Пухлини хребта і біль в спині

Впродовж останнього десятиріччя характеризується збільшенням загального числа онкологічних захворювань, зрослим рівнем їх діагностики та лікування. Можливості магнітно-резонансної томографії та радіоізотопного сканування дозволяють встановити локалізацію і поширеність пухлинного ураження досить рано, в тому числі до появи клінічних симптомів захворювання. Повною мірою це відноситься і до проблеми пухлинних поразок хребта, тому цілком закономірно поява в останні роки класифікацій пухлин хребта, побудованих не тільки на детальному Гистоморфологические аналізі патології. Зрослі технічні можливості оперативного лікування привели до появи анатомо-хірургічних класифікацій, які є одночасно основою тактичних схем оперативного лікування. У більшості сучасних схем комбінованого лікування злоякісних пухлинних поразок хребта роль хірургічного втручання є провідною, причому поява у пацієнта неврологічних ускладнень ставить питання про необхідність термінової операції.

Морфологічні класифікації пухлин хребта засновані на даних гістологічного дослідження ураженої відділу.

Анатомічні класифікації пухлин хребта засновані на визначенні зони ураження, його поширеності всередині хребця і на тканини, контактні з хребтом. Анатомічні класифікації, з одного боку, побудовані на загальних онкологічних принципах стадійності захворювань (класифікації McLain і Enneking). З іншого боку, ці класифікації враховують особливості інтраорганних мікроциркуляції і шляхи поширення пухлинного процесу. Це дозволяє вважати їх тактико-хірургічними, і відповідно до них визначати обсяг і характер оперативного втручання (класифікація WBB і Tomita з співавт).

RF McLain виділив кілька анатомічних зон хребця і стадій його пухлинного ураження, при цьому принцип «зонального» поділу визначався ставленням локалізації пухлини до хребетного каналу. У свою чергу, стадії А, В і С пухлинного росту були визначені як внутрішньокісткового, параоссальной і екстраоссальное поширення пухлини, а до стадії З автор також відніс і її Внеорганние метастазування.

Морфологічні класифікації пухлин хребта

Класифікація Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Пухлини кісткової системи
Пухлини хондроідной (хрящового) походження	а) остеохондрома, б) хондрома, в) хондробластома, г) хондросаркома, г) хондромікотична фіброма
остеогенні пухлини	а) остеома, б) остеоід-остеома, в) остеобластома, г) остеогенна саркома, д) периостальная осифікуючий фіброма
Резорбтивні процеси	а) кісткова кіста, б) дифузний фіброзно-кістозний остит, в) фіброзна дисплазія, г) гигантоклеточная пухлина
II. Пухлини різного походження
Вихідні з кісткового мозку	а) пухлина Юінга, б) множинна мієлома, в) хлорома або хлорлейкоз, г) гістіопітома, д) еозинофільна гранульома, е) ретикулосаркома.
метастатичні	При лімфосаркомі, нейробластомі, саркоми, раку щитовидної, молочної, передміхурової залоз та нирок
Інвазивні	а) хордома, б) ангіома і ангіосаркома, в) фіброма, фібросаркома з фасцій або нервових оболонок, г) міосаркома, д) синовиома
Класифікація Boriani S., WeinsteinJ.N., 1997.
I. Первинні доброякісні пухлини хребта	а) остеохондрома (екзостоз), б) остеобластома і остеоідостеома, в) аневризмальна кісткова кіста, г) гемангіома, д) гигантоклеточная пухлина, е) еозинофільна гранульома
II. Первинні злоякісні пухлини хребта	а) злоякісна множинна мієлома і солітарна плазмоцитома, б) первинна остеосаркома, в) вторинна остеосаркома, що розвинулася при малігнізації доброякісних пухлин, або остеосаркома, що розвинулася як ускладнення променевого лікування (т.зв. «наведена» пухлина), д) саркома Юінга, е ) хордома, ж) хондросаркома, з) лімфома (НЕ Ходжкінская).
III. Ураження хребта при лейкемиях
IV. Метастатичні ураження хребта

В даний час багато авторів розглядають еозинофільні гранульоми не як справжні пухлинні ураження, а як варіант своєрідного порушення клітинної імунологічної реактивності, що протікає з локальними тканинними пошкодженнями - т.зв. Гистиоцитоз з клітин Лангерганса.

WF Enneking з співавт. (1980,1983) використовували інше поняття «стадийности», визначивши її як ступінь інвазивності росту кісткової вертебральной пухлини. Слід враховувати, що ця класифікація створювалася до появи і впровадження в діагностичну практику МРТ. Згідно Enneking, латентної стадії S1 (від англ. Stage) відповідає чітке відмежування пухлини від навколишнього кісткової тканини так званої «капсулою» і клінічно безсимптомний перебіг. У цій стадії можуть виникати патологічні переломи або пухлина може випадково виявлятися при плановій рентгенографії. Для стадії активного зростання S2 характерний ріст пухлини, що обумовлює поступово наростаюча біль в спині Пухлина виходить за межі хребця, її зростання супроводжується формуванням псевдокапсулу, що утворюється за рахунок періфокальноі запальної реакції і проростання судин в м'які тканини. Стадія агресивного зростання S3 характеризується витончення власної пухлинної капсули, її розривами або відсутністю обмеження пухлини від навколишніх тканин. Псевдокапсула при цьому виражена, прилеглі м'які тканини рясно васкуляризовані. Клінічно часто виявляються патологічні переломи хребця і компресія спинного мозку.

Ще більш детально розроблена хірургічна класифікація пухлин хребта, що отримала назву WBB на ім'я запропонували її авторів JN Weinstein, S. По-riani, R. Biagini (1997). Ця класифікація є зонально-секторальної, оскільки в основі її лежить визначення положення пухлини в зоні або секторі, виділеному на поперечному зрізі хребта.

Певним авторами зонам відповідає таке положення (або поширення) пухлини: зоні А - мягкотканное параоссальной; зоні В - поверхневе периферичний внутрішньокісткового; зоні С - глибока внутрішньокісткова ( «центральна») локалізація (пухлина прилягає до хребетного каналу); зоні D - екстраоссальное епідуральний розташування; зоні Е - екстраоссальная Інтрадуральні позиція. При наявності метастатичних уражень вводиться позначення М.

Крім того, поперечний зріз хребта ділиться на 12 секторів, відповідно секторам годинного циферблата. З урахуванням інтраорганних мікроциркуляції, розташування злоякісної пухлини в межах того чи іншого сектора дозволяє визначити необхідний обсяг абластічность резекції хребця, а також виділити зони, підлягають резекції en block (єдиним блоком):

• ураження секторів 4-9 (з ураженням принаймні одного з коренів дуги) є показанням до викорінення хребця, при цьому видалення тіла хребця проводять блоком, в той час, як задні елементи можуть бути видалені фрагментарно;
• ураження секторів 3-5 або 8-10 є показанням до резекції 3/4 хребця, при цьому гемівертебректомію на стороні ураження проводять блоком, а контралатеральную частина дуги видаляють фрагментарно. Контралатеральная частина тіла хребця може бути збережена;
• ураження секторів 10-3 є показанням до видалення блоком всієї дуги хребця. Слід підкреслити, що при ураженні секторів 10-3 операцію можна проводити з ізольованого заднього доступу, при будь-якій іншій локалізації пухлини резекцію хребців завжди здійснюють з двох роздільних доступів до переднього і заднього відділів хребта.

Японськими авторами (Tomita К. Et al., 1997) запропоновано власне розподіл хребця на анатомічні зони. Згідно з цим поділом, в хребті виділяють 5 зон: 1 - тіло хребця, 2 - коріння дуг і суглобові відростки, 3 -остістий і поперечні відростки, 4 - хребетний канал, 5 - внепозвонковие локалізації, включаючи паравертебральні тканини, дисковий і м'язово-зв'язковий апарат хребта. З урахуванням власного розподілу хребця на анатомічні зони, автори запропонували хірургічну класифікацію пухлин хребта, згідно з якою виділено три типи пухлинного ураження: тип А - внутрішньокісткові пухлини з ураженням: 1 - однієї з трьох внутрішньокісткових зон; 2 - кореня дуги і зони 1 або 3; 3 - всіх трьох внутрішньокісткових зон - 1 + 2 + 3; тип В - екстраоссальное поширення пухлини: 4 - будь-яка внутрішньокісткова локалізація + поширення на епідуральний простір, 5 - будь-яка внутрішньокісткова локалізація + паравертебральне поширення, 6 - залучення сусіднього хребця; тип М: 7 - множинні (полісегментарна) ураження і skip-метастази (інтраорганних або «скачуть» метастази). Наведена класифікація стала основою для розроблених К. Tomita полісегментарна (многоуровненность) резекцій хребта. Ці втручання, включаючи одномоментну en block резекцію тел декількох хребців, автор проводить з заднього доступу з використанням оригінального хірургічного інструментарію.

Слід зазначити, що полісегментарна ураження хребців типові для системних онкологічних захворювань.