Шуми серця

Окрім тонів, під час аускультації серця часто чути додаткові звуки тривалішої тривалості, які називаються шумами. Шуми в серці – це звукові коливання, які найчастіше виникають у серці, коли кров проходить через звужені отвори. Наявність вужчого, ніж зазвичай, отвору можна пояснити такими причинами:

1. стулки клапанів зрощені, що призводить до їх неповного відкриття, тобто стенозу – звуження отвору клапана;
2. зменшення площі поверхні стулок клапана або збільшення отвору клапана, що призводить до неповного закриття відповідного отвору та зворотного потоку крові через звужений простір.

Крім того, в серці можуть бути аномальні отвори, наприклад, між шлуночками. У всіх цих випадках спостерігається швидкий потік крові через вузький простір.

У цьому випадку виникають вихрові струми крові та коливання клапанів, які поширюються та вислуховуються на поверхні грудної клітки. Крім цих так званих внутрішньосерцевих шумів, іноді визначаються позасерцеві шуми, пов'язані зі змінами перикарда та плеври, що контактує з ним, - так звані позасерцеві шуми.

За характером (тембру) шуми можуть бути дмухаючими, шкребаючими, пиляючими тощо. Крім того, слід пам'ятати про шуми вищої частоти - музичні.

Шуми в серці завжди відносяться до певної фази серцевого циклу. У зв'язку з цим розрізняють систолічний та діастолічний шуми.

Систолічні серцеві шуми

Систолічні шуми вислуховуються після першого тону (між першим і другим тонами) і виникають через те, що під час скорочення шлуночка кров викидається з нього через звужений отвір, при цьому звуження просвіту отвору може бути на шляху природного кровотоку (наприклад, стеноз аортальної або легеневої артерії) або при русі крові в напрямку, протилежному основному кровотоку (регургітація), що виникає при недостатності мітрального клапана.

Систолічні шуми зазвичай інтенсивніші на самому початку, а потім слабшають.

Діастолічні шуми чути після другого тону (між другим і першим тонами) і визначаються, коли під час діастоли кров потрапляє до шлуночків через звужені отвори клапанів. Найбільш типовим прикладом є стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору. Діастолічні шуми також чути при недостатності аортального клапана, коли кров повертається назад до лівого шлуночка через неповністю закритий отвір аортального отвору.

Як видно з наведених прикладів, локалізація шуму має велике значення для визначення характеру дефекту клапана.

У цьому випадку шуми особливо добре чути в тих самих точках, де чути тони, що утворюються у відповідних клапанах або відділах серця.

Аускультація шумів, що виникають у ділянці мітрального клапана, як при його недостатності (систолічний шум), так і при стенозі атріовентрикулярного отвору (діастолічний шум) проводиться на верхівці серця.

Вислуховування шумів, що виникають у ділянці тристулкового клапана, проводиться над нижнім кінцем грудини.

Аускультація шумів, що залежать від змін аортального клапана, проводиться у другому міжребер'ї праворуч біля краю грудини. Тут зазвичай виявляється грубий систолічний шум, пов'язаний зі звуженням отвору аорти, та діастолічний шум з недостатністю аортального клапана.

Вислуховування шумів, пов'язаних з коливаннями легеневого клапана, проводиться у другому міжребер'ї зліва біля краю грудини. Ці шуми подібні до аортальних.

Серцеві шуми вислуховуються не лише у зазначених ділянках, а й над більшою площею серцевої області. Зазвичай вони добре проводяться по ходу кровотоку. Так, при звуженні отвору аорти систолічний шум поширюється також на великі судини, наприклад, шию. При недостатності аортального клапана діастолічний шум визначається не тільки у другому міжребер'ї праворуч, але й ліворуч у третьому міжребер'ї біля краю грудини, у так званій точці V; при недостатності мітрального клапана систолічний шум може проводитися в ліву пахвову область.

Залежно від їхньої інтенсивності, шуми поділяються на 6 рівнів гучності:

• 1-й – ледь чутний шум, який може часом зникати;
• 2-й – гучніший шум, постійно виявляється в серці;
• 3-й – ще гучніший шум, але без тремтіння грудної стінки;
• 4-й – гучний шум, зазвичай із тремтінням грудної стінки, також чутний через долоню, покладену на груди у відповідному місці;
• 5-й – дуже гучний шум, чути не тільки над ділянкою серця, а й у будь-якій точці грудної клітки;
• 6-й – дуже гучний шум, чутний з поверхні тіла поза грудною кліткою, наприклад, з плеча.

Серед систолічних шумів розрізняють: шуми викиду, пансистолічні шуми та пізні систолічні шуми.

Систолічні шуми викиду викликані кровотоком через звужений аортальний або легеневий отвір, а також прискоренням кровотоку через ті ж незмінені отвори. Інтенсивність шуму зазвичай посилюється ближче до середини систоли, потім зменшується і припиняється незадовго до другого тону. Шуму може передувати систолічний звук. Якщо аортальний стеноз тяжкий і скорочувальна функція лівого шлуночка збережена, шум зазвичай грубий за тембром, гучний і супроводжується систолічним тремором. Він передається на сонні артерії. У разі серцевої недостатності шум може значно зменшитися і стати тихішим за тембром. Іноді його чітко чути на верхівці серця, де він може бути навіть голоснішим, ніж біля основи серця.

При стенозі легеневої артерії систолічний шум викиду подібний до шуму при аортальному стенозі, але краще чути у другому міжребер'ї зліва. Шум передається на ліве плече.

При дефекті міжпередсердної перегородки посилений кровотік через переповнення правої половини серця може призвести до систолічного шуму викиду на легеневій артерії, але не голоснішого за 3-й ступінь. Водночас, кровотік через сам дефект зазвичай не викликає шуму.

Пансистолічні шуми називаються так через їхню тривалість протягом усієї систоли. Цей шум зазвичай має незначне посилення в середині або в першій половині систоли. Зазвичай він починається одночасно з першим тоном. Прикладом такого шуму є аускультативна картина при мітральній недостатності. У цьому випадку пансистолічний шум вислуховується на верхівці серця, проводиться до пахвової області, досягаючи 5-го ступеня гучності.

При недостатності тристулкового клапана зазвичай вислуховується пансистолічний шум, найкраще він чутний над правим шлуночком серця біля лівого краю грудини в четвертому міжребер'ї.

У разі дефекту міжшлуночкової перегородки на лівому краю грудини з'являється тривалий систолічний шум, що виникає внаслідок кровотоку зліва направо. Він зазвичай дуже грубий за тембром і супроводжується систолічним тремором.

Пізні систолічні шуми виникають у другій половині систоли. Такі шуми спостерігаються переважно при пролапсі мітрального клапана. При цьому стані відбувається подовження або розрив хорд, що призводить до розвитку пролапсу стулок мітрального клапана та мітральної недостатності з поверненням крові до лівого передсердя. Сам пролапс проявляється систолічним тоном в середині систоли та мітральною недостатністю із систолічним шумом після цього тону.

Діастолічні серцеві шуми

Діастолічні шуми можуть бути ранніми, що виникають після другого тону; середньодіастолічними та пізньодіастолічними, або пресистолічними.

При аортальній недостатності дмухаючий ранній діастолічний шум різної інтенсивності виникає у другому міжребер'ї праворуч та в точці V. При слабкому діастолічному шумі його іноді можна почути лише при затримці дихання на видиху, при нахилі пацієнта вперед.

У разі недостатності легеневого клапана, яка виникає, коли клапан значно розширений внаслідок легеневої гіпертензії, у другому міжребер'ї ліворуч чути діастолічний шум, який називається шумом Стіла.

Мітральний стеноз зазвичай проявляється як діастолічний шум, який найкраще чути на верхівці. Характерним проявом цього дефекту є пресистолічний шум на верхівці, що виникає внаслідок систоли лівого передсердя.

Тривалі шуми виникають при артеріовенозній фістулі та чути як під час систоли, так і під час діастоли. Такі шуми виникають при незакритті артеріальної (Боталової) протоки. Вони найбільш виражені у другому міжребер'ї зліва та зазвичай супроводжуються тремтінням. Шуми тертя перикарда чути при запальних змінах його стулок. Цей шум визначається як голосніший, не відповідає суворо визначеній фазі серцевої діяльності та характеризується мінливістю. Шум іноді посилюється при натисканні стетоскопом та при нахилі тіла вперед.

Поєднані вади серця (два або більше клапанів) зустрічаються досить часто, як і поєднання двох вад одного клапана. Це призводить до появи кількох шумів, точна ідентифікація яких викликає труднощі. У цьому випадку слід звертати увагу як на тембр шуму, так і на область його вислуховування, а також на наявність інших ознак вади того чи іншого клапана, зокрема, змін серцевих тонів.

Якщо над одним отвором одночасно є два шуми (систолічний та діастолічний), що трапляється досить часто, існує припущення про подвійне пошкодження, звуження отвору та недостатність клапана. Однак на практиці це припущення не завжди підтверджується. Це пов'язано з тим, що другий шум часто є функціональним.

Внутрішньосерцеві шуми можуть бути органічними, тобто пов'язаними з анатомічними змінами будови клапанів, або функціональними, тобто з'являються при незмінених клапанах серця. В останньому випадку шум пов'язаний з коливаннями, що виникають через швидший кровотік, особливо рідкої крові, тобто що містить меншу кількість формених елементів. Такий швидкий кровотік, навіть за відсутності звужених отворів, викликає завитки та коливання у внутрішньосерцевих структурах, до яких належать папілярні м'язи та хорди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Функціональні серцеві шуми

Функціональні шуми відрізняються від органічних шумів низкою ознак. Вони більш мінливі за звучністю, особливо при зміні положення та диханні. Зазвичай вони тихіші та м’якші, не більше ніж на 2-3 ступені гучності. Дряпання та інші грубі шуми не є функціональними.

Функціональний систолічний шум досить поширений у дітей та молоді. Серед причин функціональних систолічних шумів, пов'язаних зі збільшенням кровотоку, є гарячкові стани та анемія, які призводять до зниження в'язкості крові та збільшення кровотоку.

Діастолічні шуми порівняно рідко бувають функціональними; зокрема, вони виникають при анемії у пацієнтів з нирковою недостатністю та найчастіше вислуховуються біля основи серця у другому міжребер'ї зліва біля краю грудини.

Ряд фізіологічних та фармакологічних ефектів призводить до змін аускультативної картини серця, що може мати діагностичне значення. Так, при глибокому вдиху посилюється венозне повернення крові до правих камер серця, зазвичай посилюються шуми, що виникають у правій половині серця, часто з розщепленням другого тону серця. При пробі Вальсальви (напруження із закритою голосовою щілиною) знижується артеріальний тиск, зменшується венозний приплив до серця, що може призвести до посилення шуму при обструктивній кардіоміопатії (м'язовий субаортальний стеноз) та зменшення шуму, пов'язаного зі стенозом аорти та мітральною недостатністю. При переході з положення лежачи в положення стоячи венозний приплив до серця зменшується, що призводить до щойно описаних змін аускультативної картини при вадах лівої половини серця. При введенні амілнітриту знижується артеріальний тиск і збільшується серцевий викид, що посилює шуми при стенозі аорти та обструктивній кардіоміопатії.

Фактори, що змінюють аускультативну картину серця

1. Глибоке дихання - Збільшення венозного повернення крові до серця та посилення шумів при вадах правого серця.
2. Положення стоячи (швидке вставання) – Зменшує повернення крові до серця та послаблює шуми при стенозі аорти та легеневої артерії.
3. Проба Вальсальви (напруження при закритій голосовій щілині) - підвищення внутрішньогрудного тиску та зменшення венозного кровотоку до серця.
4. Вдихання амілнітриту або прийом нітрогліцерину – вазодилатація – посилення шумів викиду внаслідок аортального або пульмонального стенозу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]