Особливості перебігу пневмонії при вагітності

Одним з пріоритетних напрямків у розвитку національної охорони здоров'я є забезпечення безпечного материнства і дитинства. Це питання надзвичайно актуальне з огляду на зменшення популяції здорових породіль, що призводить до зростання перинатальної патології.

Формування патології в перинатальному періоді в 99,5% випадків пов'язано зі станами, що виникають під час вагітності, під час пологів і з'являються до моменту народження дитини, і тільки в 0,5% випадків це відбувається протягом першого тижня життя.

На сьогоднішній день доведено, що практично всі існуючі до вагітності хронічні захворювання призводять до системних змін гемодинаміки і мікроциркуляції при формуванні фетоплацентарного кола кровообігу, внаслідок чого розвивається фетоплацентарна недостатність (ФПН). Фетоплацентарна недостатність являє собою клінічний синдром, який обумовлений морфологічними і функціональними змінами в плаценті на тлі порушень стану материнського організму і проявляється гіпоксією плода і порушенням його зростання і розвитку. Найбільш поширена причина розвитку фетоплацентарної недостатності - екстрагенітальна патологія матері.

Екстрагенітальна патологія - численна група хвороб або станів, які в різній мірі впливають на показники материнської та перинатальної смертності, частоту ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, перинатальну захворюваність.

У структурі причин материнської смертності в Україні в 2007 р екстрагенітальна патологія склала 27,7%; кровотечі - 25,3%; прееклампсія / еклампсія - 14,4%; емболія навколоплідними водами - 10,9%; тромбоемболія легеневої артерії - 12,1%; сепсис - 4,8%; інші причини - 4,8%. Як видно з наведених даних, майже третина жінок гине від екстрагенітальної патології.

Серед причин материнської смертності від екстрагенітальної патології перше місце займають інфекції - 36,3%; далі - хвороби системи кровообігу - 31,8%, органів травлення - 13,6%; злоякісні новоутворення - 13,6%.

Летальність вагітних і породіль від захворювань легенів (в основному від пневмонії) займає третє місце (13%) після серцево-судинних захворювань (28,5%) і гострого вірусного гепатиту (18,6%). Серед причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія знаходиться на першому місці.

Широка поширеність екстрагенітальної патології та різноманітність нозологічних форм, що ускладнюють перебіг вагітності, зажадали обов'язкового включення в класичну ланцюг взаємодії «лікар акушер - гінеколог - вагітна» нового ланки - терапевта або вузького спеціаліста. Така взаємодія сприяє наданню допомоги матері і дитині на якісно новому рівні за рахунок вибору стратегії лікування екстрагенітальної патології з урахуванням фізіологічних змін жіночого організму, вироблення тактики ведення, оптимальних термінів і методів розродження при максимальній безпеці для життя матері і дитини.

Одним з актуальних напрямків такого міждисциплінарної взаємодії є ведення вагітності на тлі патології дихальної системи. У ситуації, коли «мати дихає за двох», особливу небезпеку становить пневмонія як найбільш поширена причина розвитку гострої дихальної недостатності (ДН) при вагітності.

Поширеність позалікарняної пневмонії серед вагітних становить від 1,1 до 2,7 на 1000 пологів, що не перевищує показників серед невагітних жінок у віці від 20 до 40 років. Розвиток пневмонії на тлі вагітності підвищує ризик ускладнень з боку матері та плоду, при цьому показники летальності можна порівняти з такими в загальній популяції.

Ситуація змінюється, коли мова йде про періоди епідемії грипу А. Досвід найбільших епідемій грипу XX в. Показав, що найбільша захворюваність і смертність в епідемічний період характерна для вагітних жінок. Клінічні прояви гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) та грипу у вагітних не відрізняються від таких у порівнянної за віком популяції невагітних жінок, але до третього триместру зростає ризик госпіталізації навіть у жінок без факторів ризику.

За даними Каліфорнійського відділення громадського здоров'я за квітень - серпень 2009 року (період епідемії грипу «Каліфорнія» H1N1), 10% від тисяча вісімдесят вісім госпіталізованих становили вагітні, з них 57% в третьому триместрі.

Розвиток грипу А на тлі вагітності завжди підвищувало ризик виникнення таких ускладнень, як передчасні пологи, гострий респіраторний дистрес-синдром, збільшувало показники материнської та малюкової смертності.

Вагітні складають всього 1-2% від загальної популяції, а серед пацієнтів, госпіталізованих в період пандемії грипу H1N1, - від 7 до 10%. За даними FDA за період з 14 квітня по 21 серпня 2009 р всіх пацієнтів з підтвердженим грипом H1N15% склали вагітні.

Важливо підкреслити той факт, що вагітність як фізіологічний стан жіночого організму не є фактором ризику розвитку пневмонії, але асоціюється з великим числом ускладнень цього захворювання. Для того щоб зрозуміти особливості перебігу пневмонії у цієї групи пацієнток необхідно докладніше розглянути ряд фізіологічних змін їх дихальної системи, газообміну та імунітету.

Фізіологічні особливості дихальної системи при вагітності. Зміни дихальної системи починаються ще з першого тижня вагітності. За рахунок секреції прогестерону відбувається зміна дихальних обсягів, а іноді і частоти дихальних рухів. Подібні явища можна спостерігати у невагітних жінок в лютеїнової фазі циклу або при призначенні їм прогестерону.

За рахунок вагітної матки діафрагма піднімається на 4 см, при цьому її екскурсія не змінюється. Функціональна залишкова ємність легенів зменшується на 20%. Максимальна вентиляція легенів зростає протягом всієї вагітності і до терміну пологів збільшується на 20-40%, альвеолярна вентиляція зростає на 50-70%, щоб компенсувати респіраторний алкалоз, що розвивається під впливом прогестерону.

Газовий склад крові. Під час вагітності споживання кисню збільшується на 33%.

Фізіологічна гіпервентиляція призводить до розвитку дихального алкалозу - Ра СО2 = 28-32 мм рт. Ст., в той час як Ра О2 має підтримуватися на рівні 105 мм рт. Ст. Незначні зміни газового складу крові матері призводять до значних змін оксигенації плода. Потреба організму в кисні під час вагітності зростає на 15-20%, при цьому зменшуються резервні обсяги легких. Таким чином, підвищене споживання кисню і зниження компенсаторних здібностей дихальної системи є факторами, що призводять до розвитку важкої ДН. Ризик перекладу на штучну вентиляцію легенів при розвитку пневмонії у пацієнток цієї групи підвищується на 10-20%. Розвиток вираженої гіпоксії на тлі пневмонії - третя за поширеністю показання до інтубації серед усіх пацієнток акушерського профілю.

Імунітет. На тлі вагітності відбувається зниження цитотоксичної активності лімфоцитів, зменшення кількості T-helper і зниження активності NK-killer, що підвищує сприйнятливість до вірусних та грибкових інфекцій. Для вагітних з наявністю вогнищ гострої і хронічної інфекції характерно придушення клітинного і відсутність адекватної реакції з боку гуморального імунітету. Вагітність збільшує ризик ускладнень грипу на 50%.

Підвищена захворюваність на грип серед вагітних пов'язана не тільки з фізіологічними та імунологічними змінами в організмі матері, але і з мінливою антигенної структурою вірусу.

Пандемія грипу H1N1 показала, що пацієнтки в третьому триместрі вагітності і жінки в ранньому післяпологовому періоді найбільш сприйнятливі до цього вірусу. За даними California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% від загального числа спостережуваних пацієнток (102 жінки) потребували госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) і респіраторної підтримки. Летальність серед вагітних жінок за підсумками пандемії 2009 р склала 4,3 випадку материнської смерті на 100,000 живонароджених.

Серед факторів ризику розвитку пневмонії, не пов'язаних з фізіологією вагітності, найбільш значущими є ВІЛ, муковісцидоз, анемія, прийом стероїдів, в тому числі по акушерським показаннями, бронхіальна астма (виявлена у 16% госпіталізованих з приводу пневмонії вагітних під час епідемії грипу H1N1 Каліфорнія) , і третій триместр вагітності (за даними різних досліджень від 50 до 80% випадків пневмонії припадають на цей період).

Як наслідок дихальної недостатності найбільш серйозним ускладненнями пневмонії є гострий дистрес плода, антенатальна загибель плода, передчасні пологи з народженням дітей з низькою масою тіла (менше 2500 г в 36% випадків).

У новонароджених від матерів з пневмоніями на тлі грипу H1N1 частіше розвивалася внутрішньоутробна пневмонія, церебральна ішемія, внутрішньошлуночкові крововиливи, судомний і вегето-вісцеральний синдром, транзиторна дисфункція міокарда. Ускладнення, що виникають на тлі даної патології, призводять до підвищення показників дитячої смертності; в залежності від проведених досліджень вона становить від 1,9 до 12% о.

Метою цього дослідження було визначити особливості перебігу пневмонії при вагітності і ефективність шкал PSI, CURB-65 і Coopland при оцінці стану вагітних, виділити групи і фактори ризику розвитку важкої ДН, розробити алгоритм ведення пацієнток із симптомами ГРВІ з позиції лікаря загальної практики.

Було відібрано 25 історій хвороби вагітних, що пройшли через реанімацію і / або відділення патології вагітних (ОПБ) за період з жовтня 2009 по березень 2011 рр. Пацієнтки були розбиті на 2 групи: що пройшли через ОРИТ (п = 18) - перша група і лікувалися в ОПБ (п = 7) - друга група. Середній вік вагітних в першій групі становив 29 ± 3,3 року, в другій групі - 23 ± 6,7 року.

Аналіз даних показав, що 88% пацієнток на момент захворювання перебували на III триместрі вагітності. Як у першому, так і в другій групах переважали жінки з екстрагенітальною патологією - 67% і 72% відповідно. Всі пацієнтки, що пройшли лікування у ВРІТ, госпіталізовані в період епідемій грипу 2009-2010 рр., Тільки у 3 вірусологічних підтверджено грип A H1N1.

Согласно приказу МОЗ Украины от 19.03.2007 № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"» для оценки тяжести состояния пациента с пневмонией и определения уровня оказания медицинской помощи используются шкалы PSI и CURB-65.

Проведена ретроспективна оцінка стану вагітних на момент надходження в ВРІТ або ОПБ показала, що відповідно до шкали CURB-65 50% пацієнток, госпіталізованих у ВРІТ, підлягали амбулаторному лікуванню, 48,2% - госпіталізації в стаціонар і тільки 1,8% відповідали критеріям для лікування в ВРІТ. 100% пацієнток другої групи по CURB-65 набрали 0 балів, т. Е. Підлягали амбулаторному лікуванню.

Аналогічна картина вийшла при використанні шкали PSI. З 18 пацієнток, госпіталізованих у ВРІТ, 16 набрали не більше 70 балів (I і II групи ризику) - показання до амбулаторному лікуванню, 1 хвора віднесена до III групі (лікування в стаціонарі) і 1 - до IV (лікування у ВРІТ). Всі вагітні, які лікувалися в ОПБ, за шкалою PSI віднесені до I групи ризику.

Согласно приказу МОЗ Украины от 28.12.2002 № 503 «Про удосконалення амбулаторноі акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» беременные оценивались по шкале Coopland для определения уровня оказания медицинской помощи. Все пациентки относились к группам высокого или очень высокого риска развития перинатальной или материнской патологии. В первой группе большинство (62 %) беременных входили в группы очень высокого риска, во второй группе эта категория пациенток составила 42 %.

Вагітних, які пройшли через ОРИТ, розділили на 2 групи: пацієнтки, у яких перше звернення за медичною допомогою співпало з датою госпіталізації у ВРІТ (п = 12); пацієнтки, первинно що надійшли в спеціалізовані стаціонари (ОПБ, акушерське відділення ЦРЛ) (п = 7).

Особливості групи вагітних, первинно госпіталізованих у ВРІТ:

• 84% жінок були в віці від 30 до 40 років;
• за шкалою Coopland 4 пацієнтки ставилися до групи високого та 8 - до групи дуже високого ризику (від 7 до 17 балів);
• у чотирьох пацієнток з найбільш низькими в групі балами за шкалою Coopland (5-6 балів) зафіксовано найбільш пізнє звернення за медичною допомогою - на 3-4-у добу з моменту початку захворювання;
• 50% пацієнток групи дуже високого ризику по Coopland госпіталізовані у ВРІТ через 24-48 год з моменту початку захворювання, що говорить про схильність цієї групи вагітних до розвитку гострої ДН;
• в структурі екстрагенітальної патології у всієї групи пацієнток, первинно госпіталізованих у ВРІТ, переважали хронічний пієлонефрит, бактеріальний вагіноз, анемія I-II ст.

Основним показанням для госпіталізації у ВРІТ було зниження Sat O2 до 95%. Дані аналізу газового складу венозної крові показали, що навіть при Sat O2 в межах 90-95% значно знижується парціальний тиск О2 венозної крові (Pv O2). Наприклад, при Sat O2, рівному 94%, Pv O2 становить 26 мм рт. Ст. При нормі 37-42 мм рт. Ст, що говорить про присутність «прихованої гіпоксії», яка пов'язана з особливостями кривої дисоціації гемоглобіну.

Оксигенацію характеризують два показники: насичення гемоглобіну киснем і напруга кисню в крові. Ці параметри знаходяться між собою в залежності, яка визначається формою і положенням кривої дисоціації гемоглобіну (малюнок). Крутий ділянку кривої свідчить про можливість зв'язування кисню гемоглобіном в легких і його віддачі тканинам при невеликих змінах парціального тиску кисню (Pv O2). Полога ділянка кривої вказує на зниження спорідненості гемоглобіну до кисню в області високих значень Pv O2.

Помірна гіпоксемія характеризується перш за все зниженням Pv O2, тоді як насичення крові киснем змінюється мало. Так, при зниженні Pv O2 з 90 до 70 мм рт. Ст. Насичення зменшується всього на 2-3%. Цим і пояснюється виділяється деякими авторами так звана «прихована», або «латентна», гіпоксія, коли при виражених порушеннях легеневого дихання гіпоксемія, судячи з насичення крові киснем, не виявляється.

Наведені дані говорять про те, що використання тільки пульсоксиметрии для визначення ступеня гіпоксії, особливо у пацієнток з екстрагенітальною патологією, може привести до недооцінки тяжкості стану вагітної. Тому в план обстеження пацієнток з патологією органів дихання на тлі вагітності при значенні сатурації менше 95% необхідно включати аналіз газового складу крові.

Таким чином, до факторів ризику розвитку важкої пневмонії, особливо в період епідемій грипу, відносяться: III триместр вагітності; вік від 30 до 40 років; наявність екстрагенітальної патології, особливо анемії і вогнищ хронічної інфекції (хронічний пієлонефрит, бактеріальний вагіноз); високий і дуже високий ризик за шкалою Coopland; пізнє звернення за медичною допомогою, що приводить до погіршення прогнозу перебігу захворювання навіть у пацієнток без екстрагенітальної патології.

З огляду на ці факти, жінкам в II і III триместрі вагітності потрібно рекомендувати щеплення від грипу, а також проводити пульсоксиметр всім пацієнткам з пневмонією на кожному етапі надання медичної допомоги з подальшим визначенням газового складу крові в умовах ВРІТ. Лікування пневмонії у вагітних незалежно від терміну гестації і наявності або відсутності екстрагенітальної патології вимагає динамічного спостереження як акушер-гінекологом, так і терапевтом. Тому оптимальним режимом лікування для цієї категорії пацієнток є стаціонарний.

Проф. Т. А. Перцева, доц. Т. В. Кірєєва, Н. К. Кравченко. Особливості перебігу пневмонії при вагітності // Міжнародний медичний журнал №4 2012

[1], [2], [3]