Сколіоз, як фактор розвитку болю в спині

Серед структурних деформацій хребта найбільш частими є ідіопатичні сколіози (тобто сколіози з невідомою етіологією), поширеність яких в популяції доходить до 15,3%. Часте наявність у хворих з ідіопатичним сколіозом проявів дизрафического статусу дозволило Е. А. Абальмасова виділити в цій групі диспластические сколіози. Разом з тим, клінічні прояви, характер прогресування і принципи прогнозування идиопатических і диспластичних деформацій часто однотипні.

У зарубіжній літературі термін «диспластические сколіози» практично не застосовується. В зарубіжних країнах в даний час провідним принципом класифікації идиопатических сколіозів є віковий розподіл деформацій, запропоноване JIPJames (1954):

• Сколіози дітей молодшого віку: розвиваються в перші 2 роки життя, частіше спостерігаються у хлопчиків, частіше лівосторонні, з довгими пологими дугами, в більшості випадків регресують.
• Ювенільні сколіози: розвиваються між 3-м роком життя і початком пубертатного періоду, частіше спостерігаються у дівчаток, частіше справа наліво, прогресуючі.
• Сколіози підлітків: початок розвитку збігається з періодом статевого дозрівання і триває до завершення росту кісток. У переважній більшості випадків (до 85%) відзначаються у дівчаток, прогресування визначається потенцією кісткового зростання.
• Сколіози дорослих: розвиваються після завершення кісткового зростання.

На основі вивчення клінічного перебігу идиопатических сколіозів майже у 25 тисяч підлітків, НА KingJ.H. Моє, DS Bradford, RB Winter (1983) виділили п'ять типових варіантів деформації. В подальшому цей поділ стало називатися класифікацією King'a (по імені першого автора). У вітчизняній літературі класифікація King'aenepBbie опублікована, на жаль, лише в 1998 році.

Класифікація ідіопатичних сколіозів підлітків по King'y

Тип деформації	Характеристика деформації
Стежка	S-подібний сколіоз: правобічна грудна, Лівостороння поперековий дуга; Обидві дуги структурні, поперековий більш ригидная; Величина поперекового викривлення перевищує Величину грудної дуги; Деформація зазвичай компенсована
Тип II	S-подібний сколіоз: правобічна грудна, лівостороння поперековий дуга; обидві дуги структурні; величина грудного викривлення перевищує величину поперекової дуги; поперекова дуга більш мобільна; деформація зазвичай компенсована
Тип III	Правобічний грудної С-подібний сколіоз (зазвичай отТ4 до Т12-L1); Поперековому викривлення відсутня або мінімально; Декомпенсація незначна або відсутня
Тип IV	Довга С-образна правобічна грудопоперекового дуга (нижній хребець - L3 або L4); значна декомпенсація
Тип V	S-образна подвійна грудна дуга: верхня лівобічна дуга (T1-T5), нижня - правобічна; обидві дуги структурні, верхня дуга більш ригидная

Важливо підкреслити, що представлені в цій класифікації деформації віднесені в зарубіжній літературі до «типовим» идиопатическим сколіозу підлітків. Особливу цінність класифікації надає також той факт, що в даний час деформація II типу по King'y використовується в якості базової моделі при визначенні тактики накладення опорних конструкцій CD-інструментарію.

Використання терміну типові сколіози підлітків спричинило за собою введення поняття атипових деформацій. У вітчизняній літературі ми не знайшли опису атипових сколіозів, тому звертаємо на них особливу увагу:

• лівосторонні сколіози середньо- і нижнегрудной локалізації,
• грудні сколіози з короткими 3-4-сегментними дугами,
• сколіози, які не супроводжуються торсією хребців.

Наявність ознак атипичности, незалежно від величини деформації, є показанням до поглибленого клінічного та променевому обстеження. За даними RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992), при атипових деформаціях майже в 40% випадків виявляється досить рідкісна патологія хребта або спинного мозку - пухлини, сірінгомієлія, нейрофіброматоз, синдром Арнольда-Кіарі, різні варіанти фіксації спинного мозку. У той же час, при типових идиопатических сколиозах різні варіанти міелопатії і мієлодисплазія виявлялися авторами лише в 3-5% випадків. Зазначені дані пояснюють необхідність раннього проведення МРТ хребта та спинного мозку при атипових сколиозах у підлітків.

Визначення ймовірності прогресування сколиотических деформацій. Одним з ключових моментів при визначенні лікувальної тактики при сколіозах є прогнозування ймовірного прогресування деформації. Цей показник визначається багатьма факторами - перш за все такими, як величина сколіотичної дуги, вік дитини в момент первинного виявлення деформації, ступінь зрілості скелета і т.д.

Імовірність прогресування сколіозу у підлітків (зведені дані].

Автор	Рік	Число спостережень	Величина сколіотичної дуги	Імовірність прогресування
Брукс	1975	134	Не вказана	5,2%
Rogala	1978	603	Не вказана	6,8%
Кларисса	1974	11О	10 ° -29 °	35%
Fustier	1980	70	<30 °	56%
Bunnell	1980	326	<30 ° -> 30 °	20% -40%
Лонштейн	1984	727	5 ° -29 °	23%

Слід зазначити, що деформації, які досягли 45-50 °, найбільш інтенсивно прогресують в період зростання, проте можуть наростати і у пацієнтів, які закінчили ріст.

Рентгенологічні особливості прогресуючих і непрогрессірующім ідіопаті-чеських сколіозів вивчені М.Н. Mehta (1972) і, відповідно, носять назву першого і другого ознак М.Н. Mehta:

Перша ознака М.Н. Mehta відображає ймовірність прогресування сколіотичної деформації в залежності від величини реберно-позвоночногоугла, якщо різниця величин реберно-хребетних кутів а і b, виміряних на рівні вершинного хребця на опуклої й увігнутої стороні сколіотичної дуги, не перевищує 20 °, ймовірність прогресування деформації становить 15-20 %; якщо ця різниця перевищує 20 ° - прогресування деформації відзначається в 80% випадків;

Друга ознака М.Н. Mehta визначає ймовірність прогресування сколіотичної деформації в залежності від проекційного співвідношення головки ребра і тіла вершинного хребця на опуклій стороні дуги. Автор вьщеляют дві фази ознаки:

• фаза 1 - головки ребер проектуються збоку від тіла вершинного хребця: ймовірність прогресування низька;
• фаза 2 - головка ребра на опуклій стороні сколіотичної деформації накладається на тіло вершинного хребця: ймовірність прогресування висока.

Друга ознака MHMehta фактично характеризує вираженість торсіонних змін вершинних хребців.

Більш пізніми дослідженнями, в тому числі і нашими, було встановлено, що прогностично несприятливими щодо прогресування сколиотических дуг у незакінчений ріст підлітків є наявність II-IV ступенів торсии, виміряних по pedicle-методу.

Деякі відомі прогностичні ознаки прогресування сколіозів мають в даний час швидше історичний інтерес, як не знайшли широкого практичного застосування або недостатньо достовірні для передбачення перебігу деформації. Один з них - визначення зони стабільності Харрінгтона, розташованої між двома перпендикулярами, відновленими через коріння дуг L5 хребця до лінії, що з'єднує крила клубових кісток. Якщо велика частина вершинного хребця поперекового дуги розташовується всередині цієї зони, деформація вважається стабільною, якщо поза її - прогресуючої. Поняття «зони стабільності» було використано автором також для визначення протяжності зони заднього спондилодезу і визначення опорних дуг хребців, які при установці дістрактора повинні знаходитися всередині зони стабільності.

Історичний інтерес представляє також і ознака прогресування сколіозів, описаний І.І. Коном, але не отримав статистичного підтвердження.

Укладаючи розділ, присвячений прогнозуванню сколиотических деформацій, повинні відзначити наступне: абсолютно об'єктивним доказом прогресування деформації хребта є рентгенологічне підтвердження наростання сколіотичної дуги. У тих випадках, коли це можливо, ми вважаємо за необхідне вже при первинному обстеженні з певним ступенем вірогідності передбачати можливий протягом деформації і інформувати про це хворого та його батьків. Особливе значення при динамічному спостереженні за хворим з сколіотичної деформацією набуває частота (кратність) оглядів пацієнта і проведення контрольних рентгенограм.

При прогностично сприятливих деформаціях хребта пацієнт повинен оглядатися ортопедом або вертебрологом кожні 6 місяців, а рентгенологічне дослідження повинно проводитися 1 раз на рік. Якщо ризик прогресувати сколіозу досить великий, або якщо батьками або самим пацієнтом суб'єктивно відзначено наростання деформації, огляд фахівця і рентгенологічне дослідження повинні проводитися кожні 4-6 місяців.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]