Діагностика остеохондрозу: стан м'язової системи

При зовнішньому огляді відзначаються ступінь і рівномірність розвитку мускулатури, її рельєфність. Ступінь розвитку мускулатури оцінюється як хороша, задовільна і слабка.

При невеликому обсязі м'язів, відсутності рельєфу (коли «малюнок» м'язів не контурируется через шкірні покриви) та зниженому тонусі м'язів (знижений пластичне опір м'язів при стисненні і пальпації) розвиток м'язів оцінюється як слабке.

Середнє розвиток м'язів визначається при середньо-виражена обсязі, задовільному тонусі м'язів, при мало вираженому рельєфі.

Гарний розвиток м'язів - це добре виражений рельєф, обсяг і тонус м'язів.

При клінічному огляді необхідно відзначити, чи рівномірно розвинена мускулатура, вказати, які групи м'язів розвинені гірше, які краще.

При оцінці стану скелетних м'язів поряд з візуальним необхідно їх кинестезических дослідження, яке дозволяє визначити тонус м'язів (Т), гіпотрофії (ГТ), кількість пальпованих хворобливих вузликів (КУ), хворобливість (Б), тривалість хворобливості (ПБ), ступінь іррадіації болю при пальпації (СІ). Для кількісного вираження отриманих при дослідженні даних Ф.А.Хабіровим і со-авт. (1995) запропонований індекс м'язового синдрому (ІМС), який визначається сумою балів суб'єктивних і об'єктивних ознак. Кількісне вираження показників в балах наведено в таблиці 3.1, основу якої складають найбільш значущі в клініці м'язового синдрому ознаки:

ІМС = ВВС + Т + ГГ + Б + ПБ + СІ + КУ.

У нормі ІМС = 1 (у здорової людини тонус м'язів дорівнює 1 балу). На підставі ІМС виділено 3 ступеня тяжкості м'язового синдрому: 1-я (легка) - до 8 балів; 2-я (середня) - від 9 до 15 балів; 3-тя (важка) -більш 15 балів (Саліхов І.Г. Та ін., 1987).

Відомо, що м'язи напружуються не в момент зближення точок прикріплення, а навпаки, коли вони розтягуються, утримуючи тіло від падіння. У міру нахилу тулуба або голови до 20-30 ° все сильніше напружуються паравертебральні м'язи. При патологічної імпульсації, зокрема, з рецепторів задньої поздовжньої зв'язки, капсул суглобів або інших тканин, щільність м'язи (її тонус) може виявлятися вже в положенні спокою. Про збудливості цих рецепторів або інших відділів рефлекторної дуги можна судити по щільності м'язи в спокої і при розтягуванні. Реакція м'язових і фіброзних тканин на розтягнення - найважливіший показник їх дистрофічного стану (Попелянский Я.Ю., 1989). Крім підвищеної щільності, розтягнення зазначених тканин проявляється і хворобливістю.

Таким чином, про вертеброгенних дистрофічних порушеннях м'язів і фіброзних тканин (про нейроостеофіброза) можна судити, по-перше, по реакції ущільнення (тонусі м'язів), по больовий реакції на розтягування; по-друге, по хворобливості при пальпації. Хворобливість при пальпації може мати різну вираженість.

Визначення хворобливості паравертебральной області і пальпація її взагалі проводяться при розслабленні відповідних м'язів. Це можливо в і.п. Пацієнта - лежачи, а стоячи - в положенні розгинання, коли тяга до заду забезпечується гравітаційними силами.

Визначення функціональної здатності органів опорно-рухового апарату включає і дослідження сили і витривалості м'язів. Перше враження про силу досліджуваних м'язів створюється у лікаря при оцінці характеру активних русі, що здійснюються пацієнтом. У клінічній практиці загальноприйнята 6-бальна оцінка стану м'язів.

Про силу м'язів пацієнта судять також по силі що чиниться їм протидії руху, а також по можливості підняти і перемістити вантаж визначеної маси.

М'язову силу визначають також за допомогою динамометрії і динамограф. Найбільше значення оцінки працездатності руки має вимір сили м'язів - згиначів пальців кисті. Для цього використовують динамометри різних конструкцій. Найбільш точні дані отримують при застосуванні ручного плоскопружінная динамометра (ДРП); він дає показання (в кг) від 0 до 90.

Оцінка стану м'язів за шестибальною шкалою

Яке Виконує рух	Оцінка в балах
Повне випадання функції м'язи	0
Напруга м'язи, що не супроводжується руховим ефектом	1
Здатність виконати певний рух за участю досліджуваного м'яза в умовах полегшення функції	2
Рух виконується в звичайних умовах	3
Рух виконується в умовах протидії	4
Сила м'язів нормальна	5

При дослідженні тонусу м'язів найбільший інтерес представляють не абсолютні дані, що стосуються тонусу м'язів в стані спокою, а співвідношення показань тонусу напруженою і розслабленої м'язи, так як це в певній мірі характеризує скорочувальну здатність м'яза. Чим більше інтервал між показниками тонусу м'яза, що знаходиться в стані напруги, і показаннями тонусу м'язи в стані розслаблення, тим більше її здатність до розслаблення і напруження і в зв'язку з цим вище її скорочувальна здатність.

Для дослідження запропоновані різні конструкції тонусометров - пружинний тонусометр Сермано і Геллера, електротонусометр, склерометр Єфімова, тонусометр Уф-ляндія і ін. Принцип дії цих приладів заснований на глибині занурення металевого штифта в тканини: чим м'якше і податливі тканину, тим більше глибина занурення. Це знаходить відображення на шкалі приладу.

Методика дослідження наступна: прилад встановлюють на досліджувану м'яз або групу м'язів і визначають показання шкали (стан релаксації м'язи або м'язів). Потім пропонують пацієнтові скоротити м'яз (стан м'язового напруги) і знову визначають показання (в Міотонія) за шкалою приладу. За величиною різниці показників судять про скорочувальної здатності м'яза. Порівняння отриманих даних в динаміці дає можливість судити про зміну функціонального стану м'язів.

Тонус м'язів можна визначити і пальпаторно:

• 1-а ступінь - м'яз м'яка;
• 2-й ступінь - м'яз плотноватая, пальпується її палець занурюється в неї лише частково і з працею;
• 3-й ступінь - м'яз кам'янистої щільності.

Витривалість , тобто здатність до тривалого зберігання працездатності і підвищеної опірності до стомлення при різних навантаженнях, поліпшується під впливом фізичного навантаження. Про витривалості нервово-м'язового апарату судять по тривалості утримання м'язового напруги або виконання будь-якої динамічної роботи з певним м'язовим зусиллям. Витривалість при статичній роботі досліджується за допомогою динамографів (ВНІІМП-ЦІТО і ін.). Спочатку визначають максимальну силу досліджуваного м'яза, а потім пропонують утримати 50-75% максимально можливого зусилля до настання стомлення. У здорових осіб тривалість утримання обернено пропорційна величині м'язового зусилля. Витривалість до динамічної роботи визначають за допомогою Ергографія. Рухи певного сегмента кінцівки обтяжують вантажем певної величини, ритм руху задають за допомогою метронома і по ергограмме судять про настання стомлення. Якщо рухи виконуються без обтяження, то по ергограмме можна оцінити частоту або швидкість довільного руху. Протягом певного часу здійснюють максимальне число рухів сегментом кінцівки, а потім показники порівнюють з даними дослідження здоровій кінцівці.

Електроміографічний метод дослідження також використовують для характеристики нервово-м'язового апарату. Цей метод дозволяє визначити зміни біоелектричної активності м'язи в залежності від рівня пошкодження, виду іммобілізації, він також служить об'єктивним критерієм позитивного впливу фізичних вправ на м'язовий апарат.

Мануальне м'язове тестування (ММТ), введене в практику на початку цього століття R. Lovett, незважаючи на впровадження сучасних Електродіагностичний і тензодінамометріческіх методів оцінки стану мускулатури, не втратило свого значення для клініки, і особливо для відновлювальної терапії.

При м'язовому тестуванні для кожного м'яза або м'язової групи використовують специфічне рух, назване тестовим рухом. Метод ММТ є розроблені і систематизовані руху для окремих м'язів і м'язових груп, причому кожен рух відбувається з точно певного вихідного положення - тестової позиції. За характером виконання тестового руху, по опору, яке при цьому долається, судять про силу і функціональні можливості досліджуваних м'язів.

Основні принципи ММТ - оцінка за ступенем порушення (шкала 6 ступенів), застосування гравітації і мануального опору в якості критеріїв збереглися до теперішнього часу. Разом з тим ММТ доповнилося тестами, що включають нові м'язові групи, адекватними вихідним положенням і точнішими тестовими рухами. Все це представило можливість вже зі значною точністю визначати ступінь ослаблення або повної втрати сили даної м'язи або м'язової групи, а також диференціювати найменші замісні руху.

Основні положення, що застосовуються при ММТ:

• вихідне положення пацієнта при тестуванні (тестова позиція);
• тестове рух;
• тяжкість пересувається досліджуваними м'язами частини тіла;
• застосовується лікарем мануальное опір;
• оцінка м'язової сили.

А. Початкове положення (тестову позицію) вибирають таким чином, щоб забезпечити умови для ізольованого виконання тестового руху. Щоб правильно оцінити стан тестованих м'язів, необхідно зафіксувати одне з місць їх прикріплення (завжди проксимальное). Це можна здійснити, використовуючи кілька способів. Перш за все сама тестова позиція і вагу тіла іноді достатні для стабілізації сегментів, які є проксимальним місцемприкріплення досліджуваного м'яза (наприклад, при флексії тазостегнового суглоба). Іншим способом стабілізації є додаткове фіксування проксимальних частин тіла рукою лікаря (наприклад, при абдукції в тазостегновому суглобі, екстензіі колінного суглоба). Третім способом додаткової стабілізації, використовуваним при тестуванні ротації плечового і тазостегнового суглоба, є так званий контранажім. З його допомогою тестований сегмент підтримують в правильній позиції, що дозволяє зробити осьову ротацію, фіксуючи можливе порушення вихідного положення внаслідок застосування мануального опору.

Б. Тестове рух - це робота досліджуваних м'язів, при якій вони впливають на певний сегмент кінцівки, в строго визначеному напрямку і амплітуді руху. Наприклад, зазвичай обсяг тестового руху для односуглобних м'язів - це, як правило, повний обсяг руху суглоба, на який вони діють. При тестуванні слід мати на увазі, що неможливість здійснити необхідний рух в повному обсязі може бути пов'язана не тільки з м'язовою слабкістю, але і з механічними дефектами, наприклад укорочением зв'язок м'язів-антагоністів, з фіброзом капсули, з Неконгруентность суглобових поверхонь та ін. Ось чому , перш ніж приступити до тестування, лікар повинен перевірити шляхом пасивного руху, чи вільний суглоб.

В. Тяжкість частини тіла, що переміщується тестованими м'язами (гравітація). Залежно від вихідного положення пацієнта тестове рух може бути направлено вертикально вгору, проти гравітації, тобто бути антигравітаційним. Відповідно і позиція називається антигравітаційної. В даному випадку тестовані м'язи повинні розвинути силу, що перевищує вагу переміщуваного сегмента, для того, щоб здійснилося рух.

Здатність тестованих м'язів здійснювати антигравітаційний рух в повному обсязі прийнято вважати одним з головних критеріїв при оцінці ММТ - задовільний ступінь (3 бали) вказує на функціональний поріг, на займане середнє положення між втратою м'язової функції і нормальним шаром м'язи. Разом з тим фактор гравітації не може бути вирішальним при визначенні ступеня сили м'язів, наприклад лиця (тут має значення міміка, так як немає суглобів і амплітуди руху), про-о санаторії і супінаторів передпліччя.

Г. Мануальне опір, яке лікар робить при тестуванні, є іншим основним критерієм для оцінки м'язової сили. Як правило, місцем чиниться опору бути дистальна частина сегмента, яку переміщує тестована м'яз (наприклад, при тестуванні флексії колінного суглоба - дистальний відділ гомілки). Це дає можливість лікарю використовувати максимально довге плече важеля і таким чином вжити меншу силу для подолання тестованих м'язів.

Існує три методи застосування мануального опору:

• безперервне рівномірне опір в обсязі всього тестового руху; його не можна застосовувати при тугоподвижности, контрактурах суглоба, больовому синдромі та ін .;
• тест «превозмоганіе». Пацієнт виробляє тестове рух, протидіючи початкового легкому і поступово посилюється мануального опору з боку лікаря. Надалі опір збільшується до ступеня, що дозволяє долати силу тестованих м'язів, перемогти її. Саме опір, необхідне для превозмоганіе, є критерієм м'язової сили;
• ізометричний тест. Пацієнт робить спробу здійснити тестове рух, протидіючи адекватному, зафіксованим опору з боку лікаря. Опір повинен бути трохи більше сили тестованих м'язів, тому останні будуть знаходитися в ізометричному скороченні.

Д. Оцінка м'язової сили проводиться згідно 6 ступенями.

Для групи м'язів, при яких гравітація є основним критерієм тестування, оцінка здійснюється наступним чином.

• Ступінь 5, нормальна, normal (N), визначає силу відповідної нормальної м'язи. Вона може зробити повний обсяг руху, протидіючи гравітації і максимальному мануального опору.
• Ступінь 4, сприятлива, good (G). М'яз в змозі зробити повний обсяг руху, протидіючи гравітації і помірного мануального опору. Відповідає приблизно 75% сили нормальної м'язи.
• Ступінь 3, задовільна, fair (F). М'яз може зробити повний обсяг руху, протидіючи гравітації (додатковий опір не використовується). Відповідає приблизно 50% сили нормальної м'язи.
• Ступінь 2, слабка, poor (P). М'яз в змозі зробити повний обсяг руху, але при елімінувати гравітації. Не може подолати силу тяжіння, що тестується частини тіла. Відповідає приблизно 25-30% сили нормальної м'язи.
• Ступінь 1, сліди руху, посмикування, trace (T). При спробі зробити рух спостерігається видиме і пальпаторне скорочення м'язи, але недостатньою сили, щоб зробити хоч би яке не було рух тестованим сегментом. Відповідає приблизно 5-10% сили нормальної м'язи.
• Ступінь 0, nula (Nu). При спробі зробити рух м'яз не дає ніякого видимого пальпаторного скорочення.

Ступеня 5, 4 і 3 називаються також функціональними.

Для групи м'язів, при яких гравітація не є вирішальним фактором при оцінці, ступеня 5, 4 характеризуються кількістю мануального опору, що чиниться лікарем. Ступінь 3 висловлює виконання повного обсягу руху, а ступінь 2 - неповного.

При лицьової мускулатури, особливо де немає суглобів і відповідно відсутній обсяг руху, єдиним критерієм є специфічна міміка тестируемой м'язи. У зв'язку з тим що об'єктивна оцінка утруднена, була запропонована скорочена схема оцінки: нормальна, задовільна, сліди і нульова.

Не слід забувати, що оцінка при ММТ є відносною і головне - функціональною. Вона не дозволяє безпосередньо порівнювати рівень абсолютно збереглася сили м'язів двох різних м'язових груп, наприклад верхніх і нижніх кінцівок або м'язів різних пацієнтів.

Міофасциальний больовий синдром. Відомо, що скелетні м'язи становить понад 40% маси тіла людини. Більшість дослідників, грунтуючись на даних Базельської анатомічної номенклатури, виділяють 696 м'язів, з яких 347 - парні і 2 - непарні. У кожній із цих м'язів можуть утворюватися міофасціальні триг-Герні точки (ТТ), від яких біль і інші симптоми передаються, як правило, у віддалені ділянки тіла.

У нормі м'язи не містять ТТ, в них немає ущільнень, вони безболісно при пальпації, не дають судомних реакцій і не відображають біль при здавленні.

Міофасциальний критичної точка - це ділянка підвищеної дратівливості (зазвичай в межах напружених пучків скелетних м'язів або в м'язової фасції). Болюча при здавленні і може відображати в характерні для неї зони біль, підвищену чутливість і вегетативні прояви. Розрізняють активні і латентні ТТ:

• активні ТТ викликають біль;
• латентні ТТ можуть зберігатися протягом багатьох років після ураження ОДА, періодично викликаючи гострі напади болю навіть при незначному перерозтяганні, перевантаження або переохолодженні м'язи.

Міофасциальний біль, відображена з певної м'язи, має специфічну для цього м'яза зону розподілу (патерн):

• спонтанна біль рідко локалізується в ТТ, відповідальної за неї - біль носить тупий і тривалий характер;
• біль, відбита від міофасциальних ТТ, носить несегментарних характер: вона не розподіляється відповідно до знайомими неврологічними зонами або з зонами больовий іррадіації від вісцеральних органів.

Інтенсивність і поширеність відбитого больового патерну залежать від ступеня дратівливості ТТ, а не від обсягу м'язи;

ТТ безпосередньо активуються при:

• гострої перевантаження;
• фізичній перевтомі;
• прямому пошкодженні;
• охолодженні м'язи;

ТТ опосередковано активуються:

• іншими тригерними точками;
• вісцеральними захворюваннями (захворювання внутрішніх органів);
• суглобовим артритом, артрозом;
• емоційними розладами;

Вторинні ТТ очевидно формуються в суміжній або синергичной м'язі, яка постійно перевантажена, так як знаходиться в стані «захисного» спазму, що дозволяє знизити навантаження на гіперчутливу скорочену і ослаблену м'яз, що містить первинні ТТ

Міофасциальний ТТ викликають ригідність і слабкість уражених м'язів.

Огляд пацієнта:

• при наявності активних ТТ в м'язі її активне або пасивне розтягування викликає посилення болю;
• руху, пов'язані з розтягуванням ураженої м'язи, обмежені; при спробі збільшити амплітуду цього руху з'являється сильний біль;
• біль посилюється при подоланні скорочується м'язом дозованого опору (наприклад, руки лікаря).

При пальпації ураженої м'язи:

• виявляється напруженість м'язових волокон, що знаходяться в безпосередній близькості від ТТ;
• ТТ відчувається як чітко обмежена область з гострою хворобливістю, яка менш виражена навіть у кількох міліметрах від межі цієї точки;
• натискання пальцем на активну ТТ зазвичай викликає «симптом стрибка»;
• помірне безперервний тиск на досить Подразливістю ТТ викликає або посилює біль в зоні відображеної болю.

Методика пальпації:

• кліщова пальпація - черевце м'яза захоплюють між великим та іншими пальцями, стискають його і потім «прокочують» волокна між пальцями з метою виявлення тугих тяжів; після виявлення тяжа його обмацують по всій довжині з метою визначення точки максимальної хворобливості, тобто ТТ;
• пальпація глибока ковзна - переміщення пучкою шкіри поперек м'язових волокон. Цей рух дозволяє визначити зміни в підлягають тканинах. Лікар пучкою зрушує шкіру на одну сторону пальпованих волокон і потім робить їм ковзне рух поперек цих волокон, створюючи шкірну складку на іншій стороні волокон. Будь-яка щільна структура (тугий тяж) в м'язі при такій пальпації відчувається як «щось обертається під пальцями»;
• щипкова пальпація - кінчик пальця розташовують проти напруженого тяжа під прямим кутом до його напрямку і різко опускають вглиб тканини, потім палець швидко піднімають і при цьому «зачіпають» тяж. Рухи пальця такі ж, як і при смикань гітарної струни. Така пальпація є найбільш ефективною для провокації локального судомного відповіді.

УВАГА! Для того щоб пропалиш-ровать тугий тяж, м'яз повинна бути розтягнута на 2/3 від її нормального розтягування. Пальпуються тяж відчувається як тугий шнур серед нормально розслаблених волокон;

• звивиста пальпація - лікар поперемінно зміщуючи кінчик пальця то в одну, то в іншу сторону поперек м'язових волокон, рухає його вздовж м'язи.

УВАГА! Зигзагоподібна пальпація виявляє тугий тяж, який включає в себе ТТ, глибока пальпація уздовж цих волокон виявляє локалізацію самої ТТ у вигляді вузлика.

[1], [2], [3], [4], [5]