Атріовентрикулярна блокада: причини, симптоми, діагностика, лікування

Атріовентрикулярна блокада - часткове або повне припинення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Найбільш частою причиною буває ідіопатичний фіброз і склероз провідної системи. Діагностують патологію за даними ЕКГ. Симптоматика та лікування залежать від ступеня блокади, однак терапія, якщо вона необхідна, зазвичай включає використання ЕКС.

АВ-блокада буває наслідком идиопатического фіброзу і склерозу провідної системи приблизно у 50% хворих, а у 40% - результатом ІХС. Решта випадків припадають на прийом лікарських препаратів (наприклад, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, дігоксин, аміодарон), підвищений тонус блукаючого нерва, вальвулопатія, вроджену патологію, генетичні та інші аномалії.

[1], [2], [3], [4]

Атріовентрикулярна блокада I ступеня

Всі нормальні зубці супроводжуються комплексами RR, але інтервали PR довше, ніж в нормі (> 0,2 с). АВ-блокада I ступеня може бути фізіологічної у молодих пацієнтів з надмірним впливом блукаючого нерва і у добре тренованих атлетів. Атріовентрикулярна блокада I ступеня завжди бессимптомна і не потребує лікування, однак, якщо вона поєднується з іншою патологією серця, показано подальше обстеження пацієнта, так як вона може бути пов'язана із застосуванням лікарських препаратів.

[5], [6], [7], [8], [9]

Атріовентрикулярна блокада II ступеня

Деякі нормальні зубці супроводжуються шлуночковими комплексами, але деякі - ні. Існує три типи цієї патології.

При типі Мобитц I атріовентрикулярної блокади II ступеня відбувається прогресивне подовження інтервалу PR після кожного скорочення до тих пір, поки проведення передсердного імпульсу не припиняється взагалі, і комплекс випадає (феномен Венкебаха). Проведення через АВ-вузол відновлюється до наступного скорочення, і ситуація повторюється. Тип Мобитц I атріовентрикулярної блокади II ступеня може бути фізіологічним у молодих пацієнтів і багатьох атлетів. Блокада з'являється в АВ-з'єднанні у 75% представників з вузькими комплексами QRS і в більш низько розташованих ділянках (пучок Гіса, ніжки пучка Гіса, волокна Пуркіньє) у інших. Якщо блокада стає повною, зазвичай з'являється вислизає вузловий ритм. Необхідність в лікуванні відсутня доти, поки блокада не призводить до брадикардії з клінічною симптоматикою. Також необхідно виключення тимчасових або усунених причин. Лікування полягає в імплантації ЕКС, яка також може бути успішною у хворих, які не мають клінічних проявів, з типом Мобитц I атріовентрикулярної блокади II ступеня на подузловом рівні, виявленої під час електрофізіологічного дослідження, виконуються з іншого приводу.

При типі Мобитц II атріовентрикулярної блокади II ступеня інтервал PR однаковий. Імпульси не проводяться відразу ж, і відбувається випадання комплексу QRS, зазвичай з повторюваними циклами зубця - кожен третій цикл (1: 3 блок) або четвертий (1: 4 блок). Тип Мобитц II атріовентрикулярної блокади II ступеня завжди патологічний. У 20% хворих вона виникає на рівні пучка Гіса, в гілках цього пучка - в інших. Хворі можуть не мати клінічних проявів або відчувати легке запаморочення, пресінкопе і синкопе в залежності від співвідношення проведених і непроведених імпульсів. Пацієнти мають ризик розвитку клінічної блокади високого ступеня або повної блокади, при якій вислизає ритм, ймовірно, є шлуночкових, а внаслідок цього рідкісним і нездатним забезпечити системне кровопостачання. Тому показаний ИВР.

Блокада II ступеня високої градації характеризується випаданням кожного другого або частіше шлуночковогокомплексу. Відрізнити блокаду Мобитц I і Мобитц II буває складно, оскільки два зубця ніколи не з'являються на ізолінії. Ризик розвитку повної атріовентрикулярної блокади складно передбачити, тому призначають ИВР.

Хворих з будь-яким типом атріовентрикулярної блокади II ступеня, що мають структурну патологію серця, слід розглядати як кандидатів для постійної кардіостимуляції, за винятком минущих і оборотних причин.

[10], [11], [12]

Атріовентрикулярна блокада III ступеня

Атріовентрикулярна блокада буває повною: відсутній електричний зв'язок між передсердями і шлуночками і відповідно зв'язок між зубцями і комплексами QRS (АВ-дисоціація). Серцева діяльність підтримується вислизає імпульсами водія ритму з АВ-вузла або шлуночка. Ритм, що утворюється вище біфуркації пучка Гіса, дає вузькі шлуночкові комплекси щодо високої частоти (> 40 в хвилину), щодо істотну ЧСС і невелику симптоматику (наприклад, слабкість, постуральне запаморочення, непереносимість фізичних навантажень). Ритм, що утворюється нижче біфуркації, дає широкі комплекси QRS, малу ЧСС і важчі клінічні прояви (пресінкопальние і синкопальні стани, серцеву недостатність). Симптоми включають ознаки АВ-дисоціації, такі як гарматні а-хвилі, мінливість АТ і зміни звучності I тону. Ризик синкопе в зв'язку з асистолией, а також раптової смерті вище при недостатній генерації імпульсів водієм ритму.

Більшості хворих потрібен ИВР. Якщо блокада виникає внаслідок прийому противоаритмических препаратів, скасування лікарських засобів може бути ефективним методом лікування, хоча іноді потрібна тимчасова кардиостимуляция. У разі розвитку блокади при гострому нижньому ІМ зазвичай з'являються ознаки дисфункції АВ-вузла, які чутливі до атропіну або можуть вирішуватися самостійно через кілька днів. Блокада, що розвивається при передньому ІМ, зазвичай свідчить про великі зонах некрозу з залученням системи Гіса-Пуркіньє і вимагає негайної трансвенозной імплантації кардіостимулятора з тимчасової зовнішньої кардіостимуляцію при необхідності. Спонтанне дозвіл можливо, однак необхідно дослідження стану АВ-вузла і нижчих структур (наприклад, електрофізіологічне дослідження, навантажувальний тест, 24-годинне моніторування ЕКГ).

Більшість хворих з вродженою атріовентрикулярною блокадою III ступеня мають вузловий вислизає ритм, що підтримує досить адекватний ритм, проте вони потребують імплантації постійного ЕКС до досягнення середнього віку. Рідше хворі з вродженою атріовентрикулярною блокадою III ступеня мають рідкісний вислизає ритм, що створює необхідність імплантації ЕКС в дитячому віці, можливо, навіть в період раннього дитинства.

[13], [14], [15]