Храп

Ронхопатія (грец. Ronchus - хропіння, хрипи) - хронічне прогресуюче захворювання, що виявляється обструкцією верхніх дихальних шляхів і хронічною дихальною недостатністю, що призводить до синдромальним зрушень в організмі компенсаторного і декомпенсаторного характеру. Розрізняють первинний хропіння (доброякісний, простий, звичайний), патологічний хропіння (хронічний, регулярний, звичний, незвичний), хропіння.

Епідеміологія

Проведені епідеміологічного дослідження дозволяють говорити про широке поширення хропіння серед населення земної кулі. Хропінням страждає 20% загальної популяції населення і 60% осіб у віці старше 40 років. У Фінляндії звичний хропіння спостерігається у 30% населення у віці від 40 до 69 років, в Швеції - у 15,5% населення від 30 до 69 років. Поширеність хропіння серед корейців 35,2%, серед французьких чоловіків - 32%, серед сінгапурців 30-60 років - 48%,

Найбільш схильні до хропіння чоловіка. Дослідження, проведене серед європейської популяції, продемонструвало, що у 50% чоловіків і 2-3% жінок відзначається постійний хропіння. У великомасштабному дослідженні, проведеному в Вісконсині, звичний хропіння спостерігався у 44% чоловіків і 28% жінок. В Америці хропінням страждають 31% чоловіків і 17% жінок; в Японії - 16% чоловіків і 6,5% жінок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини хропіння

Етіологічним фактором хропіння виступає інфекція - наголошується неадекватне пошкодження мікробної флорою верхнього відділу дихальної системи. Неадекватність пошкодження проявляється патологічним запаленням в структурах лімфоепітеліального глоткового кільця, слизових оболонках латеральної стінки носа, глотки, порожнини рота. Запалення протікає з гіпертрофією, сприяючи збільшенню обсягу тканинних структур, що беруть участь в утворенні стінок верхніх дихальних шляхів, що призводить до звуження просвіту в початковому відділі дихального тракту. При цьому обструкція в області верхніх дихальних шляхів носить комплексний і прогресуючий характер: комплексний характер обумовлений одночасним звуженням дихального просвіту в порожнині носа, глотки, рота; прогресуючий характер - неухильним збільшенням тканинної гіпертрофії.

Клінічний досвід дозволяє зробити висновок, що в осіб з хропінням виникнення і хронізації запалення в порожнинах верхніх дихальних шляхів у відповідь на мікробну інвазію починається в дитячому віці, переважно до 12 років. Місцем розвитку осередкового запалення служить лімфоїдна тканина, асоційована зі слизовою оболонкою верхніх дихальних шляхів - лімфоепітеліального глоткове кільце Пирогова-Вальдейера.

Реалізації патогенного дії основного причинного фактора (інфекції) сприяють певні умови, до яких можна віднести:

• гіпертрофію структур лімфоепітеліального глоткового кільця Пирогова-Вальдейера, язика;
• вроджене і придбане порушення нормальної анатомії щелепно-лицьового скелета;
• порушення тонічних і скорочувальних механізмів м'язових структур верхніх дихальних шляхів;
• ожиріння.

[7], [8]

Патогенез

В умовах механічного пошкодження структур стінок верхніх дихальних шляхів, які формують і забезпечують просвіт, виникає складний комплекс змін, що визначає хронічну дихальну недостатність.

Через зміну геометричної характеристики верхніх відділів дихальних шляхів перебудовується аеродинаміка в дихальній системі. Зміна аеродінаміческіх показників при стані об'ектівізірует факт порушення (зменшення) вентиляції в верхніх відділах дихального тракту протягом доби.

Фізіологічною реакцією на зменшення вентиляції і дихальних шляхах служить зміна режиму дихання і зниження оксигенації крові. Клінічним проявом зміни режиму дихання у обстежених осіб з хропінням є перехід з носового дихання на дихання ротом і зміна ритму дихання. Як правило, в осіб з хропінням в денний час при стані має місце уповільнення і поглиблення дихальних рухів компенсаторного і декомпенсаторного характеру. Дослідження кисневого статусу артеріальної крові виявило гіпоксемію гіпоксеміческіе типу у 77% хворих хропінням в денний час при стані і у 90% хворих в нічний час уві сні. У 7% обстежених в нічний час уві сні гіпоксемія трансформувалася в нове патологічний стан - гіпоксію.

Виявлені на тлі хронічної обструкції верхніх дихальних шляхів гіпоксемія, гіпоксія, а також зміна режиму дихання дозволяють говорити про хронічну дихальної недостатності у осіб з хропінням.

В умовах хронічної дихальної недостатності при хропіння виникає цілий ряд закономірних змін в різних відділах організму, серед яких виділяють:

• порушення в провідній системі серця і скоротливості міокарда;
• зміни в системі кровообігу, які проявляються підвищенням тиску в загальному колі кровообігу і в системі легеневої артерії, формування гіпертрофії правих відділів серця;
• зміни в системі крові, які проявляються еритроцитозом, збільшенням вмісту і концентрації кисню в еритроцитах, збільшенням потенційної ємності кіслородоносітеля в крові, збільшенням гематокриту і ін .;
• порушення в функціонуванні нижнього відділу дихальних шляхів, які проявляються розвитком незворотної обструкції легких;
• хронічне порушення обміну речовин, що виявляється надлишковим розвитком жирової тканини, прогресуюче в міру обважнення захворювання.

[9], [10], [11], [12]

Симптоми хропіння

Клінічна картина хропіння складається зі специфічних ознак, які можна об'єднати в тій групи.

Перша група ознак характеризує патологічні процеси, що формують звуження просвіту початкового відділу дихальних шляхів.

• Деформації перегородки носа:
  • прості викривлення (девіацій);
  • дифузні потовщення;
  • часткові потовщення перегородки носа (гребені, шпильки);
  • часткові потовщення на сошнике.
• Хронічний риніт:
  • риніт хронічний простий;
  • риніт гіпертрофічний (фіброзна форма);
  • риніт гіпертрофічний (кавернозна форма);
  • риніт гипертрофический з вазомоторно-алергічним компонентом: полипозная форма.
• Придбані зрощення (синехії) в порожнині носа.
• Струс втягнення крил коса,
• Захворювання навколоносових пазух:
  • пристеночно-гіперпластичний гайморит;
  • кіста верхньощелепної пазухи;
  • хронічне запалення гратчастого лабіринту.
• Хронічний тонзиліт.
• Гіпертрофія піднебінних мигдалин.
• Гіпертрофія м'якого піднебіння:
  • початкова форма гіпертрофії;
  • явна гіпертрофія;
  • гіпертрофії у огрядних людей.
• Рубцова-змінене м'яке піднебіння.
• Хронічний гранулезнимі фарингіт.
• Хронічний бічний фарингіт.
• Складчаста гіпертрофія слизової оболонки глотки.
• Хронічний аденоїдит, аденоїдні вегетації.
• Гіпертрофія язика.
• Інфільтрація жирової клітковини стінок глотки, язика, окологлоточного простору.

Друга група характеризує порушення функції дихання і представлена клініко-лабораторними ознаками недостатності системи зовнішнього дихання.

• Хропіння уві сні:
  • доброякісний з силою звуку 40-45 дБ з'являється постійно при положенні на спині;
  • патологічний з силою звуку 60-95 дБ в діапазоні частот 1000-3000 ГЦ з'являється протягом 5 ночей на тиждень;
  • гучний патологічний з силою звуку 90-100 дБ з'являється щоночі.
• Утруднення носового дихання.
• Задишка (зміна частоти дихання).
• Апное (припинення дихання уві сні),
• Відчуття нестачі повітря в нічний час.
• Пробудження від відчуття нестачі повітря,
• Артеріальна гіпоксемія гіпоксеміческіе типу.
• Зменшення парціального напруги кисню в капілярах,
• Зменшення насичення крові киснем.
• Зміна кривої дисоціації оксигемоглобіну.

Третя група ознак характеризує функціональні порушення органон і систем в умовах хронічної дихальної недостатності.

• Відсутність вранці свіжості, почуття висипання; головний біль.
• Сонливість днем, напади імперативною сонливості.
• Артеріальна гіпертензія.
• Ожиріння.
• Серцево-судинні порушення.
• Зміна геміческого факторів:
  • еритроцитоз;
  • збільшення концентрації гемоглобіну в еритроциті.

Форми

Хропіння поділяють на ступеня тяжкості, для кожної з яких характерні свої особливості розвитку основних клінічних симптомів.

1. Легкий ступінь. Хропіння доброякісний починає трансформуватися в патологічний. Гучне постійне хропіння проявляється в положенні хворого на спині і припиняється після зміни положення тіла. Якість життя не змінено.
2. Середньотяжким ступінь. Хропіння патологічний постійний у всіх положеннях тіла, турбує сусідів по сну. Може спостерігатися апное. З'являються ознаки порушення якості життя через порушення дихання уві сні. Сон неспокійний, з пробудженнями. Вранці відсутнє відчуття свіжості, відзначається тяжкість в голові; потрібен певний час, щоб «розійтися», прийти в активний стан. Протягом дня - сонливість.
3. Важка ступінь. Гучний патологічний хропіння змушує родичів, сусідів по сну спати в інших кімнатах. Характерний синдром нічну апное, часті пробудження уві сні через брак повітря, відчутті задухи, вимушене положення тіла уві сні (напівсидячи, сидяче, з нахиленою вниз головою).

Відзначаються значні порушення якості життя через порушення дихання уві сні і розвитку ускладнень гіпоксеміческіе генезу. Загальна помірна сонливість чергується з нападами імперативною денної сонливості: пацієнт засинає за кермом, під час їжі, при розмові, біля телевізора, під час роботи знижується активна виробнича діяльність, виникають труднощі при виконанні професійних обов'язків, при відвідуванні громадських місць через засипання з хропе диханням. З'являються ускладнення гіпоксеміческіе генезу, такі, як загальне ожиріння, поліцитемія, артеріальна гіпертензія, гіпертонія в малому колі кровообігу, порушення серцевої діяльності. Нерідкі випадки летального результату при апное.

[13], [14]

Діагностика хропіння

Діагностику хропіння проводять на догоспітальному етапі. Вона заснована на виявленні характерних клінічних ознак, до яких відносять хропіння, нічне апное, зміна якості життя, виявлення захворювань, що ведуть до обструкції верхніх дихальних шляхів. Величне і зміна якості життя - соціально значимі ознаки: вони зазнають етапи прогресування, що дозволяє визначити стадію (фазу) захворювання. Хвороби верхніх дихальних шляхів у осіб з хропінням представлені, як правило, групою хронічних захворювань, усунення яких визначає формування ефективної програми лікування. Діагностика грунтується на анкетуванні, оториноларингологічній обстеженні, вивченні біологічних маркерів, консультаціях терапевта і пульмонолога.

Анкетування, що включає ряд питань до пацієнта, його родичів та сусідів по спільному нуу, дозволяє оцінити стан дихання в денний час при стані і в нічний час уві сні, а також еволюцію хропіння, якість сну, самопочуття вранці при пробудженні, вираженість загальної та імперативної сонливості при стані. Анкетування дозволяє з'ясувати клінічні ознаки ускладнень хропіння, такі, як ожиріння, підвищення артеріального тиску, порушення серцевого ритму і т.д. Важливим компонентом анкетування є виявлення ознак прогресування захворювання.

Лабораторні дослідження

Біологічні маркери хропіння - кількісно визначаються біологічні параметри, такі, як парціальний напруга кисню, вуглекислого газу. РН в артеріальній крові, загальний гемоглобін, еритроцити.

Маркери дозволяють виявити хронічну гіпоксеміческіе гіпоксемію - ознака порушення газообміном функції легень: компенсацію гіпоксемії геміческого факторами.

[15], [16], [17], [18], [19]

Інструментальні дослідження

Оториноларингологічне обстеження, що включає ендоскопію ЛОР-органів, активну риноманометрию, антропометричні дослідження глотки, м'якого піднебіння, дозволяє виявити захворювання, що супроводжуються явищами носової і глоткової обструкції, охарактеризувати порушення прохідності і зміна показників аеродинаміки в верхніх дихальних шляхах.

Показання до консультації інших фахівців

Консультації терапевта, пульмонолога проводяться з метою оцінки стану дистального відділу дихальних шляхів, функції серця, профілю артеріального тиску; стану обміну речовин, що проявляється надлишковим розвитком жирової тканини.

Диференціальна діагностика

Хропіння слід диференціювати від хронічного обструктивного бронхіту, який у ряду хворих може виявлятися синдромом обструктивного нічного апное. Проведення рентгенологічного та бронхологіческого досліджень дозволяє виключити хронічний обструктивний бронхіт.

[20], [21], [22], [23]

Лікування хропіння

Обсяг і спрямованість лікування хропіння визначаються існуючою концепцією патогенезу захворювання. Грунтуючись на тому, що хропіння є комбіновану і прогресуючу обструкцію верхніх дихальних шляхів, базисною терапією її служить розширення дихального просвіту в проксимальних відділах дихальних шляхів і створення умов для фізіологічного дихання в порожнині носа і глотки. Нормалізувати прохідність дихальних шляхів в умовах гіпертрофії і аномального розвитку структур, що формують їх стінки, можна тільки радикальним хірургічним способом, тому основним є досягнення кінцевої мети - відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів і позбавлення від хропіння.

Немедикаментозне лікування хропіння

Консервативна терапія, здатна н октані комплексної терапії вплинути на перебіг захворювання, поліпшити загальний стан хворого, знизити вираженість хропіння, включає:

• зниження маси тіла до 5 кг в рік;
• відмова від куріння;
• відмова від вживання перед сном алкоголю, снодійних препаратів та інших лікарських засобів, що впливають на активність дихального центру;
• гімнастичні вправи для підвищення тонусу м'язів м'якого піднебіння, язичка, глотки;
• прийом гомеопатичних препаратів у вигляді таблеток, крапель в ніс;
• сон на боці, животі, створення умов для некомфортного сну на спині;
• використання пристроїв у вигляді підтяжок для підборіддя, шийного коміра, пристроїв для утримання верхньої і нижньої щелепи і зімкнутому стані для попередження западання язика, носових воздуховодов;
• СPAP-терапія (англ. Continuous - постійне, positive позитивний, airways - повітроносні шляхи, pressure - тиск).

Хірургічне лікування хропіння

До методів оперативного лікування хворих ронхопатія відносить наступні види хірургічних втручань:

• увулопалатофарингопластику;
• подслизистую резекцію перегородки носа;
• нижню конхотомія (односторонню або двосторонню);
• двосторонню тонзиллектомію;
• розсічення синехій в порожнині носа;
• Ендоназальні розтин клітин гратчастого лабіринту і поліпотоміі носа з обох сторін;
• видалення аденоїдних вегетації.

Обов'язковою умовою Увулопалатофарингопластика, що приводить до стійких результатів, служить тонзілзктомпя, необхідна для зміцнення бічних стінок глотки шляхом зшивання підставі піднебінних дужок з підлеглими тканинами междужечной області.

Використання сприятливих методик для позбавлення від хропіння у вигляді окремих втручань в амбулаторних умовах, таких, як кріодеструкція, використання лазерних, радіочастотних насічок на м'якому небі, а також видалення надлишку слизової оболонки м'якого піднебіння, не дають належного афекту, а в ряді випадків посилюють фарінгостеноз.

Терміни госпіталізації при повному обсязі хірургічного втручання складають 5-7 днів.

Подальше ведення

Рекомендації в післяопераційному періоді включають виключено куріння, здоровий з достатньою фізичною активністю спосіб життя, щорічне зменшення маси тіла на 5 кг.

Профілактика

Профілактика хропіння включає лікувальні та общегигиенические заходи. Лікувальні заходи спрямовані на запобігання і своєчасне усунення обструктивного стану в області верхніх дихальних шляхів. У комплекс лікувальних профілактичних заходів хропіння включені:

• аденотомия (доцільно у віці 3-5 років);
• тонзіллотомію і тонзіллзктомія (у віці 8-12 років);
• пластична операція на перегородці носа (у віці 17-20 ліг);
• рання санація вогнищ хронічної інфекції в ЛОР-органах і порожнини рота;
• своєчасна хірургічна корекція вродженої та набутої деформації зовнішнього носа;
• методика переміщення верхньої і нижньої щелепи вперед з метою усунення ретро- і мікрогнатії нижньої щелепи.

Загальногігієнічних профілактика хропіння спрямована на ослаблення (виняток) факторів ризику респіраторних розладів уві сні і включає такі заходів, як:

• контролювання та зниження маси тіла;
• відмова від куріння;
• утримання від вживання алкоголю перед сном;
• виключення використання міорелаксантів, бенеодіазепінов, барбітуратів, антидепресантів;
• створення умов для некомфортного сну на спині шляхом вкладення в нашитий на спині піжами кишеньку кульки, тенісного м'ячика;
• сон в ліжку, головний кінець якої піднято;
• спортивний спосіб життя.

Прогноз

Термін загальної непрацездатності хворого становить 14-21 день. Прогноз хропіння визначається продовженим дією основних чинників - прогресуючим зменшенням дихального просвіту в верхніх дихальних шляхів і наростанням дихальної недостатності. Гипоксемия сприяє гематологічним порушенням, гіпертонії, серцевої аритмії і може привести до раптової смерті під час сну. Своєчасно проведене адекватне хірургічне лікування може позбавити пацієнта від хропіння на довгі роки.