Атріовентрикулярна блокада: причини, симптоми, діагностика, лікування

Атріовентрикулярна блокада – це часткове або повне припинення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків. Найчастішою причиною є ідіопатичний фіброз та склероз провідної системи. Патологію діагностують на основі даних ЕКГ. Симптоми та лікування залежать від ступеня блокади, але терапія, за необхідності, зазвичай включає використання кардіостимулятора.

АВ-блокада є наслідком ідіопатичного фіброзу та склерозу провідної системи приблизно у 50% пацієнтів, а у 40% – результатом ішемічної хвороби серця. Решта випадків зумовлені застосуванням препаратів (наприклад, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, дигоксину, аміодарону), підвищенням вагусного тонусу, вальвулопатією, вродженою патологією, генетичними та іншими аномаліями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атріовентрикулярна блокада 1-го ступеня

Усі нормальні хвилі супроводжуються комплексами RR, але інтервали PR довші за норму (> 0,2 с). АВ-блокада першого ступеня може бути фізіологічною у молодих пацієнтів з надмірним вагусним впливом та у добре тренованих спортсменів. АВ-блокада першого ступеня завжди протікає безсимптомно та не потребує лікування, проте, якщо вона поєднується з іншою серцевою патологією, показано подальше обстеження пацієнта, оскільки вона може бути пов'язана із застосуванням лікарських препаратів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Атріовентрикулярна блокада II ступеня

Деякі нормальні хвилі супроводжуються шлуночковими комплексами, а деякі – ні. Існує три типи цієї патології.

При атріовентрикулярній блокаді другого ступеня за Мобітцем I типу спостерігається прогресуюче подовження інтервалу PR після кожного скорочення, доки проведення передсердного імпульсу повністю не припиняється, а комплекс зникає (феномен Венкебаха). Провідність через AV-вузол відновлюється до наступного скорочення, і ситуація повторюється. Атріовентрикулярна блокада другого ступеня за Мобітцем I типу може бути фізіологічною у молодих пацієнтів та багатьох спортсменів. Блокада виникає в AV-переході у 75% осіб з вузькими комплексами QRS та в нижче розташованих ділянках (пучок Гіса, ніжки пучка Гіса, волокна Пуркіньє) у решти. Якщо блокада стає повною, зазвичай розвивається ритм, що виходить з AV-переходу. Немає потреби в лікуванні, доки блокада не призведе до брадикардії з клінічними симптомами. Також необхідно виключити тимчасові або кориговані причини. Лікування включає імплантацію кардіостимулятора, яка також може бути успішною у безсимптомних пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою другого ступеня за Мобітцем I типу на субнодальному рівні, виявленою під час електрофізіологічного дослідження, проведеного з іншої причини.

При атріовентрикулярній блокаді другого ступеня за типом Мобітц II інтервал PR рівний. Імпульси проводяться не одразу, а комплекс QRS випадає, зазвичай з повторюваними циклами хвилі – кожен третій цикл (блокада 1:3) або четвертий (блокада 1:4). Атріовентрикулярна блокада другого ступеня за типом Мобітц II завжди є патологічною. У 20% пацієнтів вона виникає на рівні пучка Гіса, у гілках цього пучка – у решти. У пацієнтів може не бути клінічних проявів або вони можуть відчувати легке запаморочення, пресинкопе та непритомність, залежно від співвідношення проведених та непроведених імпульсів. Пацієнти мають ризик розвитку клінічної блокади високого ступеня або повної блокади, при якій ритм втечі, ймовірно, шлуночковий, а тому зустрічається рідко та не може забезпечити системне кровопостачання. Тому показана внутрішньовенна реанімація (ВВР).

Блокада другого ступеня високого ступеня характеризується втратою кожного другого або кількох шлуночкових комплексів. Може бути важко розрізнити блокаду Мобітца I та Мобітца II, оскільки два зубці ніколи не з'являються на ізолінії. Ризик розвитку повної атріовентрикулярної блокади важко передбачити, тому призначається внутрішньовенна реанімація (ВВР).

Пацієнтів з будь-яким типом атріовентрикулярної блокади другого ступеня, які мають структурне захворювання серця, слід розглядати як кандидатів на постійну кардіостимуляцію, за винятком тимчасових та оборотних причин.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Атріовентрикулярна блокада III ступеня

Атріовентрикулярна блокада може бути повною: немає електричного зв'язку між передсердями та шлуночками і, відповідно, немає зв'язку між хвилями та комплексами QRS (АВ-дисоціація). Серцева діяльність підтримується за рахунок виходу імпульсів пейсмекера з АВ-вузла або шлуночка. Ритм, що утворюється вище біфуркації пучка Гіса, призводить до вузьких шлуночкових комплексів відносно високої частоти (>40 за хвилину), відносно значної частоти серцевих скорочень та малої кількості симптомів (наприклад, слабкість, постуральне запаморочення, непереносимість фізичного навантаження). Ритм, що утворюється нижче біфуркації, призводить до широких комплексів QRS, низької частоти серцевих скорочень та більш важких клінічних проявів (пресинкопе та синкопе, серцева недостатність). Симптоми включають ознаки АВ-дисоціації, такі як гарматні хвилі А, варіабельність артеріального тиску та зміни звучності першого тону серця. Ризик непритомності внаслідок асистолії, а також раптової смерті, вищий, коли генерація імпульсів пейсмекером недостатня.

Більшості пацієнтів потрібна внутрішньовенна венозна венозне введення (ШВВ). Якщо блокада спричинена антиаритмічними препаратами, її відміна може бути ефективною, хоча іноді необхідна тимчасова кардіостимуляція. Блокада, спричинена гострим нижнім інфарктом міокарда, зазвичай має ознаки дисфункції АВ-вузла, які реагують на атропін або можуть спонтанно зникнути протягом кількох днів. Блокада, спричинена переднім інфарктом міокарда, зазвичай вказує на великий некроз із залученням системи Гіса-Пуркін'є та вимагає негайного трансвенозного встановлення кардіостимулятора з тимчасовою зовнішньою кардіостимуляцією, якщо необхідно. Спонтанне зникнення можливе, але слід оцінити АВ-вузол та структури нижче за течією (наприклад, електрофізіологічне дослідження, навантажувальне тестування, 24-годинний моніторинг ЕКГ).

Більшість пацієнтів з вродженою атріовентрикулярною блокадою третього ступеня мають вузловий ритм виходу, який підтримує досить адекватний ритм, але їм потрібна імплантація постійного кардіостимулятора до досягнення середнього віку. Рідше у пацієнтів з вродженою атріовентрикулярною блокадою третього ступеня спостерігається рідкісний ритм виходу, що вимагає імплантації кардіостимулятора в дитинстві, можливо навіть у ранньому дитинстві.

[ 13 ], [ 14 ]