Нормальна рентген анатомія серця

Променеве дослідження морфології серця і магістральних судин можна проводити із застосуванням неінвазивної і інвазивної техніки. До неінвазивним методам ставляться: рентгенографія і рентгеноскопія; ультразвукові дослідження; Комп'ютерна томографія; Магнітно-резонансна томографія; сцинтиграфія і емісійна томографія (одно- і двухфотонная). Інвазивними процедурами є: штучне контрастування серця венозних шляхом - ангіокардіографія; штучне контрастування лівих порожнин серця артеріальним шляхом - вентрикулография, коронарних артерій - коронарографія і аорти - аортография.

Рентгенологічні методики - рентгенографія, рентгеноскопія, комп'ютерна томографія - дозволяють з найбільшим ступенем достовірності визначити положення, форму і величину серця та магістральних судин. Ці органи знаходяться серед легких, тому їх тінь чітко виділяється на тлі прозорих легеневих полів.

Досвідчений лікар ніколи не починає дослідження серця з аналізу його зображення. Він перш за все кине погляд на володаря цього серця, так як знає, як сильно положення, форма і величина серця залежать від статури людини. Потім він по знімках або даними просвічування оцінить розміри і форму грудної клітки, стан легких, рівень стояння купола діафрагми. Ці чинники теж впливають на характер зображення серця. Дуже важливо, що при цьому рентгенолог має можливість оглянути легеневі поля. Такі зміни в них, як артеріальний або венозне повнокров'я, інтерстиціальний набряк, характеризують стан малого кола кровообігу і сприяють діагностиці ряду захворювань серця.

Серце - орган складної форми. На рентгенограмах, при рентгеноскопії і на комп'ютерних томограмах виходить лише площинне двомірне зображення його. Для того щоб отримати уявлення про серце як об'ємному утворення, при рентгеноскопії вдаються до постійних поворотів пацієнта за екраном, а при КТ виконують 8-10 зрізів і більш. Їх сукупність і дає можливість реконструювати тривимірне зображення об'єкта. Тут доречно відзначити два новопосталих обставини, які змінили традиційний підхід до рентгенологічного дослідження серця.

По-перше, з розвитком ультразвукового методу, який володіє чудовими можливостями аналізувати функцію серця, потреба в рентгеноскопії як методі дослідження діяльності серця практично відпала. По-друге, в даний час створені ультрашвидкісна комп'ютерні рентгенівські і магнітно-резонансні томографи, що дозволяють проводити тривимірну реконструкцію серця. Аналогічними, але менш «просунутими» можливостями володіють деякі нові моделі ультразвукових сканерів і апаратів для емісійної томографії. В результаті цього лікар має реальну, а не уявну, як при рентгеноскопії, можливість судити про серце як про тривимірному об'єкті дослідження.

Протягом багатьох десятиліть рентгенографію серця виконували в 4 фіксованих проекціях: прямій, бічній і двох косих - лівої і правої. У зв'язку з розвитком ультразвукової діагностики тепер основний проекцією рентгенографії серця є одна - пряма передня, при якій обстежуваний прилягає до касеті грудьми. Для того щоб уникнути проекційного збільшення серця, його зйомку виконують при великій відстані трубка-касета (телерентгенографія). При цьому для збільшення різкості зображення час рентгенографії гранично зменшують - до декількох мілісекунд. Однак для того щоб отримати уявлення про рентгенологічної анатомії серця і магістральних судин, необхідний многопроекціонной аналіз зображення цих органів, тим більше що зі знімками грудної клітини клініцисту доводиться зустрічатися дуже часто.

На рентгенограмі в прямій проекції серце дає однорідну інтенсивну тінь, що розташовується посередині, але кілька асиметрично: приблизно 1/3 серця проектується правіше серединної лінії тіла, a Vi - лівіше цієї лінії. Контур тіні серця іноді виступає на 2-3 см вправо від правого контуру хребта, контур верхівки серця зліва не доходить до серединно-ключичній лінії. В цілому тінь серця нагадує косо розташований овал. У осіб гиперстенической конституції він займає більш горизонтальне положення, а у астеніків - більш вертикальне. Краниально зображення серця переходить в тінь середостіння, яка на цьому рівні представлена в основному великими судинами - аортою, верхньої порожнистої веною і легеневою артерією. Між контурами судинного пучка і серцевим овалом утворюються так звані серцево-судинні кути - виїмки, які створюють талію серця. Внизу зображення серця зливається з тінню черевних органів. Кути між контурами серця і діафрагми називають серцево-діафрагмальними.

Незважаючи на те що на рентгенограмах тінь серця абсолютно однотонна все ж з певною часткою ймовірності можна диференціювати його окремі камери, особливо якщо в розпорядженні лікаря є рентгенограми, виконані в кількох проекціях, тобто при різних ракурсах зйомки. Справа в тому, що контури серцевої тіні, в нормі рівні й чіткі, мають форму дуг. Кожна дуга являє собою відображення виходить на контур поверхні того чи іншого відділу серця.

Всі дуги серця і судин відрізняються гармонійною закругленностью. Випрямлення дуги або будь-якого її ділянки свідчить про патологічні зміни в стінці серця або прілежаше тканинах.

Форма і положення серця у людини варіабельні. Вони обумовлені конституціональними особливостями пацієнта, положенням його під час дослідження, фазою дихання. Був період, коли дуже захоплювалися вимірами серця на рентгенограмах. В даний час зазвичай обмежуються визначенням серцево-легеневого коефіцієнта - відносини діаметра серця до діаметру грудної клітини, яке в нормі у дорослих коливається в межах від 0,4 до 0,5 (у гиперстеников більше, у астеніків менше). Основним же методом, що визначає параметри серця, є ультразвуковий. З його допомогою точно вимірюють не тільки розміри серцевих камер і судин, але і товщину їх стінок. Виміряти камери серця, причому в різні фази серцевого циклу, можна також за допомогою синхронізованою з електрокардіографією комп'ютерної томографії, дігітал'ной вентрикулографии або сцинтиграфії.

У здорових людей тінь серця на рентгенограмі однорідна. При патології можуть виявлятися відкладення вапна в клапанах і фіброзних кільцях клапанних отворів, стінках коронарних судин і аорти, перикарді. В останні роки з'явилося чимало хворих з імплантованими клапанами і водіями ритму серця. Відзначимо, що всі ці щільні включення, як природні, так і штучні, наочно виявляються при сонографії та комп'ютерної томографії.

Комп'ютерну томографію проводять при горизонтальному положенні пацієнта. Основний зріз сканування вибирають таким чином, щоб його площина проходила через центр мітрального клапана і верхівку серця. На томограмі цього шару вимальовуються обидва передсердя, обидва шлуночка, міжпередсердна і міжшлуночкової перегородки. На цьому ж зрізі диференціюються венечная борозна, місце прикріплення сосочковой м'язи і спадна аорта. Наступні зрізи виділяють як в краніальному, так і в каудальному напрямку. Включення томографа синхронізовано із записом ЕКГ. Для того щоб отримати чітке зображення порожнин серця, томограми виконують після швидкого автоматичного введення контрастної речовини. На отриманих томограммах вибирають два зображення, зроблених в кінцеві фази скорочення серця - систолічної та діастолічної. Зіставивши їх на екрані дисплея, можна розрахувати реґіонарну скоротливу функцію міокарда.

Нові перспективи у вивченні морфології серця відкрила МРТ, особливо виконувана на останніх моделях апаратів - ультрашвидкісна. При цьому можна спостерігати скорочення серця в реальному часі, проводити зйомку в задані фази серцевого циклу і, природно, отримувати параметри функції серця.

Ультразвукове сканування в різних площинах і при різному положенні датчика дозволяє отримати на дисплеї зображення структур серця: шлуночків і передсердь, клапанів, папілярних м'язів, хорд; крім того, вдається виявити і додаткові патологічні внутрішньосерцеві утворення. Як уже зазначалося, важливою перевагою сонографии є можливість оцінити з її допомогою всі параметри серцевих структур.

Допплерехокардіографія дозволяє реєструвати напрямок і швидкість руху крові в порожнинах серця, виявляти ділянки турбулентних завихрень на місці виникають перешкод нормальному кровотоку.

Інвазивні методики дослідження серця і судин пов'язані з штучним контрастуванням їх порожнин. Ці методики застосовують як для вивчення морфології серця, так і для дослідження центральної гемодинаміки. При ангіокардіографії 20-40 мл рентгено-контрастної речовини вводять за допомогою автоматичного шприца через судинний катетер в одну з порожніх вен або в праве передсердя. У ж е під час введення контрастної речовини починають відеозйомку на кіноплівку або магнітний носій. За весь час дослідження, яке триває 5 - 7 с, контрастну речовину послідовно заповнює праві відділи серця, систему легеневої артерії і легеневі вени, ліві відділи серця і аорту. Однак через розведення контрастної речовини в легких зображення лівих відділів серця і аорти виявляється нечітким, тому ангіокардіографію використовують переважно для вивчення правих відділів серця і малого кола кровообігу. З її допомогою вдається виявити патологічне сполучення (шунт) між камерами серця, аномалію судин, придбане або вроджене перешкода на шляху кровотоку.

Для детального аналізу стану шлуночків серця контрастну речовину вводять безпосередньо в них. Дослідження лівого шлуночка серця (ліва вентрикулографія) виробляють в правій косою передній проекції під кутом 30 ". Контрастна речовина в кількості 40 мл вливають автоматично зі швидкістю 20 мл / с. Під час введення контрастної речовини починають виконувати серію кінокадрів. Зйомку продовжують через деякий час після закінчення введення контрастної речовини, аж до повного його вимивання з порожнини шлуночка. Із серії кадрів вибирають два, зроблені в кінцево-систолическую і звичайно-діастолічну фази скорочення серця. СОПОС тавів ці кадри, визначають не тільки морфологію шлуночка, а й скоротливу здатність серцевого м'яза. Таким методом можна виявити як дифузні порушення функції серцевого м'яза, наприклад при кардіосклерозі або миокардиопатии, так і локальні зони асинергии, які спостерігаються при інфаркті міокарда.

Для дослідження коронарних артерій контрастну речовину вводять безпосередньо в ліву і праву коронарні артерії (селективна коронарографія). На знімках, виконаних в різних проекціях, вивчають стан артерій і їх основних гілок, форму, контури і просвіт кожної артеріальної гілки, наявність анастомозів між системами лівої і правої вінцевих артерій. Необхідно відзначити, що в переважній більшості випадків коронарографію виконують не стільки для діагностики інфаркту міокарда, скільки в якості першого, діагностичного етапу інтервенційної процедури - коронарної ангіопластики.

Останнім часом для дослідження порожнин серця і судин в умовах їх штучного контрастування все частіше застосовують цифрову субтракційну ангіографію (ДСА). Як уже зазначалося в попередньому розділі, ДСА на основі комп'ютерної технології дозволяє отримувати ізольоване зображення судинного русла без тіней кісток і оточуючих м'яких тканин. При відповідних фінансових можливостях ДСА згодом повністю замінить звичайну аналогову ангіографію.

[1], [2], [3]