Непухлинні зміни молочної залози

Дисплазії

Дисплазії характеризуються порушенням симетричності, розмірів конфігурації молочних залоз і обумовлюються гіпертрофічна, гіперпластичними і гіпопластичного процесами. Гіпертрофія молочної залози діагностується при збільшенні обсягу молочної залози більш ніж на 50%. Виразність гіпертрофії оцінюється за розмірами грудної залози в висоту і по збільшенню її в передній проекції. Гіпертрофія молочних залоз може бути двосторонній і односторонній. Необхідність в ехографічною оцінці виникає при односторонній гіпертрофії молочної залози для виключення пухлинної етіології процесу.

Збільшення молочної залози за рахунок розростання всіх формують її компонентів є істинною гіпертрофією. Як правило, цей процес пов'язаний з підвищеним вмістом статевих гормонів. Приватним прикладом є фізіологічна асиметрична гіпертрофія однієї з молочних залоз у дівчаток у віці 8-9 років. На ехограма відзначається збільшення розмірів органу без порушення ехоструктури.

Збільшення молочної залози за рахунок розростання жирового компонента є жировий (помилковою) гіпертрофією. При цьому на ехограмі збільшеною молочної залози переважає жировий компонент у вигляді множинних гіпоехогенних структур, які формують весь масив збільшеною тканини молочної залози. Цей вид гіпертрофії характерний для інволютивних процесів.

Дійсну і помилкову гіпертрофії слід диференціювати зі специфічними процесами розростання сполучної тканини і набряку в молочних залозах після повторних бешихових запалень. При цьому товщина шкірних покривів зміненої молочної залози збільшена.

На ехограмі залози визначається чергування гіперехогенних фіброзних структур і ділянок залозистої тканини кілька зниженою ехогенності.

Дисгормональні гіперплазії молочної залози

Дисгормональні гіперплазії характеризуються різним ступенем вираженості гіперпластичних процесів в молочних залозах. Умовно їх можна поділити на:

1. гіперплазії протокового епітелію за рахунок збільшення термінальних канальцевий розгалужень і числа клітинних шарів стінки протоки;
2. склероз сполучної тканини.

Склероз сполучної тканини є важкою формою передчасної інволюції молочної залози і призводить до розвитку кіст (численних мікрокіст або однієї кісти, іноді значного розміру), вираженого фіброзу тканин. Ці процеси характеризують диффузную дисгормональну гіперплазію (дифузну фіброзно-кістозна мастопатію). При ехографії відзначається потовщення стінок, збільшення просвіту, нерівність контурів проток. Часто визначаються карманообразние розширення у вигляді гіпоехогенних зон по ходу головної осі протоки. Ці випинання проток важко диференціювати з кістами. При дисгормональних гіперплазії паренхіма може набувати більш високу ехогенність за рахунок чергування гіперехогенних сполучнотканинних елементів серед менш ехогенних залізистих структур. Нерідко позаду ділянок фіброзу з'являється акустична тінь, яка не дозволяє чітко диференціювати структури, розташовані нижче. Дифузні форми дисгормональних гиперплазий вимагають динамічного контролю і лікування, спрямованого на нормалізацію гормонального фону.

Нерідко в поняття "дисгормональні гіперплазії" включають і такі патологічні процеси (відомі своїм ризиком переродження в рак), як аденоз, аденоматоз, внутріканальцевое папіломи і атипова гіперплазія. Всі вони є варіантами вузловий гіперплазії (вузловий фіброзно-кістозної мастопатії). Ехографія вузлових форм дисгормональних гіперплазії характеризується появою поодиноких або множинних ділянок зниженою ехогенності без чітких контурів і меж, нерідко химерної форми. За даними ультразвукового дослідження можна чітко диференціювати ділянку Аденоз від ранньої стадії раку молочної залози. Згідно з рішенням Американського з'їзду патологоанатомів (1968 г.) всі види вузлових гиперплазий повинні мати морфологічну верифікацію. Для визначення характеру змін проводять пункцію під ультразвуковим контролем з наступним цитологічним або гістологічним дослідженням.

Кісти

Кісти - це одне з найбільш часто зустрічаються захворювань молочної залози. Типовим для виникнення кіст є вік менструирующих жінок (між 35 і 50 роками). З настанням менопаузи кісти звичайно регресують, але вони можуть з'явитися і навіть збільшуватися в розмірах в період менопаузи на тлі гормональної терапії естрогенами, стероїдами, при прийомі препаратів, що знижують тиск, похідних наперстянки. Розміри кіст можуть бути від кількох міліметрів до 5-6 см. Кісти можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми; одиничними і множинними. Найчастіше зустрічаються множинні двосторонні кісти. Близько розташовані кісти молочної залози мають тенденцію до злиття, об'єднання в єдину порожнину. Цей процес можна простежити при динамічному спостереженні - на місці декількох близько розташованих кіст формується многокамерное кістозне утворення з перегородками; пізніше в зв'язку з лізисом перегородок утворюється однокамерна кіста. Період регресії перегородок зазвичай триває кілька місяців. Найбільш часто кісти утворюються в термінальної частини молочного протоки (галактофорит 1 порядку). Деякі автори виділяють мікроцисти (менше 3 мм в діаметрі) зі слабким ризиком переродження в рак і більші кісти (понад 3 мм) - з великим ризиком переродження. Кісти молочної залози можуть мати типові ознаки жідкостьсодержащіх утворень, характерні для кіст інших локалізацій:

• округлу або овальну форму;
• стисливість;
• відсутність відбитків від внутрішнього вмісту;
• дистальное посилення;
• чітку диференціацію внутрішнього і зовнішнього контурів;
• яскраву задню стінку;
• двосторонні бічні акустичні тіні.

При наявності всіх перерахованих вище ехографічних ознак точність ультразвукової діагностики кіст складає від 98 до 100%.

Ехографіческій ознака дистального псевдоусіленія позаду кісти в молочній залозі визначається не завжди.

Дистальне псевдоусіленіе відсутня:

• при незначних обсягах кіст;
• позаду кіст, розташованих серед структур, що мають високу ехогенність;
• позаду кіст, розташованих поблизу грудної м'язи;
• при вираженості фіброзної капсули кіст.

При округлій формі кісти відзначаються бічні акустичні тіні. Нерідко в кісті визначаються видимі ехоструктури, поява яких обумовлюється неправильно вибрано параметр апаратури. Необхідна регуляція і підстроювання загального посилення і зони фокуса в кожному конкретному випадку. Дуже поверхнево розташовані кісти буває необхідно досліджувати з використанням спеціальної силіконової прокладки або водної насадки. Режим компресії дозволяє визначити стисливість або напруга стінок кісти. Зміна площині положення датчика дає можливість оцінити стан внутрішнього і зовнішнього контуру стінок кісти і виявити внутрішньопорожнинні розростання. Кістозні утворення молочної залози не завжди мають ідеальну округлу форму і рівні контури. Це пов'язано зі ступенем наповненості кісти і внутрішнім тиском на її стінки. Багатокомпонентні структури молочної залози мають велику пружність, що вимагає для розправлення стінок достатнього тиску з боку вмісту кісти. Форма ненаповнені кісти може бути різноманітною: від округлої до неправильної, сплюсненої, полігональної.

Гіперехогенное зображення внутрішнього вмісту.

Ехографічні ознаки кісти:

• Округла або овальна форма.
• Чіткі рівні контури.
• Анехогенних ехоструктура без відображень.
• Дистальні акустичні ефекти - може визначатися ефект дистального псевдоусіленія, бічні акустичні тіні.
• Вплив компресії на форму утворення - виражене зміна форми.
• Зміна внутрішньої структури на тлі компресії - немає змін.

атипові кісти

Для атипових кіст характерно потовщення стінок і наявність відбитків від внутрішнього вмісту. Найбільш часто атиповий будова мають:

• довгостроково існуючі кісти;
• рецидивні кісти;
• кісти, що містять кальцій.

Тривале існування кісти нерідко супроводжується запальним процесом, що характеризується появою відображень від внутрішньої структури, різним ступенем потовщення стінок, невиражену ефекту дистального псевдоусіленія. Ультразвукове зображення атипових кіст без дистального посилення практично неможливо відрізнити від зображення солідного об'ємного утворення. Тільки переміщення структур всередині кісти при боллотаціі може вказати на рідинну природу утворення. При дуже густому вмісті ці переміщення стають практично непомітними для ока, і тоді характер змін в молочній залозі можна встановити тільки за допомогою аспірації під контролем ультразвуку.

Геморагічний секрет, як і вміст інфікованої кісти, характеризується появою внутрішніх відображень. Стінки такої кісти частіше потовщені. Атипова кіста може мати гіперехогенние включення в порожнині за рахунок вмісту кальцификатов. Кальцинація стінок кісти заважає оцінити структуру кісти за рахунок появи акустичної тіні. Атиповість кіст може бути обумовлена і внутрішньопорожнинних разрастаниями. Внутрішньопорожнинних розростання в 75% випадків мають доброякісну природу і зазвичай є папіломами. 20% складають злоякісні пухлини. Решта 5% складають інші зміни в стінці кісти. Поєднання рак-кіста дуже рідкісне (0,5% від усіх раків молочної залози), але при наявності внутріпорожнинних вегетації його завжди треба мати на увазі.

Виявлення атипових кіст передбачає зовсім іншу тактику ведення хворих, ніж при наявності простих кіст. Пункційна біопсія під контролем ультразвуку з цитологічним дослідженням є обов'язковою при виявленні атипової кісти.

Ехографічні ознаки атипової кісти:

• Округла або овальна форма.
• Чіткі контури (рівні або нерівні).
• Однорідна ехоструктури з внутрішніми відображеннями різної інтенсивності.
• Дистальні акустичні ефекти - може бути виражений ефект дистального псевдоусіленія, бічні акустичні тіні.
• Вплив компресії на форму утворення - виражене зміна форми.
• Зміна внутрішньої структури на тлі компресії - відображення від внутрішнього вмісту стають більш впорядкованими.

Галактоцеле

Галактоцеле - це кіста, яка утворюється в молочній залозі в період вагітності або лактації та містить молоко. Галактоцеле формується в результаті обструкції одного або декількох молочних проток. Стазі молока може дуже швидко привести до маститу і абсцесу. Продовжує існувати і після закінчення періоду лактації галактоцеле трансформується в шоколадну кісту. Пальпація галактоцеле на тлі збільшеної лактирующей залози буває утруднена. У зв'язку з цим формування галактоцеле може бути помилково розцінене як ущільнення тканини молочної залози на тлі маститу. При УЗМ галактоцеле візуалізується у вигляді кісти з ехогенних вмістом або у вигляді дилатированного (кулястого) молочного протоки з добре вираженим ефектом дистального псевдоусіленія.

Ехографічні ознаки галактоцеле

• Округла або овальна форма.
• Чіткі рівні контури.
• Гіпоехогенна або анехогенних ехоструктура.
• Дистальні акустичні ефекти - може визначатися дистальное псевдоусіленіе, бічні акустичні тіні.
• Вплив компресії на форму утворення - різна ступінь зміни форми.
• Зміна внутрішньої структури на тлі компресії - відображення від внутрішнього вмісту стають більш впорядкованими.

себорейні кісти

Сальні (себорейниє), або епідермальні, кісти можуть досягати розмірів до 1,5 см, що робить можливим їх діагностику за допомогою ультразвуку. Це утворення містить маслянистий секрет, сало і в ряді випадків може кальцифікуватися. Підшкірне розташування утворення дозволяє правильно поставити діагноз. Ультразвукова картина відповідає округлому або овального об'ємному утворення з великою кількістю віддзеркалень середньої і низької інтенсивності. Ефект дистального псевдоусіленія може бути як виражений, так і не визначатися. Часто відзначаються бічні акустичні тіні.

Ехографічні ознаки себорейних кіст

• Округла або овальна форма.
• Чіткі рівні контури.
• Гіпоехогенна або анехогенних ехоструктура.
• Дистальні акустичні ефекти - може визначатися дистальное псевдоусіленіе, бічні акустичні тіні.
• Вплив компресії на форму утворення - різна ступінь зміни форми.
• Зміна внутрішньої структури утворення на тлі компресії - відображення від внутрішнього вмісту стають більш впорядкованими.

Розширення молочних проток молочної залози

Розширення молочних проток молочної залози може протікати латентно. Клінічним проявом розширення головних і пайових проток можуть бути дискомфортні відчуття в молочних залозах, зазвичай в околососковой області, а також виділення з соска різного характеру. Є кілька ситуацій, при яких дилатація проток є відображенням природного фізіологічного стану:

1. в період лактації і на тлі вагітності;
2. у 2 фазі менструального циклу (як відображення гормонального статусу статевих гормонів).

Причиною патологічного розширення молочних проток можуть бути запальні процеси на тлі тріщин соска і внутрипротокового маститу. Дилатація молочних проток може відбуватися за рахунок порушення процесів фізіологічної резорбції ПРОТОКОВІЙ епітелієм. В результаті цього в просвіті протоки скупчується рідкий секрет. Поодинокі розширення головних вивідних проток в області молочного синуса можуть виявлятися в різні періоди життя жінки. Як різновид протоковой інволюції дилатація молочних проток зустрічається після 50 років.

Зображення атипового молочного протоки. При ехографії визначаються множинні розширені молочні протоки, діаметр яких перевищує 2,5-3,0 мм. Стінки проток можуть бути рівними або звитими з карманообразние розширеннями. Потовщення або нерівність стінки протоки можуть бути обумовлені деформацією його зовні або розростанням по внутрішньому контуру. Молочні протоки, розташовані поблизу кіст у вигляді витягнутих анехогенних структур, можуть самі імітувати кісти.

Визначення гіперехогенной структури по внутрішньому контуру.

При обтурації просвіту протоки пухлиною може виявлятися розширення його дистальнихвідділів. Вміст ділатірованного частини протоки буде анехогенних при наявності рідини і гіпоехогенним при внутрішньопротокова поширенні пухлинних мас. Ехографія дозволяє виявити не тільки стійкі розширення проток, а й минущі або функціональні дилатації проток.

Виявлення ділатірованних (більше 2,5 мм) молочних проток в першу фазу менструального циклу може свідчити про "дисфункциональной молочній залозі". Така картина має місце при різних дисфункціональних і запальних процесах органів малого таза, щитовидної залози, на тлі прийому контрацептивів і т.д. Ці ж зміни можна виявити у жінок з такими клінічно визначаються станами, як мастози, масталгії, фіброзно-кістозна мастопатія. При проведенні адекватного лікування захворювань матки і яєчників, а також захворювань печінки (порушення утилізації естрогенів) спостерігається зникнення ехографічних ознак розширення проток. Якщо на тлі терапії не відзначається нормалізації розмірів проток, то говорять не про дисфункциональной дилатації, а про стійке розширення молочних проток, що має вже органічний характер. Стійка дилатація проток, як правило, поєднується з деформацією оточуючих їх тканин і є ознакою дифузної дисгормональной гіперплазії. Виявлення ділатірованних проток в молочній залозі у жінки в глибокій менопаузі може служити непрямою ознакою гормонопродуцірующіе пухлини яєчників або ендометрія.

Гостре запалення молочної залози (мастит)

Запалення тканин молочної залози, незалежно від природи процесу, об'єднує велику групу захворювань під назвою мастити. Запальним процесом уражається одна або декілька часточок молочної залози, вкрай рідко в процес втягується вся заліза. Запалення може бути наслідком стаза молока, тріщин соска, може виникати на тлі Ектазій молочних проток у жінок з діабетом і на тлі зниження імунітету, а також без видимої причини. Найбільш часті симптоми запального процесу в молочній залозі - це ущільнення, біль і припухлість, місцеве підвищення температури і еритема, слабкість, озноб і лихоманка і / або виділення з соска. Розрізняють дифузну і осередкову форму маститу з результатом в абсцес.

При гострому запаленні рентгенівська мамографія демонструє неспецифічну затемнення, характерне для набряку і інфільтрації, іноді супроводжується потовщенням шкіри і втратою прозорості підшкірної клітковини. Неможливість проведення компресії молочної залози через вираженого больового синдрому знижує діагностичне значення рентгенівської мамографії.

Дифузна форма маститу

Дифузна форма маститу характеризується потовщенням шкіри, зростанням ехогенності підшкірної клітковини і паренхіми з втратою чіткості їх диференціації. Стовщена шкіра може бути гіпо- або гіперехогенних. Її товщина перевищує товщину шкірних покривів симетричного ділянки в контрлатеральной молочній залозі. Нерідко по периферії зміненої тканини визначаються ділатірованного молочні протоки (до 3-4 мм в діаметрі). Здавлювання проток може привести до формування галактоцеле. Залучені в запальний процес молочні протоки (протоковий мастит) характеризуються наявністю гіпоехогенних гнійного вмісту. На тлі запалення може добре визуализироваться підшкірна мережу численних ділатірованних лімфатичних судин у вигляді різноспрямованих анехогенних трубчастих структур. Ці ехографіческіе зміни молочної залози неспецифічні, оскільки можуть супроводжувати як мастит, так і набряково-інфільтративну форму раку молочної залози. Ні при РМ, ні при ехографії можна диференціювати дифузне запалення і набряково-інфільтративну форму раку молочної залози. Однак на 1 - 2 день після прийому антибіотиків при дифузній формі маститу відзначається значне поліпшення ультразвукової диференціювання тканин молочної залози.

Вузлова форма маститу

Для вузлової форми маститу характерне формування абсцесу. Більшість абсцесів формується позаду соска. Однак вогнище запалення може розташовуватися під шкірою, всередині молочної залози, перед грудним м'язом. Формування абсцесу супроводжується різними больовими відчуттями, почервонінням і напругою шкіри, пальпаторним виявленням утворення.

Залежно від віку абсцесу ультразвукова картина буде різною. Так, на етапі формування капсули по периферії дифузно змінених тканин починає визначатися спочатку гіпоехогенна зона набряку, потім фрагментарно гіперехогенние ділянки капсули. До моменту завершення формування абсцесу чітко візуалізується гіперехогенна капсула різної товщини. Внутрішня структура абсцесу також змінюється і стає більш неоднорідною з появою анехогенних ділянок - зон некрозу та гнійного розплавлення, гіперехогенних зон - ділянок детриту. Динамічне спостереження за розвитком маститу дозволяє виключити значну кількість непотрібних хірургічних втручань.

При тривало протікаючих хронічних запальних процесах в молочній залозі з'являються гіперехогенние лінійні структури. Поява цих структур може бути пояснено процесами фиброзирования тканин молочної залози або візуалізацією стінок тонких судин. Запальний процес в молочних залозах зазвичай супроводжується реакцією з боку лімфатичних вузлів. УЗД молочних залоз має набагато більш високу чутливість в порівнянні з РМ у виявленні порожнини абсцесу. До того ж ультразвукове дослідження може визначати поширеність запального процесу, попереджати виникнення фістули ще до очевидних шкірних проявів. За допомогою ехографії можна спостерігати різні етапи маститу до їх вирішення. Ехографія також використовується для проведення діагностичної та лікувальної аспірації абсцесів, при заборі цитологічного матеріалу у хворих з неясними вогнищевими змінами в молочній залозі. Рентгенівська мамографія при уповільнених процесах призначають через 1 - 2 тижні після початку лікування для виключення злоякісної пухлини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]