Дилатаційна кардіоміопатія

Дилатаційна кардіоміопатія – це порушення функції міокарда, що призводить до серцевої недостатності, при якому переважають розширення шлуночків та систолічна дисфункція.

Симптоми дилатаційної кардіоміопатії включають задишку, втому та периферичні набряки. Діагноз ставиться на основі клінічних даних, рентгенографії грудної клітки та ехокардіографії. Лікування дилатаційної кардіоміопатії спрямоване на усунення причини, і може знадобитися трансплантація серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія дилатаційної кардіоміопатії

Захворюваність на дилатаційну кардіоміопатію становить 5-7,5 випадків на 100 000 населення на рік. У чоловіків вона зустрічається в 2-3 рази частіше, особливо у віці 30-50 років). Це захворювання також викликає хронічну серцеву недостатність у 30% випадків. Серед усіх видів кардіоміопатії на ДКМП припадає 60%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини дилатаційної кардіоміопатії

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) має багато відомих і, ймовірно, багато нерозпізнаних причин. Найпоширенішою причиною є дифузна ішемічна хвороба серця (ІХС) з поширеною ішемічною міопатією. Більше 20 вірусів можуть викликати дилатаційну кардіоміопатію. У помірних зонах найпоширенішим є вірус Коксакі групи B. У Центральній та Південній Америці найпоширенішою причиною є хвороба Шагаса, спричинена Trypanosoma cruzi. Дилатаційна кардіоміопатія стає все більш поширеною серед пацієнтів зі СНІДом. Інші причини включають токсоплазмоз, тиреотоксикоз та бері-бері. Багато токсичних речовин, особливо алкоголь, різні органічні розчинники та деякі хіміотерапевтичні препарати (наприклад, доксорубіцин), викликають пошкодження серця.

У більшості випадків етіологія цього захворювання невідома, але при розвитку первинної дилатаційної кардіоміопатії велика увага наразі приділяється трьом моментам:

• сімейні та генетичні фактори;
• перенесений вірусний міокардит;
• імунологічні порушення.

У генетичних дослідженнях у розвитку ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії у третині випадків виявлена сімейна схильність, при якій переважає аутосомно-домінантне успадкування (аутосомно-домінантна ДКМП). Поряд з аутосомно-домінантною, також описані аутосомно-рецесивна, Х-зчеплена та мітохондріальна форми дилатаційної кардіоміопатії.

Аутосомно-домінантні форми характеризуються клінічною мінливістю та генетичною гетерогенністю. Вони пов'язані з шістьма різними локусами: проста дилатаційна кардіоміопатія - з локусами lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; ДКМП з порушеннями провідності - з локусами lql-lql, 3p22-3p25, і невідомо, за синтез яких серцевих білків відповідають ці локуси.

Мітохондріальні дилатаційні кардіоміопатії пов'язані з порушеннями структури мітохондрій та дисфункцією процесу окисного фосфорилювання. В результаті мутації порушується енергетичний метаболізм кардіоміоцитів, що призводить до розвитку ДКМП. Точкові мутації та множинні делеції в мітохондріальній ДНК були описані як у спорадичних, так і в сімейних випадках ДКМП. Багато мітохондріальних міопатій пов'язані з неврологічними розладами.

Наразі вивчаються молекулярні основи Х-зчепленої дистрофінної карціноми (ДКМП). Описано мутації в різних частинах гена, відповідального за синтез білка дистрофіну (хромосома 21). Дистрофін – це міокардіальний білок, що входить до складу мультибілкового комплексу, що зв'язує м'язовий цитоскелет кардіоміоцита з позаклітинним матриксом, тим самим прикріплюючи кардіоміоцити до позаклітинного матриксу. Зв'язуючись з актином, дистрофін виконує ряд важливих функцій:

• мембраностабілізуючий;
• передає скоротливу енергію кардіоміоцита у позаклітинне середовище;
• забезпечує мембранну диференціацію, тобто специфічність мембрани кардіоміоцитів.

Були виявлені мутації, що включають заміну нуклеотидів, що призводить до заміни амінокислот. Це може спричинити порушення полярності молекули дистрофіну та змінити інші властивості цього білка, знижуючи його мембраностабілізуючу властивість. В результаті виникає дисфункція кардіоміоцитів. Мутації гена дистрофіну були описані при ДКМП, пов'язаній з м'язовими дистрофіями Дюшена та Беккера; у цих випадках найчастіше виявляються делеції.

Велике значення також надається ролі ентеровірусної інфекції (зокрема, Коксакі B, гепатиту C, герпесу, цитомегаловірусу-y) у розвитку ДКМП. Персистуючі віруси вбудовують свою РНК у генетичний апарат кардіоміоцитів, пошкоджуючи мітохондрії та порушуючи енергетичний метаболізм клітин. Є дані про наявність кардіоспецифічних аутоантитіл, таких як антиміозинові, антиактинові, антиміолематичні, анти-альфа-міозинові та анти-бета-міозинові важкі ланцюги. Також було виявлено анти-аденозиндифосфат-аденозинтрифосфат, який є антитілом до мітохондріальної мембрани кардіоміоцитів і має негативний вплив на функціонування мембранних кальцієвих каналів, що, у свою чергу, призводить до порушення метаболізму міокарда. У деяких пацієнтів було виявлено підвищення рівня прозапальних цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-a) у крові. Ймовірно, що пацієнти з основним аутоімунним дефіцитом більш схильні до шкідливої дії вірусів та розвитку дилатаційної кардіоміопатії.

Вважається, що у деяких пацієнтів дилатаційна кардіоміопатія починається з гострого міокардиту (ймовірно, вірусного у більшості випадків), після чого настає змінна латентна фаза, протягом якої розвивається поширений некроз кардіоміоцитів (через аутоімунну реакцію на змінені вірусом міоцити), а потім хронічний фіброз. Незалежно від причини, решта міокарда компенсаторно розширюється, стоншується та гіпертрофується, що часто призводить до функціональної мітральної або трикуспідальної регургітації та розширення передсердь.

У більшості пацієнтів захворювання вражає обидва шлуночки, у деяких лише лівий шлуночок (ЛШ) і набагато рідше лише правий шлуночок (ПШ).

Як тільки розширення камер серця досягає значних розмірів, особливо під час гострої фази міокардиту, часто утворюються тромби в стінці стінки серця. Аритмії часто ускладнюють перебіг гострого міокардиту та пізню фазу хронічного розширення, також може розвинутися атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада). Фібриляція передсердь часто виникає внаслідок розширення лівого передсердя.

Причини кардіоміопатії

Форма	Етіологія
Дилатаційна застійна кардіоміопатія (гостра або хронічна)	Хронічна поширена ішемія міокарда (ураження коронарних артерій). Інфекції (гострі або хронічні), спричинені бактеріями, спірохетами, рикетсіями, вірусами (включаючи ВІЛ), грибками, найпростішими, гельмінтами. Гранулематозні захворювання: саркоїдоз, гранулематозний або гігантоклітинний міокардит, гранулематоз Вегенера. Метаболічні порушення: порушення харчування (бери-бері, дефіцит селену, дефіцит карнітину, квашіоркор), сімейні хвороби накопичення, уремія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, феохромоцитома, акромегалія, патологічне ожиріння. Наркотики та токсини: етанол, кокаїн, антрацикліни, кобальт, антипсихотичні препарати (трициклічні та квадрициклічні антидепресанти, фенотіазини), катехоламіни, циклофосфамід, радіація. Пухлини. Системні захворювання сполучної тканини. Ізольований сімейний синдром (домінантний за Менделем). Спадкові нервово-м'язові та неврологічні захворювання (атаксія Фрідрейха). Вагітність (післяпологовий період).
Гіпертрофічна кардіоміопатія	Аутосомно-домінантне успадкування, феохромоцитома, акромегалія, нейрофіброматоз
Рестриктивна кардіоміопатія	Амілоїдоз, системний склероз, ендокардіальний фіброз, хвороба Фабрі, фіброеластоз, хвороба Гоше, гемохроматоз, гіпереозинофільний синдром Леффлера, саркоїдоз, гіпереозинофільний синдром, пухлини

Описано близько 75 етіологічних факторів формування вторинної/специфічної ДКМП.

[ 14 ], [ 15 ]

Основні причини вторинної/специфічної дилатаційної кардіоміопатії

• Порушення електролітного балансу.
  • Гіпокаліємія.
  • Гіпофосфатемія.
  • Уремія.
• Ендокринні розлади.
  • Хвороба Іценко-Кушинга.
  • Цукровий діабет.
  • Акромегалія.
  • Гіпотиреоз/гіпертиреоз.
  • Феохромоцитома.
• Тривала артеріальна гіпертензія.
• Ішемічна хвороба серця.
• Інфекційні захворювання.
  • Бактеріальні (бруцельоз, дифтерія, черевний тиф тощо).
  • Грибковий.
  • Мікобактеріальний.
  • Паразитарні (токсоплазмоз, хвороба Шагаса, шистосомоз).
  • Рикетсіоз.
  • Вірусні (віруси Коксакі А та В, ВІЛ, аденовірус).
• Інфільтративні захворювання.
  • Амілоїдоз.
  • Гемохроматоз.
  • Саркоїдоз.
• Нейром'язова патологія.
  • Міопатії.
  • Атаксія Фрідрейха.
  • Атрофічна міотонія.
• Розлад харчової поведінки.
  • Дефіцит селену.
  • Дефіцит карнітину.
  • Дефіцит тіаміну.
• Ревматичні захворювання.
  • Гігантоклітинний артеріїт.
  • Системна склеродермія.
  • Системний червоний вовчак.
• Вплив токсинів.
  • Амфетаміни.
  • Противірусні препарати.
  • Чадний газ.
  • Променева терапія, хіміотерапевтичні препарати.
  • Хлорохін, фенотіазин.
  • Кобальт, свинець, ртуть.
  • Кокаїн.
  • Етанол.
• Тахіаритмія.
• Вроджені та набуті вади серця.

Патогенез дилатаційної кардіоміопатії

В результаті впливу етіологічних факторів на серце розвивається пошкодження кардіоміоцитів зі зменшенням кількості функціонуючих міофібрил.

Це призводить до прогресування серцевої недостатності, що виражається у значному зниженні скоротливості міокарда зі швидким розвитком дилатації порожнин серця. На перших стадіях компенсаторно активується симпатоадреналова система для підтримки ударного об'єму та фракції викиду з розвитком тахікардії. В результаті формується компенсаторна гіпертрофія міокарда, спостерігається значне збільшення потреби міокарда в кисні з появою ознак ішемії, розвитком кардіального фіброзу та прогресуванням серцевої недостатності. В результаті патологічного процесу спостерігається критичне зниження насосної функції серця, підвищення кінцевого діастолічного тиску в шлуночках та розвиток міогенної дилатації порожнин серця з відносною недостатністю мітрального та тристулкового клапанів. Підвищена активація нейрогормональних систем організму призводить до більшого пошкодження міокарда, периферичної вазоконстрикції, порушень згортальної та антикоагуляційної систем крові з розвитком внутрішньосерцевих тромбів та системних тромбоемболічних ускладнень.

Симптоми дилатаційної кардіоміопатії

Захворювання найчастіше виникає у людей молодого та середнього віку. Початок зазвичай поступовий, за винятком випадків гострого міокардиту. Симптоми залежать від того, який шлуночок уражений. Дисфункція ЛШ викликає задишку під час фізичного навантаження, а також втому через підвищений діастолічний тиск у ЛШ та низький серцевий викид. Недостатність правого шлуночка призводить до периферичних набряків та венозного розширення в області шиї. Ізольоване ураження правого шлуночка характеризується розвитком передсердних аритмій та раптової смерті внаслідок злоякісних шлуночкових тахіаритмій. Приблизно 25% усіх пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією повідомляють про атиповий біль у грудях.

На ранніх стадіях визначаються лише окремі симптоми серцевої недостатності, а кардіомегалія виявляється за допомогою рентгенографії грудної клітки. Внаслідок прогресуючої лівошлуночкової недостатності характерні задишка, напади задухи, швидка стомлюваність, м'язова слабкість. Аускультація серця виявляє тахікардію, третій тон серця («ритм галопу»), часто п'ятий тон серця та шум відносної мітральної регургітації. У 40-50% випадків перебіг дилатаційної кардіоміопатії ускладнюється появою шлуночкових аритмій, які супроводжуються непритомністю, а в 15-20% випадків спочатку розвивається пароксизмальна фібриляція передсердь, яка переходить у постійну, що різко підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень на тлі існуючої систолічної дисфункції міокарда. Ознаки правошлуночкової недостатності (набряк ніг, важкість у правому підребер'ї, збільшення печінки та живота через асцит) з'являються пізніше. Таким чином, клінічні симптоми дилатаційної кардіоміопатії варіюються від малосимптомного перебігу до тяжкої серцевої недостатності.

Класифікація дилатаційної кардіоміопатії

Згідно з існуючою класифікацією ВООЗ, серед ДКМП виділяють такі форми: ідіопатичну, сімейну/генетичну, вірусну та/або імунну, алкогольну/токсичну, а також «специфічні кардіоміопатії» при інших захворюваннях серця та системних процесах.

Згідно з класифікацією Maron et al. (2006), усі випадки дилатаційної кардіоміопатії поділяються на дві групи: первинні (генетичні, негенетичні, набуті), при яких переважно уражається лише міокард, та вторинні (при різних системних захворюваннях).

Робоча група ESC (2008) запропонувала нову класифікацію кардіоміопатії, яка по суті повертає нас до визначення Гудвіна та виключає наявність таких ДКМП, як ішемічна, клапанна та гіпертензивна.

Класифікація дилатаційної кардіоміопатії включає сімейні/генетичні та несімейні/негенетичні форми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика дилатаційної кардіоміопатії

Діагноз дилатаційної кардіоміопатії ґрунтується на анамнезі, фізикальному обстеженні та виключенні інших причин шлуночкової недостатності (наприклад, системної гіпертензії, первинних клапанних порушень). Тому слід провести рентгенографію грудної клітки, ЕКГ та ехокардіографію. За наявності гострих симптомів або болю в грудях слід виміряти специфічні для серця маркери. Підвищений тропонін типовий для ішемічної хвороби серця, але може виникати при серцевій недостатності, особливо зі зниженою функцією нирок. Визначаються потенційні специфічні причини (див. інші розділи Посібника). За відсутності специфічної причини слід виміряти рівень феритину сироватки крові та залізозв'язуючу здатність, визначити рівень тиреотропного гормону та провести серологічні тести на токсоплазму, коксаківірус та ECHO для виявлення причин, що піддаються лікуванню.

ЕКГ може виявити синусову тахікардію, низьковольтні комплекси QRS, неспецифічну депресію сегмента ST та інвертований зубець R. Іноді у грудних відведеннях можуть бути присутніми аномальні зубці Q, що симулюють перенесений інфаркт міокарда. Часто виявляється блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Рентгенограми грудної клітки показують кардіомегалію, зазвичай зі збільшенням усіх камер. Плевральний випіт, особливо праворуч, часто супроводжується підвищеним легеневим тиском та інтерстиціальним набряком. Ехокардіографія показує розширення камер та гіпокінез і виключає первинні клапанні порушення. Вогнищеві порушення рухливості стінки, типові для інфаркту міокарда, також можливі при ДКМП, оскільки процес може бути вогнищевим. Ехокардіографія також може продемонструвати наявність тромбу в камерах. МРТ не проводиться рутинно, але її можна використовувати для детального зображення структури та функції міокарда. При кардіоміопатії МРТ може виявити аномальну структуру тканини міокарда.

Коронарографія показана, якщо діагноз викликає сумніви після неінвазивного тестування, особливо пацієнтам з болем у грудях або людям похилого віку, у яких ймовірна ішемічна хвороба серця. Однак необструктивні зміни коронарних артерій, що спостерігаються при ангіографії, можуть не бути причиною ДКМП. Біопсію будь-якого шлуночка можна виконати під час катетеризації, але вона не проводиться рутинно, оскільки результати часто низькі, захворювання може бути вогнищевим, і результати навряд чи змінять лікування.

Діагностика та лікування кардіоміопатій

Ознака або метод	Дилатаційна застійна кардіоміопатія	Гіпертрофічна кардіоміопатія	Рестриктивна кардіоміопатія
Патофізіологічні особливості	Систолічна дисфункція	Діастолічна дисфункція, обструкція викиду	Діастолічна дисфункція
Клінічне обстеження	Невдача Правий та нижній вал. Кардіомегалія. Функціональна регургітація на атріовентрикулярних клапанах, S3 та S	Стенокардія, задишка при фізичному навантаженні, непритомність, раптова смерть, шуми викиду мітрального клапана, двофазний каротидний пульс зі швидким наростанням та спадом	Задишка та слабкість при фізичному навантаженні, недостатність ЛШ, функціональна регургітація атріовентрикулярних клапанів
ЕКГ	Неспецифічні зміни ST-T.	Ішемія та гіпертрофія ЛШ. Глибокі зубці у відведеннях з септальної області.	Гіпертрофія лівого шлуночка або низький вольтаж
Ехокардіографія	Розширені гіпокінетичні тромби шлуночків у порожнинах серця. Низький ФВ	Гіпертрофія шлуночків, мітральний систолічний рух уперед, асиметрична гіпертрофія, деформація ЛШ	Збільшення товщини стінки, зменшення розміру порожнини. Діастолічна дисфункція ЛШ
Рентгенологічне дослідження	Кардіомегалія. Застій легеневих вен.	Немає кардіомегалії	Відсутність або незначна кардіомегалія
Гемодинамічні особливості	Нормальна або підвищена ЕДП. Низька ФВ. Дифузно розширені гіпокінетичні шлуночки. Регургітація на атріовентрикулярних клапанах.	Висока ЕДП, висока ФВ, великий градієнт підклапанного тиску, мітральна регургітація. Нормальний або знижений ХВ	Висока ЕДП, глибока та плоска хвиля діастолічного тиску в ЛШ. Нормальний або знижений УВ
Прогноз	70% смертності протягом 5 років	4% рівень смертності на рік	70% смертності протягом 5 років
Лікування	Діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-блокатори, спіронолактон або еплеренон, імплантований кардіовертер-дефібрилятор, двошлуночковий кардіостимулятор, інотропні препарати, антикоагулянти	Зниження скоротливості при застосуванні бета-блокаторів, верапамілу, дизопіраміду, септальної міотомії, катетерної абляції за допомогою алкоголю. Атріовентрикулярний кардіостимулятор.	Флеботомія при гемохроматозі. Ендокардіальна резекція. Гідроксисечовина при гіпереозинофілії

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування дилатаційної кардіоміопатії

Слід усунути основні причини, що піддаються лікуванню (наприклад, токсоплазмоз, гемохроматоз, тиреотоксикоз, бері-бері). В іншому випадку лікування таке ж, як і при серцевій недостатності: інгібітори АПФ, бета-блокатори, блокатори рецепторів альдостерону, блокатори рецепторів ангіотензину II, діуретики, дигоксин та нітрати. Глюкокортикоїди, азатіоприн та кінський антитимоцитарний глобулін більше не використовуються: хоча ці препарати можуть скоротити гостру фазу деяких запальних кардіоміопатій (наприклад, гострий вірусний міокардит або міокардит при саркоїдозі), вони не покращують довгостроковий результат. Противірусні препарати неефективні.

Оскільки можуть утворюватися внутрішньопорожнинні тромби, для запобігання системним або легеневим емболіям використовується профілактична пероральна антикоагулянтна терапія, хоча контрольованих досліджень, які б підтверджували ефективність цього лікування, немає. Значні аритмії лікуються антиаритмічними препаратами, хоча агресивне лікування серцевої недостатності знижує ризик аритмії. Постійний кардіостимулятор може знадобитися, коли АВ-блокада прогресує до хронічної дилатаційної фази, але АВ-блокада, що виникає під час фази гострого міокардиту, часто зникає, тому постійні кардіостимулятори зазвичай не потрібні. Якщо у пацієнта розширений комплекс QRS і тяжкі клінічні прояви, можна розглянути можливість двошлуночкової стимуляції.

Профілактика дилатаційної кардіоміопатії

Пацієнтам з групи ризику розвитку дилатаційної кардіоміопатії (сімейний анамнез цього захворювання, родичі з розвитком тяжкої серцевої недостатності в молодому віці) слід уникати професійного спорту та вибору професій, пов'язаних з перевтомою.

Коли у пацієнта виявлено дилатаційну кардіоміопатію, головною метою є запобігання прогресуванню серцевої недостатності,

Основні напрямки оцінки факторів ризику розвитку дилатаційної кардіоміопатії, серцевої недостатності та використовувані показники:

• анкети;
• психологічне тестування (рівень тривожності);
• оцінка стану здоров'я у зв'язку з функціональним станом та клінічними проявами, прогноз ускладнень (розподіл на групи ризику; визначення групи «високого ризику»);
• моніторинг ризиків, що впливають на здоров'я (моніторинг та контроль впливу);
• оцінка ефективності профілактичних втручань та лікування (методи одужання; дотримання медичних рекомендацій та призначень, мотивація, навчання методикам одужання та їх порівняльна характеристика).

Прогноз

Оскільки прогноз песимістичний, пацієнти з дилатаційною кардіоміопатією часто є кандидатами на трансплантацію серця. Критерії відбору включають відсутність супутніх системних захворювань, психічних розладів та незворотно високий легеневий судинний опір. Оскільки сердець для трансплантації мало, пріоритет надається молодшим пацієнтам (зазвичай віком до 60 років).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Історія питання

Термін «дилатаційна кардіоміопатія» з'явився відносно недавно (1957 р.). Тим не менш, великий інтерес представляє одне з перших детальних повідомлень російського вченого С. С. Абрамова (1897) про ізольоване захворювання міокарда з підгострим перебігом у раніше здорового 28-річного селянина, яке закінчилося летально через 4 місяці після початку перших проявів застійної серцевої недостатності. С. С. Абрамов відзначив, перш за все, різке розширення всіх частин серця, при цьому «...лівий шлуночок розтягнутий настільки, що його ємність одна перевищує ємність трьох інших порожнин серця, взятих разом. Його стінка дещо стоншена, м'ясисті поперечини та папілярні м'язи здаються тонкими через надмірне розтягнення шлуночків». За словами Ю. І. Новікова та М. А. Стулової, саме С. С. Абрамов написав один з перших описів ДКМП. Визначення поняття «кардіоміопатія», її класифікація та термінологія неодноразово розглядалися як у вітчизняній (Виноградов А.В. та ін., Мухарлямов Н.М., Сумароков А.Б., Моісеєв В.С., Сторожаков Г.І., Джанашія П.Х. та ін.), так і в зарубіжній (Гудвін Дж.Ф., Елліот П., Марон Б. та ін.) літературі та продовжують вивчатися в даний час.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]