Розмита кардіоміопатія

Дилатаційна кардіоміопатія - порушення функціонування міокарда, що приводить до серцевої недостатності, при якій переважають дилатація шлуночків і систолічна дисфункція.

Симптоми дилатаційноюкардіоміопатії включають задишку, втому і набряки. Діагноз встановлюють на основі клінічних даних, рентгенографії грудної клітини та ехокардіографії. Лікування дилатаційноюкардіоміопатії направлено на усунення причини, може виникнути необхідність в трансплантації серця.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія дилатаційноюкардіоміопатії

Захворюваність дилатаційною кардіоміопатією становить 5-7,5 випадку па 100 000 населення в рік. У чоловіків вона буває в 2-3 рази частіше, особливо і віці 30-50 років). Це захворювання також служить причиною хронічної серцевої недостатності в 30% випадків. Серед усіх видів кардіоміопатій ДКМП становить 60%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини дилатаційноюкардіоміопатії

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) має багато відомих і, ймовірно, багато нерозпізнаних причин. Найбільш поширена причина - дифузне ураження вінцевих артерій (ІХС) з поширеною ішемічної міопатією. Більше 20 вірусів можуть викликати дилатаційну кардиомиопатию. У зонах помірного клімату вірус Коксакі групи В найбільш поширений. У Центральній і Південній Америці найбільш частою причиною буває хвороба Шагаса, що викликається Trypanosoma cruzi. Дилатаційну кардиомиопатию все частіше зустрічають серед хворих на СНІД. Інші причини включають токсоплазмоз, тиреотоксикоз і бери-бери. Багато токсичних речовин, особливо алкоголь, різні органічні розчинники і певні хіміотерапевтичні препарати (наприклад, доксорубіцин), викликають ураження серця.

У більшості випадків етіологія цього захворювання невідома, однак у розвитку первинної дилатаційноюкардіоміопатії в даний час велика увага приділяється трьом моментам:

• сімейним і генетичних факторів;
• перенесеному вірусного міокардиту;
• імунологічних порушень.

У генетичних дослідженнях при розвитку ідіопатичної дилатаційноюкардіоміопатії в третині випадків визначена сімейна схильність, при якій переважно превалює аутосомно-домінантне успадкування (аутосомно-домінантні ДКМП). Поряд з аутосомно-домінантними також описані аутосомно-рецессівнис, Х-зчеплені і мітохондріальні форми дилатаційноюкардіоміопатії.

Аутосомно-домінантні форми характеризуються клінічної варіабельністю і генетичною гетерогенністю. Постачається з відповідною шістьма різними локусами: проста ділатаціоннаяя кардіоміопатія - з локусами lq32, 2р31, 9ql3, 10q21- q23; ДКМП з порушеннями провідності - з локусами lql-lql, 3р22-3р25, причому невідомо, за синтез яких кардіальних білків відповідають ці локуси.

Мітохондріальні дилатаційноюкардіоміопатії пов'язані з аномаліями мітохондріальної структури та дисфункцією процесу окисного фосфорилювання. Внаслідок мутації порушується енергетичний обмін кардіоміоцитів, що призводить до розвитку ДКМП. Описано точкові мутації і множинні розподілі в мітохондріальних ДНК як при спорадичних випадках ДКМП, так і при сімейних. Багато мітохондріальні міопатії асоціюються з неврологічними порушеннями.

В даний час ведеться дослідження молекулярних основ X-зчеплених ДКМП. Описано мутації різних ділянок гена, що відповідає за синтез білка дистрофина (хромосома 21). Дистрофії - міокардіальний білок, що входить до складу мультипротеїнових комплексу, який зв'язує м'язовий цитоскелет кардиомиоцита з позаклітинним матриксом, завдяки чому відбувається скріплення кардіоміоцитів в екстрацелюлярний матриксі. Зв'язуючись з актином, дистрофії виконує ряд найважливіших функцій:

• мембрано-стабілізуючу;
• передає скоротливу енергію кардиомиоцита в позаклітинне середовище;
• забезпечує мембранну диференціацію, т.e. Специфічність мембрани кардіоміоцитів.

Виявлено мутації, при яких відбувається заміна нуклеотидів, що призводить до амінокислотної заміни. Це може викликати порушення полярності молекули дистрофина і змінювати інші властивості цього білка, знижуючи його мембрано-стабілізуючу властивість. Внаслідок цього відбувається дисфункція кардиомиоцита. Мутації гена дистрофина описані при ДКМП, асоційованих з м'язовими дистрофії Дюшена, Беккера, найчастіше в цих випадках виявлені делеції.

Велике значення також надається ролі ентеровірусної інфекції (зокрема, вірусам Коксакі В, гепатиту С, герпесу, цитомегаловірус-у) в розвитку ДКМП. Персістіруюшіе віруси вбудовують свою РНК в генетичний апарат кардіоміоцитів, пошкоджуючи мітохондрії і порушуючи енергетичний метаболізм клітин. Є дані про наявність кардиоспецифических аутоантитіл, таких як антіміозін, антіактін, антіміолемма, анти-альфа-міозин і анти-бета-міозин важких ланцюгів. Виявлено також анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, який представляє антитіла до мітохондріальної мембрані кардіоміоцитів і надає несприятливий вплив на функціонування мембранних кальцієвих, каналів, що в свою чергу призводить до порушення метаболізму міокарда. У частини хворих було виявлено збільшення прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-а) в крові. Ймовірно, хворі з вихідним аутоімунним дефіцитом в більшій мірі схильні до впливу, що ушкоджує вірусів і розвитку дилатаційноюкардіоміопатії.

Припускають, що у деяких хворих дилатаційною кардіоміопатією починається з гострого міокардиту (ймовірно, вірусного в більшості випадків), що супроводжується вариабельной прихованої фазою, під час якої розвивається поширений некроз кардіоміоцитів (внаслідок аутоімунної реакції на змінені вірусом міоцити), а потім виникає хронічний фіброз. Незалежно від причини зберігся міокард розширюється, стоншується і компенсаторно гіпертрофується, що часто призводить до функціональної мітральної або трикуспідального регургітації і розширенню передсердь.

У більшості пацієнтів захворювання вражає обидва шлуночка, у деяких тільки лівий шлуночок (ЛШ), і набагато рідше тільки правий шлуночок (ПШ).

Як тільки розширення камер серця досягає значного розміру, особливо під час гострої фази міокардиту, часто формуються пристінкові тромби. Аритмії нерідко ускладнюють перебіг гострого міокардиту і пізню фазу хронічної дилатації, також можливий розвиток атріовентрикулярної блокади (АВ-блокади). Внаслідок дилатації лівого передсердя часто виникає миготлива аритмія.

Причини кардіоміопатії

Форма	Етіологія
Дилатаційна застійна кардіоміопатія (гостра або хронічна)	Хронічна поширена ішемія міокарда (ураження вінцевих артерій). Інфекції (гострі або хронічні), викликані бактеріями, спірохетами, рикетсіями, вірусами (включаючи ВІЛ), грибами, найпростішими, гельмінтами. Гранульоматозне хвороби: саркоїдоз, гранулематозний або гігант-клітинний міокардит, гранулематоз Вегенера. Порушення обміну речовин: харчові порушення (бери-бери, дефіцит селену, дефіцит карнітину, квашиоркор), сімейні хвороби накопичення, уремія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, феохромоцитома, акромегалія, патологічне ожиріння. Препарати і токсини: етанол, кокаїн, антрацикліни, кобальт, антипсихотичні препарати (трициклічні і квадріцікліческіе антидепресанти, фенотіазини), катехоламіни, циклофосфамід, радіація. Пухлини. Системні захворювання сполучної тканини. Ізольований сімейний синдром (домінантний по Менделю). Спадкові нервово-м'язові і неврологічні захворювання (атаксія Фрідрайха). Вагітність (післяпологовий період)
Гіпертрофічна кардіоміопатія	Аутосомно-домінантне успадкування, феохромоцитома, акромегалія, нейрофіброматоз
Обмежувальна кардіоміопатія	Амілоїдоз, системний склероз, ендокардіальної фіброз, хвороба Фабрі, фіброеластоз, хвороба Гоше, гемохроматоз, гіпереозінофільний синдром Леффлера, саркоїдоз, синдром гіпереозінофіліі, пухлини

У формуванні вторинної / специфічної ДКМП описано близько 75 етіологічних факторів.

[14], [15]

Основні причини вторинної / специфічної дилатаційноюкардіоміопатії

• Електролітні порушення.
  • Гикопалиемия.
  • Гіпософатемія.
  • Уремія. 
• Ендокринні порушення.
  • Хвороба Іценко-Кушинга.
  • Цукровий діабет.
  • Акромегалія.
  • Гіпотиреоз / гіпертиреоз.
  • Фехромоцитома
• Тривало існуюча артеріальна гіпертензія.
• Ішемічна хвороба серця.
• Інфекційні захворювання.
  • Бактеріальні (бруцельоз, дифтерія, черевний тиф і т.д.).
  • Грибкові.
  • Мікобактеріальні.
  • Паразитарні (токсоплазмоз, хвороба Шагаса, шистосомоз).
  • Риккетсіозних.
  • Вірусні (вірус Коксакі А і В, ВІЛ, аденовірус).
• Інфільтративні захворюванні.
  • Амілоїдоз.
  • Геморройдоз.
  • Саркоидоз.
• Нейромишечпая патологія.
  • Міопатії.
  • Атакія Фрідріх.
  • Атрофічна миотония.
• Порушення харчування.
  • Дефіцит селену.
  • Дефіцит карнітину.
  • Дефіцит тіаміну.
• Ревматичні захворювання.
  • Гигантоклеточний артеріїт.
  • Системна склеродермія.
  • Системна червона вовчанка.
• Вплив токсинів.
  • Амфетаміни.
  • Противірусні препарати.
  • Чадний газ.
  • Опромінення, хіміотерапевтичні препарати.
  • Хлорокін, фенотіазин.
  • Кобальт, свинець, ртуть.
  • Кокаїн.
  • Етанол. 
• Тахіаритмії.
• Вроджені і набуті вади серця.

Патогенез дилатаційноюкардіоміопатії

В результаті впливу етіологічних факторів нa серце розвивається пошкодження кардіоміоцитів зі зменшенням кількості функціонуючих міофібрил.

Це веде до прогресування серцевої недостатності, що виражається в значному зниженні скорочувальної здатності міокарда з швидким розвитком дилатації порожнин серця. На перших етапах компенсаторно для підтримки ударного об'єму та фракції викиду відбувається активація симпатоадреналової системи з розвитком тахікардії. Внаслідок цього формується компенсаторна гіпертрофія міокарда, відбувається значне збільшення потреби міокарда в кисні з появою ознак ішемії, розвитком кардіофіброза і прогресуванням серцевої недостатності. В результаті патологічного процесу відбувається критичне зниження насосної функції серця, підвищується кінцево-діастолічний тиск в шлуночках і розвивається міогенна дилатація порожнин серця з відносною недостатністю мітрального і тристулкового клапанів. Підвищена активація нейрогормональпих систем організму призводить до більшого пошкодження міокарда, периферичної вазоконстрикції, порушень іантизсідальної систем крові з розвитком внутрішньосерцевих тромбів і системних тромбоемболічних ускладнень.

Симптоми дилатаційноюкардіоміопатії

Захворювання частіше виникає у людей молодого та середнього віку. Початок зазвичай поступове, за винятком випадків гострого міокардиту. Симптоми залежать від того, який шлуночок вражений. Дисфункція ЛШ викликає задишку при фізичному навантаженні, а також втома через підвищений діастолічного тиску в ЛШ і низького серцевого викиду. Недостатність ПЖ призводить до периферичних набряків і набухання вен шиї. Для ізольованого ураження ПЖ типові розвиток передсердних аритмій і раптова смерть через злоякісних шлуночкових тахіаритмій. Приблизно 25% всіх хворих з дилатаційною кардіоміопатією відзначають нетипову біль в грудях.

На ранніх стадіях визначаються лише окремі симптоми серцевої недостатності, а при рентгенографії органів грудної клітини - кардіомегалія. Внаслідок прогресуючої левожелудочковойнедостатності з'являються задишка, напади задухи, характерні швидка стомлюваність, м'язова слабкість. При аускультації серця виявляють тахікардію, а також вислуховується III тон ( «ритм галопу»), нерідко - (V тон, шум відносної мітральної регургітації. У 40-50% випадків протягом дилатаційноюкардіоміопатії ускладнюється появою шлуночкових аритмій, що супроводжується синкопальними станами, а в 15-20% випадків розвивається спочатку пароксизмальна форма фібриляції передсердь, що переходить в постійну, що різко збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень на тлі наявної систолічної дисфункції міокарда. Ознаки правожелудоч овой недостатності (набряки ніг, тяжкість в правому підребер'ї, збільшення печінки, живота в об'ємі за рахунок асциту) з'являються пізніше. Таким чином, клінічні симптоми дилатаційноюкардіоміопатії варіюють від малосимптомного течії до тяжкої серцевої недостатності.

Класифікація дилатаційноюкардіоміопатії

Відповідно до існуючої класифікації ВООЗ, серед ДКМП виділяють наступні форми: идиопатическую, сімейну / генетичну, вірусну і / або імунну, алкогольну / токсичну, а також «специфічні кардіоміопатії» при інших захворюваннях серця і системних процесах.

За класифікацією Maron et al. (2006) всі випадки дилатаційноюкардіоміопатії розділені на дві групи: первинні (генетичні, негенетичні, придбані), при яких переважно уражається тільки міокард, і вторинні (при різних системних захворюваннях).

Робоча група ESC (2008) запропонувала нову класифікацію кардіоміопатії, яка, по суті, повертає нас до визначення Goodwin і виключає наявність таких ДКМП, як ішемічна, клапанна, гіпертензивна.

Класифікація дилатаційноюкардіоміопатії включає сімейні / генетичні і несімейні / негенетичні форми.

[16], [17], [18], [19], [20]

Діагностика дилатаційних кардіоміопатій

Діагностика дилатаційноюкардіоміопатії заснована на анамнезі, физикальном обстеженні і виключення інших причин шлуночкової недостатності (наприклад, системної артеріальної гіпертензії, первинних клапанних порушень). Таким чином, необхідним є дотримання рентгенографії грудної клітини, ЕКГ і ехокардіографії. У разі присутності гострих симптомів або болю в грудях необхідно визначення кардиоспецифических маркерів. Підвищення змісту тропонина типово для ІХС, проте воно може виникати при серцевій недостатності, особливо при зниженні функцій нирок. Проводять виявлення можливих специфічних причин (див. В інших розділах Посібника). При відсутності специфічної причини необхідно досліджувати вміст феритину в сироватці крові і залізозв'язуючих здатність, визначити концентрацію тиреотропного гормонів і виконати серологічні тести на токсоплазму, віруси Коксакі і ECHO з метою виявлення усунених причин.

При ЕКГ можна виявити синусовую тахікардію, низьковольтні комплекси QRS і неспецифічну депресію сегмента ST, інвертований зубець R. Іноді в грудних відведеннях можуть бути присутніми патологічні зубці Q, симулюючи перенесений інфаркт міокарда. Часто виявляють блокаду лівої ніжки пучка Гіса.

На рентгенограмах грудної клітини виявляють кардіомегалія, зазвичай зі збільшенням всіх камер серця. Плевральнийвипіт, особливо праворуч, часто супроводжує збільшення легеневого тиску і інтерстиціальний набряк. Ехокардіограма демонструє розширення, гіпокінез камер серця і виключає первинні клапанні порушення. Вогнищеві порушення рухів стінки серця, типові для інфаркт міокарда, можливі і при ДКМП, оскільки процес може бути вогнищевим. Ехокардіографія може також продемонструвати наявність тромбу в камерах. МРТ зазвичай не виконують, однак її можна використовувати для детального відображення структури і функцій міокарда. При кардіоміопатії за допомогою МРТ можна виявити патологічну структуру тканини міокарда.

Коронарографія показана, якщо діагноз викликає сумнів після неінвазивних досліджень, особливо у пацієнтів з болем у грудях або літніх, у яких можлива ІХС. Однак необструктивний зміни вінцевих артерій, які виявляються при ангіографії, можливо, не є причиною ДКМП. Під час катетеризації можна виконати біопсію стінки будь-якого шлуночка, але зазвичай її не проводять, оскільки результативність досить часто низька, патологічний процес може бути вогнищевим, і результати, ймовірно, не вплинуть на лікування.

Діагностика та лікування кардіоміопатій

Ознака або метод	Розмита застійна кардіоміопатія	Гіпертрофічна кардіоміопатія	Обмежувальна кардіоміопатія
Патофізіологічні особливості	Дисфункція систоли	Діастолічна дисфункція обструкція викиду	Діастолічна дисфункція
Клінічне обстеження	Недостатність ПЖ і ЛШ. Кардіомегалія. Функціональна регургітація на атріовентрикулярних клапанах, S 3 і S	Стенокардія, задишка при навантаженні, синкопе, раптова смерть, шуми вигнання мітральної регургітації, двофазний пульс на сонних артеріях з швидким підйомом і зниженням	Задишка і слабкість при фізичному навантаженні, недостатність ЛШ ПЖ, функціональна регургітація на атріовентрикулярних клапанах
ЕКГ	Неспецифічні зміни ST-T.	Ішемія і гіпертрофія ЛШ. Глибокі зубці в відведеннях від перегородочной області	Гіпертрофія ЛШ або низький вольтаж
Ехокардіографія	Ділатірованного гипокинетические шлуночки тромби в порожнинах серця. Низька ФВ	Гіпертрофія шлуночка митри систолічний рух вперед асиметрична гіпертрофія деформація ЛШ	Збільшення товщини стінки зменшення розміру порожнини. Діастолічна дисфункція ЛШ
Рентгенологічне дослідження	Кардіомегалія. Повнокров'я легеневих вен	Немає кардиомегалии	Відсутність або невелика кардіомегалія
Гемодинамічні особливості	Нормальний або підвищений КДД. Низька ФВ. Дифузно розширені гипокинетические шлуночки регургітація на атріовентрикулярних клапанах	Висока КДД, висока ФВ великий градієнт тиску в подклапанного області митральная регургітація. Нормальний або знижений СВ	Висока КДД, глибокий і плоский хвиля діастолічного тиску ЛШ. Нормальний або знижений СВ
Прогноз	70% летальність протягом 5 років	4% летальність в рік	70% летальність протягом 5 років
Лікування	Діуретики, інгібітори АПФ, АРА II, b-адреноблокатори, спіронолактон або еплеренон, імплантований імплантованого дефібрилятора серця, бівентрікулярной ЕКС, інотропним препарати, антикоагулянти	Зниження скоротливості призначенням b-адреноблокаторів верапамілу дизопіраміду септалиная міотомія катетерная абляция спиртом. Атріовентрикулярний ЕКС	Флеботомія при гемохроматозі. Резекція ендокарда. Гідрокси-сечовина при гіпереозінофіліі

[21], [22], [23], [24]

Лікування дилатаційноюкардіоміопатії

Переборні первинні причини (наприклад, токсоплазмоз, гемохроматоз, тиреотоксикоз, бери-бери) необхідно скоригувати. В іншому випадку лікування таке ж, як при серцевій недостатності: інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, блокатори рецепторів альдостерону, АРА II, сечогінні засоби, дигоксин і нітрати. Глюкокортикоїди, азатіоприн і кінський антітімоцітарний глобулін більше не використовують: хоча ці препарати можуть скоротити гостру фазу деяких запальних кардіоміопатій (наприклад, гострий вірусний міокардит або міокардит при саркоїдозі), вони не покращують віддалений результат. Противірусні препарати неефективні.

Оскільки можуть сформуватися внутрішньопорожнинні тромби, використовують профілактичне призначення антикоагулянтів всередину для запобігання системних або легеневих емболії, хоча немає контрольованих досліджень, які підтверджують ефективність цього лікування. Виражені аритмії лікують призначенням антиаритмічних препаратів, хоча активне лікування серцевої недостатності зменшує ризик аритмії. При переході АВ-блокади в хронічну дилатаційну фазу може знадобитися постійний кардіостимулятор, однак АВ-блокада, що виникла в фазу гострого міокардиту, часто дозволяється, таким чином, постійні кардіостимулятори зазвичай не потрібні. Якщо у хворого розширений комплекс QRS і важкі клінічні прояви, можна розглядати можливість бівентрікулярной стимуляції.

Профілактика дилатаційноюкардіоміопатії

Пацієнтам, які належать до групи ризику розвитку дилатаційноюкардіоміопатії (сімейний анамнез щодо цього захворювання, наявність родичів з розвитком важкої серцевої недостатності в молодому віці), слід уникати професійних занять спортом і вибору професій, пов'язаних з перевантаженням.

При виявленні у пацієнта дилатаційноюкардіоміопатії основне завдання полягає в попередженні прогресування серцевої недостатності,

Основні напрямки оцінки факторів ризику дилатаційноюкардіоміопатії, серцевої недостатності і використовувані показники:

• анкетування (опитування);
• психологічне тестування (рівень тривожності);
• оцінка стану здоров'я у зв'язку з функціональним станом і клінічними проявами, прогноз ускладнень (розподіл на групи ризику; виділення групи «високого ризику»);
• моніторинг ризиків, що впливають на здоров'я (моніторинг і контроль впливу);
• оцінка ефективності профілактичного втручання і лікування (способи оздоровлення; виконання лікарських рекомендацій і приписів, вмотивованість, навченість технікам оздоровлення і їх порівняльні характеристики).

Прогноз

Оскільки прогноз песимістичний, хворі з дилатаційною кардіоміопатією часто стають кандидатами на трансплантацію серця. Критерії вибору включають відсутність пов'язаних з патологією системних захворювань, психічних порушень і необоротно високого легеневого судинного опору. Оскільки сердець для пересадки мало, пріоритет віддають молодшим хворим (зазвичай молодше 60 років).

[25], [26], [27], [28]

Історія питання

Термін «дилатаційна кардіоміопатія» з'явився порівняно недавно (1957). Проте великий інтерес представляє одне з перших докладних повідомлень російського вченого С.С. Абрамова (1897) про ізольованому захворюванні міокарда з підгострим перебігом у раніше здорового селянина 28 років, що закінчився летально через 4 міс від початку перших проявів застійної серцевої недостатності. С.С. Абрамов констатував насамперед різку дилатацію всіх відділів серця, при цьому «... Лівий шлуночок розтягнутий настільки сильно, що ємність його одного перевершує ємність трьох інших порожнин серця, взятих разом. Стінка його кілька витончена, М'ясисті поперечини і сосочкові м'язи внаслідок надмірного розтягнення шлуночків здаються тонкими ». На думку Ю.І. Новикова і М.А. Стулова, саме С.С. Абрамову належить одне з перших описів ДКМП. Визначення поняття «кардіоміопатія», його класифікація і термінологія були неодноразово розглянуті як у вітчизняній (Виноградів AB і ін., Мухарлямов Н.М., Сумароков AB, Моісеєв BC, Сторожаков Г.І., Джанашия П.Х. І ін.) , так і в зарубіжній (Goodwin JF, Elliot P., Maron В. Et al.) літературі і продовжують вивчатися в даний час.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]