Застосування контрастних препаратів

Застосування контрастних препаратів всередину

При комп'ютерній томографії черевної порожнини і органів таза дуже важливо чітко диференціювати петлі кишечника від розташованих поруч м'язів і інших органів. Цю проблему допоможе вирішити контрастування просвіту кишечника після перорального прийому контрастної речовини. Наприклад, без контрастного препарату важко відрізнити дванадцятипалу кишку від головки підшлункової залози.

Решта відділи шлунково-кишкового тракту також дуже схожі з прилеглими структурами. Після прийому перорального контрастної речовини дванадцятипала кишка і підшлункова залоза стають добре помітні. Щоб отримати зображення найкращої якості, контрастний препарат приймають всередину натщесерце.

Вибір відповідного контрастного препарату

Найкраще обволікання слизової оболонки досягається при використанні сульфату барію, однак він не розчинний у воді. Тому дане контрастну речовину для прийому всередину не можна використовувати, якщо планується хірургічне втручання з розкриттям просвіту кишечника, наприклад, часткова резекція з накладенням анастомозу або якщо існує небезпека пошкодження кишки. Також барієву суспензія не можна використовувати при підозрі па свищ або перфорацію петель кишечника. У цих ситуаціях необхідно використовувати водорозчинний контрастний препарат, такий як гастрографіном, т. К. При попаданні в черевну порожнину він легко розсмоктується.

Для кращої оцінки стінок шлунка часто в якості гіподенсного контрастного препарату використовують звичайну воду, при цьому з метою розслаблення гладкої мускулатури в / в вводять бускопан. Якщо сечовий міхур видалений і створений резервуар з клубової кишки, черевна порожнина спочатку досліджується з в / в введенням контрастної речовини. Яке виводиться з сечею в резервуар і не потрапляє в інші відділи кишечника. При необхідності вивчення інших відділів шлунково-кишкового тракту, проводиться додаткове сканування після прийому контрастного препарату всередину.

фактор часу

Для заповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту досить 20 - 30 хвилин. Пацієнт випиває контрастний препарат натщесерце невеликими порціями в кілька прийомів. При необхідності заповнення сульфатом барію товстої і, особливо, прямої кишки може знадобитися мінімум 45 - 60 хвилин. Водорозчинне контрастну речовину (наприклад, гастрографіном) просувається по кишечнику трохи швидше. При дослідженні органів малого таза (сечовий міхур, шийка матки, яєчники) ректальне введення 100 - 200 мл контрастного препарату гарантує їх чітке відмежування від прямої кишки.

дозування

Для контрастування всього шлунково-кишкового тракту необхідно 250 - 300 мл суспензії сульфату барію ретельно перемішати з водою, довівши обсяг до 1000 мл. Якщо необхідно застосування водорозчинного препарату, для повноцінного дослідження шлунково-кишкового тракту достатньо 10 - 20 мл гастрографіном (в 1000 мл води). Якщо необхідно контрастування тільки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, буде достатньо 500 мл будь-якого перорального контрастного препарату

Внутрішньовенне застосування контрастних препаратів

Збільшення щільності кровоносних судин дозволяє не тільки краще диференціювати їх від оточуючих структур, але також допомагає оцінити перфузію (накопичення контрастної речовини) патологічно змінених тканин. Це має значення при порушенні гематоенцефалічного бар'єру, оцінці кордонів абсцесу або негомогенних накопиченні контрастного препарату в пухлиноподібних утвореннях. Цей феномен називають контрастним підсиленням. При цьому посилення сигналу відбувається за рахунок накопичення контрастного препарату в тканинах і пов'язаного з цим збільшення їх щільності.

Залежно від поставленої клінічної завдання, перед в / в введенням контрастної речовини зазвичай проводять сканування області інтересу без контрастного посилення - нативное сканування. При порівнянні звичайного і посиленого зображень спрощується оцінка судинних трансплантатів, запальних змін кісток і капсули абсцесу. Така ж методика використовується при традиційному КТ-дослідженні вогнищевих утворень печінки. Якщо застосовується спіральна КТ печінки, то венозна фаза перфузії контрастного препарату може використовуватися як аналог зображення без посилення для порівняння з ранньої артеріальної фазою. Це дає можливість виявляти навіть дрібні вогнищеві утворення.

Внутрішньовенне введення контрастної речовини

Контрастні препарати вводять в / в такий спосіб, щоб болюс (висока концентрація) їх в судинах зберігався якомога довше до його розведення в малому колі кровообігу. Тому для досягнення достатній мірі посилення судин введення контрастних препаратів повинно проводитися швидко (2 - 6 мл / с). Застосовують внутрішньовенні канюлі з зовнішнім діаметром не менше 1,0 мм (20G), але краще - 1,2 - 1,4 мм (18G, 17G). При цьому дуже важливо переконатися в правильній установці канюлі в просвіті судини. Перед введенням контрастної речовини проводять в / в пробну ін'єкцію стерильного фізіологічного розчину з тією ж швидкістю. Відсутність підшкірної припухлості в місці пункції підтверджує правильне розташування канюлі. При цьому також підтверджується можливість проходження необхідної кількості контрастного препарату через пунктіруемому вену.

дозування

Розрахунок дози контрастного препарату здійснюється виходячи з маси тіла пацієнта і поставленої діагностичної задачі. Наприклад, концентрація контрастної речовини при дослідженні шиї або аневризми аорти (для виключення її розшарування) повинна бути вище, ніж при КТ-дослідженні голови. У більшості випадків гарна якість контрастування отримують при введенні 1,2 мл препарату на 1 кг маси тіла пацієнта з концентрацією Йопромід 0,623 г / мл. При цьому вдається домогтися поєднання оптимального контрастування судин і добру переносимість контрастної речовини.

феномен припливу

На зображенні просвіту верхньої порожнистої вени можуть визначатися посилені і неусиленном ділянки в зв'язку з тим, що в вену одночасно потрапляє контрастувати і неконтрастірованная кров. Подібне явище виникає через короткого проміжку часу між початком введення контрастної речовини і початком сканування. Контрастний препарат вводиться з одного боку і через пахвову, підключичну і плечеголовную вени потрапляє у верхню порожнисту вену, всередині просвіту якої і визначається дефект наповнення. Якщо не знати про феномен припливу, то можна помилково діагностувати тромбоз вени. Подібний артефакт частіше виникає при використанні дуже високих концентрацій контрастної речовини, особливо при спіральної КТ. На наступних сторінках феномен припливу буде проаналізовано детальніше.

Ефекти початкової фази контрастування

У нижньої порожнистої вени на рівні ниркових венможно побачити феномен припливу. Подібне явище виникає внаслідок одночасної візуалізації в просвіті порожнистої вени неконтрастірованной крові, що відтікає від тазових органів і нижніх кінцівок, і крові ниркових вен, що містить досить високу концентрацію контрастної препарату. У початковій фазі контрастування нижня порожниста вена нижче (каудальнее) ниркових вен гіподенсна в порівнянні з низхідній аортою.

Відразу вище рівня ниркових вен просвіт нижньої порожнистої вени в центральній частині і раніше залишається без посилення, а посилення визначається пристеночно з двох сторін за рахунок контрастування крові, що відтікає від нирок. Якщо нирка видалена або ниркові вени впадають в нижню порожнисту вену на різних рівнях, контрастне посилення визначається тільки з одного боку. Подібні відмінності щільності не повинні помилково прийматися за тромбоз нижньої порожнистої вени.

феномен припливу

Якщо простежити за просвітом нижньої порожнистої піни у напрямку до правого передсердя, то після впадання в неї інших вен з контрастувало кров'ю з'являється додатковий феномен припливу. В просвіті порожнистої речі визначаються ділянки неоднорідною щільності, що виникли внаслідок турбулентного руху потоку і перемішування крові з контрастною речовиною і без нею. Цей феномен триває недовго, і через короткий час щільності просвіту нижньої порожнистої вени аортиуравніваются.

Специфічні особливості спіральної КТ

Якщо спіральне сканування починається відразу після в / в введення контрастної речовини. І концентрація препарату в пахвовій, підключичної і плечеголовной венах буде дуже високою, то в області верхньої апертури грудної клітини відповідної сторони неминуче виникнуть значні артефакти на зображенні. Тому при спіральної КТ грудної клітки дослідження починають знизу і продовжують вгору (від каудальної до краніальної частини). Сканування починається від діафрагми з оточуючими структурами і, коли досягає краніальної частини, контрастний препарат виявляється вже досить розведеним в малому колі кровообігу. Така методика дослідження дозволяє уникнути артефактів.

Побічні реакції на введення контрастних препаратів

Побічні реакції на введення контрастних препаратів зустрічаються досить рідко. Більшість з них виявляються протягом 30 хвилин після ін'єкції, причому в 70% випадків - в перші 5 хвилин. Необхідність спостереження за пацієнтом більше 30 хвилин виникає тільки при наявності у нього факторів ризику. Зазвичай інформація про можливе виникнення побічних реакцій є у хворих в історії хвороби, і перед дослідженням вони отримують відповідну премедикацію.

Якщо, незважаючи на всі обережності, після в / в ведення контрастної речовини у пацієнта розвиваються еритема, кропив'янка, свербіж, нудота, блювота або, у важких випадках, падіння артеріального тиску, шок, втрата свідомості, то негайно повинні бути розпочаті лікувальні заходи згідно нижче наведеними таблицями. Слід пам'ятати, що дія антигістамінних препаратів після в / в введення настає не відразу, а через певний латентний період. Важкі реакції (набряк легенів, судоми, анафілактичний шок) при використанні сучасних рентгено-контрастних препаратів зустрічаються дуже рідко і, в разі виникнення, вимагають невідкладної інтенсивної терапії.

Всілякі реакції на контрастні засоби, які спостерігаються у пацієнта, повинні бути зафіксовані в його історії хвороби. Таким чином рентгенолог, плануючи майбутні дослідження, буде заздалегідь попереджений про підвищену чутливість хворого до контрастних препаратів.

Лікування побічних реакцій на введення рентгеноконтрастних препаратів

кропив'янка

1. Негайно припинити введення контрастної речовини.
2. У більшості випадків немає необхідності в лікуванні.
3. Прийняти всередину або ввести в / м або в / в антигістамінний препарат: діфенгідрамін (димедрол) в кількості 25 - 50 мг.

При важкої кропивниці і схильності до поширення ураження підшкірно вводять адреномиметик: адреналін (1: 1.000) в кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) при відсутності протипоказань з боку серця.

Набряк Квінке та набряк гортані

1. Ввести п / к або в / м адреномиметик: адреналін (1: 1.000) в кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) або, якщо падає артеріальний тиск, адреналін (1: 10.000) в / в повільно 1 мл (= 0,1 мг). При необхідності, ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг.
2. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л в хвилину). Якщо після цієї терапії симптоми набряку не проходять або продовжують наростати, слід негайно викликати бригаду реаніматологів.

бронхоспазм

1. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л в хвилину). Налаштувати моніторинг пацієнта: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску.
2. 2 - 3 інгаляції аерозолю бетаадреноміметіков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) або albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необхідності інгаляції можна повторити. Якщо інгаляції неефективні, слід використовувати адреналін.
3. Ввести п / к або в / м адреномиметик: адреналін (1: 1.000) в кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг або, якщо падає артеріальний тиск, адреналін (1: 10.000) в / в повільно 1 мл (= 0,1 мг). При необхідності ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг.

Альтернативна терапія:

Вводять в / в крапельно aminophylline (еуфілін) 6 мг / кг маси тіла в розчині 5% глюкози за 10-20 хвилин (ударна доза), потім 0,4 - 1 мг / кг / год (якщо необхідно). Слід контролювати артеріальний тиск, т. К. Можливо його значне зниження.

Якщо бронхоспазм купірувати не вдалося або насичення крові киснем крові нижче 88%, слід негайно викликати бригаду реаніматологів.

Падіння артеріального тиску з тахікардією

1. Підняти ноги лежачого пацієнта на 60 ° або вище, або помістити його в положення Тренделенбурга.
2. Мониторировать: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
3. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л в хвилину).
4. Швидко забезпечити внутрішньовенне введення рідин (фізіологічного або рінгеровского розчину)

Якщо терапія неефективна:

в / в повільно вводять адреналін (1: 10.000) в обсязі 1 мл (= 0,1 мг), якщо немає протипоказань з боку серця). При необхідності ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг. Якщо тиск підняти не вдалося, слід викликати бригаду реаніматологів.

Лікування побічних реакцій на введення рентгеноконтрастних препаратів

Падіння артеріального тиску з брадикардією (вагусная реакція)

1. Мониторировать: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
2. Підняти ноги лежачого пацієнта на 60 ° або вище або помістити його в положення Тренделенбурга.
3. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л в хвилину).
4. Швидко забезпечити внутрішньовенне введення рідин (фізіологічного або рінгеровского розчину).
5. В / в повільно ввести 0,6 мг атропіну. Якщо стан пацієнта не покращується, слід повернутися до пунктів 2 - 4.
6. Атропін можна вводити повторно, але загальна доза не повинна перевищувати 0,04 мг / кг маси тіла дорослого пацієнта (2 - 3 мг).
7. Пацієнт залишає кабінет тільки після нормалізації тиску і частоти серцевих скорочень.

Підвищення артеріального тиску

1. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л на хвилину)
2. Мониторировать: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
3. Нітрогліцерин: таблетку 0,4 мг під язик (можна повторити 3 рази) або у вигляді мазі (видавити з тюбика смужку довжиною 1 дюйм (~ 2,54 см) і втерти в шкіру).
4. Перевести пацієнта в палату інтенсивної терапії.
5. Якщо у хворого є феохромоцитома, необхідно в / в ввести 5 мг фентоламина.

Епілептичний припадок або судоми

1. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л на хвилину)
2. Необхідно в / в ввести 5 мг діазепаму (valium) (дозу можна збільшити) або мідазоламу (versed) 0,5 - 1 мг.
3. Якщо потрібно більш тривалий ефект, слід проконсультуватися у фахівців (зазвичай застосовують в / в крапельне введення фенітоїну (dilantin) - 15 - 18 мг / кг зі швидкістю 50 мг / хв).
4. Моніторинг пацієнта, особливо слід стежити за показником насичення крові киснем в зв'язку з можливим пригніченням дихання внаслідок застосування бензодіазепінів.
5. Якщо виникла необхідність інтубації пацієнта, слід викликати бригаду реаніматологів.

Набряк легенів

1. Підняти тулуб, накласти венозні джгути.
2. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л на хвилину)
3. В / в повільно ввести діуретик: фуросемід (lasix) 20 - 40 мг.
4. Можна в / в ввести морфін (1 - 3 мг).
5. Перевести пацієнта в палату інтенсивної терапії.
6. При необхідності використовувати кортикостероїди.

Тиреотоксический криз

На щастя, при застосуванні сучасних неіонних йод-вмісних препаратів це ускладнення зустрічається дуже рідко. Пацієнтам, які мають в анамнезі гіпертиреоз, перед в / в введенням KB слід блокувати функцію щитовидної залози тиреостатичними препаратом, наприклад, перхлоратом. Також для зменшення синтезу тироксину застосовують мерказолил. В обох випадках ефект від прийому препаратів настає приблизно через тиждень. Необхідно переконатись у ефективності антитиреоїдної терапії, для чого слід повторити дослідження рівня гормонів щитовидної залози.

Якщо у пацієнта гіпертиреоз протікає зі стертою клінічною картиною і вчасно Нераспознан, введення йод-містять контрастних речовин може загострити захворювання і спровокувати яскраву клініку тиреотоксикозу. В цьому випадку у пацієнта з'являються діарея, м'язова слабкість, підвищення температури тіла, збільшення потовиділення, ознаки зневоднення, невмотивований страх і тривога, і обов'язково тахікардія. Основна проблема в цій ситуації - тривалий латентний період перед яскравим проявом тиреотоксичного кризу.

Відстрочений йодіндуцірованного гіпертиреоз розвивається у частини пацієнтів з латентним гіпертиреозом або страждають іншою патологією щитовидної залози (особливо які проживають в місцевості, збідненого йодом) через 4 - 6 тижнів після в / в введення контрастної речовини, причому незалежно від ионности і осмолярності контрастного препарату. Спеціального лікування при цьому не потрібно, і симптоми проходять самостійно через певний проміжок часу.

До пацієнтів, що страждають на рак щитовидної залози, при необхідності внутрішньосудинного або перорального застосування йодовміщуючої контрастного препарату (іонного або неионного) слід підходити особливо ретельно. Це пов'язано з тим, що через тиждень після введення йодовміщуючої контрастної речовини поглинання щитовидною залозою I - 131 знижується в середньому на 50% і відновлюється через кілька тижнів. Тому, якщо заплановано лікування із застосуванням радіоактивного йоду, введення йодовмісних контрастних препаратів (в / в або всередину) з діагностичною метою може бути протипоказано. У цьому випадку буде потрібна додаткова консультація з лікарем, який призначив дослідження із застосуванням контрастної речовини.