Шуми серця

Крім тонів, при аускультації серця нерідко вислуховуються додаткові звуки більшої тривалості, які називають шумами. Шуми серця - це звукові коливання, які найчастіше виникають у серці при проходженні крові через звужені отвори. Наявність більш вузького, ніж в нормі, отвори може пояснюватися наступними причинами:

1. стулки клапанів спаяні, в зв'язку з чим відбувається їх неповне відкриття, т. Е. Стеноз - звуження клапанного отвору;
2. зменшення поверхні стулок клапана або розширення клапанного отвору, що призводить до неповного закриття відповідного отвори і зворотному току крові через звужений простір.

Крім того, в серці можуть бути аномальні отвори, наприклад, між шлуночками. У всіх цих випадках відзначається швидкий потік крові через вузький простір.

При цьому виникають вихрові струми крові і коливання клапанів, які поширюються і вислуховуються на поверхні грудної клітки. Крім цих так званих внутрішньосерцевих шумів, іноді визначаються внесердечние, пов'язані зі змінами перикарда і дотичної з ним плеври - так звані екстракардіальні шуми.

За характером (тембр) шуми можуть бути дмуть, скребуть, пилящие і т. Д. Крім того, слід мати на увазі шуми більш високої частоти - музичні.

Шуми в серці завжди відносяться до певної фазі серцевого циклу. У зв'язку з цим виділяють шуми систолические і діастолічний.

Систолічний шуми в серці

Систолічний шуми вислуховуються після I тону (між I і II тоном) і виникають у зв'язку з тим, що під час скорочення шлуночка кров виганяється з нього через звужений отвір, при цьому звуження просвіту отвору може бути на шляху природного руху крові (наприклад, стеноз гирла аорти або легеневої артерії) або при русі крові в напрямку, протилежному основному току крові (регургітація), що має місце при недостатності мітрального клапана.

Систолічний шуми зазвичай більш інтенсивні на самому початку, а потім вони слабшають.

Диастолические шуми вислуховуються після II тону (між II і I тоном) і визначаються в тому випадку, коли в період діастоли кров надходить у шлуночки через звужені клапанні отвори. Найбільш характерний приклад - стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору. Діастолічний шум вислуховується також при недостатності аортального клапана, коли кров через неповністю прикрите отвір гирла аорти повертається назад в лівий шлуночок.

Для визначення характеру клапанного пороку велике значення, як видно із зазначених прикладів, має локалізація шумів.

При цьому шуми вислуховуються особливо добре в тих же точках, в яких вислуховуються і тони, які утворюються в відповідних клапанах або відділах серця.

Аускультація шумів, що виникають в області мітрального клапана, як при його недостатності (систолічний шум), так і стенозі передсердно-шлуночкового отвору (діастолічний шум) проводиться на верхівці серця.

Вислуховування шумів, що виникають в області тристулкового клапана, проводиться над нижнім кінцем грудини.

Аускультація шумів, що залежать від зміни клапана аорти, проводиться в другому міжребер'ї справа біля краю грудини. Тут визначається зазвичай грубий систолічний шум, пов'язаний зі звуженням гирла аорти, і діастолічний шум при недостатності аортального клапана.

Вислуховування шумів, пов'язаних з коливаннями клапана легеневої артерії, проводиться в другому міжребер'ї зліва на краю грудини. Ці шуми аналогічні аортальним.

Шуми в серці вислуховуються не тільки в зазначених ділянках, а на більшому просторі серцевої області. Зазвичай вони добре проводяться по току крові. Так, при звуженні гирла аорти систолічний шум поширюється і на великі судини, наприклад, шиї. При недостатності клапана аорти діастолічний шум визначається не тільки в другому міжребер'ї справа, але і зліва в третьому міжребер'ї біля краю грудини, в так званій V точці, при недостатності мітрального клапана систолічний шум може проводитися в ліву пахвову область.

Шуми в залежності від їх інтенсивності ділять на 6 ступенів гучності:

• 1-я - ледь чутний шум, який може часом зникати;
• 2-я - більш гучний шум, постійно визначається в серці;
• 3-тя - ще більш гучний шум, але без тремтіння грудної стінки;
• 4-я - гучний шум, зазвичай з тремтінням грудної стінки, що вислуховується також через долоню, покладену на грудну клітку в відповідному місці;
• 5-я - дуже гучний шум, що вислуховується не тільки над областю серця, але в будь-якій точці грудної клітки;
• 6-я - дуже гучний шум, що вислуховується з поверхні тіла поза грудною кліткою, наприклад з плеча.

Серед систолических шумів виділяють наступні: шуми вигнання, пансистолічний шуми і пізні систолічний шуми.

Систолічний шуми вигнання виникають в результаті кровотоку через звужене аортальне або пульмональний отвори, а також в результаті прискорення кровотоку через ті ж незмінені отвори. Шум зазвичай посилюється до середини систоли, потім зменшується і припиняється незадовго перед II тоном. Шуму може передувати систолічний тон. Якщо аортальнийстеноз виражений, а скорочувальна функція лівого шлуночка збережена, шум буває зазвичай грубий за своїм тембром, гучний, супроводжується систолічним тремтінням. Він проводиться на сонні артерії. При виникненні серцевої недостатності шум може значно зменшитися і стати більш м'яким за тембром. Іноді він добре чути на верхівці серця, де він може бути навіть більш гучним, ніж на підставі серця.

При стенозі легеневої артерії систолічний шум вигнання близький шуму при аортальному стенозі, але краще вислуховується в другому міжребер'ї зліва. Шум проводиться в ліве плече.

При дефекті передсердної перегородки посилений кровотік в результаті переповнення правої половини серця може привести до систолическому шуму вигнання на легеневої артерії, однак не більше ніж 3-го ступеня гучності. У той же час кровоток через сам дефект зазвичай не викликає шуму.

Пансистолічний шуми називаються так в зв'язку з їх великою тривалістю протягом всієї систоли. Цей шум зазвичай має невелике посилення в середині або в першій половині систоли. Починається він зазвичай одночасно з I тоном. Прикладом такого шуму є аускультативна картина при мітральноїнедостатності. При ній на верхівці серця вислуховується пансистолічний шум, який проводиться в пахвову область, що досягає 5-го ступеня гучності.

При недостатності тристулкового клапана зазвичай вислуховується пансистолічний шум, він чути краще над правим шлуночком серця у лівого краю грудини в четвертому міжребер'ї.

При дефекті міжшлуночкової перегородки з'являється систолічний шум великої тривалості у лівого краю грудини в зв'язку зі скиданням крові зліва направо. Зазвичай він дуже грубий за своїм тембром і супроводжується систолічним тремтінням.

Пізні систолічний шуми виникають в другій половині систоли. Такі шуми спостерігаються насамперед при пролапсі мітрального клапана. При цьому стані має місце подовження або розрив хорд, що призводить до виникнення пролапсу стулок мітрального клапана і мітральної недостатності з поверненням крові в ліве передсердя. Сам пролапс проявляється систолічним тоном в середині систоли і мітральної недостатністю з систолічним шумом після зазначеного тони.

Диастолические серцеві шуми 

Диастолические шуми можуть бути ранніми, виникаючи слідом за II тоном; мезодіастолічний і пізніми диастолическими, або Пресістоліческій.

При аортальнийнедостатності виникає дме ранній діастолічний шум різної інтенсивності в другому міжребер'ї справа і в V точці. При слабкому диастолическом шумі його вдається іноді вислухати тільки при затримці дихання на видиху, в положенні хворого з нахилом вперед.

При недостатності клапана легеневої артерії, що виникає при її значному розширенні в результаті легеневої гіпертензії, чути шум діастоли в другому міжребер'ї зліва, який іменується шумом Стіла.

Мітральний стеноз в типових випадках виявляється диастолическим шумом, найкраще вислуховувати на верхівці. Характерним проявом цього пороку є пресистолический шум на верхівці, що виникає в результаті систоли лівого передсердя.

Тривалі шуми виникають при артеріо-венозної фістули, вислуховуються як в систолу, так і в діастолу. Такий шум має місце при незаращении артеріального (боталлова) протоки. Він найбільш виражений у другому міжребер'ї зліва і супроводжується зазвичай тремтінням. Шум тертя перикарда вислуховується при запальних змінах його листків. Цей шум визначається як гучніший, не відповідає строго певній фазі серцевої діяльності і відрізняється мінливістю. Шум посилюється іноді при натисканні стетоскопом і нахилі тіла вперед.

Досить часто зустрічаються поєднані вади серця (два і більше клапана), а також поєднання двох вад одного клапана. Це призводить до появи декількох шумів, точна ідентифікація яких викликає труднощі. При цьому слід звертати увагу як на тембр шуму і зону його вислуховування, так і на наявність інших ознак пороку того чи іншого клапана, зокрема зміни тонів серця.

При наявності над одним і тим же отвором одночасно двох шумів (систолічного і діастолічного), що буває досить часто, виникає припущення про подвійне ураженні, звуженні отвору і недостатності клапанів. Однак на практиці це припущення підтверджується далеко не завжди. Це пов'язано з тим, що другий шум нерідко буває функціональним.

Внутрішньосерцеві шуми можуть бути органічними, т. Е. Пов'язаними з анатомічними змінами будови клапанів, або функціональними, т. Е. З'являтися при незмінених клапанах серця. В останньому випадку шум пов'язаний з коливаннями, що виникають внаслідок більш швидкого потоку крові, особливо рідкої, т. Е. Містить меншу кількість формених елементів. Такий швидкий потік крові навіть при відсутності звужених отворів викликає завихрення і коливання у внутрішньосерцевих структурах, до яких відносяться папілярні м'язи і хорди.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Функціональні шуми в серці

Функціональні шуми відрізняються від органічних рядом особливостей. Вони більш мінливі по звучності, особливо при зміні положення і при диханні. Зазвичай вони м'якші і неголосні, не більше 2-3-го ступеня гучності. Скребуть і інші грубі шуми функціональними не бувають.

Функціональний систолічний шум досить часто зустрічається у дітей і молодих осіб. Серед причин функціональних систолических шумів, пов'язаних при цьому з прискоренням кровотоку, можна назвати гарячкові стану, анемії, що призводять до зменшення в'язкості крові і прискоренню кровотоку.

Диастолические шуми порівняно рідко бувають функціональними; зокрема, вони виникають при анемії у хворих з нирковою недостатністю і вислуховуються найчастіше на підставі серця в другому міжребер'ї зліва на краю грудини.

Ряд фізіологічних і фармакологічних впливів призводить до зміни аускультативной картини серця, що може мати діагностичне значення. Так, при глибокому вдиху збільшується венозний повернення крові до правих відділів серця, посилюються зазвичай шуми, що виникають в правій половині серця, часто з розщепленням II тону. При пробі Вальсальви (натуживание при закритій голосової щілини) артеріальний тиск знижується, венозний приплив до серця зменшується, що може призвести до посилення шуму при обструктивної кардіоміопатії (м'язовому субаортальному стенозі) і зменшення шуму, пов'язаного з аортальним стенозом і мітральної недостатністю. При переході з положення лежачи в положення стоячи венозний приплив до серця зменшується, що призводить до щойно описаним змінам аускультативной картини при вадах лівої половини серця. При введенні амилнитрита знижується артеріальний тиск, збільшується серцевий викид, що підсилює шуми при аортальному стенозі, обструктивній кардіоміопатії.

Фактори, що змінюють аускультативна картину серця

1. Глибокий вдих - Збільшення венозного повернення крові до серця і посилення шумів при вадах правих відділів серця.
2. Положення стоячи (швидке вставання) - Зменшення повернення крові до серця і ослаблення шумів при стенозі аорти і легеневої артерії.
3. Проба Вальсальви (натуживание при закритій голосової щілини) - Підвищення внутригрудного тиску і зменшення венозного припливу до серця.
4. Вдихання амилнитрита або прийом нітрогліцерину - Вазодилатація - посилення шумів вигнання, обумовлених аортальним або пульмональним стенозом.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]