УЗД неорганних заочеревинних утворень

Комплексне ультразвукове дослідження неорганних заочеревинних утворень

Заочеревинного простору укладено між заднім листком парієтальної очеревини і задньою стінкою порожнини живота, яка утворена тілами хребців, чотирма нижніми ребрами і предбрюшінной фасцією, що покриває ніжки діафрагми, квадратну поперекову і клубову м'язи. Верхньою межею простору є діафрагма, нижньої - промонторіума і безіменна лінія, бічними межами - місця перегину парієтальної очеревини.

У заочеревинномупросторі, в клітковині, расслоенной фасциями, знаходяться нирки з сечоводами, наднирники, черевна аорта з великими гілками, нижня порожниста вена з низкою великих приток, висхідні поперекові вени, початкові відділи vv. Azygos і hemiazygos, вегетативні нервові сплетення, поперековий відділ симпатичного нервового До ретроперитонеальним органам відносять також дванадцятипалу кишку (крім початкового відділу), підшлункову залозу (крім хвоста). Вищесказане визначає різноманіття клінічних форм і відмінність по генезу первинних неорганних заочеревинних пухлин.

Підсумовуючи дані про особливості неорганних заочеревинних утворень (НЗО), слід зазначити, що:

1. Відсутня специфічна клінічна картина НЗО. Різноманітність клінічних ознак захворювання обумовлено тим, що НЗО можуть поширюватися від діафрагми до малого таза, і тільки локалізація пухлини обумовлює розвиток патогномонічних клінічних симптомів.
2. Провідними характеристиками загального стану є ознаки пухлинної інтоксикації і втрата маси тіла. Невідповідність між великими розмірами новоутворення і малим ступенем його впливу на організм протягом тривалого часу є характерною рисою НЗО.

Загальновизнаним є той факт, що ультразвукове дослідження в В-режимі є скринінговим методом в діагностиці пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору. На підставі даних дослідження в В-режимі можна отримати відомості про розміри, форму та структуру утворення. Незважаючи на те, що в літературі існують різні точки зору, дані УЗД в В-режимі дають досить певну інформацію про структуру окремих нозологічних форм НЗО, таких як пухлини з жирової тканини, деякі нейрогенні утворення, тератоми.

Для уточнення розташування новоутворення і вирішення питання про його резектабельності В.В. Цвіркун запропонована схема розподілу заочеревинного простору на 5 зон, нумерованих за годинниковою стрілкою:

1. між діафрагмою зверху, аортою зліва, лівої ниркової артерією знизу і бічний черевної стінкою праворуч;
2. між лівої ниркової артерією зверху, аортою зліва, лівої клубової артерією знизу і бічний черевної стінкою праворуч;
3. тазовий - нижче клубовихартерій і безіменній лінії;
4. між правою загальної клубової артерією знизу, інфраренальном сегментом аорти праворуч, бічний черевної стінкою зліва і правої ниркової артерією зверху;
5. між правою ниркової артерією знизу, супраренального сегментів аорти праворуч, бічною стінкою зліва і правим куполом діафрагми зверху.

За даними УЗ-зображення магістральних артерій і вен необхідно аналізувати їх анатомічне розташування і хід щодо новоутворення. При цьому анатомічний хід судин може мати такі варіанти: незмінний, змінений або знаходиться в структурі утворення. Реєстрація ЛСК дозволяє судити про стан гемодинаміки в досліджуваних судинах з урахуванням наявності або відсутності локальних змін кровотоку. Так, згідно з даними Ю.А. Степанової, серед 60 досліджених НЗО зміни анатомічного ходу судин виявили в 76,7% спостережень, з яких у 65,9% хворих діагностували гемодинамически значиму екстравазальнук компресію на цій ділянці. При рецидивних пухлинах можливі зміни анатомічного ходу магістральних судин.

Судини, що огинають пухлину, візуалізуються тільки при злоякісному генезі пухлини. Джерелом даних судин можуть бути поперекові артерії. Нижня порожниста вена, клубові артерії і вени. Досліджувані судини діаметром 1,5-3,0 мм представлені артеріями з колатеральним кровотоком і венами з монофазним спектром кровотоку. Однак при пухлинах великих розмірів, поліциклічні і / або многоузловой формі можуть виникати труднощі у визначенні наявності та реєстрації анатомічного ходу судин. Огинають пухлину. У ряді спостережень поперекові, клубові судини є джерелом судин, що беруть участь в кровопостачанні НЗО. Використовуючи режим ЦДК і / або ЕДК, вдається простежити їх анатомічний хід до пухлини. Зареєструвати діаметр (1,5-5,0 мм), а також визначити характер і величину кровотоку.

Діагностика різних варіантів внутрішньопухлинно ангиоархитектоники є одним з цікавих і маловивчених питань. При інтерпретації даних ангиоархитектоники НЗО слід оцінити ступінь їх васкуляризації. НЗО можуть бути гіперваскулярнимі, гіпо- та Аваскулярний. Ступінь васкуляризації залежить від їхнього типу, розміру пухлини і характеру її кровопостачання. Ми провели зіставлення результатів морфологічного дослідження неоргані пухлин і даних кольорового допплерівського сканування. Отримані нами дані дозволили проаналізувати ангіоархітектоніки різних по генезу груп заочеревинних утворень і виявити деякі їх особливості. Так, аналіз ангіоархітектоніки 80 НЗО, за даними Ю.А. Степанової, показав, що в ліпомі не виявляється внутрішньопухлинно кровотік. У ліпосаркоми простежують такі тенденції: при розмірі пухлини менше 5,0 см дані про наявність внутрішньопухлинно кровотоку не отримані в жодному спостереженні, але в міру збільшення пухлини виявляють поодинокі артерії з колатеральним типом кровотоку і вени. Пухлини великих розмірів переважно гіперваскулярние. У них реєструється безліч артерій і вен. Рецидивні пухлини, як правило, гіперваскулярни. Судинна мережа всередині пухлини посилюється з кожним новим рецидивом. Мабуть, саме цією обставиною можна пояснити відсутність вогнищ розпаду в ліпосаркоми на відміну від лейоміосаркоми. Внутрішньопухлинно мережу всередині лейоміосаркоми представлена артеріями і венами, однак вона незначна навіть при розмірі пухлини більше 15,0 см. Не виявили внутрішньопухлинно кровотоку в гемангиомах, лимфангиомах, при системних захворюваннях. При злоякісних морфологічних формах діагностували артеріальний і венозний кровотік у хворих з рабдоміосаркома, гемангіасаркомой, лімфангіосаркоми, мезенхімома, нейросаркомой, пухлинами неясного генезу. Описані УЗ-картини на рівні пухлинних судин рясніють різними варіантами, що пов'язано з різноманіттям морфологічних видів пухлини, різним генезу і індивідуальними особливостями їх кровопостачання.

Підсумовуючи представлені дані про можливості кольорового допплерівського сканування при обстеженні хворих з НЗО, слід підкреслити, що метод дозволяє уточнити локалізацію новоутворення і визначити взаємовідношення з магістральними судинами, виявити джерела і шляхи кровопостачання новоутворень, він є одним з провідних методів в оцінці регіонарної ан-гіоархітектонікі в зоні НЗО. Подібний обсяг інформації про анатомічну і функціональному стані артерій і вен черевної порожнини і заочеревинного простору допомагає хірургам вирішити питання про характер і об'єм хірургічного втручання у даної категорії хворих.

Однак ЦДС притаманні і обмеження: УЗ-зображення судинної системи можливо лише окремими сегментами; при наявності низької швидкості кровотоку в судині простежити його анатомічний хід не представляється можливим.

Тривимірна реконструкція УЗ-зображення включає дослідження в В-режимі, режимі УЗ-ангіографії і поєднання По-режиму і УЗ-ангіографії. Застосування тривимірної реконструкції в В-режимі при обстеженні пацієнтів з НЗО дозволяє отримати: більш чітке зображення структурних особливостей досліджуваних утворень завдяки прозорості зображення; більший обсяг інформації про стан прилеглих тканин і структур за рахунок об'єднання їх в єдиний візуальний масив; переваги в оцінці крайової зони і форми патологічного вогнища.

Подібна інформація дозволяє уточнити деталі структурних особливостей новоутворення, проте велике клінічне значення мають дані, отримані при використанні поєднання По-режиму і УЗ-ангіографії.

Тривимірна реконструкція при використанні поєднання По-режиму і УЗ-ангіографії дозволяє візуалізувати магістральні судини на більшому протязі, в ряді випадків простежити анатомічний хід, не можуть бути визначені при колірному допплерівському скануванні. Особливо поліпшується можливість візуалізації судин середнього і дрібного калібру, що дозволяє більш ретельно простежити їх анатомічний хід. Ця інформація особливо важлива в діагностиці судин, що беруть участь в кровопостачанні новоутворення, і судин, що огинають його, а також внутрішньопухлинне судин. Використання поєднання По-режиму і УЗ-ангіографії дозволяє правильно співвіднести анатомічне розташування судин щодо утворення та отримати цілісну картину ангіо- архітектоніки неорганних заочеревинних утворень. Кольорове доплерівське сканування і тривимірна реконструкція взаємно доповнюють один одного, що дає підставу запропонувати ці два методи для комплексного застосування при проведенні УЗ-дослідження хворих з неоргані заочеревинних утвореннями.

Аналізуючи наш матеріал, заснований на результатах обстеження хворих з НЗО за допомогою тривимірної реконструкції, вважаємо, що показанням до проведення тривимірної реконструкції є уточнення анатомічних особливостей і розташування судинної системи в зоні неоргані забрюшинного утворення.

Таким чином, використання новітніх ультразвукових технологій - кольорового допплерівського сканування і тривимірної реконструкції абдомінальних судин - показало, що неінвазивна ультразвукова діагностика виходить на якісно новий рівень, що дозволяє брати участь у виборі тактики лікування хворих.