Ендоскопічні ознаки доброякісних пухлин шлунка

Поліп - доброякісна пухлина з епітеліальної тканини, що росте в просвіт органа. Термін «поліп» виник для визначення утворень на слизовій носових ходів. Перший опис макроскопічного стану поліпа шлунка зробив Оматус Люсінатус 1557 р На підставі клінічного обстеження діагноз поліпа шлунка вперше поставив Образцов - при дослідженні промивних вод шлунка. У 1912 р Хосреф, оперуючи цю хвору, знайшов у неї поліп. Вперше при гастроскопії поліп виявив Шиндлер в 1923 р В даний час до поліпів шлунка відносять регенераторні, запальні і пухлинні зміни слизової оболонки.

Частота захворювання. Поліпи шлунка діагностуються:

• 0,5% всіх секцій,
• 0,6% хворих при рентгеноскопії шлунка,
• 2,0-2,2% хворих, спрямованих на гастроскопію.

Локалізація. Антральний відділ - 58,5% всіх поліпів шлунка, тіло шлунка - 23,2%, кардіо - 2,5%. На рівні стравоходу і дванадцятипалої кишки від 0,01 до 0,18% випадків.

Поліпи можуть бути одиночними і множинними. Якщо кілька поліпів формуються в межах одного сегмента органу - множинні поліпи, якщо в двох і більше сегментах органу - поліпоз. Близько 50% поліпів шлунка протікають безсимптомно.

Причини утворення поліпів.

1. Запальна теорія (Слов'янський і його учні). Поліп є результат триваючого запалення шлунково-кишкового тракту. При запаленні розвивається ексудація і проліферація. Коли проліферація залозистогоепітелію переважає над покривним - виникає поліп. Наступний етап розвитку поліпа - рак (в даний час даних за це немає).
2. Теорія ембріональної ектопії (Давидовський, 1934 г.). Формування поліпа - результат ембріональної ектопії. Як приклад - поліпи у дітей і ембріонів.
3. Дісрегенераторная теорія (Лозовський, 1947 г.). Запалення відіграє роль в утворенні поліпів, але саме по собі воно не визначає необхідність формування поліпів. Слизова оболонка шлунково-кишкового тракту має дуже високу потенцією до зростання, що компенсує пошкодження тканин при запаленні, але якщо травматизація відбувається часто - порушується регенерація (координація між процесом проліферації і процесом стабілізації) і формується поліп.

Класифікація поліпів

Анатомічна класифікація поліпів.

• За формою ніжки:
  • поліпи на ніжці - мають чітко виражену ніжку і голівку, для них характерний магістральний тип кровопостачання;
  • поліпи на широкій основі - не мають ніжки, їх підставу чітко відмежоване, на відміну від підслизових і поліповідних пухлин. Характерний розсипний тип кровопостачання.
• За формою поліпа:
  • шаровидні,
  • циліндричні,
  • грибоподібні,
  • конічні,
  • плоскі.
• Конічні і плоскі поліпи зазвичай ніжку не мають, кровопостачання по розсипний типу.

Морфологічна класифікація поліпів (ВООЗ).

• Аденоми.
  • папілярні;
  • тубулярні.
• Запальні поліпи (еозинофільні гранульоми).
• Поліпи Пейтц-Егерса.

Аденоми. Являють собою розростання залозистого епітелію і строми. У папілярних аденом залозистий епітелій у вигляді окремих тяжів, у тубулярних аденом - у вигляді розгалужених структур, які пронизують весьполіп. Зазвичай мають рівну поверхню, м'яку консистенцію, колір залежить від змін в слизовій оболонці, що покриває поліп (частіше запального характеру): може бути червоного, яскраво-червоного кольору, плямистої забарвлення - ерозії з нальотом фібрину.

При захопленні поліпи зміщуються разом зі слизовою, з якої вони виходять, при цьому утворюється складка у вигляді псевдоножкі. При підтягуванні та зміщенні поліпа він свою форму не змінює. Кровотеча при біопсії неактивне. Аденоми можуть бути гиперпластическими, коли є атипия (наприклад, кишковий епітелій). Аденоматозні поліпи відносять до передракових захворювань.

Запальні (гіперпластичні) поліпи. Складають 70-90% всіх поліпів шлунка. Розвиваються в результаті гіперплазії фіброзних і лімфоїдних структур з підслизового шару або з власної пластинки слизової оболонки. Визначається лимфоидная, гістіоцитарна і плазмоцитарна інфільтрація з домішкою еозинофілів. Найчастіше розташовуються на слизовій антрального відділу або нижньої третини тіла шлунка. Часто супроводжують виразці дванадцятипалої кишки (цибулини), при якій порушується функція воротаря, що призводить до рефлюксу жовчі, а жовч викликає запальні зміни слизової шлунка і формування ерозій. Виглядають у вигляді округло-циліндричних підвищень на слизовій оболонці на широкій основі з сплощеної верхівкою, в області уплощенія або ерозія, або білувато-сіра рубцева тканина. Консистенція щільна.

Поліпи Пейтц-Егерса. Множинні поліпи, зовні мало чим відрізняються від аденом, але мають щільну консистенцію. Мають багато розгалужену гладком'язових строму, яка пронизує весь поліп. Слизова поліпа має звичайну железистую структуру. Розташовуються частіше на кордоні антрального відділу з тілом шлунка.

Підслизові (неепітеліальні) пухлини шлунка

Частина пухлиноподібних утворень може бути не поліпами, а підслизовим пухлинами та іншими утвореннями. Ростуть вони з неепітеліальних (нервової, м'язової, жирової, сполучної) тканини, нерідко бувають змішаними і можуть бути доброякісними і злоякісними. Макроскопічна діагностика підслизових пухлин утруднена в зв'язку з ідентичністю ендоскопічних ознак епітеліальних, неепітеліальних і запальних новоутворень. Частота встановлення правильного діагнозу на підставі візуальних даних становить 48-55%.

Ендоскопічна картина підслизових пухлин визначається характером їх росту, розташуванням в стінці органу, розміром, наявністю ускладнень, технікою ендоскопічного обстеження, кількістю введеного повітря і ступенем розтягування стінок шлунка: чим більше нагнітається повітря і сильніше розтягуються стінки, тим рельєфніше і чіткіше пухлина. Зростання пухлин може бути екзо-, ендофітний і інтрамуральним.

У типових випадках підслизисті пухлини представляють собою новоутворення округлої форми (від сплощеної до напівсферичної в залежності від глибини розташування) з окресленими кордонами. Можуть бути різних розмірів - від невеликих (1-2 см) до значних (10-20 см). Останні займають бьльшую частина органу, і ретельна ревізія їх неможлива.

Поверхня підслизових пухлин залежить від характеру покриває її слизової оболонки. Вона може бути рівною і складчастої. При інструментальної «пальпації» слизова над пухлинами великих розмірів зазвичай рухлива, а при наявності запальних змін спаяна з тканиною пухлини і нерухома. Слизова невеликих підслизових пухлин малорухливі.

Слизова оболонка над пухлинами зазвичай не змінена, але можуть відзначатися запальні (набряк, гіперемія) і деструктивні (крововиливи, ерозії, виразки) зміни. Нерідко виявляють втягнення слизової, обумовлені її зрощенням з тканиною пухлини. Підстава підслизових пухлин погано диференціюється в зв'язку з наявністю складок слизової оболонки. При нагнітанні повітря складки розправляються і підстава пухлини контурируется краще. При інструментальної «пальпації» можна визначити консистенцію і рухливість пухлини.

На підставі візуальних даних дуже важко визначити морфологічну структуру (ліпома, міома) і доброякісність пухлини. Макроскопічно доброякісні пухлини (з зміненою слизовою оболонкою, вираженим підставою) можуть виявитися злоякісними і, навпаки, злоякісні по виду пухлини - доброякісними. Є, однак, ознаки, завдяки яким при ендоскопічному дослідженні можна з певною часткою ймовірності стверджувати про доброякісності пухлини:

1. Симптом шатра: слизова оболонка над пухлиною може бути піднята за допомогою біопсійної щипців як намет.
2. Ознака Шиндлера: конвергенція складок слизової оболонки до пухлини в вигляді доріжок.
3. Симптом подушки: поверхня пухлини може бути втиснула при натисканні на неї біопсійного щипцями (наприклад, при ліпомі).

Фіброма. Виходить із підслизового шару шлунка. Дуже щільної консистенції. При пальпації вислизає з-під пальпатор (немає зрощення зі слизової). Позитивний симптом шатра. Біопсія не дає уявлення про характер підслизової пухлини.

Ліпома. Виходить із підслизового або субсерозного шарів. Труднощі при диференціальної діагностики виникають в основному при ліпома, розташованих в підслизовому шарі. При пальпації м'яка, при контакті з інструментом не вислизає. Якщо пухлина придавлюється пальпатор, в ній утворюється вдавлення. При біопсії - зміненою слизовою.

Лейоміома. Найчастіше конічної форми. Забарвлення слизової над нею нерідко інтенсивно-червона (просвічує пухлина). Консистенція м'яка. За її поверхні іноді вдається простежити радіарну смугастість у вигляді вузьких смуг червоного кольору - судини (пухлина добре постачається кров'ю). Нерідко пухлина проростає слизову оболонку - тоді при біопсії вдається встановити її морфологічну структуру. Кровотеча при біопсії активне.

Ксантома. Пухлина складається з ліпофагі. Пухлина жовтуватого забарвлення. Форма різна, частіше неправильно-округла або овальна. Над поверхнею слизової оболонки виступає незначно. Розміри від точкових до 0,6-1,0 см. При біопсії активно кровоточить.

Біоптат завжди підтверджує морфологічну структуру. Ксантоми на слизовій дванадцятипалої кишки вимагають особливої уваги, тому що їх можна сплутати з карциноидом, який малігнізується значно частіше.

Ектопірованная підшлункова залоза. Завжди розташовується в антральному відділі на задній стінці або великій кривизні, ближче до воротаря. Зовнішнім виглядом нагадує запальний поліп, на відміну від якого в зоні сплощеної вершини немає ерозій або фіброзно змінених тканин. Відмітною ознакою є отвір в центрі верхівки, відповідне рудиментарні протоку. При захопленні біопсійного щипцями вершини пухлини вона вільно зміщується в вигляді хоботка, відпущена вона знову втягується в вершину пухлини без збереження форму хоботка.

Карціноід. Це пухлина, яка займає проміжне місце між доброякісними і злоякісними пухлинами. Виходить із тканини базальної мембрани слизу стій оболонки. Фарбується сріблом - аргентофільних пухлина ЖKT. Має округлу або конічної форми, підстава широке, відмежоване від оточуючих тканин. Забарвлення зазвичай плямиста за рахунок чергування белесовато-червонуватих тонів. Має схильність до раннього ерозії і метастазування. Істинний характер точно встановлюється на підставі біопсії.

Лімфофоллікулярная гіперплазія. Гіперплазія в лимфоидном апараті слизової оболонки або підслизового шару. Утворення округлої форми на широкій основі. Розміри можуть бути від точкових до 0,3-0,4 см. Консистенція щільна. Слизова в межах гранульом инфильтрирована. При біопсії лимфоидная і гістіоцитарна інфільтрація з домішкою залоз кишкового типу. Колір сірувато-білі або сірувато-жовтуватий.

Метастази меланоми в слизову шлунка. Мають округло-циліндричну форму, нагадують запальний поліп, на відміну від якого в області сплощеної вершини слизова синювато-димчастого або коричневого відтінку. При біопсії кровоточивість звичайна або знижена. Відзначається фрагментація. Консистенція щільна. Істинний характер встановлюється на підставі біопсії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]