Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт

Захворювання пародонту та їх наслідки часто стають причиною звернення пацієнтів до стоматологів. Серед патологій пародонту значну частку займають гіперпластичні процеси в тканинах ясен. Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт — хронічне запальне захворювання, що супроводжується реактивним розростанням волокнистих сполучнотканинних елементів і базальних структур ясенного епітелію без порушення цілісності ясенного прикріплення. Причини такого явища численні - як місцеві, так і загальні. Патологія може виникати як самостійне захворювання, так і як ознака рецидиву генералізованого пародонтиту. Лікування комплексне, із залученням спеціалістів різного профілю – зокрема стоматолога, пародонтолога, ортодонта, фізіотерапевта.[1]

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, серед усіх захворювань ротової порожнини найпоширенішим є карієс зубів, але друге місце впевнено посідає захворювання ясен. Важливо відзначити, що безпека і здоров'я зубів багато в чому залежить від стану ясен, оскільки ураження ясен тягне за собою руйнування пародонту. Як наслідок - поява неприємного запаху, неестетичний вигляд, розхитування і випадання зубів.

Найпоширенішими причинами фіброзного гіпертрофічного гінгівіту як у дорослих, так і у дітей є недостатня гігієна порожнини рота, наявність неправильних імплантів і пломб, а також гормональні зміни (більш характерні для підлітків і жінок). Статистика показує, що патологія в ранньому дитинстві може виникнути лише в 1-2% випадків, а люди старшого віку хворіють набагато частіше. Ризики захворювання значно зростають, коли в організмі починають відбуватися активні біологічні процеси: гормональні зміни, випадання і ріст зубів. Ці циклічні зміни створюють основу для розвитку несправності. Додатковий «внесок» вносить неправильний прикус, використання спеціальних апаратів для виправлення зубного ряду. Важливим несприятливим фактором є стоматит.

Найбільша захворюваність на фіброзний гіпертрофічний гінгівіт спостерігається у віці 13 років.

Серед дорослих пацієнтів найчастіше зустрічаються такі захворювання:

• вагітна жінка;
• діабетики;
• ВІЛ-позитивний.

Лікарі для огляду при фіброзно-гіпертрофічному гінгівіті: стоматолог, пародонтолог.

Причини фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

У розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту можуть бути залучені загальні та місцеві фактори. Серед місцевих причин найпоширенішими є порушення прикусу, індивідуальні дефекти зубів (переповнення, деформація, скупченість тощо), зубні відкладення (зубний наліт, камінь), занижена вуздечка, неправильне пломбування або протезування, погана гігієна ротової порожнини тощо.

Серед поширених причин особливе значення має картина гормонального фону. Відомо, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт часто виникає у підлітків у період статевого дозрівання, а також у жінок під час вагітності або менопаузи. Іншими патологічними причинами можуть бути ендокринні патології (захворювання щитовидної залози, цукровий діабет), тривале лікування деякими лікарськими препаратами (гормони, протисудомні засоби, імунодепресори, блокатори кальцієвих каналів), а також авітаміноз і лейкемія.

• Патогенна та умовно-патогенна мікрофлора заселяє практично всю ротову порожнину, однак сама по собі вона не представляє загрози: її розвиток і зростання контролює імунна система, як місцева, так і загальна. Мікроорганізми здатні спровокувати початок запального процесу і фіброзний гіпертрофічний гінгівіт тільки при наявності сприятливих для них умов.
• Неправильний або недостатній догляд за порожниною рота призводить до стійкого появи зубного нальоту, який стає відмінним живильним середовищем для патогенної флори, яка сприяє розвитку патологічних процесів.
• При тривалому нехтуванні гігієнічними правилами догляду за порожниною рота зубний наліт потовщується і «застигає». Цей фактор в більшості випадків призводить до травми і випадання ясен, через що запальний процес охоплює більш глибокі тканини, розвивається фіброзний гіпертрофічний гінгівіт.
• Гінгівіт може бути наслідком неправильної установки зубних протезів і пломб, пристрасного куріння, гіповітамінозу, ендокринних і травних патологій, збоїв імунного захисту. Не виключена спадкова схильність до таких захворювань.

Фактори ризику

Фактори, які можуть спровокувати розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, діляться на дві категорії: ендогенні та екзогенні. До ендогенних факторів можна віднести ослаблення імунітету, гормональні зміни, порушення обміну речовин і так далі. Екзогенні фактори можна розділити на такі групи:

• Фізичні (травми слизової оболонки, опіки та ін.);
• біологічні (викликані впливом патогенної флори);
• хімічні (викликані впливом агресивних розчинів і речовин);
• ятрогенний (пов'язаний з попередньою травматичною медичною маніпуляцією).

Найпоширенішим фактором вважається біологічний, в першу чергу пов'язаний з поганою гігієною порожнини рота. У зоні ясен накопичуються частинки їжі, утворюється зубний наліт, створюються сприятливі умови для росту і розвитку бактеріальної флори.

До груп ризику захворюваності на фіброзний гіпертрофічний гінгівіт входять такі особи:

• пацієнти з порушеннями прикусу, з ортодонтичними апаратами (коригуючими пластинами, брекетами), з невдало поставленими пломбами та імплантатами;
• завзяті курці;
• Люди, які не доглядають за ротовою порожниною належним чином або роблять це неналежним чином;
• Пацієнти з проблемами слиновиділення, які страждають підвищеною сухістю слизових оболонок;
• Довго хворіють люди з ослабленим імунітетом;
• підлітки в період активного статевого дозрівання;
• жінки в період вагітності, менопаузи або приймають гормональні контрацептиви;
• хворі на соматичні захворювання (цукровий діабет, гіповітаміноз, патології органів травлення, ендокринної або нервової системи);
• тривалий прийом гормональних препаратів, імунодепресантів, протисудомних засобів, блокаторів кальцієвих каналів);
• онкологічні хворі;
• діти в період активного росту і зміни зубів, з аномаліями прикусу і «аденоїдним» (ротовим) диханням;
• хворі на захворювання крові (лейкемія, мієлолейкоз, лейкозний ретикульоз та ін.).

Патогенез

Серед основних причин фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є тривале перебування зубного нальоту, що містить переважно грамнегативні мікроорганізми. Епітеліальна тканина в зубощелепному з’єднанні є своєрідною напівпроникною мембраною, в якій відбувається обмін між зовнішнім і тканинним середовищем. Велика кількість мікрофлори, що осідає на поверхні епітелію, взаємодіє з підепітеліальними тканинами. Особливу негативну роль відіграє щільний підясенний наліт, що містить анаеробні патогенні бактерії (актинобацили, бактероїди, порфіромонади, компілобактерії, пептострептококи, еубактерії, стрептококи, спірохети та ін.).

Бактеріальна мікрофлора в ротовій порожнині, з одного боку, пригнічує розвиток мікроорганізмів, які потрапляють в рот ззовні. Але, з іншого боку, це потенційне джерело аутоінфекції. Так, при збільшенні кількості мікробів на тлі недостатньої гігієни порожнини рота, падіння імунного захисту бактеріальна флора з сапрофітної перетворюється на патогенну, що забезпечує початок більшості гінгівітів і пародонтитів.

Погана гігієна, наявність залишків їжі на зубах утворюють прекрасне середовище для розмноження мікроорганізмів, які починають розмножуватися і виробляти речовини, що сприяють утворенню зубного каменю.

Навіть короткочасна відсутність гігієнічного догляду за ротовою порожниною (3-4 дні) призводить до збільшення бактеріального росту в 10-20 разів, а товщина мікробного шару на поверхні ясен може досягати 0,4 мм. При цьому трансформується і ускладнюється склад нальоту: до кокової флори додаються аеробні грампозитивні та нитчасті бактерії. Починаючи з п'ятої доби відсутності гігієнічного догляду, спостерігається збільшення кількості анаеробів, спірохет і вібріонів. В окремих ділянках ясен змінюється пародонтальна реакція, посилюється міграція нейтрофілів і макрофагів, підвищується виділення ясенної рідини. Гістологічно картина гострого запального процесу.

Початкове ураження може зберігатися протягом місяців або навіть років. Тканина ясен перетворюється на фіброзну.

За морфологічними ознаками при фіброзно-гіпертрофічному гінгівіті спостерігається розростання сполучних елементів ясенних сосочків, розширення судин, набухання колагенових волокон, лімфоплазмоцитарна інфільтрація. Перехід набряклої форми у фіброзну супроводжується зменшенням набряку, ознаками проліферації фібропластів, огрубінням колагенових волокон.

Симптоми фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт в більшості випадків розвивається поступово, тривалий час, «тихо», без особливих симптомів. У деяких випадках відчувається дискомфорт, легка хворобливість (нехарактерний симптом), невелика кровотеча під час чищення зубів і прийому їжі. При більш уважному розгляді можна простежити збільшення міжзубних сосочків, більш насичений або, навпаки, блідий колір ясен.

Під час огляду зубів помічають розростання ясен, наявність нальоту (зубного каменю). Зубо-ясенне з’єднання залишається інтактним (кишень немає).

Першими ознаками фіброзного розростання зазвичай є скарги на збільшення ясен, їх потовщення, неестетичний вигляд. Часто пацієнти вказують на появу труднощів при пережовуванні їжі. Слизові оболонки в області ураження змінюють свій колір, поверхня стає нерівною, горбистою. При огляді візуалізуються м'які і тверді зубні шари.

Патологічний фіброзний гіпертрофічний вогнище може розташовуватися локально (на обмеженій ділянці ясен) або генералізовано (по всій поверхні).

Стадії

Залежно від розростання ясенних тканин розрізняють такі стадії гіпертрофічного гінгівіту:

• легка стадія – представлена ​​гіпертрофічними процесами в основі ясенних сосочків, а розширений ясенний край на третину закриває зубну коронку;
• середня стадія супроводжується динамічно наростаючим збільшенням і куполоподібною зміною конфігурації ясенних сосочків, а ріст ясен призводить до змикання зубної коронки на 50%;
• важка стадія характеризується явними гіперпластичними процесами в сосочках і ясенному краї, а коронка зуба більш ніж наполовину закрита.

Форми

За поширенням патологічного процесу розрізняють локалізований (локальний, в межах 1-5 зубів) і генералізований (більше 5 зубів) фіброзний гіпертрофічний гінгівіт. У деяких випадках локалізовані неглибокі види захворювання зараховують до окремої патології, наприклад, папіліту.

За варіацією гіперплазії гінгівіт буває набряклий (запальний) і гранулюючий (фіброзний). Набряковий гінгівіт проявляється набряком сполучної тканини ясенних сосочків, розширенням судин, лімоплазмоцитарною інфільтрацією ясенних тканин. Фіброзний гінгівіт характеризується проліферативними змінами сполучнотканинних структур ясенних сосочків, потовщенням колагенових волокон, ознаками паракератозу. Набряк виражений слабо, запальний інфільтрат мінімальний.

Ускладнення і наслідки

Без необхідного лікування гіпертрофічна форма гінгівіту переходить в атрофічну форму, що становить небезпеку пародонтиту і повної втрати зубів.

Важливо не допустити розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, а якщо це сталося, всі сили потрібно направити на усунення патології. Фахівці відзначають, що фіброзні розростання вимагають більш тривалого, складного і дорогого лікування, що передбачає не тільки безпосередній вплив на патологічний осередок, але і зміцнення імунітету і оздоровлення організму в цілому, стабілізацію обмінних процесів і гормонального балансу.

Уникнути розвитку негативних наслідків можна, якщо своєчасно відвідувати стоматолога і дотримуватися інших важливих рекомендацій:

• регулярно чистити зуби;
• Вибирайте правильну зубну щітку і міняйте її кожні 2-3 місяці;
• Правильно харчуватися, не ігнорувати вживання твердих овочів і фруктів;
• кинути палити.

Обов’язкове відвідування стоматолога двічі на рік з профілактичною метою – для своєчасної діагностики порушень.

Діагностика фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Основним методом діагностики фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є клінічний огляд. Можна помітити горбисті, потовщені ясна, які розростаються і заважають пацієнту нормально їсти і навіть розмовляти.

Інструментальна діагностика полягає в дослідженні кровоточивості ясенної борозни (виявлення пародонтальним зондом прихованих кровоточивих ділянок), а також рентгенографії для визначення першопричини та тяжкості патології. Фіброзний гінгівіт часто супроводжується остеопорозом верхівки міжзубних перегородок, що визначається рентгенологічно.

Інші можливі процедури включають:

• індекс гігієни порожнини рота;
• пародонтальний індекс;
• папілярно-крайово-альвеолярний індекс;
• проба Шиллера-Писарєва (йодна реакція, фарбування глікогену ясен);
• рідше - біопсія, морфологічний аналіз тканин.

Лабораторні дослідження неспецифічні, можуть призначатися профільними спеціалістами (ендокринологом, гематологом) у рамках визначення першопричин гіпертрофічного процесу та фонових захворювань.[2]

Диференціальна діагностика

Диференційну діагностику фіброзного гіпертрофічного гінгівіту проводять з епулісом і фіброматозом ясен.

Їсти	Фіброматоз ясен
Доброякісне новоутворення на яснах, що утворюється з альвеолярного відростка і складається з епітеліальної тканини. Має вигляд горбка, іноді з ніжкою, що прикріплює утворення до міжзубного проміжку. Фіброзний епуліс не має ніжки. Наріст збільшується повільно, безболісний, але викликає дискомфорт під час жування та мовної діяльності. Лікування хірургічне.	Спадкове захворювання з переважно домінантним типом успадкування. Частіше виникає на першому і десятому році життя. Передбачуваним патологічно відповідальним геном є SOS1. Ясна потовщена, безболісна, блідо-рожевого кольору. Переважна локалізація - з боку щоки. Не рідкість у пацієнтів із синдромом Дауна. Лікування хірургічне.

Крім епулісу і фіброматозу, в ротовій порожнині можливі розростання ясен іншого походження (особливо у дітей). Справа в тому, що ясна у дітей відрізняються високою реактивністю, тому хронічна запальна реакція в області постійних або молочних зубів часто виникає на тлі сильних змін тканин - наприклад, гіпертрофії свищів або гіперплазії крайових ясен. У більшості випадків такі зміни швидко долаються після зникнення дратівливого фактора або видалення хворого зуба – вогнища хронічного періодонтиту.

Лікування фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Лікування хворих на фіброзний гіпертрофічний гінгівіт залежить від походження захворювання, його клінічної картини та ступеня розростання сполучної тканини ясен. Терапевтичну стратегію обговорюють із сімейним лікарем (якщо пацієнту потрібна постійна медикаментозна підтримка – наприклад, протисудомними або гормональними), ендокринологом (якщо є гормональні порушення), гематологом (якщо гіперпластичний гінгівіт є наслідком захворювань крові) або іншими профільними спеціалістами, в залежності від ситуації. Наприклад, при гіпертрофічному гінгівіті, викликаному медичними показаннями, слід замінити діючий препарат – зокрема, Фенітоїн замінюють на Габапентин або Топірамат, а Циклоспорин А – на Такролімус. Однак заміна препарату актуальна і ефективна тільки в тих випадках, коли провокуючий препарат приймався всього кілька місяців (до півроку). Якщо провокуючий препарат приймався тривалий час, його заміна неефективна.

На початковому етапі терапії для зменшення набряку гіпертрофованої ясен рекомендовано полоскання горла - щодня протягом 15-20 днів. Використовуйте трав’яні збори на основі звіробою (можна взяти готовий аптечний Новоіманін), ромашки або календули, кори дуба або шавлії. Ці рослини мають в’яжучу та протизапальну дію, створюють захисну оболонку на поверхні слизової, захищаючи ясна від роздратування та зменшуючи біль.

Після зменшення запального набряку і зникнення кровотечі використовують спеціальні біогенні стимулятори зі склерозуючими та кератолітичними властивостями. Для цієї мети відмінно підійде Бефунгін: його застосовують аплікаційно до трьох разів на день протягом місяця, попередньо розбавивши кип’яченою водою в рівних пропорціях. Подібну дію демонструє Мараславин - рослинний засіб на основі гвоздичного кольору, полину, перцю і винного оцту.

Часто й успішно практикується фізіопроцедури - зокрема, електрофорез гепарину, лідази, ронідази, калію йодиду 5%, кальцію хлориду 10% (щодня або 1 раз на два дні протягом трьох тижнів). При відсутності кровотечі можна призначити вакуумний масаж, а після придушення запальної реакції - дарсонвалізацію.

Важливо виявити і усунути фактори, що спровокували розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту. Тому багатьом пацієнтам рекомендують професійну чистку порожнини рота, корекцію натертого імплантату або пломби.

Якщо початковий терапевтичний курс стає успішним, то подальші інвазивні маніпуляції різко обмежують і ведуть динамічне спостереження за пацієнтом до усунення етіологічного фактора розвитку гінгівіту, наприклад, до закінчення пубертатного періоду тощо.

Якщо терапія не привела до очікуваного результату, то призначають склерозуючі процедури з препаратом Ортохром, який містить сірчану кислоту і хромовий ангідрид. Ортохром має припікаючу здатність з обмежуючою дією (до 6 секунд). Застосовують також ін'єкції 50% розчину глюкози, лідази та лідокаїну, емульсії гідрокортизону (по 0,1-0,2 мл до восьми разів з інтервалом 24-48 годин) у верхівку сосочка. Останнім часом все більш доцільним є впровадження Лонгідази - сучасного препарату, який пригнічує процеси гіперплазії сполучної тканини та гальмує запальну реакцію гінгівіту.

При неефективності консервативного лікування фіброзний гінгівіт оперують шляхом гінгівектомії: видаляють січені тканини ясен, очищають і шліфують кореневі поверхні. У деяких випадках проводять моделювання ясен спеціальними ножицями або електротомом. На завершення рану очищають від мертвих тканин і згустків крові, обробляють антисептичними розчинами і накладають лікарські пародонтальні пов’язки.

У деяких випадках (наприклад, гематологічні захворювання або пацієнти після хіміотерапії) проводять гінгівектомію за допомогою кріодеструкції, діатермокоагуляції, високочастотної або лазерної хірургії.[3]

Профілактика

Відсутність карієсу не є абсолютним показником здоров'я ротової порожнини. Важливо і стан ясен, адже патології ясен становлять небезпеку не тільки безпосередньо для ротової порожнини, але і для організму в цілому. Що робити, щоб не допустити розвитку, зокрема, такого захворювання, як фіброзний гіпертрофічний гінгівіт?

Захворювання ясен (ще називають пародонтоз) найчастіше провокують мікроорганізми, що населяють наліт і зубний камінь. Іншими провокуючими факторами розвитку гінгівіту є куріння, самолікування певними медикаментами, гормональні збої, генетична схильність.

Найбільш поширеними є такі патології ясен, як гінгівіт і пародонтоз. В цілому, щоб уникнути розвитку вираженої патології, необхідно своєчасно звернути увагу на такі симптоми:

• почервоніння, кровоточивість, набряк ясен;
• неприємний запах з рота;
• рухливість зубів;
• надмірна чутливість зубів;
• втрата зубів;
• поява стійкого нальоту на емалі.

При появі вищевказаних ознак необхідно обов'язково відвідати стоматолога.

Щоб запобігти розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• Регулярно чистити зуби двічі на день (вранці після сніданку і ввечері перед сном);
• Практикуйте правильну техніку чищення зубів і намагайтеся видалити наліт до того, як він почне твердіти;
• Використовуйте зубні пасти з фтором: вони краще справляються з хвороботворними мікроорганізмами і м'яко очищають ротову порожнину;
• Окрім чищення зубів, регулярно користуйтеся зубною ниткою, щоб очистити проміжки між зубами, недоступні для ворсинок щітки;
• Ретельно полоскати рот після кожного прийому їжі (можна простою теплою водою або спеціальним ополіскувачем);
• Своєчасно відвідуйте стоматолога (навіть якщо вам здається, що з зубами все гаразд – робіть профілактичні візити).

Терміновий візит до стоматолога необхідний, якщо:

• Ясна кровоточать під час чищення зубів або вживання твердої їжі;
• слизові оболонки стали надмірно чутливими або набряклими;
• на яснах є гній;
• відчувається неприємний присмак у роті;
• неприємний запах не зникає навіть після чищення зубів;
• Проміжки між зубами зменшилися або збільшилися, зуби розхитувалися.

Важливо усвідомлювати, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт може призвести не тільки до проблем із зубами, а й до загальних захворювань організму. Щоб не допустити ускладнень, необхідно ретельно виконувати всі рекомендації фахівців.

Прогноз

На жаль, незважаючи на достатню поінформованість населення про необхідність гігієни порожнини рота та наявність найширшого асортименту засобів особистої гігієни за зубами та слизовою порожнини рота, випадки фіброзного гіпертрофічного гінгівіту досить поширені. Найбільший терапевтичний ефект при даній патології дає оперативне втручання, що передбачає висічення гіпертрофованих ділянок і стабілізацію оклюзійного співвідношення. Деякі особливо складні випадки потребують допомоги інших медичних спеціалістів – наприклад, корекція гормонального балансу в організмі.

Ювенільний гіпертрофічний гінгівіт і схоже захворювання у вагітних часто може обмежитися консервативною терапією: нормалізація показників гормонального балансу, а також успішні пологи у пацієнток призводять до зменшення проявів патологічного процесу або навіть до його ліквідації. Важливо розуміти, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт має схильність до загострень, тому необхідно приділяти достатньо уваги усуненню будь-яких потенційних провокуючих факторів.

Для запобігання розвитку загострень слід по можливості виключити можливе фізичне пошкодження ясен, регулярно дотримуватися санітарно-гігієнічних правил, при необхідності проводити професійну чистку ротової порожнини, своєчасно усувати всі стоматологічні проблеми. Не менш важливо своєчасно лікувати ендокринні патології, грамотно підходити до прийому тих чи інших препаратів.

З огляду на те, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт може мати різне етіопатогенетичне походження, прогноз може відрізнятися. Вплив системних факторів доповнюється недостатньою гігієною порожнини рота. На сьогоднішній день медицина володіє великим арсеналом консервативних і хірургічних терапевтичних методик, які при грамотному застосуванні дозволяють досягти хороших результатів і запобігти розвитку деструкції тканин ясен в майбутньому.

Література

Дмитрієва, Л. А. Терапевтична стоматологія : національний посібник / За редакцією Л. А. Дмитрієвої, Ю. М. Максимовського. - 2-е вид. Москва : ГЕОТАР-Медіа, 2021.