Аденотомія

Видалення гіпертрофованої лімфоїдної тканини носоглотки - аденотомія або аденоїдектомія - відноситься до поширених операцій в ЛОР-хірургії і є одним з найбільш частих оперативних втручань, що проводяться у дітей.

Анатомія

Аденоїд — це розростання лімфоїдної тканини, що вистилає задню стінку носоглотки, утворюючи верхню частину лімфатичного кільця Вальдейера. [1]Виявлена ​​з 6-го тижня вагітності, кровопостачання здійснюється з гілок лицевої та верхньощелепної артерій, а також щитовидно-шийного стовбура. Аденоїди швидко збільшуються в розмірах у ранньому дитинстві і досягають максимального розміру до семи років, а потім регресують. [2]Відносна невідповідність між збільшеною аденоїдною подушечкою та маленькою носоглоткою в педіатричній популяції може призвести до обструкції хоан, що призводить до хронічного ротового дихання, розладів дихання уві сні та обструктивного апное уві сні. Вважається, що хронічне дихання ротом без лікування впливає на ріст середньої частини обличчя та оклюзію зубів, що призводить до аденоїдної фації. Це проявляється хронічно відкритим ротом, виступаючими зубами, високим вигнутим піднебінням, підігнутою верхньою губою, випаданням носогубної складки. [3]Вважається, що обструкція отвору євстахієвої труби в поєднанні з наявністю підвищеного бактеріального навантаження в аденоїді призводить до утворення біоплівки, яка бере участь у патогенезі середнього отиту з випотом. [4],[5]

Показання

Назофарингеальна (назофарингеальна) аденоїдна гіпертрофія - аденоїди - характерна для дітей раннього віку (з поширеністю до 3% загальної популяції), коли аденоїдні вегетації відіграють важливу роль у боротьбі з інфекціями. Але в міру того, як діти ростуть, лімфатична тканина носоглотки стає менш важливою: організм формує інший імунний захист.

Але розростання тканин або гіпертрофія глоткового (аденоїдного) мигдалика має негативні наслідки для дітей: від хронічного запалення навколоносових пазух і закладеності носа до втрати слуху і деформації щелепно-лицьових кісток – з формуванням неправильного прикусу. Крім того, гіпертрофія цієї залози не завжди піддається консервативному лікуванню.

А показаннями до операції з видалення аденоїдів є:

• Аденоїди 2 ступеня у дітей ;
• Аденоїди 3 ступеня у дитини ;
• рецидивуючий аденоїдит у дітей .

Аденотомія у дітей при аденоїдах 1 ступеня показана при відсутності ефекту від медикаментозного лікування та лікувальної фізкультури - при наявності частих респіраторних захворювань з прогресуючою обструкцією носових дихальних шляхів, запаленнях середнього вуха та/або навколоносових пазух (що свідчить про аденоїди стали резервуаром патогенних бактерій, що викликають вушні інфекції).

У зв'язку з інволюцією аденоїдні вегетації зазвичай не виявляються після 30 років, але видалення аденоїдів у дорослих можливо при постійній (не пов'язаної з ГРВІ) закладеності носа, хронічному синуситі або середньому отиті, а також для позбавлення. хропіння та нічне апное , викликане звуженням верхніх дихальних шляхів через гіпертрофію аденоїдів.[6]

Рідше показаннями до аденоїдектомії є комплексне лікування риносинуситу, гіпосмії або аносмії, підозри на злоякісне новоутворення.

Підготовка

Перед плановою операцією проводять стандартну передню риноскопію , рентгенографію носоглотки, порожнини носа та навколоносових пазух. Якщо планується операція під загальним наркозом, необхідна ЕКГ.

У перелік досліджень для аденотомії входять: загальний і біохімічний аналізи крові; коагулограма; дослідження крові на RW, гепатити та ВІЛ; мазок з носоглотки.

Оскільки при видаленні аденотомії необхідна анестезія, то на підставі всіх даних і віку пацієнта анестезіолог визначає метод знеболювання (місцевий аплікаційний наркоз, масковий або інтубаційний загальний наркоз). Детальніше в матеріалі - Видалення аденоїдів у дітей: який наркоз краще?

Прийом їжі перед видаленням аденоїдів припиняють за 10-12 годин до процедури.

Техніка аденотомії

Існує широкий спектр методів аденоїдектомії, включаючи лазерну абляцію, коблацію, ендоскопічну ексцизію та механічну (мікродебридер) ексцизію. Зрештою, рішення залишається за оперуючим хірургом, оскільки подібні успішні результати були добре задокументовані з усіма цими методами.[7]

Для кожного конкретного випадку ЛОР-хірург підбирає оптимальний спосіб (вид) цього оперативного втручання. Різні методики мають різну техніку проведення, і від способу їх видалення залежить, скільки триває операція з аденотомії.

Так, при класичній аденотомії проводять місцеву анестезію і використовують традиційні інструменти для аденотомії (роторний розширювач, аденотом петля Бекмана, назальний і носоглотковий щипці, аденоїдна кюретка).

Резекція аденоїдів під візуальним контролем ендоскопа - ендоскопічна аденотомія (з трансназальним або трансфарингеальним введенням ендоскопа) - виконується під загальним наркозом. Процедуру можна виконувати кільцевим ножем, електрохірургічним коагулятором (електронним ножем) або спеціальним інструментом, таким як риноскопічний шейвер або мікродебридер. Ріжуча насадка риноскопічного шейвера (наконечник, розташований у порожнистій трубці) під час обертання подрібнює гіпертрофовані тканини, які через внутрішній вихідний отвір наконечника відсмоктуються з носоглотки. А це шейверська аденотомія.

Аденоїди видаляють хвилями високої частоти (3,5-4,0 МГц) радіохвильовим скальпелем (аденотомним електродом) хірургічного апарату Surgitron (Сургітрон). Це метод радіочастотної коагуляції - радіочастотна аденотомія.

Під загальною анестезією через ендоскопічний доступ також виконується холодноплазмова кобляція аденоїдів - холодноплазмова аденотомія або кобляційна аденотомія за допомогою радіочастотного плазмогенератора. Генерований ним електричний струм в радіочастотному діапазоні, проходячи через фізіологічний розчин, створює навколо електродів коблатора плазмове поле (з температурою не вище +45-60˚C). У цьому випадку руйнування гіпертрофованої тканини відбувається за рахунок розриву молекулярних зв’язків катіонами водню (Н+) і гідроксид-аніонами (ОН-). До переваг цього методу можна віднести безкровність і безболісність, а до основних недоліків – утворення рубців.

Як виконується аденотомія лазером (шляхом лазерної коагуляції або валорізації гіпертрофованої лімфоїдної тканини), читайте в публікації - Операція з видалення аденоїдів лазером

Протипоказання до проведення

Хоча немає абсолютних протипоказань до аденоїдектомії, недостатність піднебіння повинна бути ретельно розглянута. Особи з відомою вовчою ущелиною піднебіння або прихованою підслизовою ущелиною піднебіння мають значно підвищений ризик розвитку піднебінно-глоткової недостатності після аденоїдектомії, що може призвести до стійкої гіперназальної мови та регургітації носа. У таких осіб була запропонована часткова аденоїдектомія, обмежена нижньою третиною хоан. [8]Інші відносні протипоказання до аденоїдектомії включають значний геморагічний діатез і активну інфекцію.[9]

Протипоказаннями до даної операції є:

• вік дитини до двох років (за відсутності невідкладних показань до закладеності носових дихальних шляхів);
• гострі інфекційні захворювання (включаючи лихоманку і кашель) і загострення будь-яких хронічних захворювань;
• Вроджені аномалії лицьових кісток, а також наявність вовчого піднебіння;
• геморагічні захворювання з недостатньою згортанням крові;
• важкі серцеві патології;
• наявність раку.

Наслідки після процедури

Після аденотомії/аденоїдектомії завжди болить горло (переважно при ковтанні) і біль у носоглотковій ділянці різної інтенсивності. У багатьох після аденотомії болить голова, у дитини може спостерігатися оталгія (біль у вухах), що посилюється вночі; це перенаправлені болі, які зазвичай минають спонтанно. Біль проходить сам по собі, і зазвичай достатньо короткого курсу простих анальгетиків, таких як парацетамол і нестероїдні протизапальні засоби.

Крім того, можуть бути такі наслідки, як:

• виділення з носа (прозорі, жовті або зелені) - нежить після аденотомії (протягом кількох днів). Ці виділення можуть стікати по задній стінці горла і викликати кашель;
• Зміна голосу протягом двох-шести тижнів - через зникнення попередньої гіпоназальної мови;
• неприємний запах з рота після аденотомії через струпа;
• закладеність носа, утруднюється носове дихання, дитина після аденотомії хропе.

За словами отоларингологів, нежить, закладеність носа, неприємний запах з рота і хропіння після аденотомії можуть тривати близько двох тижнів. В принципі, це нормально, ці наслідки є тимчасовими та пройдуть у процесі загоєння.

Ексудативний середній отит після аденотомії з субфебрильною температурою може бути наслідком загострення хронічного запалення середнього вуха при наявності випоту або при приєднанні вторинної інфекції. А при розвитку запалення відзначається більш висока температура після аденотомії.

Читайте також - Наслідки після видалення аденоїдів у дітей

Як і при будь-якому хірургічному втручанні, після процедури видалення аденоїдів можливі ускладнення:

• кровотеча після аденотомії, а також кровотеча, що виникає під час процедури, що може вимагати постназальної тампонади та навіть емболізації судин за допомогою діатермії або електрокоагуляції під прямою або ендоскопічною візуалізацією; Післяопераційні кровотечі зустрічаються рідко, і з широким використанням діатермії та методів прямої візуалізації їх частота знизилася до 0,07%.[10]
• блювота кров'ю і зневоднення;
• набряк м'яких тканин носоглотки (в тому числі алергічний);
• Післяопераційний рубцевий стеноз глотки ;
• атлантоаксіальний підвивих (шийних хребців С1-С2);
• пошкодження євстахієвої (вушної) труби.

Атлантоаксіальний підвивих (синдром Гризелла) є рідкісним, але серйозним ускладненням після аденоїдектомії. Існувала слабкість передньої зв’язки хребта (пов’язана з синдромом Дауна) і надмірне використання діатермії є визнаними факторами ризику. Лікування включає знеболювання, іммобілізацію та нейрохірургічне втручання у рефрактерних випадках.[11]

Тривала піднебінно-глоточна недостатність зустрічається рідко і виникає в 1 з 1500 до 1 з 10 000 випадків. Це призводить до гіперназальної мови та регургітації носа. Фактори ризику включають відому ущелину піднебіння або приховану підслизову ущелину піднебіння. У цих випадках для мінімізації ризику слід розглянути можливість часткової аденоїдектомії зі збереженням тканин у піднебінно-глотковому з’єднанні. У рідкісних випадках потрібна реконструктивна операція для усунення серйозних розладів мови та ковтання.[12]

У деяких випадках відзначається повторне розростання аденоїдів з необхідністю ревізійної аденоїдектомії. [13]Можлива також гіпертрофія інших лімфоїдних тканин кільця Вальдейера (частиною якого є носоглотковий мигдалик).

Догляд після процедури

Від правильного догляду багато в чому залежить успіх і швидкість реабілітації після аденотомії.

Більшість батьків прооперованих дітей цікавляться, чи потрібно приймати антибіотики після аденотомії? В окремих випадках - при високій температурі і більш густих виділеннях з носа - лікар може призначити антибактеріальні препарати. Краплі Протаргол після аденотомії застосовують місцево; містять протеїнат срібла, який має антисептичну, антибактеріальну, протизапальну та в’яжучу дію.

Однак не всі місцеві засоби у вигляді крапель або спреїв з протимікробною дією підходять. Зокрема, назальний спрей Полідекса після аденотомії (містить кортикостероїд дексаметазон, вазоконстриктор фенілефрин і антибіотики неоміцин і поліміксин В) можна використовувати тільки дітям старше 15 років для запобігання запалення та зменшення закладеності носа.

Також може зменшити закладеність носа протизапальний назальний спрей Мометазон або Назонекс після аденотомії, а також його дозволено приймати дітям старше трьох років. Але цей препарат відноситься до кортикостероїдів, і вони можуть уповільнити загоєння після ЛОР-операції.

Основними рекомендаціями після видалення аденотомії є профілактика носових кровотеч шляхом використання протягом трьох-п'яти днів протинабрякових і потогінних крапель після аденотомії: Нафтизин або Санорин , а також крапель і спреїв від закладеності носа з оксиметазоліном, наприклад Називин , Назол або Риназолин.

Відповідаючи на питання, чи можна гуляти після аденотомії, лікарі не рекомендують гуляти з дитиною в перші 7-8 днів після операції. Дитині потрібен відпочинок вдома (мамі або татові на 10-12 днів дається лікарняний після аденотомії у дитини), а протягом тижня слід виключити фізичні навантаження, купання в гарячій воді і перебування на сонці.

Крім того, необхідно стежити за температурою тіла і забезпечити дитині щадну дієту, тобто необхідна дієта після аденотомії, докладніше - Що їсти після видалення аденоїдів у дітей?

Батьки часто запитують лікарів: «Чи буде дитина хворіти на ГРВІ після аденотомії?» Слід враховувати, що видалення аденоїдів не пов'язане зі зниженням ймовірності зараження респіраторними вірусами, а вирішує більш важливі проблеми, пов'язані з патологічною гіпертрофією аденоїдних вегетацій.

Корисна інформація в статті - Аденоїди у дитини: лікувати або видалити?