Аускультація серця

Аускультація є одним з найважливіших методів дослідження серця. Найкраще використовувати стетоскоп, який повинен мати мембрану для найкращого сприйняття високочастотних звуків (фонендоскоп). У цьому випадку мембрана прикладається до грудної клітки досить щільно. Інформативність аускультації найвища при виявленні вад серця. У цьому випадку остаточний діагноз часто ставиться на основі прослуховування серця. Для оволодіння цим методом потрібна щоденна практика, під час якої необхідно спочатку навчитися правильно сприймати нормальну аускультативну картину серця.

Розтруб фонендоскопа досить щільно прикладають до поверхні грудної клітки в області проекції серця. У деяких пацієнтів аускультація ускладнена надмірним ростом волосся, яке іноді доводиться голити або змочувати мильною водою. Аускультацію слід проводити переважно в положенні пацієнта лежачи на спині, в деяких випадках (див. нижче) доповнювати аускультацією в положенні на лівому боці, на животі, стоячи або сидячи, із затримкою дихання на вдиху або видиху, після фізичного навантаження.

Всі ці методики дозволяють виявити ряд симптомів, які мають важливе діагностичне значення та часто визначають тактику ведення пацієнта.

Серцеві звуки

У здорових людей над усією площею серця чути два тони:

1. I тон, який виникає на початку систоли шлуночків і називається систолічним, та
2. Другий тон виникає на початку діастоли і називається діастолічним.

Походження звуків серця пов'язане, перш за все, з коливаннями, що виникають у його клапанах під час скорочень міокарда.

Перший тон виникає на початку систоли шлуночків вже в той момент, коли стулки лівого (мітрального) та правого (тристулкового) передсердно-шлуночкових клапанів різко закрилися, тобто в період ізометричного скорочення шлуночків. Найбільше значення в його виникненні надається напрузі лівого та правого передсердно-шлуночкових клапанів, що складаються з еластичної тканини. Крім того, у формуванні першого тону певну роль відіграють коливальні рухи міокарда обох шлуночків під час їх систолічного напруження. Інші компоненти першого тону мають менше значення: судинний пов'язаний з коливаннями початкових відділів аорти та легеневого стовбура при їх розтягуванні кров'ю, передсердний - з їх скороченням.

Другий тон виникає на початку діастоли в результаті закривання клапанів аорти та легеневої артерії.

За нормальних умов відносно легко відрізнити перший тон від другого тону, оскільки між ними визначається відносно коротка систолічна пауза. Між першим і другим тонами під час діастоли пауза буде значно довшою. При почастішання ритму ідентифікація тонів може бути складною. Слід враховувати, що перший тон відповідає серцевому скороченню або легко визначуваній пульсації сонної артерії.

Точки аускультації серця

Виникнення тонів, як і інших звуків у серці, як уже зазначалося, пов'язане, перш за все, з коливаннями серцевих клапанів, які розташовані між передсердями та шлуночками та між шлуночками та великими судинами. Кожному отвору клапана відповідає певна точка для прослуховування. Ці точки не точно збігаються з місцями проекції клапанів на передню стінку грудної клітки. Звуки, що виникають в отворах клапанів, проводяться вздовж кровотоку.

Для найкращого прослуховування серцевих клапанів встановлено такі моменти:

1. мітральний клапан – верхівка серця;
2. тристулковий клапан - нижня частина тіла грудини;
3. аортальний клапан – другий міжреберний проміжок праворуч біля краю грудини;
4. легеневий клапан - другий міжреберний проміжок зліва біля краю грудини;
5. так звана точка V – це третій міжреберний проміжок зліва біля грудини; аускультація цієї ділянки дозволяє чіткіше почути діастолічний шум, що виникає при недостатності аортального клапана.

Другий тон серця та його компоненти, пов'язані з зачиненням півмісяцевих стулок клапанів аортального та легеневої артерій, завжди краще чути та оцінювати за аускультативною картиною у другому міжребер'ї ліворуч або праворуч біля краю грудини. Перший тон серця, пов'язаний переважно з напруженням стулок мітрального клапана, оцінюється аускультативно на верхівці серця, а також біля нижнього краю грудини. Таким чином, ми говоримо про посилення або ослаблення другого тону серця при прослуховуванні біля основи серця (другого міжребер'я), і про посилення або ослаблення першого тону серця при прослуховуванні біля верхівки. Якщо другий тон серця складається з двох компонентів при прослуховуванні біля основи серця, можна говорити про його роздвоєння. Якщо ми прослуховуємо додатковий компонент після другого тону серця на верхівці, слід говорити не про розщеплення або роздвоєння другого тону серця, а про появу додаткового тону серця, що йде після другого тону серця та, очевидно, пов'язаного з коливаннями клапанів.

Гучність серцевих тонів може змінюватися переважно під впливом позасерцевих факторів. Вони можуть гірше чути при збільшенні товщини грудної клітки, зокрема через більшу м'язову масу, при накопиченні рідини в перикардіальній порожнині. І навпаки, при тоншій грудній клітці у худих людей і особливо при частішому ритмі (швидшому русі клапанів) серцеві тони можуть бути голоснішими.

У дітей та астеніків іноді можна почути третій та четвертий тони.

Третій тон чути невдовзі (0,15 с) після другого тону. Він викликаний коливаннями м'язів шлуночків під час їх швидкого пасивного наповнення кров'ю (з передсердь) на початку діастоли.

Четвертий тон виникає перед першим тоном в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням внаслідок скорочень передсердь.

Патологічні зміни серцевих тонів

Ослаблення обох тонів може спостерігатися при вираженому дифузному ураженні міокарда шлуночків та зниженні їх скоротливості.

Ослаблення першого тону на верхівці серця спостерігається також при ураженні клапанів серця, насамперед мітрального, а також тристулкового клапана, що призводить до відсутності так званого періоду закритих стулок та зменшення клапанного компонента першого тону. Перший тон також послаблюється при тяжкій серцевій недостатності через зменшення його м'язового компонента.

Підвищення першого тону може спостерігатися при зменшенні наповнення шлуночків на початку систоли через його м'язовий компонент, у цьому випадку перший тон часто визначається як «плескання».

Значні коливання інтенсивності першого тону спостерігаються при фібриляції передсердь через відмінності в діастолічних паузах і, як наслідок, у наповненні лівого шлуночка.

Ослаблення другого тону відбувається при низькому тиску у великих судинах, зменшенні їх кровонаповнення. Ослаблення другого тону може виникати при пошкодженні клапанів аорти та легеневої артерії, що призводить до порушення їх захлопування.

Другий тон посилюється зі збільшенням тиску у великих судинах – аорті або легеневій артерії; у цьому випадку говорять про акцент другого тону на одній або іншій посудині відповідно. У цьому випадку другий тон, наприклад, праворуч від грудини вислуховується як значно інтенсивніший, ніж ліворуч, і навпаки. Акцент другого тону пояснюється швидшим закриванням відповідних клапанів і гучнішим звуком, який сприймається під час аускультації. Акцент другого тону на аорті визначається при артеріальній гіпертензії, а також при виражених склеротичних змінах аорти зі зниженням еластичності її стінок. Акцент другого тону на легеневій артерії визначається збільшенням тиску в ній у пацієнтів з вадами мітрального клапана та легеневою хворобою серця.

Роздвоєння тонів називається так, що відбувається, коли їх основні компоненти виявляються окремо. Зазвичай відзначається роздвоєння другого тону. Воно може бути пов'язане з неодночасним зачиненням клапанів аортального та легеневого артерій, що пов'язано з різною тривалістю скорочення лівого та правого шлуночків через зміни у великому та малому колах кровообігу відповідно. Зі збільшенням тиску, наприклад, у легеневій артерії, другий компонент другого тону пов'язаний з пізнішим зачиненням клапана легеневої артерії. Крім того, роздвоєння другого тону пов'язане зі збільшенням кровонаповнення малого або великого кола кровообігу.

Незначне розщеплення другого тону, яке завжди чути біля основи серця, тобто у другому міжребер'ї, може виникати й за фізіологічних умов. Під час глибокого вдиху, через посилення кровотоку до правих відділів серця, тривалість систоли правого шлуночка може бути дещо довшою, ніж лівого, через що на легеневій артерії чути розщеплення другого тону, причому його другий компонент пов'язаний із зачиненням клапана легеневої артерії. Це фізіологічне розщеплення другого тону краще чути у молодих людей.

Пізнє закриття легеневого клапана порівняно з аортальним виявляється при дилатації правого шлуночка, наприклад, при стенозі отвору легеневої артерії або при порушенні проведення збудження по правій ніжці передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса), що також призводить до пізнього закриття стулок цього клапана.

У разі дефекту міжпередсердної перегородки збільшення об'єму крові в правому передсерді, а потім у правому шлуночку призводить до широкого розщеплення другого тону, але оскільки праве та ліве передсердя постійно сполучаються з таким дефектом, об'єм крові лівого та правого шлуночків коливається в цьому зв'язку в одному напрямку та збігається з дихальним циклом. Це призводить до фіксованого розщеплення другого тону на легеневій артерії, що є патогномонічним для дефекту міжпередсердної перегородки.

При легеневій гіпертензії у пацієнтів із хронічними захворюваннями легень розщеплення другого тону менш виражене та чітке, оскільки правий шлуночок (хоч і працює проти підвищеного тиску в легенях) зазвичай гіпертрофований, і тому його систола не подовжена.

Додаткові тони серця виникають з багатьох причин. Мітральний клапан зазвичай відкривається безшумно на початку діастоли. Коли стулки мітрального клапана склерозовані у пацієнтів з мітральним стенозом, їх відкриття на початку діастоли обмежене, тому кровотік викликає коливання цих стулок, що сприймаються як додатковий звук. Цей звук чути невдовзі після другого звуку, але лише на верхівці серця, що вказує на його зв'язок з коливаннями мітрального клапана. Подібний тон відкриття тристулкового клапана чути в нижній частині грудини, але досить рідко.

Систолічні тони викиду чути невдовзі після першого тону серця, вони виникають через коливання аортального або легеневого клапана, тому краще чути у другому міжребер'ї ліворуч або праворуч біля краю грудини. Їх поява також пов'язана з появою коливань стінок великих судин, особливо під час їх розширення. Звук викиду аорти найкраще чути в точці аорти. Найчастіше він поєднується з вродженим аортальним стенозом. Біфуркація першого тону може спостерігатися при порушенні внутрішньошлуночкової провідності по ніжках передсердно-шлуночкового пучка, що призводить до затримки систоли одного зі шлуночків.

Трансплантація аортального або мітрального клапана зараз проводиться досить часто. Використовується штучний кульовий клапан або біологічний протез. Механічні клапани видають два тони в кожному серцевому циклі: тон відкриття та тон закриття. При мітральному протезі гучний тон закриття чути після першого тону серця. Тон відкриття слідує за другим тоном серця, як і при мітральному стенозі.

Галопний ритм – це тричастковий серцевий ритм, який вислуховується на тлі тахікардії, тобто посиленого ритму, і свідчить про важке ураження міокарда шлуночків. Додатковий тон у галопному ритмі може вислуховуватися в кінці діастоли (перед першим тоном) – пресистолічний галопний ритм та на початку діастоли (після другого тону) – протодіастолічний галопний ритм. Галопний ритм визначається або на верхівці серця, або в третьому – четвертому міжребер’ї зліва біля грудини.

Походження цих додаткових тонів пов'язане зі швидким наповненням шлуночків на початку діастоли (додатковий III тон) та під час систоли передсердь (додатковий IV тон) за умов різко змінених властивостей міокарда з порушенням його еластичності. При їх виникненні на тлі тахікардії вислуховуються звуки, ритм яких нагадує галоп біжучого коня. При цьому ці III та IV тони серця часто вислуховуються майже одночасно, що зумовлює формування тричленного ритму. На відміну від нормальних III та IV тонів серця, які зустрічаються у молодих людей з нормальним серцевим ритмом, ритм галопу виникає при тяжкому ураженні міокарда з розширенням лівого шлуночка та симптомами серцевої недостатності.

У людей похилого віку з дещо зміненим серцем іноді можна почути додатковий тон, що передує першому тону на тлі відносно рідкого серцевого ритму. Третій і четвертий тони, включаючи ті, що відповідають ритму галопу, краще чути, коли пацієнт лежить на лівому боці.