогномонично для дефекту передсердної перегородки.

При легеневій гіпертензії у хворих з хронічними захворюваннями легенів розщеплення II тону носить менш виражений і виразний характер, оскільки правий шлуночок (хоча і працює проти підвищеного тиску в легенях) зазвичай гіпертрофований, в зв'язку з чим його систола не збільшуються.

Додаткові тони серця виникають з багатьох причин. Відкриття мітрального клапана зазвичай відбувається беззвучно на початку діастоли. При склерозуванні стулок мітрального клапана у хворих з мітральнимстенозом їх розкриття на початку діастоли обмежена, тому потік крові викликає коливання цих стулок, які сприймаються як додатковий тон. Цей тон вислуховується незабаром після II тону, але тільки на верхівці серця, що говорить про його зв'язки саме з коливаннями мітрального клапана. Аналогічний тон відкриття тристулкового клапана вислуховується у нижній частині грудини, проте досить рідко.

Систолічний тони вигнання вислуховуються незабаром після I тону серця, вони виникають в зв'язку з коливаннями аортального або клапана легеневої артерії, тому краще чути в другому міжребер'ї зліва чи справа у краю грудини. Їх появу пов'язують також з появою коливань стінок великих судин, особливо при їх розширенні. Аортальний тон вигнання найкраще чути в точці аорти. Він найчастіше поєднується з вродженим аортальним стенозом. Роздвоєння I тону може спостерігатися при порушенні внутрішньошлуночкової провідності по ніжках передсердно-шлуночкового пучка, що призводить до затримки систоли одного з шлуночків.

Пересадка аортального або мітрального клапанів проводиться зараз досить часто. Використовують штучний кульовий клапан або біологічний протез. Механічні клапани викликають утворення двох тонів в кожному серцевому циклі, тон відкриття і тон закриття. При мітральному протезі гучний тон закриття чути після I тону серця. Тон відкриття слід за II тоном, як і при мітральному стенозі.

Ритм галопу - тричлен ритм серця, який вислуховується на тлі тахікардії, т. Е. Прискореного ритму, і вказує на важке ураження міокарда шлуночків. Додатковий тон при ритмі галопу може вислуховуватися в кінці діастоли (перед I тоном) - пресистолический ритм галопу і на початку діастоли (після II тону) - протодиастолический ритм галопу. Ритм галопу визначається або на верхівці серця, або третьому - четвертому міжребер'ї зліва у грудини.

Походження цих додаткових тонів пов'язують з швидким заповненням шлуночків на початку діастоли (додатковий III тон) і в період систоли передсердь (додатковий IV тон) в умовах різко змінених властивостей міокарда з порушенням його розтяжності. При їх виникненні на тлі тахікардії чутні звуки, ритм яких нагадує галоп біжить коня. При цьому часто ці III і IV тони серця чути майже одночасно, викликаючи утворення тричленого ритму. На відміну від нормальних III і IV тонів серця, які зустрічаються у молодих осіб при звичайному ритмі серця, ритм галопу виникає при важкому ураженні міокарда з дилатацією лівого шлуночка і явищами серцевої недостатності.

Додатковий тон, що передує першому тону на тлі відносно рідкісного ритму серця, може вислуховуватися іноді у людей похилого віку з мало зміненим серцем. III і IV тони, в тому числі відповідні ритму галопу, краще чути в положенні хворого на лівому боці.