Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт

Пародонтальні захворювання та їх наслідки часто стають причиною для пацієнтів відвідувати стоматологів. Серед пародонтальних патологій гіперпластичні процеси в ясенних тканинах займають значну частку. Фіброз гіпертрофічний гінгівіт - це хронічне запальне захворювання, яке супроводжується реактивним росту волокнистих елементів сполучної тканини та базальними структурами епітелію ясен, не порушуючи цілісність прикріплення ясен. Причини такого явища є множинними - як локальними, так і загальними. Патологія може виникати як незалежне захворювання, або як ознака рецидиву генералізованого пародонтиту. Лікування є складним, залучаючи фахівців різних профілів - зокрема, загального стоматолога, пародонта, ортодонта, фізіотерапевта. [1]

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, серед усіх захворювань ротової порожнини найпоширенішим є карієс зубів, але друге місце впевнено займає захворювання ясен. Важливо зазначити, що безпека та здоров'я зубів багато в чому залежить від стану ясен, оскільки ураження ясен тягнуть за собою знищення пародонту. Як наслідок - поява неприємного запаху, непривабливого появи, розслаблення та втрати зубів.

Найпоширеніші причини фіброзного гіпертрофічного гінгівіту як у дорослих, так і у дітей є поганою гігієною ротової порожнини, наявність неправильних імплантатів та наповнення, а також гормональні зміни (більш типові для підлітків та жінок). Статистика показує, що патологія в ранньому дитинстві може виникати лише у 1-2% випадків, а люди похилого віку сильно захворіють. Ризики захворювання значно збільшуються, коли починають відбуватися активні біологічні процеси в організмі: гормональні зміни, втрата та ріст зубів. Ці циклічні зміни створюють основу для розвитку несправності. Додатковий "внесок" здійснюється шляхом неправильного укусу, використання спеціальних пристроїв для виправлення зубного ряду. Важливим несприятливим фактором є стоматит.

Найвища частота фіброзного гіпертрофічного гінгівіту виникає у віці 13 років.

Серед дорослих пацієнтів найпоширенішими захворюваннями є:

• Вагітні жінки;
• Діабетики;
• ВІЛ-позитивні.

Лікарі, щоб побачити фіброзний гіпертрофічний гінгівіт: стоматолог, пародонт.

Причини фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Загальні та локальні фактори можуть бути залучені до розвитку волокнистого гіпертрофічного гінгівіту. Серед локальних причин найбільш поширеними є розлади укусу, окремі дефекти зубів (надмірна компенсація, деформація, скупчення тощо), зубні відкладення (бляшку, обчислення), недооцінений френулум, неправильні начинки або протезування, бідна гігієна ротової родової порожнини тощо

Серед поширених причин картина гормонального фону має особливе значення. Відомо, що волокнистий гіпертрофічний гінгівіт часто зустрічається у підлітків під час статевого дозрівання, а також у жінок під час вагітності чи менопаузи. Іншими патологічними причинами можуть бути ендокринні патології (захворювання щитовидної залози, цукровий діабет), тривале лікування певними ліками (гормони, протисудомні засоби, імуносупресори, блокатори кальцієвих каналів), а також дефіцит вітамінів та лейкемію.

• Патогенна та опортуністична мікрофлора населяє практично всю порожнину ротової порожнини, однак сама по собі не становить загрози: її розвиток та зростання контролюються імунною системою, як локальною, так і загальною. Мікроорганізми здатні спровокувати початок запального процесу та фіброзного гіпертрофічного гінгівіту лише у присутності сприятливих станів для них.
• Неправильна або недостатня допомога ротової порожнини призводить до постійного появи зубної нальоту, яка стає чудовим розмноженням для патогенної флори, що сприяє розвитку патологічних процесів.
• Якщо гігієнічні правила догляду за ротовою порожниною тривалий час ігноруються, нальоту потовщується і "жорсткий". Цей фактор у більшості випадків призводить до пролапсу травм та ясен, завдяки якому запальний процес переймає більш глибокі тканини, розвивається волокнистий гіпертрофічний гінгівіт.
• Гінгівіт може бути наслідком неправильної установки протезів та наповнення, завзятого куріння, гіповіцинозу, ендокринних та травних патологій, збоїв імунної оборони. Спадкова схильність до таких захворювань не виключається.

Фактори ризику

Фактори, які можуть спровокувати розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, поділяються на дві категорії: ендогенні та екзогенні. До ендогенних факторів може включати послаблення імунітету, гормональні зміни, метаболічні розлади тощо. Екзогенні фактори можна розділити на такі групи:

• Фізична (травма слизової, опіки тощо);
• Біологічний (викликаний впливом патогенної флори);
• Хімічна речовина (викликана впливом агресивних розчинів та речовин);
• Ятрогенні (пов'язані з раніше травматичною медичною маніпулюванням).

Найпоширенішим фактором вважається біологічний, в першу чергу пов'язаний з поганою гігієною ротової порожнини. Частинки їжі накопичуються в зоні ясен, накопичення нальоту, форми обчислення та сприятливі умови створюються для росту та розвитку бактеріальної флори.

Групи ризику для захворюваності на фіброзний гіпертрофічний гінгівіт включають такі особи:

• Пацієнти з розладами укусу, з ортодонтичними пристроями (коригуючі пластини, брекети), з погано розміщеними начинками та імплантатами;
• Важкі курці;
• Люди, які не доглядають за ротами, або роблять це неправильно;
• Пацієнти з проблемами слини, що страждають від підвищеної сухості слизових оболонок;
• Довгострокові хворі люди з ослабленою імунною системою;
• Підлітки під час активного статевого дозрівання;
• Жінки, які вагітні, менопаузи або приймають гормональні контрацептиви;
• Пацієнти з соматичними захворюваннями (діабет, гіповіциноз, травний, ендокринний або нервовий патології);
• Довгострокові споживачі гормональних препаратів, імуносупресорів, протисудомних засобів, блокаторів кальцієвих каналів);
• Пацієнти з онкологією;
• Діти в період активного росту та зміни зубів, з аномаліями укусу та "аденоїдним" (ротом) диханням;
• Пацієнти із захворюваннями крові (лейкемія, мієлелекемія, лейкемічний ретикульоз тощо).

Патогенез

Серед основних причин фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є тривала наявність зубної нальоту, що містить переважно грамнегативні мікроорганізми. Епітеліальна тканина в столоальвелярному перехресті є різновидом напівпрохідної мембрани, в якій відбувається обмін між зовнішнім та тканинним середовищем. Обширна мікрофлора, осаджена на епітеліальній поверхні, взаємодіє з субепітеліальними тканинами. Спеціальну негативну роль відіграють щільну субгінську нальоту, що містить анаеробні патогенні бактерії (Actinobacilli, бактероїдети, порфіромони, компілобактерії, пептострептококи, евбактерії, стрептококи, спірохета тощо).

Бактеріальна мікрофлора в порожнині ротової порожнини, з одного боку, гальмує розвиток мікроорганізмів, які потрапляють у рот ззовні. Але, з іншого боку, це потенційне джерело автоінфекції. Таким чином, зі збільшенням кількості мікробів на тлі поганої гігієни ротової порожнини, падіння імунної оборони, бактеріальної флори з сапрофітичного перетворюється на патогенне, що забезпечує початок більшості гінгівіту та пародонтиту.

Погана гігієна, наявність харчових сміття на зубах утворює відмінний розведення для мікроорганізмів, які починають розмножуватися і виробляють речовини, що сприяють утворенню тартару.

Навіть коротка відсутність догляду за гігієною ротової порожнини (3-4 дні) призводить до збільшення росту бактерій на 10-20 разів, а товщина мікробного шару на поверхні ясен може досягати 0,4 мм. У той же час до кокальної флори додаються склад нальоту та стають складнішими: аеробні грампозитивні бацили та ниткоподібні бактерії. Починаючи з п'ятого дня відсутності гігієнічної допомоги, збільшується кількість анаеробів, спірохетів та вібріо. У деяких областях зміни періодонтальної реакції ясен міграція нейтрофілів та макрофагів збільшується, секреція ясенної рідини збільшується. Гістологічно існує картина гострого запального процесу.

Початкове ураження може зберігатися протягом місяців чи навіть років. Тканина ясен перетворюється на фіброзну тканину.

Згідно з морфологічними ознаками волокнистого гіпертрофічного гінгівіту, відбувається переростання сполучних елементів ясенних сосочків, розширення судин, набряки колагенових волокон, лімфоплазмоцитарна інфільтрація. Перехід наведеної форми до волокнистої форми супроводжується зменшенням набряку, ознаками проліферації фібропластів, грубним колагеновим волокнам.

Симптоми фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Фіброз гіпертрофічний гінгівіт у більшості випадків розвивається поступово, тривалий час "тихо" без особливих симптомів. У деяких випадках виникає дискомфорт, незначна хворобливість (нехарактерний симптом), незначна кровотеча під час чищення та їжі. Більш детальний вигляд може простежити збільшення міжзубних сосочків, більш насичених або, навпаки, блідого кольору ясен.

Під час стоматологічного обстеження один помічає ясенне зростання, наявність нальоту (обчислення). Дентогіногірний перехід залишається неушкодженим (без кишень).

Першими ознаками волокнистого зростання зазвичай є скарги на збільшені ясна, їх потовщення, неатестовий зовнішній вигляд. Часто пацієнти вказують на появу труднощів у жувальній їжі. Слизові оболонки в області ураження змінюють свій колір, поверхня стає нерівномірною, бурхливою. При обстеженні візуалізуються м'які та тверді стоматологічні шари.

Патологічний волокнистий гіпертрофічний фокус може розташовуватися локально (на обмеженій області гінгіви) або узагальнено (по всій поверхні).

Стадії

Залежно від зростання ясенних тканин, відрізняються такі стадії гіпертрофічного гінгівіту:

• Легка стадія - представлена гіпертрофічними процесами біля основи ясенних сосочків, а збільшений край ясен охоплює зубну корону на третину;
• Середня стадія супроводжується динамічно збільшенням розширення та купольною зміною конфігурації ясенних сосочків, а ріст ясен призводить до закриття зубної корони на 50%;
• Сувора стадія характеризується очевидними гіперпластичними процесами на сосочці та ясенному краю, а коронка зуба більш ніж наполовину закрита.

Форми

Відповідно до поширення патологічного процесу, локалізованого (локального, в межах від 1 до п’яти зубів) та генералізованих (понад п’ять зубів) відрізняються фіброзні гіпертрофічні гінгівіт. У деяких випадках локалізовані неглибокі типи захворювання підраховуються як окрема патологія, наприклад, папіліт.

Відповідно до зміни гіперплазії гінгівіт є набряклою (запальною) та грануляційною (волокнистою). Напівмовий гінгівіт представлений набряком сполучної тканини ясенних сосочків, розширених судин, лімоплазмоцитарної інфільтрації ясен. Фіброз гінгівіт характеризується проліферативними змінами сполучних тканинних структур ясенних сосочків, потовщення колагенових волокон, ознаки паракератозу. Набряк слабко експресується, запальний інфільтрат мінімальний.

Ускладнення і наслідки

Без необхідного лікування гіпертрофічна форма гінгівіту перетворюється на атрофічну форму, яка становить небезпеку з точки зору пародонтиту та повної втрати зубів.

Важливо запобігти розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, і якщо це сталося, всі зусилля повинні бути спрямовані на усунення патології. Експерти зазначають, що волокнисті заростання потребують більш тривалого, складнішого та дорогого лікування, що передбачає не лише прямий вплив на патологічний фокус, але й зміцнення імунітету та здоров'я організму в цілому, стабілізуючи метаболічні процеси та гормональний баланс.

Розвиток несприятливих наслідків можна уникнути, якщо ви вчасно відвідуєте стоматолога та дотримуєтесь інших важливих рекомендацій:

• Регулярно чистити зуби;
• Виберіть правильну зубну щітку і змініть її кожні 2-3 місяці;
• Їжте правильно, не ігноруйте споживання твердих овочів та фруктів;
• Перестати палити.

Обов’язково відвідувати стоматолога двічі на рік для профілактичних цілей - для своєчасної діагностики розладів.

Діагностика фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Основним методом діагностики волокнистого гіпертрофічного гінгівіту є клінічне обстеження. Можна помітити грудні, потовщені ясна, які ростуть і не дозволяють пацієнту нормально їсти і навіть говорити.

Інструментальна діагностика складається з тесту на кровотечу з ясенів (виявлення прихованих кровотеч з зондом пародонта), а також рентгенографії для оцінки першопричини та тяжкості патології. Фіброз гінгівіт часто супроводжується остеопорозом кінчика міжзубної перегородки, який визначається рентгенологічно.

Інші можливі процедури включають:

• Індекс гігієни ротової порожнини;
• Пародонтальний індекс;
• Папілярно-маргінальний-альвеолярний індекс;
• Тест Шиллер-Пісарев (йодна реакція, фарбування ясенного глікогену);
• Рідше - біопсія, морфологічний аналіз тканин.

Лабораторні тести неспецифічні, можуть бути призначені спеціалізованими фахівцями (ендокринолог, гематолог) у рамках визначення першопричин гіпертрофічного процесу та фонових захворювань. [2]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика волокнистого гіпертрофічного гінгівіту проводиться з епілісом та фіброматозом ясен.

Епуліс	Ясен фіброматоз
Доброякісне зростання ясен, утворених з альвеолярного процесу і складається з епітеліальної тканини. Він має вигляд шишки, іноді з педикулом, що прикріплює утворення до міжзубного простору. Фіброз Epulis не має педикуля. Заростання повільно збільшується, він безболісно, але це незручно під час жування та мовної діяльності. Лікування є хірургічним.	Спадкова хвороба з переважно домінуючим типом успадкування. Це трапляється частіше на першому та десятому році життя. Передбачуваний патологічно відповідальний ген - SOS1. Гінгіва потовщена, він безболісно, блідо-рожевий кольору. Переважаюча локалізація знаходиться з боку щоки. Не рідкість у пацієнтів із синдромом Дауна. Лікування є хірургічним.

Окрім епулісу та фіброматозу, у порожнині ротової порожнини можливі ясви, особливо у дітей). Справа в тому, що ясна у дітей характеризуються високою реакційною здатністю, тому хронічна запальна реакція в області постійних або листяних зубів часто виникає на тлі сильних змін тканин - наприклад, гіпертрофія свища або гіперплазії граничної гінгіви. У більшості випадків такі зміни незабаром подолані після зникнення дратівливого фактора або видалення хворого зуба - фокус хронічного пародонтиту.

Лікування фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Лікування пацієнтів з волокнистим гіпертрофічним гінгівітом залежить від походження захворювання, його клінічного представлення та ступеня ясенної сполучної тканини. Терапевтична стратегія обговорюється з сімейним лікарем (якщо пацієнту потрібна постійна підтримка ліків - наприклад, протисудівні або гормони), ендокринолог (якщо є гормональні розлади), гематолог (якщо гіперпластичний гінгівт є наслідком захворювань крові) або інших спеціалізованих спеціалістів, залежно від ситуації. Наприклад, у випадку медично викликаного гіпертрофічного гінгівіту слід замінити активний препарат - зокрема, фенітоїн замінюється на габапентин або топірамат, а циклоспорин А - з такролімусом. Однак заміна наркотиків є актуальною та ефективною лише у випадках, коли провокуючі препарати приймаються лише протягом декількох місяців (до шести місяців). Якщо провокуючі ліки були прийняті протягом тривалого часу, його заміна є неефективною.

На початковій стадії терапії для зменшення набряку гіпертрофічної гінгіви рекомендується стріляти - щодня протягом 15-20 днів. Використовуйте рослинні препарати на основі звіру Сент-Джона (ви можете взяти готове аптеку новоманін), ромашку або календулу, дубову корою або мудрець. Ці рослини мають в’яжучий та протизапальний ефект, створюють захисне покриття на поверхні слизової оболонки, захищаючи ясна від роздратування та зменшення болю.

Після зменшення запального набряку та зникнення кровотеч використовує спеціальні біогенні стимулятори зі склерозуючими та кератолітичними властивостями. З цією метою є цілком підходяща Befungin: вона застосовується аплікаційно до трьох разів на день протягом місяця, раніше розведеної кип'ятою води в рівних пропорціях. Аналогічний ефект демонструється Мараславіном - трав'яним засобом на основі кольору гвоздики, полиця, перцю та винного оцту.

Часто і успішно практикували фізіотерапію - зокрема, електрофорез гепарину, лідази, ронідази, йодиду калію 5%, хлорид кальцію 10% (щодня або раз на два дні протягом трьох тижнів). Якщо кровотечі немає, вакуумний масаж може бути призначений, а після придушення запальної реакції - Дарсонвалізація.

Важливо визначити та усунути фактори, що викликали розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту. Таким чином, багатьом пацієнтам рекомендується провести професійне очищення ротової порожнини, корекцію імплантату або наповнення.

Якщо початковий терапевтичний курс стає успішним, то подальші інвазивні маніпуляції різко обмежені, а пацієнт динамічно контролюється до тих пір, поки етіологічний фактор розвитку гінгівіту не буде завершено, наприклад, до кінця статевої зрілості тощо.

Якщо терапія не призвела до очікуваного результату, то процедури склерозуються призначаються препаратом ортошромом, який містить сірчану кислоту та хрому ангідриду. Orthochrom має здатність до припікання з обмежуючим ефектом (до 6 секунд). Також застосовується ін'єкція 50% розчину глюкози, лідокаїну та лідокаїну, гідрокортизонової емульсії (0,1-0,2 мл до восьми разів з інтервалом 24-48 годин) в папілярну верхівку. Останніми роками більш кращим є введення лондідази - сучасного препарату, який інгібує процеси гіперплазії сполучної тканини та інгібує запальну реакцію гінгівіту.

Якщо консервативне лікування неефективне, фіброзною гінгівітом експлуатується гінгівектомія: висічені ясенні тканини видаляються, кореневі поверхні очищаються та відшліфуються. У деяких випадках виконайте моделювання гінгіви за допомогою спеціальних ножиць або електротомічних. Нарешті, рану очищають з мертвої тканини та згустки крові, обробляють антисептичними розчинами та покривають лікарськими пародонтозами.

У деяких випадках (наприклад, гематологічні захворювання або пацієнти після хіміотерапії) гінгівектомію проводиться за допомогою кріодеструсної, діатермокоагуляції, високочастотної або лазерної хірургії. [3]

Профілактика

Відсутність гнилих зубів не є абсолютним показником здорової порожнини ротової порожнини. Стан ясен також важливий, оскільки патології ясен становлять небезпеку не лише безпосередньо для ротової порожнини, але й тілу в цілому. Що робити, щоб запобігти розвитку, зокрема, такому захворюванню, як волокнистий гіпертрофічний гінгівіт?

Захворювання ясен (також називаються пародонтозами) найчастіше провокується мікроорганізмами, які мешкають на бляшку та тартару. Інші фактори, що провокують у розвитку гінгівіту, включають куріння, самозапис з певними препаратами, гормональними розладами та генетичною схильністю.

Найпоширенішими є такі ясенні патології, як гінгівіт та пародонтоз. Загалом, щоб уникнути розвитку вираженої патології, необхідно своєчасно звертати увагу на такі симптоми:

• Почервоніння, кровотеча, набряклі ясна;
• Неприємний запах з рота;
• Стоматологічна рухливість;
• Надмірна чутливість до зуба;
• Втрата зуба;
• Поява стійкої дошки на емалі.

Якщо з’являються вищевказані знаки, ви обов'язково повинні відвідати свого стоматолога.

Щоб запобігти розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• Читати зуби регулярно двічі на день (вранці після сніданку та ввечері перед сном);
• Практикуйте належні методи чищення і спробуйте видалити табличку, перш ніж вона почне затвердіти;
• Використовуйте зубні пасти з фтором: вони краще справляються з збудниками і обережно очищають ротову порожнину;
• Окрім чищення, нитка регулярно для очищення просторів між зубами, недоступними для кисті;
• Ретельно промийте рот після кожного прийому їжі (ви можете використовувати звичайну теплу воду або спеціальну полоскання рота);
• Вчасно відвідайте стоматолога (навіть якщо ви думаєте, що зуби в порядку - здійснюйте профілактичні візити).

Терміновий візит до стоматолога необхідний, якщо:

• Ясна кровоточать під час чищення або вживання жорсткої їжі;
• Слизові мембрани стали надмірно чутливими або набряклими;
• На яснах є кілька гній;
• У вашому роті поганий смак;
• Поданий запах не зникає навіть після того, як чистити зуби;
• Проміжки між зубами стали меншими або більшими, зуби стали вільними.

Важливо усвідомити, що волокнистий гіпертрофічний гінгівіт може призвести не лише до стоматологічних проблем, а й до загальних захворювань організму. Для запобігання ускладнень необхідно ретельно дотримуватися всіх рекомендацій фахівців.

Прогноз

На жаль, незважаючи на те, що люди достатньо поінформовані про необхідність гігієни ротової порожнини та наявності найширшого асортименту засобів особистої гігієни для зубів та слизової ротової порожнини, випадки волокнистого гіпертрофічного гінгівіту є досить поширеними. Найбільшим терапевтичним ефектом у цій патології є хірургічна процедура, що передбачає висічення гіпертрофічних областей та стабілізації оклюзійних відносин. Деякі особливо складні випадки потребують допомоги інших медичних спеціалістів - наприклад, корекції гормонального балансу в організмі.

Неповнолітній гіпертрофічний гінгівіт та подібне захворювання у вагітних жінок часто можуть обмежуватися консервативною терапією: нормалізація показників гормонального балансу, а також успішні пологи у пацієнтів призводять до зменшення проявів патологічного процесу або навіть до його усунення. Важливо розуміти, що волокнистий гіпертрофічний гінгівіт має тенденцію до загострення, тому необхідно приділити достатню увагу усуненню будь-яких потенційних факторів, що провокують.

Щоб запобігти розвитку загострень, повинно бути якомога швидше, щоб виключити можливі фізичні пошкодження ясен, регулярно дотримуючись санітарних ігігієнічних правил, якщо це необхідно, виконуючи професійне очищення ротової порожнини, вчасно усуваючи всі стоматологічні проблеми. Не менш важливо своєчасно лікувати ендокринні патології, грамотно підходити до прийому певних препаратів.

Зважаючи на те, що волокнистий гіпертрофічний гінгівіт може мати інше етіопатогенетичне походження, прогноз може відрізнятися. Вплив системних факторів доповнюється поганою гігієною ротової порожнини. На сьогоднішній день медицина має великий арсенал консервативних та хірургічних терапевтичних методів, які, якщо грамотно використовують, допомагають досягти хороших результатів та запобігти розвитку руйнування тканин ясен у майбутньому.

Література

Дмир'єва, Л. А. Терапевтична стоматологія: Національний путівник / за редакцією Л. А. Дмир'єва, Ю. М. МакСімовський. - 2-е видання. Москва: геотар-медіа, 2021.