Пункція верхньощелепної пазухи

Пункція верхньощелепної пазухи для діагностики проводиться лише в тих випадках, коли вона поєднує в собі і лікувальні цілі, і тільки тоді, коли при ендоскопії носа виникає підозра на наявність в пазусі патологічного вмісту. Деякі автори рекомендують проводити пункцію при катаральному гаймориті для введення в пазуху лікарських засобів і досягнення більш швидкого лікувального ефекту. До пункції верхньощелепної пазухи слід ставитися з великою обережністю, оскільки при недотриманні низки технічних правил можливі різні ускладнення, заподіяні самою процедурою або при наявності вроджених дефектах будови лицьового скелета. Тому будь-який пункції Ооколоносових пазух має передувати ретельне рентгенологічне обстеження для виявлення зазначених дефектів (двокамерна пазуха, відсутність або витончення орбітальної кісткової стінки, наявність дегісценціі, а при травматичному синусите - наявність тріщин і уламків кісток). Зазначені явища визначають показання та індивідуальний підхід до виконання пункції верхньощелепної пазухи. Іноді дно верхньощелепної пазухи розташовується значно вище нижнього носового ходу - традиційного місця для її пункції. У цьому випадку може бути застосовано зондування пазухи через природний отвір або проведена пункція через середній носовий хід. В останньому випадку потрібні особливі навички, оскільки існує можливість проникнення в гратчастий лабіринт або в орбіту.

Нерідко під час пункції верхньощелепної пазухи у хворих виникає колаптоїдний реакція: різке збліднення лиця, синюшність губ, розслабленість, втрата свідомості. Ці явища обумовлені різким зниженням артеріального тиску внаслідок падіння судинного тонусу, зменшення серцевого викиду і, як наслідок, - ішемією головного мозку. В цьому випадку хворого слід різко нахилити вперед так, щоб викликати здавлення черевної аорти і підвищити артеріальний тиск в сонних і хребетних артеріях. Якщо свідомість хворого не втрачено, то йому пропонують вдихнути через ніс пари аміаку, що викликають різке подразнення трійчастого нерва і рефлекторний підйом артеріального тиску. Хворого негайно укладають в горизонтальне положення з дещо піднятими нижніми кінцівками, вкривають ковдрою, підшкірно вводять 2 мл 10% розчину кофеїну бензоату натрію. Як правило, цих заходів буває достатньо, щоб ознаки колаптоїдний стан були ліквідовані. Крім зазначеного ексцесу, можливі деякі «технічні» ускладнення, що виникають при неправильному напрямі пункційної голки або її зісковзування по латеральної стінці носа в напрямку очниці. Можливо також прорив верхньої (орбітальної) і задньої стінки з проникненням голки в кня, а також потрапляння голки в м'які тканини обличчя. У цих випадках можливе парасінусное введення промивної рідини або повітря з виникненням вторинних ускладнень (емфіземи, абсцесу, флегмони), поранення великої судини (при пораненні артерії - гематома; при пораненні вени - емболія) і ін. При здійснені проколі верхньощелепної пазухи завжди відчувається легкий хрускіт проламував кісткової перегородки.

Анестезія проводиться 2-3-кратним змазуванням слизової оболонки нижнього і середнього носових ходів 5% розчином дикаїну в суміші з адреналіном. Можлива інфільтраційна анестезія з введенням в область нижнього носового ходу 2 мл 2% розчину новокаїну. Змазування середнього носового ходу розчином адреналіну полегшує прохідність вивідного протока верхньощелепної пазухи. Пункція проводиться голкою Куликівського, особливостями якої є вигнутий під кутом 20 ° гострий скошений кінець. Рукоятка голки представлена у вигляді плоскої товстої пластини асиметричної форми, більше плече якої направлено в сторону вигину голки, масивність і пружність самої голки, що дозволяють впливати на неї зусилля без ризику її перегину. Замість голки Куликівського іноді використовують голку з троакаром для люмбальної пункції.

Процедуру пункції здійснюють наступним чином. Під контролем зору кінець голки вводять увігнутістю донизу в нижній носовий хід на глибину 2-2,5 см і впираються опуклою частиною кінця в звід нижнього носового ходу. Потім, орієнтуючись на більшу плече рукоятки, розгортають її так, щоб вигнутий кінець і загальний напрямок голки були спрямовані до зовнішнього краю орбіти. Найбільш відповідальний момент настає під час проколу. Лівою рукою лікар фіксує голову пацієнта, в деяких випадках спираючи її на підголівник або стіну, а правою рукою, щільно утримуючи голку з упором в долоню, спочатку легким гострим рухом фіксує кінець голки на кістки (профілактика зісковзування голки), потім, орієнтуючи кінець голки до зовнішнього кута орбіти, з відповідним зусиллям (вироблюваним в процесі досвіду) здійснює прокол медіальної стінки пазухи, при цьому голка повинна бути щільно фіксована в утримують її пальцях, щоб в момент проколу вона не пройшла дуже далеко і н поранила задню або верхню стінки верхньощелепної пазухи. При установці голки її кінець слід фіксувати у самого зводу нижнього носового ходу, де ця стінка найбільш тонка. У деяких випадках медійна стінка верхньощелепної пазухи є досить щільну і товсту кістка, в результаті чого прокол здійснюється з великими труднощами або зовсім неможливий. Слід зазначити, що при пункції правої верхньощелепної пазухи голку зручніше тримати в правій руці, а при пункції лівої пазухи - в лівій руці.

Після введення голки в пазуху її на 2-3 мм витягають, щоб звільнити її просвіт від можливо потрапили в нього фрагментів пунктіруемому тканин. Відразу ж після проколу з голки може виділятися міститься в пазусі рідина, особливо якщо вона знаходиться під тиском. Вільніше всього виділяється транссудат або вміст кісти (кистоподобную утворення), якщо голка потрапила в їх порожнину. Густий гній і желеподібної маси самостійно не виділяються. Після проколу лікар робить ряд спроб і маніпуляцій. Порожнім шприцом легким всмоктуючим рухом здійснює спробу отримати вміст пазухи. Якщо це вдасться, то не слід намагатися застосовувати цей прийом для повного видалення вмісту пазухи, особливо при непрохідності соустя, так як створюється в пазусі при аспірації розрідження може порушити цілість судинних сплетінь слизової оболонки, навіть порушити її зв'язок з окістям, що створює умови для гематогенного поширення інфекції і виникнення серйозних ускладнень. Перевірка функціонування соустя визначається наступним чином. Прохідність соустя збережена, якщо витягування поршня шприца вдасться з легкістю, і він не повертається у вихідне положення, якщо вводиться в пазуху рідина виділяється в порожнину носа разом з се вмістом, якщо при введенні в пазуху повітря він легко проникає в порожнину носа з відповідними характерними звуками , але форсувати введення в пазуху повітря не слід ні в косм разі, так це може ускладнитися емфіземою. Отримане шляхом обережної аспірації вміст пазухи, дотримуючись правил асептики, поміщають в стерильну пробірку і піддають бактеріологічному дослідженню. Однак нерідко вміст виявляється стерильним, що можна пояснити наявністю анаеробної мікробіоти.

[1], [2], [3], [4]