Інструментальні методи дослідження серця

Фонокардіографія серця дозволяє зареєструвати на папері звуки серця, тони і шуми. Результати цього дослідження аналогічні аускультації серця, однак слід мати на увазі, що частота звуків, що реєструються на фонокардиограмме і сприймаються при аускультації, в повному обсязі відповідає один одному. Деякі шуми, наприклад високочастотний діастолічний шум в V точці при аортальної недостатності, краще сприймаються при аускультації. Одночасна реєстрація ФКГ, сфігмограми артерії і ЕКГ дозволяє вимірювати тривалість систоли і діастоли для оцінки скорочувальної функції міокарда. Тривалість інтервалів Q -I тон і II тон - клацання відкриття мітрального клапана дозволяє оцінити вираженість стенозу. Запис ЕКГ, ФКГ і кривої пульсації яремної вени дозволяє розраховувати тиск в легеневій артерії.

Рентгенологічне дослідження серця

При рентгенологічному дослідженні грудної клітини тінь серця, оточеного воздухоноснимі легкими, може бути ретельно досліджена. Зазвичай застосовують 3 проекції дослідження серця: передньо-задню або пряму, і 2 косих, коли хворий встає до екрану під кутом 45 ° спочатку правим плечем вперед (I коса проекція), потім - лівим (II коса проекція). У прямій проекції тінь серця праворуч утворюється аортою, верхньої порожнистої веною і правим передсердям. Лівий контур утворений аортою, легеневою артерією і конусом лівого передсердя і, нарешті, лівим шлуночком.

У I косому положенні передній контур утворюють висхідна частина аорти, конус легеневої артерії, правий і лівий шлуночки. Задній контур тіні серця утворений аортою, лівим і правим передсердям. У II косому положенні правий контур тіні утворений верхньої порожнистої веною, висхідній частиною аорти, правим передсердям і правим шлуночком, задній контур - низхідній частиною аорти, лівим передсердям і лівим шлуночком.

При звичайному дослідженні серця оцінюються розміри камер серця. Якщо поперечний розмір серця складає більше половини поперечного розміру грудної клітини, то це свідчить про наявність кардиомегалии. Розширення правого передсердя обумовлює зсув правої межі серця, тоді як розширення лівого передсердя зміщує лівий контур між лівим шлуночком і легеневою артерією. Розширення лівого передсердя вкінці виявляється при проходженні барію по стравоходу, що виявляє зсув заднього контуру серця. Збільшення правого шлуночка краще видно в бічній проекції по звуженню простору між серцем і грудиною. Збільшення лівого шлуночка зумовлює зміщення нижньої частини лівого контуру серця назовні. Також може бути розпізнано розширення легеневої артерії і аорти. Однак нерідко виникають труднощі при визначенні збільшеного відділу серця, так як можливий поворот серця навколо вертикальної його осі. На рентгенограмі добре відбивається розширення камер серця, однак при потовщенні їх стінок зміна конфігурації та зміщення кордонів можуть бути відсутні.

Кальцифікація структур серця може бути важливою ознакою при діагностиці. Кальцифіковані коронарні артерії зазвичай вказують на їхнє тяжке атеросклеротичнеураження. Кальцифікація аортального клапана має місце майже у 90% хворих з аортальним стенозом. Однак на передньо-задньому знімку проекція аортального клапана накладається на хребет і кальцифікованими аортальний клапан може бути не видно, тому кальцифікацію клапанів краще визначати в косих проекціях. Важливе діагностичне значення може мати кальцифікація перикарда.

Стан легких, особливо їх судин, має важливе значення при діагностиці хвороб серця. Легенева гіпертензія може бути запідозрений при розширенні великих гілок легеневої артерії, при цьому дистальні ділянки легеневої артерії можуть бути нормальними або навіть зменшеними в розмірах. У таких хворих легеневий кровотік зазвичай зменшений і легеневі вени зазвичай мають нормальну величину або зменшені. На противагу цьому при збільшенні легеневого судинного кровотоку, наприклад, у хворих з деякими вродженими вадами серця мають місце збільшення як проксимальних, так і дистальних легеневих артерій і збільшення легеневих вен. Особливо виражене посилення легеневого кровотоку відзначається при шунт (скидання крові) зліва направо, наприклад, при дефекті передсердної перегородки з лівого передсердя в праве.

Легенева венозна гіпертензія виявляється при стенозі мітрального отвору, а також при будь-лівошлуночкової серцевої недостатності. При цьому особливо розширюються легеневі вени в верхніх ділянках легкого. В результаті перевищення тиску в легеневих капілярах над онкотичного тиску крові в цих ділянках виникає інтерстиціальний набряк, який рентгенологічно проявляється стертостью країв легеневих судин, збільшенням щільності легеневої тканини, що оточує бронхи. При наростанні легеневого застою з розвитком альвеолярного набряку виникає двостороннє розширення коренів легень, які починають нагадувати по виду метелика. На відміну від так званого серцевого набряку легенів при їх ураженні, пов'язаному з підвищенням проникності легеневих капілярів, рентгенологічні зміни носять дифузний характер і більш виражені.

Ехокардіографія

Ехокардіографія - це метод дослідження серця, заснований на використанні ультразвуку. Цей метод можна порівняти з рентгенологічним дослідженням по його можливостям візуалізувати структури серця, оцінити його морфологію, а також скоротливу функцію. Завдяки можливості використовувати комп'ютер, реєструвати зображення не тільки на папері, а й на відеозйомці, діагностична цінність ехокардіографії значно збільшилася. Можливості цього неінвазивного методу дослідження наближаються в даний час до можливостей інвазивної рентгенівської ангіокардіографії.

Використовуваний в ехокардіографії ультразвук володіє значно більшою (порівняно з доступною слуху) частотою. Вона досягає 1-10 млн коливань в секунду, або 1-10 мГц. Ультразвукові коливання мають малу довжину хвилі і можуть бути отримані у вигляді вузьких пучків (аналогічно світлових променів). При досягненні межі середовищ з різним опором частина ультразвуку відбивається, а інша частина продовжує свій шлях через середу. При цьому коефіцієнти відображення на кордоні різних середовищ, наприклад «м'яка тканина - повітря» або «м'яка тканина - рідина», будуть відрізнятися. Крім того, ступінь відображення залежить від кута падіння променя на поверхню розділу середовищ. Тому оволодіння цим методом і його раціональне використання вимагають певного досвіду і часу.

Для генерування і реєстрації ультразвукових коливань використовується датчик, що містить п'єзокристал, на гранях якого закріплені електроди. Датчик прикладається до поверхні грудної клітини в області проекції серця, і вузький пучок ультразвуку направляється на досліджувані структури. Ультразвукові хвилі відбиваються від поверхонь структурних утворень, що розрізняються за своєю щільності, і повертаються до датчика, де вони реєструються. Існує кілька режимів ехокардіографії. При одновимірної М-ехокардіографії виходить зображення структур серця з розгорткою їх руху в часі. При М-режимі отримується зображення серця дозволяє виміряти товщину стінок і розміри камер серця під час систоли і діастоли.

Двомірна ехокардіографія дозволяє отримати двомірне зображення серця в реальному масштабі часу. При цьому використовуються датчики, що дозволяють отримати двомірне зображення. Оскільки це дослідження проводиться в реальному масштабі часу, найбільш повноцінним методом реєстрації його результатів є відеозапис. Використовуючи різні точки, в яких виробляють дослідження, і змінюючи напрямок променя, вдається отримати досить докладне зображення структур серця. Використовуються наступні позиції датчика: апикальная, супрастернальная, субкостальная. Верхівковий підхід дозволяє отримати перетин всіх 4 камер серця і аорти. В цілому верхушечное перетин багато в чому нагадує ангіографічне зображення в передній косій проекції.

Допплерівська ехокардіографія дозволяє оцінити потік крові і виникають при ньому завихрення. Ефект Доплера полягає в тому, що частота ультразвукового сигналу при відбитті від рухомого об'єкту змінюється пропорційно швидкості руху лоцируємого об'єкта. При русі об'єкта (наприклад, крові) в сторону датчика, що генерує ультразвукові імпульси, частота відбитого сигналу збільшується, а при відображенні від удаляющегося об'єкта частота зменшується. Існує два види допплеровских досліджень: безперервна і імпульсна допплерівська кардиография. За допомогою цього методу можна вимірювати швидкість потоків крові на конкретній ділянці, розташованому на глибині, що цікавить дослідника, наприклад швидкість потоку крові в Надклапанний або подклапанного просторі, яке змінюється при різних вадах. Таким чином, реєстрація кровотоку в певних точках і в певну фазу серцевого циклу дозволяє досить точно оцінювати ступінь недостатності клапана або стенозирования отвори. Крім того, цей метод дозволяє також розраховувати серцевий викид. В даний час з'явилися допплерівські системи, що дозволяють реєструвати в реальному часі і колірному зображенні допплерехокардіограмми синхронно з двомірної Ехокардіограми. При цьому напрямок і швидкість потоку зображуються різними кольорами, що полегшує сприйняття і трактування діагностичних даних. На жаль, не всі хворі можуть бути успішно досліджені за допомогою ехокардіографії, наприклад, через вираженої емфіземи легенів, ожиріння. У зв'язку з цим в даний час розроблена модифікація ехокардіографії, при якій реєстрація проводиться за допомогою датчика, введеного в стравохід.

Ехокардіографія дозволяє перш за все оцінити розміри камер серця і гемодинаміку. За допомогою М-ехокардіографії можна виміряти розміри лівого шлуночка під час діастоли і Ристола, товщину його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки. Отримані розміри можуть бути переведені в об'ємні одиниці (cm ² ). Обчислюється також фракція викиду лівого шлуночка, яка в нормі перевищує 50% від кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка. Допплерехокардіографія дозволяє оцінити градієнт тиску через звужений отвір. Ехокардіографія успішно використовується для діагностики мітрального стенозу, причому двомірне зображення дозволяє досить точно визначити величину мітрального отвору. При цьому оцінюються також супутня легенева гіпертензія і тяжкість ураження правого шлуночка, його гіпертрофія. Допплерехокардіографія є методом вибору для оцінки регургітації через клапанні отвори. Ехокардіограми особливо цінні при розпізнаванні їх мітральної регургітації, зокрема в діагностиці пролапса мітрального клапана. При цьому зміщення назад стулки мітрального клапана може рити видно під час систоли. Цей метод дозволяє також оцінити причину звуження, виникає на шляху викиду крові з лівого шлуночка в аорту (клапанний, надклапанний і підклапанний стеноз, включаючи обструктивную кардиомиопатию). Метод дозволяє діагностувати з великою точністю гипертрофическую кардиомиопатию з різною її локалізацією, як асиметричну, так і симетричну. Ехокардіографія є методом вибору в діагностиці перикардіальної випоту. Шар перикардіальної рідини може бути видно позаду лівого шлуночка і попереду правого шлуночка. При великому випоті видно компресія правої половини серця. Можливо виявлення також утолщенного перикарда і перикардіальної констрикции. Однак деякі структури навколо серця, наприклад епікардіального жир, буває важко відрізнити від потовщеного перикарда. У цьому випадку такі методи, як комп'ютерна (рентгенівська і заснована на ядерному магнітному резонансі) томографія, дають більш адекватне зображення. Ехокардіографія дозволяє побачити папілломатозние розростання на клапанах при інфекційному ендокардиті, особливо при величині вегетації (обумовлених ендокардитом) більше 2 мм в діаметрі. Ехокардіографія дозволяє діагностувати мікс передсердя і внутрішньосерцеві тромби, які добре виявляються при будь-яких режимах дослідження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Радіонуклідне дослідження серця

Дослідження засноване на введенні в вену альбуміну або еритроцитів з радіоактивною міткою. Радіонуклідні дослідження дозволяють оцінювати скорочувальну функцію серця, перфузію і ішемію міокарда, а також виявляти в ньому ділянки некрозу. Устаткування для радіонуклідних досліджень включає гамма-камеру в поєднанні з комп'ютером.

Радіонуклідна вентрикулографія проводиться з внутрішньовенним введенням еритроцитів, мічених технецием-99. При цьому отримують зображення порожнини камер серця і великих судин (до певної міри аналогічно даними катетеризації серця з рентгенівською ангіокардіографіей). Отримані радіонуклідні ангіокардіограмми дозволяють оцінити регіональну і загальну функцію міокарда лівого шлуночка у хворих з ішемічною хворобою серця, оцінити фракції викиду, визначити функцію лівого шлуночка у хворих з вадами серця, що має значення для прогнозу, досліджувати стан обох шлуночків, що має значення у хворих з вродженими вадами серця, кардіоміопатії, артеріальну гіпертензію. Метод дозволяє також діагностувати наявність внутрисердечного шунта.

Перфузійні сцинтиграфія з допомогою радіоактивного талію-201 дозволяє оцінювати стан коронарного кровообігу. Талій володіє досить великим періодом напіврозпаду і є дорогим елементом. Введений в вену талій з коронарним кровотоком доставляється до клітин міокарда і в перфузованої частини серця проникає через мембрану серцевих міоцитів, накопичуючись в них. Це може бути зареєстровано на сцінтіграмме. При цьому слабо перфузіруемих ділянку гірше накопичує талій, а неперфузіруемий ділянку міокарда виглядає у вигляді «холодного» плями на сцінтіграмме. Така сцинтиграфія може бути проведена також після фізичного навантаження. В цьому випадку ізотоп вводиться внутрішньовенно в період максимального навантаження, коли у хворого розвивається приступ стенокардії або на ЕКГ з'являються зміни, які вказують на ішемію. І в цьому випадку ішемізовані ділянки виявляються в зв'язку з їх гіршої перфузії і меншим накопиченням талію в міоцитах. Ділянки, де талій не накопичується, відповідають зонам рубцевих змін або свіжого інфаркту міокарда. Здатність навантаження сцинтиграфія з талієм володіє чутливістю приблизно 80% і специфічністю виявлення ішемії міокарда 90%. Її проведення має значення для оцінки прогнозу у хворих на ішемічну хворобу серця. Сцинтиграфію з талієм проводять в різних проекціях. При цьому отримують сцинтиграми міокарда лівого шлуночка, які ділять на поля. За кількістю змінених полів оцінюють ступінь ішемії. На відміну від рентгенівської коронарографії, яка демонструє морфологічні зміни в артеріях, сцинтиграфія з талієм дозволяє оцінити фізіологічне значення стенотичних змін. Тому сцинтиграфию проводять іноді після коронарної ангіопластики для оцінки функції шунта.

Сцинтиграфия після введення пірофосфату техніці-99 проводиться для розпізнавання ділянки некрозу у хворих з гострим інфарктом міокарда. Результати цього дослідження оцінюються якісно шляхом порівняння зі ступенем поглинання пірофосфарга кістковими структурами, які його активно накопичують. Цей метод має значення для діагностики інфаркту міокарда при атиповому клінічному перебігу і труднощі електрокардіографічної діагностики в зв'язку з порушенням внутрішньошлуночкової провідності. Через 12-14 днів від початку інфаркту ознаки накопичення пірофосфату в міокарді не реєструються.

MP-томографія серця

Дослідження серця за допомогою ядерного магнітного резонансу засноване на тому, що ядра деяких атомів, перебуваючи в сильному магнітному полі, самі починають випромінювати електромагнітні хвилі, які можуть бути зареєстровані. Використовуючи випромінювання різних елементів, а також комп'ютерний аналіз отриманих коливань, вдається добре візуалізувати різні структури, що знаходяться в м'яких тканинах, в тому числі в серце. За допомогою цього методу вдається добре визначити структури серця на різному горизонтальному рівні, т. Е. Отримати томограми, і уточнити морфологічні особливості, включаючи розмір камер, товщину стінок серця і т. Д. Використовуючи ядра різних елементів, вдається виявити в міокарді осередки некрозу. Досліджуючи спектр випромінювання таких елементів, як фосфор-31, вуглець-13, водень-1, можна оцінювати стан фосфатів, багатих енергією, і вивчати внутрішньоклітинний метаболізм. Ядерний магнітний резонанс в різних модифікаціях все ширше використовується для отримання видимих зображень серця та інших органів, а також для дослідження метаболізму. Хоча цей метод залишається поки досить дорогим, велика перспектива в його використанні як для наукових досліджень, так і в практичної медицини не викликає сумнівів.