Загальні принципи клінічного обстеження пацієнта з болем

Ключем до вірного діагнозу є повний анамнез і детальний огляд. Дані, отримані при обстеженні, в сукупності з оглядом попередніх виписок пацієнта і діагностичних обстежень, дають ключ до диференціальної діагностики та лікування. У медицині болю більшість пацієнтів побачили різноманітних фахівців, піддавалися різним діагностичних обстежень, і, в кінцевому рахунку, звернулися в клініку болю як до останнього засобу порятунку. З просуванням наукових досліджень і поліпшенням навчання осіб, оказиваюшіх першу допомога, ця тенденція починає змінюватися, і вже більше пацієнтів направляються до фахівців відділень болю на більш ранніх стадіях захворювань, з більш успішним результатом в результаті

• Опитування пацієнта

Анамнез болю: локалізація болю, час початку нападу, інтенсивність, характер, супутні симптоми, чинники, що збільшують і зменшують біль.

Важливо знати, коли і як з'явився біль. Приступ болю повинен бути точно описаний (наприклад, раптовий, поступовий або стрімкий). Якщо відомий провокуючий фактор, час і обставини виникнення нападу болю, то причину встановити простіше. У випадках травм на виробництві та в автомобільних пригодах стан пацієнтів до і після отримання травми повинно бути витлумачено правильно і підтверджено документами.

Загальна тривалість болю дуже важлива. Якщо епізод болю триває недовго, як гострий біль, лікування слід направити на усунення причини. У разі хронічного болю першопричина зазвичай вже усунена і лікування повинно бути зосереджено на оптимальній ллітельной терапії.

Для визначення інтенсивності болю использут різні методи. Оскільки скарги на біль абсолютно суб'єктивні, вона може порівнюватися тільки з болем самої людини, яку він коли-небудь відчував; це не може зіставлятися з описом болю іншої людини. Використовується кілька шкал для опису такзваного рівня болю. Найбільш часто використовувана шкала - це візуально-аналогова шкала (ВАШ) інтенсивності болю. Використовуючи цю шкалу, пацієнти повинні встановити маркер на 100 мм безперервної лінії між значенням "немає болю" і "максимально уявлені біль". Відмітка оцінюється за допомогою стандартної лінійки і записується як цифрова величина між 0 і 100. Альтернативний «етод оцінки інтенсивності болю - використання вербальної цифровий оціночної шкали. Пацієнт одразу визначає номер від 0 (немає ролі) до 100 (максимально уявлені біль). Вербальна цифрова оцінна шкала часто використовується в клінічній практиці. Інший часто використовуваний метод - це вербальна ранговая шкала, де інтенсивність розташовується в порядку від відсутності болю до легкої, помірної і сильної до максимальної яку переносять.

Опис пацієнтом характеру болю досить корисно при розгляді різних типів болю. Наприклад, пекучої або прострілюючого часто описують нейропатическую біль, тоді як схваткообразной зазвичай називають ноцицептивную вісцеральний біль (наприклад, спазм, стеноз або закупорка). Біль, що описується як пульсуючий або стукала, передбачає наявність судинного компонента.

Також слід зазначити еволюцію болю від початку нападу. Деякі типи болю змінюють локалізацію або поширюються далі первинного вогнища пошкодження або травми. Напрямок поширення болю дає важливі ключі до етіології та, в кінцевому рахунку, [діагностиці та призначення лікування даного стану. Як шрімера можна привести комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС), який може початися в обмеженій зоні. Такий як дистальні відділи кінцівки і потім поширитися проксимально і в деяких випадках навіть на контралатеральную сторону.

Необхідно розпитати пацієнта про наявність супутніх симптомів, включаючи оніміння, слабкість, кишкові і / або сечостатеві розлади, набряки, чутливість до холоду і / або зниження рухової здатності кінцівки через біль.

Необхідно виявити фактори, які посилюють біль, так як іноді вони розкривають патофізіологічний механізм болю. Дратівливі механічні фактори, такі як різні пози або діяльність наприклад сидіння, стояння, ходьба, згинання, підйоми можуть допомогти диференціювати одну причину болю від іншого. Біохімічні зрушення (наприклад, рівень глюкози і електролітів або гормональний дисбаланс), психологічні чинники (наприклад, депресія, стрес і інші емоційні проблеми), і фактори навколишнього середовища (вплив дієт і зміни погоди, включаючи зміни атмосферного тиску) можуть виявитися важливими діагностичними ключами. Також необхідно встановити і фактори, що полегшують біль. Певні положення тіла можуть полегшити біль більше, ніж інші (наприклад, в більшості випадків нейрогенної кульгавості, сидяче положення - це полегшує фактор, тоді як стояння або ходьба підсилюють біль) Фармакологічна дія і "блокада нерва" допомагають клініцисту встановити діагноз і вибрати відповідне лікування

Пацієнта слід розпитати про попередньому лікуванні. Відомості про анальгетичною ефективності, тривалості лікування, дозах і побічні ефекти лікарських препаратів допомагають уникнути повторення методів або використання препаратів, що опинилися неефективними в минулий раз. Список повинен включати всі методи лікування, включаючи фізіотерапію, трудотерапию, методи мануальної терапії, акупунктуру, психологічний вплив, і відвідування інших клінік болю.

Анамнез життя

• Оцінка систем.

Оцінка систем - це невід'ємна частина повної оцінки пацієнтів з хронічною і гострим болем. Деякі системи прямо або побічно можуть мати відношення до симптомів пацієнта, інші мати важливе значення для тактики ведення або лікування хворобливого стану. Прикладом є пацієнт з зниженим згортанням крові, з яким неможливо застосовувати ін'єкційну терапію; або хто-небудь з нирковою або печінковою недостатністю, яким потрібна кор ректіровка доз лікарських препаратів.

• Раніше перенесені захворювання.

Пшествовавшіе раніше проблеми зі здоров'ям мають бути описані, включаючи вже дозволили стану. Необхідно реєструвати попередні травми і минулі або справжні психологічні або поведінкові розлади.

• Анамнез хірургічних втручань.

Необхідно скласти список операцій і ускладнень, бажано в хронологічному порядку, так як деякі випадки хронічного болю є наслідком хірургічних процедур. Ця інформація ційний для діагностики та визначення тактики лікування.

Лікарський анамнез

Bpaч повинен обмежити і коригувати прийом пацієнтом лекарcтвенних засобів, так як необхідний облік ускладнень, взаємодій і побічних дій цих препаратів. Опитування повинен включати і знеболюючі препарати, безрецептурні і взаємовиключні препарати (наприклад, ацетамінофен, аспірин, ібупрофен і вітаміни). Слід зазначити алергію і на лікарські препарати і будь-яку іншу (наприклад, на латекс, продукти харчування, фактори окружаюшей середовища). Слід детально описати характер специфічної алергічної реакції на кожен препарат або агент.

Соціальний анамнез

• Загальний соціальний анамнез.

В аналізі психологічних факторів необхідне розуміння соціального статусу пацієнта, матеріального забезпечення та мотивацій поведінки. Має значення одружений пацієнт, чи є у нього діти і робота. Важливий рівень утворення, задоволення роботою, і ставлення до життя в цілому. Куріння і присутність в анамнезі алкогольної або лікарської залежностей важливі в оцінці і розробці стратегії лікування. Питання способу життя, про те, скільки часу необхідно для того, щоб дістатися до роботи чи скільки часу проводиться перед телевізором, улюблені види відпочинку і хобі, заняття спортом і сон дають практикуючому лікарю більш повне уявлення про пацієнта.

• сімейний анамнез

Докладний сімейний анамнез, включаючи стан здоров'я батьків пацієнта, рідних братів або сестер, і нащадків, дає важливі ключі для розуміння біологічного і генетичного профілю пацієнта. Слід зазначити наявність рідкісних захворювань. Повинні бути встановлені анамнез хронічного болю, зловживання алкоголем або наркотиками, і інвалідність членів сім'ї (включаючи чоловіка) Ключі, які не мають прямого генетичної або біологічної основи можуть допомогти виявити спадкові механізми і співзалежних поведінку.

• Професійний анамнез

Необхідно встановити наявність у пацієнта закінченої вищої утворення і отримані наукові ступені. Зверніть увагу на специфіку цієї роботи і попередньою професією. Кількість часу, що витрачається на кожну роботу, причини звільнення, будь-яку історію про судовий процес, задоволення роботою, гак же інформація про те, чи працює пацієнт повний день або частково зайнятий, важливі для професійної оцінки. Важливо встановити, чи мав пацієнт групу інвалідності, зниження працездатності, чи проходив профнавчання для інвалідів

Огляд пацієнта

Клінічний огляд - це основний і цінний діагностичний інструмент. Протягом декількох останніх десятиліть, досягнення в медицині і техніці і краще розуміння патофізіології болю значно вдосконалили способи оцінки стану різних систем, але недоліки в точній діагностиці у більшості пацієнтів, які направляються в клініку болю підкреслюють необхідність обстежень, орієнтованих на вивчення деталей і подробиць.

Види обстежень включають як загальні Многосістемность дослідження (десять систем органів: м'язово-скелетний, нервова, кардіоваскулярна, респіраторна, вухо / горло / ніс, зорова, сечостатева, кровоносна / лімфатична / імунна, психічна і шкірна), так і дослідження однієї системи. У медицині болю найбільш часто обстежуваних системами є м'язово-скелетна і нервова

Якщо частина діагностичних або терапевтичних процедур є інвазивними, дослідження має показати, чи немає у пацієнта факторів ризику для проведення цих маніпуляцій, які необхідно прийняти до уваги. Коагулопатия, нелікована інфекція, і конституціональна неврологічна дисфункція повинні бути відзначені до введення голки або катетера, або до імплантації будь-якого пристрою. Особливу обережність слід проявляти в разі призначення локальних анестетиків пацієнтам з пароксизмами не уточненої етіології, провідникової анестезії пацієнтам з низькою толерантністю до вазодилятации, або призначення глюкокортикоїдів пацієнтам з діабетом.

Огляд починається з оцінки окремих систем і зазвичай рухається від голови до ніг.

Загальний огляд

• Конституціональні чинники.

Ост, вага і основні показники стану організму (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура тіла, і інтенсивність болю) повинні бути виміряні і записані. Зверніть увагу на зовнішній вигляд, розвиток, деформації, харчування та догляд за поверхнею тіла. Необхідно уважно вивчити принесені пацієнтом апарати. Від пацієнтів, які зловживають алкоголем або курців, може виходити специфічний запах. Спостерігаючи за пацієнтом, який не знає про те, що на нього дивляться, можна виявити невідповідності, непомічені під час обстеження.

• Больові поведінка.

Зверніть увагу на вираз обличчя, колір і гримаси. Особливості мови показують наявність емоційних чинників, так само як і алкогольної або медикаментозної інтоксикації. Деякі пацієнти намагаються переконати лікаря в тому, що вони страждають від дуже сильного болю, підтверджуючи свої усні скарги стогонами, плачем, судорожними рухами, хапаючись за хворобливу область, надмірно підкреслюючи анталгіческого ходу або позу, або напружуючи групи м'язів. Це, на жаль, ускладнює об'єктивний огляд.

• Шкірні покриви.

Оцініть колір, температуру, наявність висипу і набряклість м'яких тканин. Зміни трофіки шкіри, нігтів і волосся часто спостерігаються при комплексному регионарном больовому синдромі. У пацієнтів з діабетом, судинною патологією і периферичної нейропатією, слід шукати пошкодження, які можуть бути причиною хронічної бактеріємії, що вимагає лікування до імплантації металоконструкцій (наприклад, стимулятора спинного мозку або апарату інфузійного насосу).

Системний огляд

• Серцево-судинна система.

Систолічний шум з поширенням свідчить про аортальному стенозі, і пацієнт може мати знижену толерантність до гіповолемії і тахікардії, які супроводжують швидку вазодилатацию (наприклад, після застосування спинномозкових локальних анестетиків і блокади симпатичного або сонячного сплетіння). У пацієнта з аритмією може бути мерехтіння передсердь, і він може приймати антикоагулянти. Необхідно перевірити пульсацію артерій (діабет, комплексний регіонарний больовий синдром і синдром верхньої апертури грудної клітини), наповнення вен, наявність варикозних розширень і капілярної сітки. Судинну кульгавість слід відрізняти від неврогенної кульгавості у пацієнтів. Які звернулися з діагнозом стенозу спинномозкового каналу в поперековому відділі. Зростання кількості інвазивних кардіологічних процедур, таких як аорто-коронарне шунтування, збільшило кількість молодих пацієнтів, які отримують антитромбоцитарні засоби.

• Легенева система.

Дослідження легких може виявити дихальні шуми, такі як вологі хрипи, які можуть служити ознакою застійної серцевої недостатності і зниження серцевого резерву. Високі свистячі сухі хрипи можуть свідчити про хронічної обструктивної хвороби легень. Слід дотримуватися обережності при блокадах в області грудної клітини через небезпеку пневмотораксу.

• М'язово-скелетна система.

Огляд м'язово-скелетної системи включає оцінку ходьби і постави. Оцінюються деформації і асиметрії. Після збору анамнезу лікар зазвичай вже має уявлення про ту частину тіла, в якій виникли симптоми ураження. В іншому випадку, потрібно короткий огляд клінічно значущої області. Позитивні тести служать підставою для подальшого і більш ретельного обстеження ураженого сегмента. Пальпація м'яких тканин, кісткових структур, малорухомих і рухомих суглобів може виявити різницю температур, наявність набряклості, скупчення рідини, ущелини, тріск, клацання і хворобливість. Функціональне зіставлення правої і лівої сторін, вимір нормальних вигинів хребта і провокація типових симптомів за допомогою маніпуляцій може допомогти у визначенні механізму і локалізації патологічного процесу. Вимірювання амплітуди рухів допомагає виявити гіпер- і гіпомобільність суглобів. Перевірка активних рухів визначає гнучкість, силу м'язів і готовність пацієнта до співпраці. Пасивні руху, з іншого боку, в разі правильного иполненія, дозволяють виявити наявність болю, визначити амплітуду, і обсяг. Більшість труднощів виникає при огляді пацієнтів з постійним болем, тому що вони мають тенденцію реагувати на більшість маніпуляцій позитивно, таким чином, роблячи специфічність тестів низькою.

• Спеціальні тести.

Підйом випрямленою нижньої кінцівки (симптом Ласега): визначає рухливість твердої мозкової оболонки і дурального мішка на рівні L4-S2. Чутливість цього тесту в діагностиці гриж поперекових дисків 0,6-0,97, специфічність 0,1-0,6.

Натяг сдаліщного нерва, що починається від 15 до 30 градусів, оцінюється в положенні лежачи на спині. Це призводить до стану натягу корінці нервів від L4 до S2 і тверду мозкову оболонку. У нормі амплітуда обмежується натягом підколінних сухожиль на рівні від 60 до 120 градусів. Підйом більш, ніж на 60 градусів викликає рух в крижово-клубової зчленуванні і тому може бути болючим при наявності дисфункції цього зчленування.

Основні тести крижово-клубового зчленування, що викликають біль в ділянці сідниць: (ці тести проводяться для з'ясування того, в який момент виникає біль в сідниці):

• в положенні пацієнта пежа на спині схрещеними руками натиснути на клубові кістки назовні і донизу. Якщо з'являється біль і сідниці, повторити тест за участю передпліччя пацієнта підкладають під поперековий відділ хребта для стабілізації поперекових хребців.
• пацієнт лежить на хворому боці, який досліджує із зусиллям натискає на клубову кістку в напрямку серединної лінії, рістягівая крижові зв'язки.
• пацієнт лежить на животі, натиснути на центр крижів в центральному напрямку.
• тест Патріка (біль обумовлена натягом зв'язок) - флексія, абдукція, і обертання назовні стегнової кістки в тазостегновому суглобі з одночасним притисненням передньої верхньої ості клубової кістки контралатеральної боку, що призводить до натягнення передньої крижово-клубової зв'язки.
• форсована латеральна ротація стегна за зігнутий ув колінному суглобі на 90 ° гомілку в положенні пацієнта лежачи на спині.

Оцінка гнучкості хребта: флексія, екстензія, нахили в бік і ротація можуть бути обмежені і / або болючі через патологію міжхребцевих суглобів, дисків, м'язів і зв'язок.

Прийом Адсона: прийом Адсона використовується для підтвердження синдрому верхньої апертури грудної клітини. Лікар визначає зміна наповнення пульсу на променевої артерії у пацієнта, що стоїть з розведеними в сторони руками. Поворот голови ипсилатерально під час вдиху може викликати компресію судин передньої сходовому м'язом. При проведенні модифікованого прийому Адсона голова пацієнта повертається в контралатеральную сторону. Зміна пульсу передбачає компресію середньої сходовому м'язом. Деякі фахівці вважають обидва прийоми ненадійними, так як вони можуть виявитися позитивними у 50% здорових людей.

Тест Тінеля полягає в перкусії зап'ястного каналу. У разі позитивного результату, з'являються парестезії дистальніше місця перкусії. Можна провести його на будь-якому іншому ділянці (наприклад, канал ліктьового або предплюсневие нервів), де передбачається обмеження нерва. Тест Фалена позитивний при синдромі зап'ястного каналу в разі виникнення відчуття оніміння менш ніж через 1 хвилину після пасивного згинання зап'ястя

Неврологічний огляд

• Оцінка рухової системи починається з оцінки м'язової маси, тонусу м'язів, наявності спазму.

М'язова сила вимірюється в верхніх і нижніх кінцівках. Слабкість може бути обумовлена небажанням пацієнта співпрацювати, страхом виникнення болю, недостатнім зусиллям, рефлекторним пригніченням рухових імпульсів в ураженій кінцівці через біль, або органічним ураженням. Додаткову інформацію можна отримати, дослідивши глибокі сухожильні рефлекси, клонус, і патологічні рефлекси, такі як рефлекс Бабинського. Оцінка координації та вищих рухових навичок може допомогти у виявленні асоційованих дисфункцій.

Збереження функцій черепно-мозкових нервів перевіряється дослідженням полів зору, руху очей, зіниць, чутливості шца, симетрії і сили м'язів обличчя, слуху (наприклад, використовуючи камертон, шепітну мову, або тертя пальців), спонтанних і рефлекторних (НА ДОРОЗІ піднебінної фіранки, і висовування язика.

Чутливість визначається легкими дотиками (Аb-волокна), уколом голкою (А8-волокна), і гарячим і холодним стимулом (А8 і С-волокна). Тактильна чутливість може бути виміряна кількісно з допомогою волосків Фрея. При нейропатичного болю часто спостерігаються такі симптоми: гіперестезія, дизестезия, аллодінія, гиперпатия, тимчасова сумація (поступове наростання відчуття болю при періодичному впливі гострим кінцем голки У інтервалом більше 3 секунд).

Оцінка стану інтелекту є частиною нейропсихологічного обстеження. Слід оцінити рівень розумових здібностей, орієнтацію в просторі і часі, мова, настрій, афект, увагу, мислення. Корисним методом оцінки є коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental Status Exam). Тестуються орієнтація в місці і часу, праксис, увагу, рахунок, спогад і мова. На кожну правильну відповідь дається 1 бал. Максимальна кількість балів - 30. Когнітивні розлади можна припускати при кількості набраних балів менше 24.

Анамнез і об'єктивний огляд є основами для оцінки болю і лікування, є необхідними передумовами ефективної терапії болю. Вони індивідуальні для кожного пацієнта, що обумовлено складністю проблеми болю і стану пацієнта.

[1], [2], [3]