Секвестректомія

Секвестректомія — різновид некректомії, суть якої полягає у видаленні секвестру — шматочка мертвої тканини (наприклад, некротизованого сегмента кістки при остеомієліті). Секвестректомія виконується після повного відділення секвестру від нормальної тканини і формування секвестральної капсули.[1]

Найчастіше секвестректомія є не самостійним втручанням, а складовою частиною більш обширної операції з усунення первинного патологічного процесу (наприклад, при хронічному остеомієліті).

Показання

У більшості випадків секвестректомію проводять при хронічних гнійно-некротичних ураженнях кісток, наприклад, при хронічному остеомієліті, коли відзначається утворення норицевих ходів, секвестрів, несправжніх зчленувань, порожнин. Хірургічне втручання показано при частих рецидивах, малігнізації ураженої ділянки або розвитку інших патологічних процесів внаслідок наявності хронічного інфекційного вогнища.[2]

Секвестректомія може бути показана на будь-якій стадії остеомієліту (як гострого, так і хронічного), якщо відбувається незворотне руйнування кістки.

Інші можливі показання до операції секвестректомії включають:

• Виразкові процеси, що розвиваються на тлі запущеної стадії остеомієліту;
• утворення свищів, пустул, як наслідок внутрішніх інфекційних процесів з гострим перебігом;
• Злоякісні пухлини, що поширюються на кісткову тканину і призводять до руйнування кістки;
• порушення роботи внутрішніх органів, яке обумовлено тривалою інтоксикацією внаслідок остеомієліту.

Підготовка

Секвестректомія, як і будь-яке інше втручання, вимагає спеціальних підготовчих заходів. Проводиться попередня діагностика, яка може включати:

• консультації стоматолога, отоларинголога, щелепно-лицевого або торакального хірурга, вертебролога, ортопеда (в залежності від локалізації патологічного вогнища);
• рентгенологічне дослідження ураженої ділянки в 2-3 проекціях, а при недостатній інформації - підключення магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії;
• фістулографія з введенням контрастної речовини в норицю.

Якщо під час секвестректомії передбачається застосування загальної анестезії, то додаткове введення:

• консультація терапевта, анестезіолога;
• електрокардіографія;
• загальноклінічні аналізи крові та сечі;
• біохімія крові, коагулограма;
• аналізи на виявлення збудника інфекції.

За індивідуальними показаннями можуть застосовуватися й інші діагностичні процедури.

Передопераційна підготовка до секвестректомії може включати терапевтичні заходи:

• Гальмування запального процесу в області патологічного вогнища (антисептичні промивання, обробка норицевих ходів і порожнин протеолітичними ферментами);
• санація шкіри в зоні передбачуваного операційного поля;
• посилення імунобіологічної активності організму;
• нормалізація роботи життєво важливих систем.

Радикальна операція є основною передумовою лікування секвестрів. Він може включати як секвестректомію, так і висічення нориці, трепанацію кістки з розкриттям остеомієлітичної секвестральної коробки, порожнинне видалення мертвих грануляцій і нагноєних стінок до здорової тканини, повторну санацію порожнини антисептиками.[3]

Техніка секвестректомії

Серед можливих оперативних втручань при хронічному остеомієліті найбільш поширеними є:

• резекція кістки;
• остеоперфорація;
• секвестректомія.

Секвестректомія при остеомієліті підрозділяється, в свою чергу, на такі варіанти:

• секвестректомія при остеоперфорації;
• Секвестректомія з трансплантацією тромбу (проксимально або дистально);
• секвестректомія з кістковою пластикою.

Кістково-порожнинна пластика можлива аутогенною, гетерогенною, гомогенною тканиною або алопластичним матеріалом.

Заповнення кісткової порожнини проводиться:

• з імплантованими пломбами (губка, пористі матеріали);
• тромби антибіотиками (можливе застосування при невеликих порожнинах);
• м’язовий клапоть, подрібнений м’яз, хрящ, кістка або кісткові стружки.

У хворих на посттравматичний хронічний остеомієліт, ускладнений псевдоартрозом, секвестректомію доповнюють резекцією несправжнього суглоба з подальшою репозицією кістки.[4]

Хірургічне втручання зазвичай проводиться на тлі тривалої терапії, яка передбачає усунення гнійного запалення і відновлення порушеної рухової функції. Секвестректомія проводиться з дотриманням наступних принципів:

• забезпечити вихід гнійного вмісту;
• Висічення тканини, що дозволяє якісно видалити секвестр, не пошкоджуючи його;
• висічення норицевих ходів;
• збереження новоутвореної нормальної кісткової тканини для забезпечення процесів кісткової регенерації.

Секвестректомія проводиться під загальною або місцевою анестезією. Розріз можна проводити як через норицевий канал, так і в іншому зручному місці в області здорових тканин. Для уточнення локалізації секвестру і гнійно-запальних вогнищ використовують інформацію, отриману при рентгенографії і фістулографії.

Хірург розсікає шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасцію, м'язи, після чого оголює ділянку окістя і разом з ним січуть поверхневі вогнища. При наявності глибоко розташованих вогнищ лікар проводить розтин і відшарування окістя.

Після видалення всіх відмерлих тканин хірург зашиває рану, встановлюючи катетер для промивання і дренажу з антисептиками і антибактеріальними препаратами. Рану перев'язують, при необхідності іммобілізацію гіпсовою або поліетиленовою пов'язкою. Через деякий час, за показаннями, може бути проведена кісткова пластика.

Секвестректомія при остеомієліті щелепи часто виконується разом з радикальним втручанням на верхньощелепній пазусі. При ураженні тіла і гілки нижньої щелепи проводять позаротову секвестректомію:

• ми почнемо з провідникової анестезії;
• краї нижньої щелепи розрізають із зовнішнього боку (розріз приблизно на 2 см нижче краю нижньої щелепи та ще один розріз паралельно йому);
• за допомогою спеціальної ложечки видалити уражену кісткову тканину;
• При великих секвестрах їх відокремлюють і видаляють поступово ділянку за ділянкою;
• утворену порожнину закривають біоматеріалом, який активізує утворення нової кісткової тканини;
• зшивають тканини пошарово;
• обробляють антисептиками.

У деяких випадках для промивання і дренування рани перед ушиванням встановлюють катетер. При необхідності іммобілізації щелепи накладають пов'язку.

Секвестректомія нижньої щелепи також може бути виконана з внутрішньоротового доступу:

• Після анестезії хірург відшаровує трапецієподібний слизово-надреберний клапоть з щелепи в роті пацієнта;
• секвестр вишкрібають спеціальною ложечкою;
• видалити грануляції;
• утворену порожнину заповнюють біоматеріалом, який активізує формування кісткової тканини і має антисептичні та антибактеріальні властивості;
• тканина зшивається.

Секвестректомію підшлункової залози виконують методом верхньосерединної лапаротомії, рідше використовують косий або поперечний розріз зліва. Під час розтину черевної порожнини і сальника в зоні проекції підшлункової залози виявляють ділянки некрозу, які легко відокремлюються від прилеглих запально-змінених тканин за допомогою стерильного зонда-тампона або пальця. Імовірність кровотечі мінімальна, за винятком випадків, коли секвестр з'єднується з судинами селезінки.[5]

На пізніх стадіях патологічного процесу виявляють щільну фіброзну капсулу: її передню стінку розсікають і витягують секвестри різного розміру. Капсульну порожнину промивають розчином антисептиків і дренують усі наявні кишені та відсіки за допомогою термопластичної трубки та дренажно-поролонової системи. Протягом перших 24 год після секвестректомії проводять активну аспірацію з наступним діалізом. Оптимальний вихід дренажу знаходиться в поперековому відділі.

Спинальна секвестректомія передбачає видалення виключно секвестру (грижі міжхребцевого диска), що менш травматично; однак у 50% пацієнтів може виникнути рецидив на цьому місці. Зазвичай операція проводиться поетапно:

• спочатку видаляється сам секвестр;
• потім видаляються залишки зруйнованого міжхребцевого диска;
• роблять реконструкцію (пластичну хірургію).

Ідеальним варіантом є наступне протезування з метою заміни зруйнованого диска на новий імплант із сучасних матеріалів. Однак в деяких випадках доводиться проводити спондильоз - зрощення сусідніх хребців в монолітний сегмент.

Секвестректомія легенів найчастіше передбачає видалення частки (зазвичай нижньої частки), що містить аномальне місце секвестрації. Проводять стандартну ендотрахеальну вентиляцію або вентиляцію однієї легені залежно від віку та маси тіла пацієнта. Положення пацієнта на спині з піднятим боком на боці втручання. Обсяг оперативного втручання залежить від анатомічної варіації дефекту.[6]

Секвестректомія у дітей

Хронічний деструктивний остеомієліт у дитячому віці потребує комплексного лікування. Призначають консервативні заходи (десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію, антибіотикотерапію, імунотерапію, вітаміни та фізіотерапію). Хірургічне втручання - секвестректомія - необхідно в таких випадках:

• наявність великих, вільно розташованих секвестрів, без схильності до самостійного розсмоктування;
• виявлення нежиттєздатних зачатків постійних зубів;
• підвищений ризик розвитку амілоїдозу внутрішніх органів.

Секвестректомія в дитячому віці проводиться не раніше 8-12 тижнів від початку патологічного процесу. Важливо: у хворих на хронічний поліомієліт необхідно видалити:

• всі «кореневі» зуби;
• Постійні багатокореневі зуби, що входять до складу секвестру;
• Багатокореневі зуби, які локалізуються в зоні ураження.

Іноді зберігаються постійні однокореневі зуби з життєздатною пульпою, в окремих випадках вони потребують трепанації та пломбування.

Необхідність секвестректомії у дітей багато в чому залежить від тривалості патологічного процесу. На початковому етапі проблему можна усунути за допомогою своєчасної антибіотикотерапії, протизапальних і фізіотерапевтичних процедур, видалення уражених зубів. На ранніх стадіях ефективні імунізація, фізіотерапія, ферментотерапія.

Довготривалий процес вимагає хірургічного втручання, що включає видалення зайвих кісткових наростів, уражених зубних зачатків, моделювання кістки та ін.

Естетичні деформації та функціональні порушення (наприклад, проблеми з відкриванням рота) є додатковими показаннями до операції. При естетичних порушеннях моделювання кістки проводиться після 13-14 років або після завершення росту кістки.

Протипоказання до проведення

Основними протипоказаннями до секвестректомії вважаються:

• декомпенсовані стани, важкі патології, що перешкоджають безпечній операції (включаючи інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу та ін.);
• хронічні захворювання, які можуть рецидивувати під час операції або викликати ускладнення;
• імунодефіцитні стани в активній стадії, різке зниження імунітету.

Відносними протипоказаннями до секвестректомії можуть бути:

• бронхіальна астма, недостатня функція дихання;
• порушення серцевого ритму, гіпертонія, варикозне розширення вен;
• гострий гепатит, цироз печінки;
• виражена анемія, порушення згортання крові, лейкемія;
• діабет;
• високий ступінь ожиріння.

Наслідки після процедури

Можливі наслідки пов’язані переважно з хронічним остеомієлітичним процесом в організмі:

• рубцювання, м'язові контрактури;
• викривлення, вкорочення кінцівок;
• поширення остеомієлітичного ураження на епіфізарно-метафізарні відділи довгих трубчастих кісток, на найближчі суглоби з розвитком реактивного запального процесу та деструкцією суглобових кісткових сегментів;
• анкілоз, руйнування суглобової поверхні;
• розвиток гнійно-некротичних процесів, патологічних переломів кісток.

Остеомієліт відноситься до групи захворювань, небезпечних не тільки в період рецидиву: вони можуть призвести до розвитку побічних ефектів навіть після лікування.

Можливі ускладнення після процедури секвестректомії:

• нагноєння післяопераційної рани;
• кровотеча;
• розходження швів.

Гнійно-запальні процеси в зоні секвестректомії можуть бути пов'язані з неповним видаленням некротизованих тканин, порушенням правил асептики при накладенні швів, неправильним веденням післяопераційного періоду (випадкове пошкодження швів, фізичне навантаження, неправильний догляд за раною тощо)..), при наявності інших проблем в організмі (ожиріння, цукровий діабет).

Якщо вчасно не секвеструвати щелепу, інфекція може поширитися на обличчя і шию. У таких випадках можливий розвиток менінгіту, ураження орбіти, генералізація інфекції з сепсисом.

Догляд після процедури

Основна мета реабілітаційних заходів після секвестректомії - прискорити загоєння і попередити розвиток ускладнень (включаючи контрактури, запальні процеси, атрофію м'язів). Реабілітація повинна проходити під наглядом лікаря.

Відразу після втручання починається ранній відновний період. Триває найчастіше три доби (до видалення післяопераційного дренажу).

У цей період можна використовувати такі препарати:

• болезаспокійливі;
• антибактеріальні засоби;
• загальнозміцнюючі препарати.

За показаннями можуть бути рекомендовані компресійна білизна, еластичні бинти, шини або ортези. У перший період часу важливо контролювати рухову активність, а якщо це кінцівка, то тримати її в піднесеному положенні. Слід звести до мінімуму навантаження на уражені кістки та суглоби.

У ранньому відновному періоді в обов’язковому порядку призначаються нескладні комплекси вправ, які пацієнт виконує в положенні лежачи або напівсидячи. Вправи підбирає лікар. При появі сильного болю, почервоніння або припухлості під час виконання вправ необхідно припинити ЛФК і звернутися до лікаря.

Рання стадія загоєння іноді займає 5-7 днів. Через 2-3 дні після операції секвестректомії починають додавати навантаження під наглядом фахівця. При необхідності призначають сеанси спеціального дренажного масажу.

Важливо: після секвестректомії рану необхідно ретельно доглядати, зберігати її сухою та стерильною. Якщо пацієнт проводить водні процедури, він повинен користуватися засобами захисту, щоб волога не потрапляла в рану.

Шви найчастіше знімають на 7-8-й день після секвестректомії. Пластир знімають на четверту добу.

Особлива увага приділяється і харчуванню. Хворому рекомендується збагатити раціон білковими продуктами, Омага-3 жирними кислотами і сіркою. У меню повинні входити морепродукти (риба, водорості), мед, яйця, молочні та кисломолочні продукти, сухофрукти, холодне і киселі. Таке харчування поліпшить стан мускулатури, прискорить одужання в цілому.

Відгуки

Секвестректомія є досить радикальним варіантом лікування. Ефективний при необхідності видалення остеомієлітичних порожнин, секвестрів і грануляцій. Відгуки про операцію в основному позитивні, особливо якщо втручання проводилося з приводу частих рецидивів захворювання, сильного болю, інтоксикації, порушення функції уражених суглобів.

Для поліпшення прогнозу після виписки з лікарні слід дотримуватися простих правил:

• уникати контрастних водних процедур і різких перепадів температури;
• підтримувати сухість шкіри в області післяопераційної рани;
• При появі набряків, шишок в області шва, виділень, підвищення температури важливо негайно звернутися до лікаря.

У деяких випадках радикальна секвестректомія неможлива (наприклад, через локалізацію патологічного процесу), тому залишилися інфекційні мікровогнища можуть спровокувати повторний розвиток секвестру. У такій ситуації проводиться інтенсивна антибіотикотерапія, а при необхідності повторна операція.

Використана література

Тимофєєв А.А. Посібник з щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології, 2002 р.

С. А. Кабанова, А. К. Погоцький, А. А. Кабанова, Т. Н. Черна, А. Н. Мініна. ОСНОВИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ХІРУРГІЇ. Гнійно-запальні захворювання. т. 2, 2011