УЗД ознаки раку підшлункової залози

Комплексне ультразвукове дослідження раку підшлункової залози

На підставі даних УЗД вироблений алгоритм обстеження пацієнтів, які страждають на рак підшлункової залози:

• чрескожное дослідження в В-режимі в реальному масштабі часу, широко використовується для виявлення пухлин підшлункової залози, по суті є скринінговим методом, з якого починають обстеження хворого;
• колірне доплерівське сканування або дослідження в В-режимі в поєднанні з використанням двоокису вуглецю (мікропухирців СО ₂ ) в якості контрастної речовини, надає додаткові можливості в диференціальної діагностики пухлинного процесу і запальних змін підшлункової залози;
• колірне доплерівське сканування з використанням режимів КДК або ЕДК дає інформацію про характер взаємини пухлини з судинами системи ворітної вени, системи нижньої порожнистої вени, а також аорти і її гілок.

Якщо діагноз остаточно не встановлено, то на підставі результатів комплексного УЗД приймається рішення про вибір необхідного додаткового методу дослідження або їх поєднаного використання. До них відносять: УЗ-ендоскопічне дослідження, УЗ-внутрипротоковое дослідження, черезшкірна аспіраційна біопсія підшлункової залози під контролем УЗД. Інтраопераційне ультразвукове дослідження дозволяє уточнити вид і обсяг операції.

Діагностика раку підшлункової залози в В-режимі в реальному масштабі часу грунтується на прямих і непрямих ознаках. До прямих ознак відносяться виявлення солитарного вогнища або порожнини неоднорідною щільності з наявністю лінії демаркації між пухлиною і паренхіми підшлункової залози. Пухлинна перебудова паренхіми підшлункової залози - це основний пряма ознака наявності пухлини. Перебудова структури в зоні ураження викликає зміна інтенсивності відображення ехосигналів від пухлини. Виділяють наступні варіанти ехогенності пухлини: гіпоехогенний, гіперехогенний, ізоехогенние і змішаний.

Згідно з нашими даними УЗД у В-режимі 131 хворого аденокарциномой підшлункової залози, локалізацію процесу в головці відзначали в 62% спостережень, в тілі - в 12%, хвості - 24% і тотальне ураження - в 2% випадків. У більшості спостережень діагностували гіпоехогенние утворення - 81,7%, змішаної ехогенності - в 10,7% випадків, гіперехогенние - в 4,5% і ізоехогенние - в 3,1% спостережень.

Можливість УЗД в В-режимі в діагностиці пухлин залежить від локалізації і її розмірів. Залежно від величини пухлини, розміри залози можуть залишатися незмінними або відзначається локальне або дифузне її збільшення.

До непрямих ознак аденокарциноми відносяться розширення панкреатичної протоки, розширення загальної жовчної протоки (ОЖП). Обструкція головного панкреатичного протоку (ДПП), обумовлена здавленням або проростанням пухлиною, може відбуватися безпосередньо в області його переходу в ампулу з подальшою дилатацією дистальніше рівня обструкції. В цьому випадку візуалізується проток в тілі і / або голівці діаметром більше 3 мм. Нами відзначена дилатація головного панкреатичного протоку від 4 до 11 мм в 71% спостережень при локалізації пухлини в голівці підшлункової залози. При локалізації пухлини в голівці підшлункової залози і близькому розташуванні до інтрапанкреатіческой частини загальної жовчної протоки, внаслідок пухлинної інвазії, циркулярного здавлення пухлиною або зростання пухлини в просвіт протоки розвивається обструкція загальної жовчної протоки. При діаметрі загальний жовчний протік 12-17 мм просвіт жовчних проток досягав 8 мм в поєднанні зі збільшенням розмірів жовчного міхура. Розширення жовчних проток може бути обумовлено наявністю пухлини в голівці підшлункової залози або лімфатичних вузлів в області гепато-дуоденальної зв'язки.

При локалізації раку в області крючковидного відростка не завжди вдається за даними УЗД у В-режимі адекватно візуалізувати і оцінити зміни на ранній стадії захворювання. У міру поширення процесу і інфільтрації головки підшлункової залози пухлинні маси досягають рівня термінального відділу загальної жовчної протоки. Однак ці зміни, як правило, діагностуються вже на пізній стадії захворювання. Тому для пухлини, що виходить із крючковидного відростка, характерна дилатація загальної жовчної протоки, ДПП і розвиток жовтяниці на пізній стадії захворювання.

Диференціювати ехографічні картину раку необхідно перш за все з локальними формами панкреатиту, раком великого дуоденальногососочка, іноді псевдокистами, лімфоми, метастазами в підшлунковій залозі. Тактично важливим є облік клінічних та лабораторних даних в поєднанні з результатами біопсії.

Додаткові можливості в диференціальної діагностики пухлинного процесу і запальних змін підшлункової залози відкриває застосування кольорового допплерівського сканування в режимі КДК, ЕДК та / або В-режимі в поєднанні з використанням двоокису вуглецю. Нами проаналізовані додаткові можливості отримання необхідної інформації за допомогою кольорового допплерівського сканування. При використанні даної методики визначали наявність судин, характер і швидкість кровотоку в них. При дуплексному скануванні у хворих на рак підшлункової залози відзначається або відсутність кровотоку судин всередині пухлини, або реєструються судини переважно з артеріальним кровотоком колатерального типу, діаметром 1-3 мм, ЛСК- 10-30 см / с. Ні в одному спостереженні не було виявлено судин, що огинають пухлину у вигляді обідка.

Для посилення ультразвукового сигналу, що відбивається від еритроцитів, використовують ехоконтрастних речовини. У нашій роботі був використаний левовіст. Проводили дослідження в два етапи у трьох хворих на рак підшлункової залози і шести - хронічним панкреатитом. На першому етапі виконували УЗ-дослідження судинного русла в голівці підшлункової залози. На другому - оцінювали кровообіг у судинах головки підшлункової залози після внутрішньовенного введення 6 мл левовіста в концентрації 400 мг / мл, з подальшим порівнянням інтенсивності сигналів від кровотоку до і після застосування левовіста. При раку підшлункової залози на першому етапі дослідження у трьох хворих був відсутній кровотік всередині пухлини. Після введення левовіста через 15-20 с протягом однієї-двох хвилин в двох випадках чітко візуалізували артеріальні судини діаметром до 2 мм з колатеральним типом кровотоку. Серед 6 пацієнтів з ХП на першому етапі в чотирьох випадках в голівці підшлункової залози візуалізувалися артерії з магістральним типом кровотоку і вени. На другому етапі реєстрація ходу раніше зафіксованих судин помітно покращилася. В інших спостереженнях з'явилося зображення судин, переважно вен, що не визначали раніше. Таким чином, на підставі накопиченого досвіду ми рекомендуємо застосування в складних діагностичних ситуаціях кольорового допплерівського сканування в режимах КДК _: ЕДК для диференціальної діагностики захворювань підшлункової залози.

Найбільш простим речовиною, що підсилює зображення в В-режимі, є двоокис вуглецю (мікропухирці СО ₂ ). Введення в черевний стовбур мікропухирців СО ₂ під час агіографічного дослідження при вивченні підшлункової залози за допомогою УЗД у В-режимі є по суті комбінованим способом діагностики. Використання двоокису вуглецю дає можливість більш чітко підтвердити і диференціювати характер процесу в підшлунковій залозі. Згідно з даними Kazumitsu Koito et al. При обстеженні 30 пацієнтів на рак підшлункової залози і 20 - хронічним панкреатитом, в залежності від наповнення зони ураження мікробульбашками С0 ₂, діагностували наявність і ступінь васкуляризації. Автори виявили, що ракова пухлина в 91% спостережень гіповаскулярная, зона ХП в 95% випадків - ізоваскулярная. Зіставлення результатів УЗД в В-режимі з використанням двоокису вуглецю, комп'ютерної томографії та цифрову субтракційну-ної ангіографії в диференціальної діагностики раку підшлункової залози і ХП показало, що чутливість методів становить 98%, 73% і 67% відповідно.

Одним з ключових моментів у визначенні резектабельності раку є оцінка стану магістральних судин і ступінь залучення їх в пухлинний процес. Вже на доопераційному етапі за даними УЗ-дослідження можна отримати необхідну інформацію. При локалізації раку в голівці підшлункової залози, як правило, проводиться цілеспрямоване дослідження верхньої брижової вени, ворітної вени та її конфлюенса, верхньої брижової артерії, загальної печінкової артерії і черевного стовбура, в тілі - чревного стовбура, загальної печінкової і селезінкової артерій, в хвості - чревного стовбура і селезінкових судин. У визначенні резектабельності пухлини має значення і стан нижньої порожнистої вени. На наш погляд, для оцінки стану судин за даними кольорового допплерівського сканування доцільно проводити аналіз:

1. Локалізації і анатомічного розташування магістральних артерій і вен щодо пухлини (посудина не контактує з пухлиною, контактує з пухлиною, розташовується в структурі пухлини).
2. Стану стінки і просвіту судини (ехогенність стінки судини не змінена, підвищена; величина просвіту не змінена, змінена на ділянці контакту з пухлиною).
3. Величини лінійної швидкості кровотоку на всьому протязі судини, доступному УЗ-візуалізації.

При контакті судини з пухлиною реєстрація локального збільшення ЛСК свідчить про наявність гемодинамічно значущою екстравазальної компресії судини пухлиною. У такій ситуації для визначення резектабельності пухлини першорядне значення має інформація про інвазії пухлини в стінку судини. Підвищення ехогенності стінки судини на ділянці контакту з пухлиною свідчить або про фіксацію пухлини, або про проростання пухлиною стінки судини. Підвищення ехогенності стінки і наявність субстрату в просвіті судини вказує на проростання судини пухлиною. Відсутність УЗ-зображення судини, анатомічний хід якого розташовується в структурі пухлини, також свідчить про проростання судини. Крім цього, при раку підшлункової залози часто розвивається пристінковий або обтуруючий тромб в верхньої брижової вени і / або селезінкової вени. Тромбоз з цих вен може поширюватися і на ворітну вену.

На сьогоднішній день тривимірна реконструкція пухлини підшлункової залози і прилеглих магістральних судин при використанні поєднання По-режиму і ангіографії дозволяє оцінити їх анатомічне взаємовідношення і ступінь контакту. Однак для вирішення питання про стан стінки судини на ділянці контакту з пухлиною переважне значення мають дані, отримані при використанні По-режиму. Порівняння можливостей В-режиму при двомірному скануванні і тривимірної реконструкції свідчить про більш високої роздільної здатності методу при тривимірному УЗ-зображенні. Чіткіше реєструють структурні особливості і контур стінки, а також стан її ехогенності, що має важливе клінічне значення при визначенні показань до оперативного лікування пацієнтів, які страждають на рак підшлункової залози.

Методика тривимірної реконструкції ефективна в оцінці стану стінки судин і має менше клінічне значення в оцінці УЗ-характеристик патологічного вогнища. Поліпшення зображення пухлини в В-режимі при тривимірної реконструкції в порівнянні з двомірним скануванням (більш яскраво візуалізують межі пухлини, більш чітко визначають структурні особливості) не є строго необхідною інформацією для вирішення питання про резектабельності раку підшлункової залози.

Подібна інформація на доопераційному етапі дозволяє визначити тактику ведення хворого і вирішити питання про можливість видалення пухлини з реконструкцією або без реконструкції ураженого сегмента судини.

Аналізуючи наш матеріал, заснований на результатах обстеження понад 50 хворих з вогнищевими ураженнями підшлункової залози, ми прийшли до висновку, що для оцінки стану стінки, просвіту судини і вирішення питання про можливість виконання оперативного лікування і його обсягу у хворих на рак підшлункової залози, показанням до проведення тривимірної реконструкції є наявність пухлини підшлункової залози, що контактує з магістральними судинами.